PSICOFÁRMACOS en PSICOFÁRMACOS en adolescenciaadolescencia
embarazo y lactanciaembarazo y lactancia
LA SOCIEDADLA SOCIEDAD tiene asimilado que tiene asimilado que no es bueno medicarse no es bueno medicarse durante durante
el embarazo y la lactancia el embarazo y la lactancia
1.1. Luego es preciso tranquilizar a Luego es preciso tranquilizar a la población la población
que necesita hacerlo durante este periodo.que necesita hacerlo durante este periodo.
2.2. Ningún psicofármaco ha sido aprobado por la Ningún psicofármaco ha sido aprobado por la
FDA para su uso durante el embarazoFDA para su uso durante el embarazo, ,
su empleo depende de la su empleo depende de la valoraciónvaloración de los de los riesgos riesgos
y los beneficios y los beneficios que se pueden obtener con el que se pueden obtener con el
tratamiento.tratamiento.
NO SE HAN HECHO INVESTIGACIONES ENNO SE HAN HECHO INVESTIGACIONES ENEMBARAZADAS QUE DEN CLARIDADEMBARAZADAS QUE DEN CLARIDAD
Sobre lSobre las ventajas e inconvenientes as ventajas e inconvenientes del uso del uso
de psicofármacos durante el embarazo y la de psicofármacos durante el embarazo y la
lactancia lactancia
No se han No se han realizado, por realizado, por motivosmotivos éticoséticos y de y de saludsalud
Se contrarrestaSe contrarresta, en parte, , en parte, con la revisióncon la revisión de la de la
evolución evolución de las mujeres –y de sus hijos- que han de las mujeres –y de sus hijos- que han
tomado psicofármacos a lo largo de este periodotomado psicofármacos a lo largo de este periodo..
ANTIDEPRESIVOSANTIDEPRESIVOSENEN
LA ADOLESCENCIA LA ADOLESCENCIA
Aumento progresivo TD en adolescentesAumento progresivo TD en adolescentes
Desde 1940Desde 1940 cada generación mayor incidenciacada generación mayor incidencia
de depresiones de depresiones
Este fenómeno Este fenómeno se achaca se achaca a:a:
-Mejor diagnóstico. Tratamientos más disponibles. Factor genético-Mejor diagnóstico. Tratamientos más disponibles. Factor genético
PrevalenciaPrevalencia del del TDM en adolescentes 15%-20%TDM en adolescentes 15%-20%
-Similar a los -Similar a los adultosadultos
Con una comorbilidadCon una comorbilidad del del 40% al 70%.40% al 70%.
-La depresión -La depresión solasola es poco frecuente en jóvenes. es poco frecuente en jóvenes.
SUICIDIO en los adolescentesSUICIDIO en los adolescentes
1.1. De los 10-15 años y 15 -25 añosDe los 10-15 años y 15 -25 años::
Tercera causaTercera causa de muerte de muerte en EEUU.en EEUU.
Primera causaPrimera causa en China, Suecia, Irlanda , Australia en China, Suecia, Irlanda , Australia
Nueva Zelanda.Nueva Zelanda.
2.2. Subdiagnosticada e infratratada la DSubdiagnosticada e infratratada la D. .
En el 90% En el 90% de los casos de de los casos de suicidiosuicidio es posible es posible
diagnosticar un trastorno mental, en especial un TA.diagnosticar un trastorno mental, en especial un TA.
En EEUU sólo el 2%En EEUU sólo el 2% estaban recibiendoestaban recibiendo medicación medicación
FDA y advertencia del riesgo de suicidio en ADFDA y advertencia del riesgo de suicidio en AD
TTodasodas las las medicaciones antidepresivasmedicaciones antidepresivas en los Estados Unidos en los Estados Unidos
deben tener una deben tener una etiqueta negraetiqueta negra con la con la
advertencia de que estos fármacos advertencia de que estos fármacos
""aumentanaumentan el riesgo de pensamiento y el riesgo de pensamiento y
comportamiento suicida (tendencia al suicidio) comportamiento suicida (tendencia al suicidio)
en niños y adolescentes en niños y adolescentes con trastorno depresivo con trastorno depresivo
mayor y otros trastornos psiquiátricos" mayor y otros trastornos psiquiátricos"
(Food and Drug Administration de los Estados Unidos 2004).(Food and Drug Administration de los Estados Unidos 2004).
