Radioterapia Hipofraccionada Locoregional
Silvia Zunino MD PhD Instituto de Radioterapia – Fundación Marie Curie
Republica Dominicana, 6 de Noviembre de 2017
Resultados HFRT 2.5-3.0 Gy/ 3.01- 3.33 G / 5.0-6.5Gy vs CFRT 2Gy / fr / 50 Gy RLR – MD- SLE- SVG NS Toxicidad aguda y tardía Menor en HFRT - 2.5 a 6.5 Gy Costo HFRT 1/3 menor a CFRT
UK trials – RT locoregional 7-21% de pacientes incluidas en START A-B
Hypofractionated Postmastectomy Radiation Therapy Is Safe and Effective: First Results From a Prospective Phase II Trial
Khan AJ1, Poppe MM1, , Haffty BG1. J Clin Oncol. 2017
Hypofractionated Regional Nodal Irradiation for Women With Node-Positive Breast Cancer Sara Bellefqih et al. Int J Radiat Oncol Biol and Phys vol 97 (3), 2017
Dosis en tejidos y órganos sanos
Pulmón Corazón Mama contralateral (no hay constraint definido) Otros tejidos involucrados Vasos Nervios Sistema linfático Tejidos blandos torácicos
Efecto cardiovascular (α/β = 1,5 Gy)
Depende de volumen irradiado
NO esta asociado a dosis x Fr ó tiempo total
START A y B – tasa de isquemia a 5 años
entre HFRT y CFRT NS
En series con de infarto de miocardio y ACV – Dosis x Fr no resultó factor independiente
Plexo braquial
Si α/β para nervio: 2 Gy, 1,5 Gy y 1 Gy
Esquema - 42,6 Gy / 16 Fr
Dosis total equivalente a 50 Gy / 25 Fr
Debería ser 49,7 Gy, 50,6 Gy y 52 Gy
injuria braquial racionada a dosis total equivalente (EQD2)
NO al fraccionamiento
Sistema Linfático Linfedema relacionado a fibrosis (α/β 3 - 4 Gy)
No depende de dosis/fracción
con suma terapéutica - disección axilar + radioterapia
EORTC AMAROS trial (10981/22023)
Linfedema - a 5 años: 28% Dax, 14% RTax (p<0.0001)
Mama + SIB (boost simultaneo integrado) + Ganglios regionales
Técnica de intensidad modulada field in field (sIMRT)
sIMRT Mama + SIB + Ganglios (field in field)
Segmento 1 Segmento 2 Segmento 3
Segmentos Tangencial Interno MAMA
Segmento 12 Segmento 13 Segmento 14
Segmentos Ganglios MAMA
Tiempo total de tratamiento ~ 9 minutos Total de segmentos = 15
Mama Izq. + Ganglios - VMAT (RapidARC) Dosis baja 5Gy (en azul)
OARs Pulmón homolateral V20Gy=21.5% Corazón Dmed 5Gy Mama contralat. Dmed=2.8Gy Pulmón contralat. D20%=5.5Gy
sIMRT vs VMAT
Ventajas
Muy baja dosis en mama y pulmón contralateral
No requiere control de calidad “paciente especifico”
Desventajas
RT LR – alta dosis en pulmón homolateral (V20 ≥ 35%)
Vértice recibe dosis total
Falta de cobertura de dosis en ganglios
Inhomogeneidad de dosis
Alta dosis en tejidos blandos torácicos
Ventajas
Cobertura y homogeneidad de dosis en todos los volúmenes (PTV)
Cualquier tamaño de mama
Baja dosis en tejidos blandos torácicos
RT LR – baja dosis en pulmón homolateral (V20 ≤ 20%)
Vértice no recibe dosis total
(V20 ~ 20%)
Posicionamiento - siempre IGRT
Tiempo de tratamiento más corto
Desventaja
Irradiación de mama y pulmón contralateral con dosis bajas
Disminución gradual de dosis
Se ha demostrado que dosis mas alta en boost aumenta control local
Lo que no esta demostrado es que la dosis en el resto de la mama debe ser igual a 50Gy
Dosis publicadas en distintos ensayos entre 46 - 50 Gy
De los ensayos que avalan APBI se conoce que la probabilidad de células neoplásicas próximas al lecho tumoral disminuye con la distancia
, et al
Disminución gradual de dosis • PTV Proximal -21% • PTV Distal -27%
Global Journal of Breast Cancer Research, 2015, 3, 27-32
Dosis medida con TLD por Cuadrante / 2 tangenciales < 40 años ≥ a 5 años de Latencia que recibieron > 1Gy Estimaron 2,5 veces > riesgo vs Grupo control (95% CI 1,4-4,5) El CI fue amplio en los subgrupos Reflejando el pequeño número de participantes en cada uno
Int J. Radiation Oncology Biol Phys 72; 4:1021-1030
