Radioterapia en Cancer de Radioterapia en Cancer de Mama Mama
Dr. PALIZA RAVAZZANI ALDODpto. De Radioterapia INEN
CONVENCIONAL
CONFORMAL
IMRT
IGRT
Evolucion de radioterapia externa
Las radiaciones han Las radiaciones han tenido siempre un aura tenido siempre un aura
de misterio a veces de misterio a veces positiva y otras positiva y otras negativamentenegativamente
- 1er Tratamiento Radioterápico del Cáncer de Mama
(Emil Grubbé, RADIOLOGY 1933)
- Mrs Lee, 29 enero 1896, en CHICAGO- Tubo de Crookes en contacto con el tumor de la
mama; 1 hora x dia
Cáncer de MamaRadioterapiaSupervivencia
Rayos-X
Sweden - 1903
- Inicios Tto. Braquiterápico del Cáncer de Mama
Geoffrey Keynes,1920 `s
St. Bartholomew Hospital, LONDON
Interstitial radium implant of tumor bed and surrounding regions of the breast....treatment of choice for very advanced breast cancer
Cáncer de MamaRadioterapiaSupervivencia
Radium
Brussels – 1929
DOSIS AL TUMOR
DOSIS AL TEJIDO NORMAL
CURABILIDAD
COMPLICACIONES
Objetivo de la tecnología
Actualizacion en Rt y Ca de Mama :Actualizacion en Rt y Ca de Mama :
• RadioTerapia (RT)Adyuvante– Rol de RT post lumpectomìa– Fraccionamiento acortado 3
vs. 5 semanas– Cuando tratar axila y ganglios
supraclaviculares– Intervalo de Quimio y
Radioterapia.– Rt post mastectomia– Paliativo
CANCER DE MAMA: TRATAMIENTO CONSERVADOR
LA TUMORECTOMÍA MÁS RADIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO
PRIMARIO, ES UN MÉTODO APROPIADO PARA LA MAYORÍA DE
MUJERES CON CÁNCER DE MAMA ESTADIO I Y II , Y ES
PREFERIBLE PORQUE CONSIGUE IGUAL SOBREVIDA QUE LA
MASTECTOMÍA PRESERVANDO LA MAMA
EL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO:
• ESCISIÓN LOCAL DEL TUMOR PRIMARIO CON BORDES LIBRES
• DISECCIÓN DE LA AXILA NIVELES I Y II
• IRRADIACIÓN DE LA MAMA CON 5000 CGYS CON “BOOST”
• SOBRE EL LECHO TUMORAL.
FACTORES DE RIESGO QUE AFECTAN LA RECURRENCIA DESPUES DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA MAMA EN ESTADIOS I Y II
• TUMOR > 4 CM MULTIFOCAL O MULTICENTRICO
• MICROCALCIFICACION DIFUSA
• CIE • MARGENES POSITIVOS • MUJER PRE
MENOPAUSICA
• ALTO GRADO NUCLEAR• TUMOR POB. DIF.• PERMEACION VASCULAR
Y / O LINFATICA• TUMOR > 2 CM• GANGLIOS AXILARES
POSITIVOS (+4)
ALTO
RECURRENCIA LOCAL
RECURRENCIA ADISTANCIA
RIESGO
CIE: Componente intraductal extenso
RT Adyuvante y Cancer de Mama.RT Adyuvante y Cancer de Mama.
• Racional– Reduce recurrencia local– Puede mejorar SV en pac. Con
ganglios axilares. Positivos.
• Indicaciones– Conservaciòn de la Mama.– Post-mastectomìa para
enfermedad mayor o multifocal– Enfermedad ganglionar
positiva .– Modalidad combinada para Enf.
Localmente avanzada.
RT Adyuvante y Cancer de MamaRT Adyuvante y Cancer de Mama
• Intervalo– Post Cirugìa (4
semanas) – Post AC o CEF o
AC/taxanos (4-6 meses post Cx )
• Dosis– 4200-5000 cGy en
16-25# a la mama– 4500-5000 cGy en 25#
a ganglios si son +– 1000-1600 cGy boost
casos seleccionados,
RT Adyuvante y Cancer de MamaRT Adyuvante y Cancer de Mama
• Tècnica convencional.– Toda la mama usando haces
tangenciales– Drenaje linfàtico:
• SCV +/- axila, un anterior directo o ant-post paralelos opuestos.