Alarma por el aumento de suicidios en Alarma por el aumento de suicidios en adolescentes en tratamiento con ISRS adolescentes en tratamiento con ISRS
FDA 2004FDA 2004 Paroxetina.Paroxetina.
Los ISRS son el tratamiento de elección Los ISRS son el tratamiento de elección de la depresión en adolescentesde la depresión en adolescentes
1.1. Por bajo perfil de efectos adversosPor bajo perfil de efectos adversos
2.2. Todos tienen similar Todos tienen similar eficacia y mecanismo de acción.eficacia y mecanismo de acción.
3.3. La elección está dirigida por el perfil de La elección está dirigida por el perfil de efectos efectos colateralescolaterales, , semividasemivida potencial de interaccionespotencial de interacciones
4.4. Fluoxetina es ISRS más prescrito Fluoxetina es ISRS más prescrito en niños y adolescentesen niños y adolescentes
DATOS ISRSDATOS ISRS
Antidepresivo mg/kg/día mg al día
Sedación Activación Vida metabolitosactivos
Fluoxetina 0,25-0,7 2,5-60 + ++ 7-14 días
Paroxetina 0,25-0,7 10-40 ++ + 24 horas
Citalopram 0,25-0,7 10-40 +/- +/- 36 horas
Escitalopram 0,125-0,35 5-20 +/- +/- 36 horas
Sertralina 1,3-3 25-200 + + 2-3 días
Monitorización al niño con AD (FDA)Monitorización al niño con AD (FDA)
Controlado por el médico que los prescribióControlado por el médico que los prescribió(1)(1)
PRIMERPRIMER MES: una vez por semana. MES: una vez por semana.
SEGUNDOSEGUNDO MES: una vez cada dos semanas. MES: una vez cada dos semanas.
TERCERTERCER MES: a la 12ª semana de recibir la medicación.de recibir la medicación.
Ya que es muy probable que haya efectos adversosYa que es muy probable que haya efectos adversos
a los antidepresivos a los antidepresivos al comienzoal comienzo del tratamiento: del tratamiento: Ideación suicida nueva o más frecuente.Ideación suicida nueva o más frecuente. Ansiedad, pánico o agitación.Ansiedad, pánico o agitación. Agresividad o Impulsividad.Agresividad o Impulsividad.
DATOS ATCDATOS ATCPrincipio
activoNombre
comercialmg/kg/día
Amitriptilina Tryptizol 1-5
Imipramina Tofranil 1-5
Clomipramina Anafranil 2-3
Nortriptilina Martimil 0,5-2
Los ATC en adolescentesLos ATC en adolescentes
1.1. TTratamiento de fibromialgia juvenil ratamiento de fibromialgia juvenil
Los ATC están recibiendo mayor atención Los ATC están recibiendo mayor atención
en el tratamiento de la fibromialgia, ya en el tratamiento de la fibromialgia, ya
que han demostrado su beneficio en que han demostrado su beneficio en
niños y adolescentes niños y adolescentes
BENZODIACEPINAS BENZODIACEPINAS ENEN
LA ADOLESCENCIA LA ADOLESCENCIA
BDZ EN INFANTOJUVENILBDZ EN INFANTOJUVENIL
1.1. En general son En general son muy bien toleradasmuy bien toleradas: : la la sedaciónsedación es el principal efecto adverso. es el principal efecto adverso.
2.2. Tener Tener concienciaconciencia de los de los efectos aditivos efectos aditivos
potenciales potenciales sobre el SNCsobre el SNC cuando se usan cuando se usan con con
otras medicacionesotras medicaciones, especialmente:, especialmente:
sedaciónsedación y y depresión respiratoriadepresión respiratoria..
3.3. Tener en cuenta los Tener en cuenta los signos de abstinencia signos de abstinencia
cuando se suspenden cuando se suspenden bruscamentebruscamente las BDZ. las BDZ.
Generalidades BDZ en InfantojuvenilGeneralidades BDZ en Infantojuvenil
1.1. No se absorben bien vía IM, exceptoNo se absorben bien vía IM, excepto: :
LorazepamLorazepam y midazolam y midazolam..
