PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Pérez Lahiguera FJ, Martín Cortés F, Alonso Benavent M. SERVICIO DE URGENCIAS
HOSPITAL DE SAGUNTO
2013
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1. INTRODUCCIÓN
Se denomina traumatismo craneoencefálico (TCE) a todo impacto violento
craneal y/o facial que puede ir acompañado de repercusión neurológica.
El TCE constituye un importante problema de salud pública, siendo su incidencia en España de 200 casos/100.000/año, y además es la primera causa de muerte e incapacidad en la población menor de 45 años. Esta patología implica importantes costes para el sistema sanitario y para la sociedad en general al ser responsable de un gran número de años potenciales de vida perdidos.
El manejo clínico de los TCE abarca numerosos aspectos de gran trascendencia de cara al pronóstico de esta patología, como son su correcta clasificación inicial y cuidados inmediatos, los criterios de traslado, las pruebas diagnósticas a utilizar y los criterios de ingreso y observación.
El objetivo principal del siguiente protocolo es la correcta atención del paciente con TCE. Todo este proceso pasa por la unificación de criterios para reducir la variabilidad de las actuaciones y proporcionar unos altos estándares de calidad. Los objetivos específicos son:
• Realizar una correcta evaluación y clasificación inicial, junto con unos cuidados iniciales del paciente que ha sufrido un TCE.
• Definir los criterios para realización de estudios radiográficos (TAC y Rx columna cervical).
• Definir los criterios de observación y traslado al servicio de referencia para atención especializada por neurocirugía.
2. CLASIFICACIÓN INICIAL DEL TCE
La mayoría de las de guías de práctica clínica actuales en la atención del paciente que ha sufrido un TCE utilizan la Escala del coma de Glasgow (GCS) para la clasificación de los pacientes. Es una escala utilizada tanto a nivel extrahospitalario como a su llegada al hospital y múltiples estudios apoyan su validez y reproducibilidad.1
Existen datos que apoyan la escala de Glasgow como un indicador fiable de la severidad del TCE en relación al riesgo de complicaciones intracraneales y necesidad de cirugía, no como medida única, sino en relación a la disminución de la puntuación en el tiempo, tras medidas repetidas.2
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En la atención inicial de pacientes con un traumatismo es imprescindible su estabilización, es decir, garantizar la vía aérea, la respiración y una correcta circulación. La puntuación de coma de Glasgow debería medirse después de que la vía aérea se haya asegurado, después de cualquier maniobra de resucitación respiratoria o circulatoria y previamente a la administración de agentes sedantes o paralizantes, o tras la metabolización de dichas drogas, ya que éstos pueden modificar el resultado de la valoración, además deben describirse los componentes individuales y la puntuación total. La versión pediátrica debe incluir una alternativa a la puntuación verbal.2
Escala de Coma de Glasgow
Escala HISS (Head Injury Severity Scale) de Stein y Spettell
• Mínimo: GCS = 15, sin pérdida de conciencia. • Leve: GCS = 14-‐15, pérdida de conciencia breve (< 5 minutos) o amnesia. • Moderado: GCS = 9-‐13, o pérdida de conciencia ≥ 5 minutos o déficit
neurológico focal. • Grave: GCS = 3-‐8.
3. ASISTENCIA URGENTE DEL TCE 3.1. CONSULTA DE CLASIFICACIÓN • QUEJA: Breve anamnesis
• MOTIVO DE CONSULTA: Traumatismo craneoencefálico
• Inmovilizar cuello con collarín rígido. Se realizará con supervisión/ayuda del médico de C.A.R. Una persona con TCE deberá tener una inmovilización completa de la espina cervical, excepto cuando no tenga:
o Alteración del nivel de conciencia. o Dolor o rigidez del cuello. o Déficit neurológico o parestesias en extremidades. o Otra lesión mayor.
APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
Espontánea
Ante estímulo verbal Ante estímulo doloroso
Ausente
4 3 2 1
Orientada
Desorientada Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles Ninguna
5 4 3 2 1
Obedece órdenes Localiza estímulo doloroso
Retirada al dolor Flexión anormal
Extensión anormal Ninguna
6 5 4 3 2 1
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• TOMA DE SIGNOS VITALES: GCS, Temperatura, Tensión arterial, Frecuencia cardiaca, Saturación de O2.
• DISCRIMINADOR:
o Vía aérea comprometida, en caso de TCE grave (no realizar GCS). o Nivel de consciencia alterado, en caso de TCE moderado. o Historia de inconsciencia, en caso de TCE leve.
