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Recordatorio de semiología
Con el termino “hombro doloroso“ se
incluyen diferentes cuadros clínicos, ya
sean de origen en el propio hombro (cápsula
articular, manguito de los rotadores, bolsa
subacromial, tendón de la porción larga del
bíceps, articulaciones escapulohumeral,
acromioclavicular, etc.) o como dolor referido
de origen externo (radicular, neurovascular,
cardiopulmonar, etc.).
Exploración del hombro doloroso Alejandro Tejedor Varillasa y José L. Mirafores Carpiob
aCentro de Salud Ciudades. Getae. Madrid. España.b
Centro de Salud Getae Norte. Getae. Madrid. España.
Puntos clave
• La anamnesis y la exploración ísica continúan
siendo la clave para el diagnóstico del hombro
doloroso: es un diagnóstico clínico.
• La anamnesis debería recoger datos como:
edad, actividad laboral (movimientos recuentes
y repetitivos), actividad deportiva, antecedentes
traumáticos, enermedades sistémicas,
tratamientos previos y respuesta obtenida, etc.
• La exploración ísica debe incluir: inspección,
palpación y movilidad.
• Las principales maniobras exploran: la
movilidad pasiva o rango de movimiento, la
movilidad activa con y sin resistencia y las
maniobras selectivas especícas (test de
pinzamiento subacromial impingement, Apley,
Hawkins, etc.).
• Se debe explorar la movilidad siguiendo
una sistemática: para intentar dierenciar
selectivamente la patología del paciente y
su posible origen: patrón articular-capsular,
periarticular o dolor reerido extrínseco.
El cuadro clínico de “hombro doloroso” incluye dierentes enti-
dades clínicas, que pueden originarse tanto en estructuras del
hombro, como en otras localizaciones, y que se expresa como
dolor reerido de origen externo. Presenta una alta prevalencia
en la población general, que oscila entre el 6,9 y el 34%, y llega
hasta un 21% en mayores de 70 años.
Si tenemos en cuenta que el hombro es una estructura con
gran movilidad, muy inestable y que para movilizarse requiere
de 4 articulaciones (acromioclavicular, esternoclavicular, gleno-
humeral y escapulotorácica) y unos 30 músculos, nos haremos
cargo de la importancia de poder llegar a amiliarizarnos con la
sistemática de la exploración uncional del hombro, para poder
establecer un diagnóstico dierencial lo más preciso posible.
Una correcta anamnesis debería recoger datos como: edad,
actividad laboral (movimientos recuentes y repetitivos), acti-
vidad deportiva, antecedentes traumáticos, enermedades sis-
témicas, tratamientos previos y respuesta obtenida, etc.
Respecto al dolor es importante recoger:
– Forma de comienzo: agudo, subagudo, recidivante.
– Características del dolor: localización, e irradiación, carác-
ter horario (diurno, nocturno), tiempo de evolución.
– Desencadenantes, posturas, movimientos, esuerzo.
Interrogar también sobre la existencia de: rigidez, limitación
uncional o debilidad del hombro.
Exploración
La exploración ísica continua es la clave para el diagnostico del
hombro doloroso: es un diagnóstico undamentalmente clínico.
Inspección
El hombro se debe examinar con el paciente en bipedestación o
sedestación, desnudo hasta la cintura. Comenzar con la inspec-
ción del cuello y el tronco del paciente y comparar ambos lados
en busca de asimetrías, atroas, deormidades, signos infama-
torios, hematomas, etc.
En la inspección anterior, se valorará la morología del hom-
bro, la clavícula, la articulación acromioclavicular, coracoides,
en busca de alteraciones como atroa del músculo deltoides,
desplazamiento caudal del bíceps, asimetría de clavículas,etc.
En la inspección lateral valoraremos los relieves del acro-
mión, el espacio subacromial, la espina posterior de la escápula
y la masa muscular del supraespinoso e inraespinoso.
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Recordatorio de semiologíaExploración del hombro doloroso
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Palpación
Se deben palpar:
– Los relieves óseos: el troquiter, el acromión, la espina pos-
terior de la escápala, la articulación acromioclavicular, la
articulación esternoclavicular y las líneas articulares gleno-
humerales anterior y posterior.