2.2. Eliminación hepática, excepto vía renalEliminación hepática, excepto vía renal
LoraLorazepam, zepam, oxaoxazepam, y zepam, y tematemazepam.zepam.
Muy útil cuando hay un Muy útil cuando hay un deterioro hepáticodeterioro hepático..
LORAZEPAM en InfantojuvenilLORAZEPAM en Infantojuvenil1.1. Se usa mSe usa mucho esta edad, porucho esta edad, por::
InicioInicio rápido de su acción. rápido de su acción.AdministraciónAdministración oral, sublingual, I.M. e I.V. oral, sublingual, I.M. e I.V.Es de las menos sedantesEs de las menos sedantes. .
Pero si causa sedación usar:Pero si causa sedación usar: ClonaClonazepam (Rivotril zepam (Rivotril RR ) como alternativa. ) como alternativa.
2.2. Vida media Vida media intermediaintermedia: 10-20 horas: 10-20 horas3.3. Solo sufre un Solo sufre un metabolismo II metabolismo II
Para mediante Para mediante conjugaciónconjugación facilitar su eliminación facilitar su eliminación
4.4. Dosis: 0,05 mg/kg/día. Dosis: 0,05 mg/kg/día. Repartido de 2-4 veces Repartido de 2-4 veces 20 Kg 20 Kg = 1 mg; = 1 mg; 30 K30 Kg = 1,5 mg; g = 1,5 mg; 40 Kg 40 Kg = 2 mg= 2 mg
DATOS Benzodiacepinas DATOS Benzodiacepinas
Benzodiacepina mg/kg/día
mg al día
Dosis al día
Inicioacción
Duraciónacción
Vida media
Lorazepam 0,05 0,5-6 3-4 Rápido Intermedia 10-20 h
Clonazepam 0,01 0,25-3 1-2 Intermedia Corta 30-50 h
Diazepam 0,04-0,25
2-10 3-4 Rápido Prolongada 20-80 h
ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS ENEN
EL EMBARAZOEL EMBARAZO
1.1. Clasificación en categorías FDA.Clasificación en categorías FDA.
2.2. Generalidades para su uso.Generalidades para su uso.
3.3. Datos según clase farmacológicaDatos según clase farmacológica
La FDA clasifica en 5 categorías según el riesgo fetal La FDA clasifica en 5 categorías según el riesgo fetal
asociado a su empleo en el embarazo: asociado a su empleo en el embarazo:
A, B, C, D y XA, B, C, D y X
AAún está en vigenciaún está en vigencia, pero , pero sujeta a discusiónsujeta a discusión
No es de una gran utilidad clínicaNo es de una gran utilidad clínica
Puede llevar a decisiones equivocadasPuede llevar a decisiones equivocadas al agrupar, en agrupar, en
una misma categoría, drogas con experiencia de uso una misma categoría, drogas con experiencia de uso
clínico diferentes. clínico diferentes.
Se ha planteado la posibilidad de reemplazarla Se ha planteado la posibilidad de reemplazarla
por algo que aporte información más precisa.por algo que aporte información más precisa.
Categorías FDA según el riesgo fetalCategorías FDA según el riesgo fetal
A Pueden prescribirse en cualquier trimestre del embarazo.
B Fármacos sobre los que no existe evidencia de riesgo fetal. El uso de estos medicamentos se acepta generalmente, durante el embarazo
C No hay estudios en animales o si los hay recogen daño fetal, pero no hay estudios en embarazadas. Usar solo si el posible beneficio deseado justifica el riesgo potencial en el feto. Están la mayoría de los nuevos.
D Los estudios en embarazadas han demostrado un riesgo para el feto. Pero, el beneficio de su uso puede aceptarse a pesar.
X Está contraindicado en la mujer que está o que puede quedar embarazada. Demostrado el riesgo o anormalidades fetales.
1.1. Obtener consentimiento informado.Obtener consentimiento informado. Tanto de la paciente como de la familia
Tras ofrecer toda la información disponible.