• matching, no sobreposiciòn o subdosis
• cadenaMI?, tangenciales amplios o parche” de electrones
– 6 MV o energìa mixta si la separaciòn es grande
– Cuñas fìsicas o dinàmicas/atenuadores para homogeneizar la dosis
– no bolus a menos que la piel estè comprometida
Drenaje linfàticoDrenaje linfàtico
Mamaria Int.Ganglios AxilaresGanglios Axilares
Supraclavicular
Hemibloqueo
Tècnica Isocèntrica.Tècnica Isocèntrica.
Campo Axilar & SupraclavicularCampo Axilar & Supraclavicular
RT a la mama: boostRT a la mama: boost
Plano InclinadoPlano Inclinado
• Un plano inclinado debajo del tórax del paciente asegura que la mama caiga caudalmente, por gravedad, causando mayor inclusión del pulmón dentro del campo supraclavicular.
RadioTerapia Adyuvante.RadioTerapia Adyuvante.
• Cirugìa Conservaciòn + RT = Mastectomìa
MT CC CC+RT12 Años SVDA 60% 60% 62%Recaìda local 7% 30% 10%
» NSABP B-06: Fisher et al. NEJM, 2002» Clark et al. JNCI, 1992
RadioTerapia Adyuvante.RadioTerapia Adyuvante.
• Hay un subgrupo de pacientes para los cuàles la RT no es necesaria?– Grupos de recurrencia menor tienen aproximadamente
un riesgo de 13% sin RT• > 50 años, T1 <2cm, RE+
• Es Tamoxifeno solo tan efectivo como Tamoxifeno + RT?– Tamoxifeno reduce recurrencias ipsilaterales y
contralaterales de cancer de mama.– Existe algùn subgrupo para quienes el Tamoxifeno solo
podrìa ser suficiente como terapia adyuvante?
RadioTerapia Adyuvante.RadioTerapia Adyuvante.
• Es TMX solo tan efectivo como TMX+RT?• PMH trial 1992-2000
– T1 y T2 (<5 cm), Ganglios negativos– >50 años.– Lumpectomia y disecciòn ganglionar
• Randomizaciòn– Tamoxifeno y RT adyuvante– Tamoxifeno solo– Media segumiento 5.6 años
RadioTerapia Adyuvante. : CanadaRadioTerapia Adyuvante. : Canada
• N = 769 TMX TMX + RTRecaìda local 5.7 % 0.7 %*
a 5 años
*p=0.0001, SV global equivalente
Comparaciòn de EstudiosComparaciòn de Estudios
Recaidas Mama
NSABP (≤1 cm, todas las edades )
RT y placebo 9.3% a 8 años TMX 16.5% RT + TMX 2.8%CALGB (>70, Estadìo 1, RE+) TMX 6/319 (1.8%)
a 28 meses RT + TMX 0/317
RadioTerapia Adyuvante : RegimenRadioTerapia Adyuvante : Regimen
• Esquema acortado de 3 semanas es equivalente a el tradicional de 5 semanas– OCOG trial N = 1264 patients– Nodo negativo, margenes libres
• Randomizacion– 42.5 Gy en 16 fraciones en 22 dìas– 50 Gy en 25 fraciones en 35 dìas
Whelan et al. JNCI, 2002
RadioTerapia AdyuvanteRadioTerapia Adyuvante
3 sem. 5 sem
Recurrencias 16/622 17/612Tasa de recaidas 2.9 % 2.9 %Sobrevida especìfica 88 % 90 %
• Similar cosmesis y toxicidad
Resultados del Boost Refuerzo.Control Local Resultados del Boost Refuerzo.Control Local
Estudio EC Intervencion Seguimiento Recurrencia Local p value años CTL Boost
Lyon T1,2 N0-1 50 Gy/ + 3.3 4.5 3.6 0.04
(<3 cm) 10 Gy/4
Niza T1,2 N0-1 50 Gy/ + 6.1 6.8 4.3 0.13
10 Gy/5
EORTC T1,2 N0-1 50 Gy/ + 5.1 6.8 4.3 0.001
16 Gy/8
Resultados del Boost Refuerzo. ToxicidadResultados del Boost Refuerzo. Toxicidad
Ensayo Intervencion Energia Toxicidad p value CTL Boost
Lyons 50 Gy/20 + electrones telangiectasia 10 Gy/4 6% 12.5% 0.003
EORTC 50 Gy/25 + electrones/ resultado cosmètico 0.001 16 Gy/8 fotones/bqt 86% 71%
Rol del Boost en Ca de mamaRol del Boost en Ca de mama
• Recientes estudios randomizados sugieren pequeño beneficio en SV global con boost
• Pacientes < 40 – 50 años parecen tener mayor beneficio.