• PRIORIDAD Y DESTINO (en función de la gravedad):
o TCE GRAVE (Nivel 1) : Box de Críticos o TCE MODERADO (Nivel 2): Box 6, Box de Pediatría o TCE MINIMO-‐LEVE (Nivel 3): Boxes 1-‐5, Box Pediatría
3.2. ATENCIÓN DEL TCE GRAVE (Box de Críticos)
Debemos comenzar la atención del TCE grave con la secuencia de asistencia al politraumatizado (ABCDE):
A: VÍA AÉREA LIBRE CON INMOVILIZACIÓN CERVICAL: • Collarín cervical tipo Philadelphia hasta que se demuestre que no hay
lesión cervical. • Aislamiento definitivo de la vía aérea mediante intubación orotraqueal
(IOT).
B: VENTILACIÓN: • Oxigenación a alto flujo (SatO2 > 95%) y evitar aumento de la pCO2 ya
que produce efecto vasodilatador (asumimos presión intracraneal elevada).
• Otras indicaciones para valorar IOT: § Dificultad respiratoria o ritmos respiratorios anormales. § SatO2 < 92% a pesar de FiO2 elevadas. § Pacientes con GCS 8-‐13 que van a ser derivados a otro centro y
tienen riesgos de complicaciones. § Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea. § Agitación que precise sedación.
C: CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA: Valorar el shock hipovolémico en todo paciente con TCE, frío, taquicárdico e hipotenso. La lesión cerebral no será la causa del shock (sólo en el TCE terminal por fallo de los centros medulares).
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• Extracción de muestras para analítica (hemograma, hemostasia, bioquímica, reserva de concentrados hematíes, tóxicos).
• Canalizar 2 vías periféricas de grueso calibre. • Monitorización. • Perfundir Suero Salino 0.9% para alcanzar una presión arterial adecuada
(se desaconsejan soluciones hipotónicas, ya que pueden inducir edema osmótico y aumento de PIC).
D: EVALUACIÓN NEUROLÓGICA: Siempre tras haber valorado previamente los pasos ABC.
• Valorar la GCS, diámetro y reactividad pupilar, movimientos de descerebración/decorticación y asimetrías motoras.
• TAC cráneo-‐cervical urgente: para descartar la presencia de hematoma intracerebral subsidiario de tratamiento neuroquirúrgico urgente.
EVALUACIÓN Y CONTROL DE LESIONES ASOCIADAS. PROFILAXIS ANTITETÁNICA (PAT).
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL TCE GRAVE
§ Medidas generales: Posición de la cabeza (cama a 30°), analgesia iv. § Oxigenación y ventilación adecuada: pO2 > 70 mmHg, pCO2 = 35-‐38 mmHg. § Hemodinámica estable: TA media > 90 mmHg, control de hemorragias. § Control de hipertermia. § Control de alteraciones de equilibrio ácido-‐base y metabólicas: evitar acidosis
y elevación de lactato, control hipo/hipernatremia, y de hiperglucemia. § Control de edema cerebral. § Nivel de hemoglobina ≥ 10 mg/dL.
3.3. ATENCIÓN DEL TCE MODERADO (Box 6/Box Pediatría) • Antecedentes: Edad y antecedentes personales (enfermedades asociadas,
tóxicos, tratamientos habituales, anticoagulantes).
• Anamnesis: Mecanismo e intensidad de la lesión, situación en la que acude el paciente, duración pérdida de consciencia, síntomas neurológicos o amnesia del episodio.
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• Exploración física: Valorar permeabilidad vía aérea, estabilidad hemodinámica, escala de Glasgow, asimetría pupilar, focalidad neurológica y lesiones asociadas (inspección de heridas, signos de fractura de base de cráneo).
• Exploraciones Complementarias: Hemograma, hemostasia, bioquímica, tóxicos, TAC cráneo-‐cervical. Otras exploraciones según las lesiones asociadas.
• Destino: Sala de Observación para monitorización hemodinámica, control de lesiones asociadas, profilaxis antitetánica (PAT) y revaloración neurológica cada 2 horas.
• Tratamiento inicial: o Dieta absoluta o Cama 30° o Oxigenación a alto flujo o Fluidos iv 24h: 1500cc Suero Salino 0.9% a 63ml/h o Analgesia iv evitando mórficos o Evitar hipotensión, hiper/hipoventilación, hipoxemia, hipertermia y
control metabólico (hipo/hipernatremia, hiperglucemia).