2.2. Retrasar su inicio las primeras semanas. Retrasar su inicio las primeras semanas. Que es cuando se cierra el paladarQue es cuando se cierra el paladar
Hay estudios asocian su uso en T-1º a fisuras faciales
3.3. Posible umento la dosis en el 3Posible umento la dosis en el 3erer trimestre . trimestre . Por cambios metabólicos puede ser infraterapéuticaPor cambios metabólicos puede ser infraterapéutica
4.4. Suspender antes del parto gradualmenteSuspender antes del parto gradualmente: : Dos a cuatro Dos a cuatro semanas antes con la Fluoxetinasemanas antes con la Fluoxetina77..
Generalidades uso AD en embarazoGeneralidades uso AD en embarazo
1. ISRS. Son los más usados y estudiados.. Son los más usados y estudiados. Fluoxetina es del que se conocen más resultados
2. TRICICLICOS: Hay pocos estudios.
Nortriptilina Nortriptilina y Desipramina son los preferidos.y Desipramina son los preferidos. Por tener menos EA anticolinérgicos y e hipoTA ortosta.
3. IMAO:: Contraindicados por muchos autoresContraindicados por muchos autores Por el potencial de efectos secundarios Por el potencial de efectos secundarios gravesgraves..
La carencia de La carencia de informacióninformación..
En parto podría causar En parto podría causar crisis HTA crisis HTA al interaccionar con al interaccionar con
la medicación tocolítica.la medicación tocolítica.
Clases AD en el EMBARAZOClases AD en el EMBARAZO
BENZODIACEPINAS BENZODIACEPINAS ENEN
EL EMBARAZOEL EMBARAZO
1.1. Retrasar hasta la 10ª semana gestacionalRetrasar hasta la 10ª semana gestacional Es cuando se cierra el paladarEs cuando se cierra el paladar
En algún estudios se le asoció a fisuras faciales en 1º T
2.2. Usar lorazepam.Usar lorazepam. Por su baja capacidad de acumulación.Por su baja capacidad de acumulación.
3.3. Evitar diazepam durante el trabajo de parto.Evitar diazepam durante el trabajo de parto. Puede causar un Puede causar un síndromesíndrome del " del "bebé hipotónicobebé hipotónico""
hipotonía, hipotonía, descenso del Apgar, descenso del Apgar, desregulación térmica desregulación térmica dificultad para alimentarse dificultad para alimentarse
BDZ EN EL EMBARAZOBDZ EN EL EMBARAZO
4.4. Suspender antes del parto gradualmenteSuspender antes del parto gradualmente: : Para evitar fenómenos de toxicidad y abstinenciaPara evitar fenómenos de toxicidad y abstinencia..
Con Con flumacenilo es reversible la toxicidad fetal y neonatalflumacenilo es reversible la toxicidad fetal y neonatal
La exposición a benzodiacepinas antes del nacimiento La exposición a benzodiacepinas antes del nacimiento
puede dar lugar a:puede dar lugar a: hipotonía, hipotonía,
hipotermia e hipotermia e
hipoactividad temporal. hipoactividad temporal.
En dosis altas puede llegar a producir En dosis altas puede llegar a producir depresión respiratoria y asfixia grave. depresión respiratoria y asfixia grave.
BDZ EN EL EMBARAZOBDZ EN EL EMBARAZO
ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS ENEN
LA LACTANCIA LA LACTANCIA
1.1. Valorar el riesgo-beneficio de esta situaciónValorar el riesgo-beneficio de esta situación::
Las ventajas de la lactancia natural s ventajas de la lactancia natural se conocen.se conocen.
Retirar el AD Retirar el AD para dar la lactancia natural es decisión para dar la lactancia natural es decisión
difícil de tomar. difícil de tomar.
Una depresión sin tratar Una depresión sin tratar influye claramente sobre:influye claramente sobre:
el desarrollo el desarrollo
el vínculo con el niño.el vínculo con el niño.
..
AD EN LA LACTANCIAAD EN LA LACTANCIA
2.2. ISRSISRS: Paroxetina o sertralina la mejor opción.: Paroxetina o sertralina la mejor opción. Niveles indetectablesiveles indetectables en el plasma de los lactantes, en el plasma de los lactantes,
con lo que se supone minimizada la exposición . con lo que se supone minimizada la exposición .