• Boost (5 a 8 fracciones en una sem.) debe ser considerado en pacientes mas jovenes.
Ganglios Axilares : ¿Cuando tratar?Ganglios Axilares : ¿Cuando tratar?
• 2 ensayos randomizados Overgaard, Ragaz, NEJM
CMF solo CMF + RT
10 años local RR 32% 9%10 años SLE 34% 45% 10 años SV 45% 54%
p=significativo!
Ganglios Linfàticos Axilares : Cuando tratar?Ganglios Linfàticos Axilares : Cuando tratar?
• Beneficio en SV RT locorregional en axila + y alto riesgo axila negativa en premenopàusicas– QT fue suboptima (CMF)– MRM, no CC
• RT a parrilla costal confiere algùn beneficio?
– RT a Cadena Mamaria Interna (CMI)• es justificada la toxicidad adicional?
Ragaz, et al, Overgaard et al. NEJM, 1997
Radioterapia Post-Mastectomía
FundamentosFundamentos
• En general: disminuir la presentación de la recidiva local y tratar la enfermedad microscópica residual.
• Por más de 30 años la combinación de mastectomía, radioterapia y tratamiento sistémico se ha utilizado como el tratamiento standard en el cancer de mama localmente avanzado.
Radioterapia Post-Mastectomía
Papel de la RtPM:Papel de la RtPM:
• El aumento efectivo del control loco regional fue demostrado a lo largo de casi 50 años por alrededor de 25 estudios retrospectivos (diferentes tipos de cirugía, y técnicas de Rt)
• Meta-análisis desde 1987-1997 mostraron el buen resultado de la Rt en el control local y el muy pobre en cuanto a sobrevida global (mortalidad cardiovascular).
Radioterapia Post-Mastectomía
Papel de la RtPM:Papel de la RtPM:
• EBCTCG (2000), 15.000 pacientes:
4. RtPM, disminuye el % de recidivas locales aun más con ganglios positivos (9%vs.24% sin Rt).
5. También mejora la sobrevida específica (53,4%vs.48,6 sin Rt), pero con aumento en muertes por enfermedad cardiovascular y toxicidad pulmonar.
Radioterapia Post-Mastectomía
Resultados de RtPM y tratamiento sistémico en cuanto a recidiva local y sobrevida global a 10 años de seguimiento
36%35%No Rt
45%8%Rt1.375Grupo Cooperativo Danés 82C (1999)3
46%33%No Rt
54%13%Rt318Vancouver (2005)2
45%32%No Rt
54%9%Rt1.708Grupo Cooperativo Danés 82B (1997)1
Sobrevida Sobrevida GlobalGlobal
Recidiva Recidiva Local Local
Tto.Tto.PacientesPacientesEstudiosEstudios
• Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J et. al.: Postoperative radiotherapy in high-risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chimotherapy. N. Engl J Med 337:949-955, 1997. Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ, et al: Locoregional radiation therapy in patients with high-risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy: 20 year results of the British Columbia randomized trial. J Natl Cancer Inst 97:116-126, 2005.
Radioterapia Post-Mastectomía
Indicaciones-Consensos:Indicaciones-Consensos:• La radioterapia post-mastectomía en el cáncer de
mama temprano se indica para disminuir la recidiva local o locoregional y para tratar la enfermedad microscópica residual que pueda estar diseminada más allá de los márgenes de resección quirúrgica. Riesgo que se incrementa si hay compromiso ganglionar (25%vs.5% de no existir)
Radioterapia Post-Mastectomía
Indicaciones-Consensos:Indicaciones-Consensos:• En el cáncer de mama localmente avanzado la
indicación de RTPM se aplica a:– Pacientes con tumores T3– Pacientes con tumores T2 mayores de 4cm con
factores de alto riesgo de recidiva local– Pacientes con ≥3-4 ganglios positivos– Pacientes con embolización o infiltración de vasos
linfáticos
Radioterapia Post-Mastectomía
Indicaciones-Consensos:Indicaciones-Consensos:
• Indicaciones relativas de RTPM en cáncer de mama localmente avanzado:
– Según histología del tumor: grado de diferenciación, presencia de Ca Insitu multifocal.