3.4. ATENCIÓN DEL TCE MINIMO-‐LEVE (Boxes 1-‐5/Box Pediatría) • Anamnesis y Exploración física.
• Indicaciones de Radiografía simple: o Rx columna cervical: Se recomienda solicitarla inmediatamente en al
menos dos proyecciones (AP, lateral) en pacientes que presentan cierto grado de dolor cervical o rigidez, o parestesias en brazos y alguno de los siguientes factores de riesgo:
§ Edad igual o mayor de 65 años. § Mecanismo traumático peligroso:
• Caída de más de un metro de altura o cinco escalones. • Carga axial sobre la cabeza (zambullida). • Colisión de energía con vehículos a motor de alta velocidad
(>100 km/h), vuelco o haber salido despedido del vehículo. • Traumatismo mientras se iba en bicicleta a velocidad
moderada-‐alta.
o Rx cráneo: Se recomienda realizarla en caso de contusión o laceración del cuero cabelludo cuando en profundidad llega hasta el hueso o su longitud es > 5 cm.
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• Indicaciones de TAC craneal:
o Presencia de factores de riesgo postraumático: § Coagulopatías o tratamiento anticoagulante. § Intoxicación por depresores de SNC (alcohol, drogas, fármacos). § Edad avanzada (>75 años). § Pacientes epilépticos en estado postcrítico o crisis comicial
postraumática. § Deterioro cognitivo previo y/o antecedentes neuroquirúrgicos. § Pérdida de consciencia >10 minutos o duración desconocida. § Sospecha de maltrato.
o Signos de alarma: § Sospecha de fractura craneal. § Lesiones epicraneales o faciales severas. § Amnesia postraumática (> 30 minutos). § Cefalea persistente o progresiva. § Náuseas y vómitos persistentes.
o Se recomienda también solicitar TAC durante el periodo de observación a aquellos pacientes que sufran deterioro neurológico o en caso de ausencia de adulto responsable para realizar la observación domiciliaria.
• Destino: Sala de Curas para sutura y PAT. Posterior alta para Observación en domicilio 24-‐48 horas bajo la supervisión de un adulto responsable, entregando Hoja de Recomendaciones para pacientes (ver anexos 1 y 2).
PRECAUCIONES ESPECIALES EN PACIENTES EN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
§ Realizar control de INR en todos los casos. § Solicitar TAC craneal. § Mantenerlos en Observación al menos 24 horas. § Si hay lesiones en el TAC revertir la anticoagulación en todos los pacientes. § Si no hay lesiones en el TAC:
§ INR en rango terapéutico: seguir con la pauta habitual. § INR en niveles supraterapéuticos: ajustar la coagulación hasta rango
terapéutico.
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4. CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIÓN
• Todos los TCE con GCS≤13 • GCS 14-‐15 y alguno de los siguientes criterios:
o Lesiones en TAC no susceptibles de valoración urgente por Neurocirugía. o Presencia de factores de riesgo postraumático, a excepción del criterio
de edad de forma aislada. o Presencia de signos de alarma. o Imposibilidad de observación por adulto responsable en domicilio en las
siguientes 24 horas.
El periodo de observación recomendado varía de 6-‐24 horas según las lesiones, los factores de riesgo asociados y la evolución del paciente.
Siempre se realizará interconsulta a Neurocirugía ante presencia de lesiones postraumáticas en la TAC (se remitirán imágenes por el PACS al Hospital Clínico de Valencia).
5. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A NEUROCIRUGÍA
Se procederá a la derivación urgente del paciente a la Unidad de Reanimación del Hospital Clínico de Valencia, previa consulta con Neurocirujano (441684) y REA (51212) si el paciente cumple los siguientes criterios (remitir imágenes online):
• Criterios de ingreso en UCI (en función de la situación funcional, situación cognitiva y comorbilidad del paciente).
• Alguna de las siguientes lesiones en la TAC: o Edema hemisférico difuso y desplazamiento línea media > 5 mm. o Hematoma Epidural-‐Subdural > 1 cm. o Foco contusivo > 2 cm o múltiples focos contusivos. o Hemorragia intraventricular con hidrocefalia aguda y alteración del nivel
de consciencia. o Fractura hundimiento >1 cm.
En el caso de lesiones en la TAC craneal y rechazo del Neurocirujano al traslado del paciente, se contactará con UCI del HCUV (441689) para ingreso a su cargo en hospital de referencia, dada la accesibilidad inmediata ante posibles complicaciones.