Fluoxetina el que más se relaciona con niveles altos el que más se relaciona con niveles altos
en el suero del lactante en el suero del lactante (109) (109) Aunque no se detecta tomando dosis ≤ 20 mgAunque no se detecta tomando dosis ≤ 20 mg
Ni se encuentra relación entre su toma y EA en lactanteNi se encuentra relación entre su toma y EA en lactante
3.3. ATC:ATC: tras 10ª semana de vida, baja riesgo EA tras 10ª semana de vida, baja riesgo EA Nortriptilina sería el de este grupo que daría menos sería el de este grupo que daría menos
niveles detectables o elevados en el lactanteniveles detectables o elevados en el lactante
AD EN LA LACTANCIAAD EN LA LACTANCIA
4.4. IMAOIMAO: contraindicados: contraindicados a pesar de que se a pesar de que se
detectaran niveles bajos, sus EA pueden darse aún detectaran niveles bajos, sus EA pueden darse aún
así.así.
5.5. DualesDuales:: Venlafaxina en 3 estudios seguido 6 meses no hay EA en 3 estudios seguido 6 meses no hay EA . .
Pero la muestra es muy pequeña.Pero la muestra es muy pequeña.
Duloxetina: no hay aún publicaciones en humanos.
MirtazapinaMirtazapina: Se excreta en leche humana, solo se encontró
un niño examinado, estaba por debajo de las concentraciones
terapéuticas y no presentó EA
4.4. ..
AD EN LA LACTANCIAAD EN LA LACTANCIA
BENZODIACEPINAS BENZODIACEPINAS ENEN
LA LACTANCIA LA LACTANCIA
1.1. Obtener consentimiento informado.Obtener consentimiento informado. Tanto de la paciente como de la familia
Tras ofrecer toda la información disponible.
2.2. Retrasar uso las primeras semanas. Retrasar uso las primeras semanas. Es cuando se cierra el paladarEs cuando se cierra el paladar
En algún estudios se le asoció a fisuras faciales en 1º T
3.3. Evitar la polifarmacia Evitar la polifarmacia
1. Por el riesgo de interacciones
BDZ EN LA LACTANCIABDZ EN LA LACTANCIA
4.4. Dar el pecho cuando concentración del Dar el pecho cuando concentración del
fármaco sea más bajafármaco sea más baja Inmediatamente tras la toma láctea, dar la BDZ.
Justo antes de que inicie su sueño más largo.
Sustituir toma láctea por suplementos: En los momentos de mayor concentración del fármaco.
5.5. Las menores dosis y el menor tiempoLas menores dosis y el menor tiempo Sin sacrificar la eficacia del tratamiento.
6.6. Fraccionar las dosis:Fraccionar las dosis: Para evitar picos plasmáticos elevados
BDZ EN LA LACTANCIABDZ EN LA LACTANCIA
4.4. Dar el pecho cuando concentración del Dar el pecho cuando concentración del
fármaco sea más bajafármaco sea más baja Inmediatamente tras la toma láctea, dar la BDZ.
Justo antes de que inicie su sueño más largo.
Sustituir toma láctea por suplementos: En los momentos de mayor concentración del fármaco.
5.5. Las menores dosis y el menor tiempoLas menores dosis y el menor tiempo Sin sacrificar la eficacia del tratamiento.
6.6. Fraccionar las dosis:Fraccionar las dosis: Para evitar picos plasmáticos elevados
BDZ EN LA LACTANCIABDZ EN LA LACTANCIA
PSICOFÁRMACOS PSICOFÁRMACOS en adolescenciaen adolescencia
embarazo y lactanciaembarazo y lactancia
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
1.1. ISRS.ISRS. Son los más usados y estudiados en el embarazo.Son los más usados y estudiados en el embarazo.
Fluoxetina es del que se conocen más resultados
2.2. TRICICLICOSTRICICLICOS: Hay pocos estudios.
Nortriptilina y Desipramina son los preferidos.Nortriptilina y Desipramina son los preferidos. Por tener menos EA anticolinérgicos y e hipoTA ortosta.