– Tendones y partes blandas: porción larga del bíceps en la
corredera bicipital (haciendo rotaciones del brazo, el ten-
dón gira bajo nuestros dedos), el espacio subacromial (que
es doloroso cuando hay una tendinitis del supraespinoso
y/o una bursitis aguda y podrá existir una clara depresión
en caso de rotura de este tendón).
Movilidad
Se explorará la movilidad siguiendo una sistemática: movimien-
tos activos, pasivos y maniobras resistidas, comparando siem-
pre de orma bilateral; con ello intentaremos dierenciar lo más
selectivamente las estructuras aectadas y su posible origen:
patrón articular, extraarticular y dolor reerido como se recoge
en la tabla I.
Movimientos activos
El hombro es la articulación con un rango mayor de movimien-
tos del cuerpo humano y se puede explorar en los 3 planos del
espacio: abducción 180º, aducción 45º, fexión 160º, extensión
60º, rotación externa 45-60º, rotación interna 55-60º (g. 1).
Maniobra de rascado de Apley. Se pide al paciente que pase
la mano por detrás de la cabeza y se toque el hombro opuesto
(abducción y rotación externa) (g. 2); después debe tocarse
el ángulo inerior del omoplato opuesto (aducción y rotación
interna). Esta maniobra permite explorar de manera rápida y
sencilla la movilidad del hombro y la integridad del manguito de
los rotadores (g. 3).
Maniobra del brazo cruzado. El paciente eleva el brazo
en antepulsión de 90º y después lo lleva extendido hacia el
hombro contrario (aducción); es dolorosa en la enermedad
acromioclavicular.
Movimientos pasivosSe necesita que la musculatura del paciente esté relajada, es el
explorador el que provoca y reproduce el movimiento articu-
lar. Nos permiten comprobar si hay una verdadera limitación
uncional.
Patrones uncionalesTabla I.
Patrón Movimientos Movimientos Maniobraspasivos activos resistidas
Articular-capsular Limitados Limitados Normales. No hay
con dolor con dolor movimiento: No haydolor articular
Periarticular Normales Limitados Limitados (con dolor
con dolor a las maniobras
selectivas)
Dolor reerido Normales Normales Normales
Maniobra de Apley: abducción + rotación externa.Figura 2.
Maniobra de Apley: abducción + rotación interna.Figura 3.
Movimientos activos del hombro.Figura 1.
Abducción Aducción Flexión Extensión Rotación externa Rotación interna
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Recordatorio de semiologíaExploración del hombro doloroso
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Maniobra de impingement de Hawkins. El brazo en
antepulsión y el codo en 90º, el explorador con la mano en el
codo del paciente uerza la rotación interna, y a continuación la
rotación externa (gs. 4 y 5).
Maniobra o signo de Neer. Con el hombro en rotación interna,
se desplaza el brazo del paciente pasivamente en antefexión: es
positivo si el dolor aparece en la mitad del arco de movimiento;“signo de roce positivo”.
Las 2 son unas maniobras muy “sensibles” e importantes, ya
que generan una comprensión en el espacio subacromial: “pin-
zamiento acromial” y si son negativas casi podemos descartar
que se trate de un hombro doloroso.
Maniobra de bostezo o distensión de la articulación
acromioclavicular. Con el brazo en retropulsión o extensión,
el explorador hace una aducción orzada despertando dolor en
la articulación acromioclavicular, si hay infamación de ésta.
También se exploran las maniobras pasivas: maniobra de
abducción, maniobra de rotación externa y maniobra de
rotación interna.
Maniobras resistidas
El explorador impide que se realice el movimiento aplicando
una resistencia selectiva al intento de movimiento espontáneo
del paciente.
Maniobra de impingementsupraespinoso y bursa subacromial.
El paciente lleva el brazo doloroso hacia el hombro opuesto con
el codo pegado al cuerpo y el explorador impide que el paciente
despegue el brazo del tórax, si se despierta dolor en el hombro el
paciente puede tener patología del manguito o bursitis (g. 6).
Maniobra de abducción contrarresistencia de Jobe. El
paciente realiza una abducción hasta los 90º, fexión de
30º y rotación interna (con el pulgar apuntando al suelo).
En esta posición, el explorador intentará bajarle la mano
contrarresistencia. Si el paciente siente dolor, puede tener
aección del supraespinoso (g. 7).
Maniobra de rotación externa contra resistencia de Patte.