Radioterapia Post-Mastectomía
Indicaciones-Consensos:Indicaciones-Consensos:
Indicación de Rt post-MR, consensos:
• Rt PMT en pacientes con ≥4 ganglios positivos y en T3 o estadios III• Pacientes con 1-3 ganglios positivos e insuficientes evidencias
ASCO
(JCO 2001)
• Pacientes con 1-3 ganglios positivos deben incluirse en protocolos de investigación
• Rt PMT en pacientes con ≥4 ganglios positivosASTRO
(IJROBP 2003)
RT Post-mastectomiaRT Post-mastectomia
• Danes 82b CT vs. CT +RT• Danes 82c Tam vs. Tam +RT• Estudio BC CT vs. CT +RT• Resumen
– Reducciòn en RL (27% to 8.8% at 10 yr)– Disminuciòn en mortalidad– Incrementoen muertes por origen
cardiovascular
• Meta-analisis de 18 estudios– Cx +QT vs. Cx + QT+ RT– 75% menos de RL– 17% reducciòn en mortalidad
EBCTG. Lancet 2000, 355:1757. Whelan JCO 2000,
JCO18:1220
Recomendaciones para RT ganglionarRecomendaciones para RT ganglionar
• > 4 ganglios nodes positivos
• 1-3 ganglios– tratar si es T3, joven,
RE negativos
• Fijo irresecable
IMRT.Radioterapia ULTRACONFORMADAIMRT.Radioterapia ULTRACONFORMADA
• Mejora la homogeneidad de la dosis ofrecida
• Eficiencia Menor complicacion.• Puede esculpir dosis alrededor de volumen
blanco limitando la dosis a organos vitales.– Potencial para irradiaciòn regional– Reducciòn dosis Cardiaca & Pulmon– Puede incrementar dosis y volumen.
Transverse ViewVista Sagital
115%
110%
105%
100%
95%
90%
Goal: Uniformar Dosis a la mamaGoal: Uniformar Dosis a la mama
IMRTCuñas
Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 48 1559-1568 (2000).
Campo abierto o BLOCK PULMON
155%
Isodosis Segmentos:
150 145%
140 135%
130 125%
120 115%
110 105%
100
Multihoja y modulacion del tto.Multihoja y modulacion del tto.
Imagen PortalImagen Portal
CAMPO MEDIALSecuencial Imagenes ( 4sem.)
Intervalo: Quimioterapia y RadiacionIntervalo: Quimioterapia y Radiacion
• CMF y RT dadas concurrentemente• QT Predominante con antraciclinicos, no
concurrente con RT• No diferencia en pronostico con QT vs. RT
1ro. en estudios randomizados• A Favor QT , luego RT
Recht et al. ASTRO 2001
RadioTerapia: Efectos AgudosRadioTerapia: Efectos Agudos
• Edema Mama• Eritema, descamaciòn
seca• Fatiga• Manejo de efectos
dèrmicos
RadioTerapia: Efectos TardìosRadioTerapia: Efectos Tardìos
• Excelente cosmesis en 80%
• Piel, edema mama, hiperpigmentaciòn
• Fibrosis (rara)• Linfedema infrecuente.• Neumonitis por
Radiaciòn• plexopatìa Braquial
:excepciòn• Toxicidad Cardiaca :
Controversial
Cancer Avanzado de MamaCancer Avanzado de Mama
• Tumores grandes(T3-4), +/- N (N0-3)
• EC IIIA, IIIB• Localmente avanzado• Cancer Inflamatorio
mama• Recurrencia Local-
regional• Recurrencia Post-
lumpectomia• RT Post-mastectomia
– Recurrencia ganglionar
Recurrencia Loco RegionalRecurrencia Loco Regional
• Generalmente manejado como cancer avanzado
• 10% de todos los canceres de mama– Depende de EC,
tratamiento, etc
• Despues de conservacion de mama– Cirugìa.
• Postmastectomia– Mas asociado con
metastasis a distancia– 5 años de SV global 35%
Manejo de recurrencia localManejo de recurrencia local
• Terapia Sistèmica• Remociòn Quirùrgica
– RT Post-op
• RT Primaria Altas dosis necesarias• Reirradiaciòn
Cancer Metastàsico de Mama : OpcionesCancer Metastàsico de Mama : Opciones
• RadioTerapia Paliativa–Metàstasis oseas dolorosas–Lesiones ulceradas–Compresiòn medular–Recurrencias pared toracica yaxilar–Metàstasis orbital y cerebral.
Toxicidad significativaToxicidad significativa
• Linfedema• Plexopatìa Braquial• Radioneumonitis• Malignidad secundaria
– Cancer contralateral (??)– Sarcomas (1/10000 pcts por
decade de seg.)
• Toxicidad Cardiaca
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