3.3. Aumentar la dosis en el trimestre 3º.Aumentar la dosis en el trimestre 3º. Por cambios metabólicos puede ser infraterapéuticaPor cambios metabólicos puede ser infraterapéutica
4.4. Suspender antes del parto gradualmenteSuspender antes del parto gradualmente: : Dos a cuatro semanas antes con la Fluoxetina.Dos a cuatro semanas antes con la Fluoxetina.
AD EN EL EMBARAZOAD EN EL EMBARAZO
1.1. Retrasar hasta la 10ª semana gestacionalRetrasar hasta la 10ª semana gestacional Es cuando se cierra el paladarEs cuando se cierra el paladar
En algún estudios se le asoció a fisuras faciales en 1º T
2.2. Usar lorazepam.Usar lorazepam. Por su baja capacidad de acumulación.Por su baja capacidad de acumulación.
3.3. Suspender antes del parto gradualmenteSuspender antes del parto gradualmente: : Para evitar fenómenos de toxicidad y abstinencia.Para evitar fenómenos de toxicidad y abstinencia.
Con Con flumacenilo es reversible la toxicidad fetal y neonatalflumacenilo es reversible la toxicidad fetal y neonatal
4.4. Evitar diazepam durante el trabajo de parto.Evitar diazepam durante el trabajo de parto.
BDZ EN EL EMBARAZOBDZ EN EL EMBARAZO
1.1. Obtener consentimiento informado.Obtener consentimiento informado. Tanto de la paciente como de la familia
Tras ofrecer toda la información disponible.
2.2. Retrasar uso las primeras semanas. Retrasar uso las primeras semanas. Es cuando se cierra el paladarEs cuando se cierra el paladar
En algún estudios se le asoció a fisuras faciales en 1º T
3.3. Evitar la polifarmacia Evitar la polifarmacia
1. Por el riesgo de interacciones
AD EN LA LACTANCIAAD EN LA LACTANCIA
4.4. Dar el pecho cuando concentración del Dar el pecho cuando concentración del
fármaco sea más bajafármaco sea más baja Inmediatamente tras la toma láctea, dar la BDZ.
Justo antes de que inicie su sueño más largo.
Sustituir toma láctea por suplementos: En los momentos de mayor concentración del fármaco.
5.5. Las menores dosis y el menor tiempoLas menores dosis y el menor tiempo Sin sacrificar la eficacia del tratamiento.
6.6. Fraccionar las dosis:Fraccionar las dosis: Para evitar picos plasmáticos elevados
BDZ EN LA LACTANCIABDZ EN LA LACTANCIA
1.1. Las BDZ son bien toleradas en general:Las BDZ son bien toleradas en general: SedaciónSedación es el principal efecto adverso.
2.2. Lorazepam es muy usado en pediatríaLorazepam es muy usado en pediatría Inicio de acción rápidoInicio de acción rápido
Vías administración bucal, sublingual, IM o IV. En algún estudios se le asoció a fisuras faciales en 1º T
Se elimina vía renal primariamente.
3.3. Clonazepam Clonazepam (Rivotril ®) es una alternativaes una alternativa Cuando el lorazepam cause demasiada sedación.Cuando el lorazepam cause demasiada sedación.
BDZ Y ADOLESCENTESBDZ Y ADOLESCENTES
RECONCLUSIONESRECONCLUSIONES
ISRS ATC BDZ
EMBARAZO Fluoxetina NORTRIPTILINA LORAZEPAM
LACTANCIA Sertralina Paroxetina
NORTRIPTILINA LORAZEPAN
ADOLESCENCIA FluoxetinaSertralinaCitalopram
NORTRIPTILINA LORAZEPAM
GRACIAS POR GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNVUESTRA ATENCIÓN
Si deseáis ver la presentación, la Si deseáis ver la presentación, la colgaré desde el sábado en mi colgaré desde el sábado en mi Web:Web:
www.joseantoniolozano.es
Allí tendréis mi correo por si Allí tendréis mi correo por si deseáis plantear algodeseáis plantear algo
Para usar los datos aportados recoged como referencia bibliográfica: Lozano, JA. “Psicofármacos en adolescencia, embarazo y lactancia” en ponencia en VI Encuentros para Psiquiatría y AP. Pamplona, 15 mayo 2010. En web www.joseantoniolozano.es
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