Hombro en abducción de 90º, con la palma de la mano hacia el
explorador, intentar tocarse la nuca contrarresistencia. Si duele,
el paciente puede tener tendinitis del inraespinoso (g. 8).
Maniobra de rotación interna contra resistencia de Gerber.
Con el hombro en aducción y rotación interna, el paciente
intenta separar la mano de la espalda contra la resistencia
del explorador; si es dolorosa, el paciente puede tener una
tendinitis del subescapular (g. 9).
Maniobra de SpeedFlexión contra resistencia con el codo y el hombro en exten-
sión y supinación 90º (g. 10).
Maniobra resistida impigement (supraespinosos y bursa).
Figura 6.
Maniobra de Jobe (tendinitis del supraespinoso).Figura 7.
Impigement test (maniobra de Hawkins).Figura 5.
Impigement test (maniobra de Hawkins).Figura 4.
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Maniobra de Gerber (rotación interna resistida).Figura 9.
Maniobra de Patte (rotación externa resistida).Figura 8.
Diagnóstico dierencial del hombro dolorosoTabla II.
Maniobras positivas Clínica Diagnóstico
Movimientos activos y pasivos limitados y dolorosos Dolor de hombro generalizado Artritis glenohumeral
Con signos infamatorios
Limitación de movimientos activos y pasivos Mujeres en la edad media con enermedades Capsulitis adhesivaasociadas (diabetes, enermedades tiroides) Hombro congelado
Maniobra de bostezo de la articulación Dolor en la parte superior del hombro y Artritis acromioclavicular
acromioclavicular dolorosa al palpar la articulación acromioclavilar
Maniobra de impingement supraespinoso y bursa Dolor muy intenso en todo el hombro, con Bursitis subacromial
(+) (Hawkins +, Neer +) signos infamatorios y dolor a la presión
en espacio subacromial
Maniobra de impingement del supraespinoso +, Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno Tendinitis del supraespinoso
maniobra de Jobe +
Maniobra de Jobe (el brazo cae con acilidad Antecedentes de traumatismo violento en pacientes jóvenes Rotura del supraespinoso
con una presión mínima) En mayores de 40 años comienzo gradual con hombro
doloroso crónico y debilidad para la abducción
Maniobra de Patte Dolor en la cara lateral del hombro Tendinitis del inraespinoso
Maniobra de rotación interna resistida Dolor de localización poco especíca Tendinitis del subescapular
Maniobra de Speed Dolor en la cara anterior del hombro Tendinitis del bicipital
Maniobra de Yergason
Maniobra de Speed:fexión contrarresistencia.
Figura 10.
Maniobra de Yergason (supinación resistida).Figura 11.
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Maniobra de Yergason
Supinación resistida de la mano, con el codo en fexión de 90º.
Estas 2 maniobras exploran el tendón largo del bíceps (g.
11).
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico es undamentalmente clínico: la anamnesis, las
características del dolor y una exploración adecuada y sistemá-
tica del hombro nos orientarán sobre su origen (tabla II). En
las patologías de partes blandas, la radiología y la analítica son
de escaso valor diagnóstico. Las radiograías simples permiten
objetivar la presencia de alteraciones óseas o calcicaciones de
la bursa y tendones, y permiten detectar la existencia de cam-
bios artrósicos. La sospecha clínica de rotura de supraespinoso
o manguito de rotadores es la principal indicación en pruebas
de imagen complementarias en el hombro doloroso. Tanto la
ecograía como la resonancia magnética han demostrado su
ecacia para detectar lesiones del manguito de los rotadores,
aunque la ecograía parece ser más coste-eectiva y detecta
mejor las lesiones incompletas.J
Bibliograía recomendada
Glockner SM. Shoulder pain: a diagnostic dilemma. Am Fam Phys.1995;51:1677-87,1690-2.
Navarro Quilis A, Alegre de Miguel C. El hombro. Monograías médi-co-quirúrgicas del aparato locomotor. Barcelona: Masson; 1997.
Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop. 1983;173:70-7.
Woodward TW, Best TM. The painul shoulder: Part I. Clinical evalua-tion. Am Fam Phys. 2000;61:3079-88.
Agradecimientos
Agradecemos la colaboración de la DUE D.ª Filomena Farreras de Paz
para realizar la iconograía de este artículo.
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