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6. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 6.1. TRATAMIENTO DEL EDEMA CEREBRAL
La hipertensión intracraneal producida por el edema cerebral y las lesiones cerebrales es una complicación que aparece en el 50% de los TCE graves. Se iniciará tratamiento con medidas antedema cuando se observe:
• Presencia de cambios pupilares. • Respuestas motoras anormales. • Deterioro neurológico progresivo. • Triada clínica de Cushing: HTA, bradicardia y respiración irregular.
Manitol: Su efecto rápido sobre la presión intracraneal (PIC) es útil en situaciones de urgencia (efecto máximo a los 40 minutos de administrado).
• Dosificación: 1-‐2 g/Kg en 30 minutos (Manitol 20% 250ml = 50g). Se repetirá a dosis de 0.25-‐0.50 g/Kg/6h.
• Contraindicaciones: Hipovolemia, hipernatremia, situación hiperosmolar, anuria.
6.2. TRATAMIENTO ANTICOMICIAL
Se iniciará tratamiento con fármacos anticomiciales en casos de TCE grave de forma preventiva, sobretodo si presentan fractura craneal deprimida o lesión penetrante. También se iniciará tratamiento anticomicial durante o depués de una crisis comicial postraumática.
Se recomienda el uso de Fenitoina, Valproato o Levetiracetam (según las características del paciente). 6.3. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Se recomienda el uso de antibióticos endovenosos de amplio espectro en casos de TCE penetrante y abierto, y también si presentan fractura de la base del cráneo.
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BIBLIOGRAFÍA
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Early management of patients with a head injury. SIGN publication Nº46. 2000.
2. Brain Trauma Foundation. Guías para el manejo prehospitalario del trauma craneoencefálico. Brain Trauma Foundation. New York 2000. Proyecto colombiano para el manejo del trauma cerebral.
3. Guía de práctica clínica sobre el manejo del traumatismo craneoencefálico en el ámbito extra e intrahospitalario de la CAPV. 2007.
4. Garrido R, Llorens P. Atención de pacientes adultos con TCE leve en el servicio de urgencias. Criterios de ingreso en observación-‐UCE. Servicio de urgencias. Hospital general universitario de Alicante. 2011.
5. Quesada A, Rabanal JM. Actualización en el manejo del trauma grave. 2008.
6. Mateos V. Urgencias neurológica. 2011.
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ANEXO 1. HOJA DE RECOMENDACIONES PARA LOS PACIENTES
Hospital de Sagunto Servicio de Urgencias
Traumatismo craneal Recomendaciones al alta para pacientes
• Pérdida de conocimiento. • Tendencia anormal a dormir. • Dolor de cabeza persistente que no
mejora con la medicación. • Mareo cada vez más acentuado. • Vómitos bruscos o persistentes. • Irritabilidad, alteración del carácter
o actitudes anormales. • Dificultad para hablar o
expresarse. • Desviación de comisura de la boca. • Desviación de la mirada a un lado. • Cualquier anomalía en la visión. • Tamaño pupilar muy diferente. • Pérdida de fuerza en alguna
extremidad. • Convulsiones. • Aparición de hemorragia o líquido
acuoso por el oído o por la nariz. • El pulso demasiado lento o rápido.
En caso de que presente alguno de los signos de alarma acuda al Servicio de Urgencias y siempre que sea posible traiga el informe. En cualquier caso, siempre que exista
algo que le preocupe, no dude en consultarlo.
Ha sufrido un traumatismo craneal leve. La exploración y las pruebas realizadas no presentan signos de gravedad, pero es conveniente que durante las próximas 24 horas siga estas recomendaciones:
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Signos de alarma
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ANEXO 2. HOJA DE RECOMENDACIONES PARA LOS PADRES
Hospital de Sagunto
Servicio de Urgencias
Traumatismo craneoencefálico Recomendaciones al alta para los padres
Cuestiones importantes
Es normal que en las primeras horas su hijo esté asustado, no recuerde el momento del traumatismo, tenga dolor de cabeza o presente algún vomito.
La mayoría de los traumatismos en la cabeza son leves y no producen daños. Con golpes mínimos es muy raro que
se produzcan lesiones.
En este momento su hijo presenta una exploración neurológica normal por lo que no precisa ingreso.
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En la mayoría de los casos no es necesario realizar ninguna radiografía.
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