Segundo cáncer Tiempo medio de latencia 12 años (1-26) Riesgo incrementado 3 veces ≥ 15 Gy Fumadoras 25 veces más vs no fumadoras
Grupo de pacientes para los cuales no usamos VMAT
< 40 años con bajo riesgo de muerte por cáncer
Bajas dosis en pulmón y mama contra lateral
Cualquier edad: corazón próximo a la pared torácica
Preferimos sIMRT + Gating en pacientes con bajo riesgo
de mortalidad por cáncer
Hasta hoy …
Hipofraccionamiento implica
Tecnología
Capacitación profesional
Desarrollo de técnicas que toxicidad
La migración de convencional a hipo debe ser progresiva
No repetir la “catastrófica” experiencia de los años 1960 - 1970
Hipofraccionamiento loco-regional Experiencia Institucional
Ingreso de nuevas pacientes con cáncer de mama por año 800
(Hombres 2 x 1000 canceres de mama)
Hipofraccionamiento loco-regional x 20 Fr T1 - T2 N0- N1
RT locoregional post cirugía conservadora ( 217) mastectomía (58 ) Ingresadas entre 07-2014 y 03-2016 275 pac. / Seguimiento ½ 17,9 meses (1,9 – 35,5) mínimo 6 meses Objetivo: Toxicidad temprana y tardía en relación a varios factores
Fraccionamiento y Dosis
Conservador 20 Fr DT PTV EQD2 Gy SIB 56,4 Gy 65,6 Proximal 45,4 Gy 47,9 Distal 43 Gy 44,3 Ganglios 46 Gy 49,4 Postmastectomía 20 Fr DT PTV EQD2 Gy Pared 47 Gy 50,3 Ganglios 46 Gy 48,5
Mama+)
Edad ≤ 50 años > 50 años
Receptores hormonales
RH positivos: al menos un RE+, RP+ RH negativos Triple negativos
Duración del tratamiento
26 días 30 días
Ubicación del tumor en conservador Tamaño tumoral Invasión ganglionar Volumen en conservador
Cuadrantes internos y centrales Cuadrantes externos T1 T2 N0 N1 Pequeña (hasta cc) - 54 pac Mediana (> 400-700 cc) – 90 pac Grande (>700 cc) - 73 pac
Factores analizados para toxicidad
Toxicidad tardía
Conservador
n=213 (4 pac no
evaluadas)
Mastectomía
n=55 (3 pac no
evaluadas)
0
50
100
150
200
250
G0
G1
G2
0
20
40
60
G0
G1
G2
Nú
me
ro d
e p
acie
nte
s
Nú
me
ro d
e p
acie
nte
s
Toxicidad tardía vs edad
Conservador n=51 Mastectomía n=21
Hasta 50 años
Conservador n=162 Mastectomía n=34
>50 años
0102030405060
G0
G1
G2
0
5
10
15
20
25
G0
G1
G2
0
50
100
150
200
G0
G1
G2
0
10
20
30
40
G0
G1
G2
Núm
ero
de
pa
cie
nte
s
Nú
me
ro d
e p
acie
nte
s
Núm
ero
de
pa
cie
nte
s
Nú
me
ro d
e p
acie
nte
s
Toxicidad tardía vs Duración del tratamiento
Conservador n=120 Mastectomía n=31
Conservador n=93 Mastectomía n=24
26 días (mejor)
30 días
020406080
100120140
G0
G1
G205
101520253035
G0
G1
G2
0
20
40
60
80
100
G0
G1
G20
5
10
15
20
25
30
G0
G1
G2
Núm
ero
de
pa
cie
nte
s
Nú
me
ro d
e p
acie
nte
s
Núm
ero
de
pa
cie
nte
s
Nú
me
ro d
e p
acie
nte
s
Toxicidad tardía vs Volumen de la mama
Solo tratamiento conservador
Hasta 400 cc n=52
400-700 cc n=89
>700 cc n=72 0
10
20
30
40
50
60
G0
G1
G2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
G0
G1
G2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
G0
G1
G2
Nú
me
ro d
e p
acie
nte
s
Nú
me
ro d
e p
acie
nte
s
Nú
me
ro d
e p
acie
nte
s
Regresión logística
Edad y volumen mamario no resultaron factores
pronósticos de toxicidad en el multivariado
Tiempo mas largo no disminuye toxicidad
Sobrevida libre de recidiva
SLRL 99.6 % a 1 año y 97.0 % a 2 años C= conservador M= Mastectomía
Presentaron recidiva local
3 pacientes con
tratamiento conservador y
1 con mastectomía
0 6 12 18 24 30 36
Meses
97%
98%
99%
100%
Sobre
vid
a lib
re d
e r
ecid
iva %
C C
C
M
Recidiva local 4 pacientes
2 N0 inicial
2 N1 inicial
1 T1 inicial
3 T2 inicial
1/4 simultaneo a metástasis
Fraccionamiento y Dosis
Conservador 16 Fr DT PTV EQD2 Gy SIB 52 Gy 65 Proximal 43,2 Gy 49,2 Distal 40 Gy 44 Ganglios 41 Gy 46,8 Postmastectomía 16 Fr DT PTV EQD2 Gy Pared 43,2 Gy 50 Ganglios 41 Gy 46,8
Mama+)
337 pacientes / 21/05/14 y 06/10/17
86, mastectomía y 251 Cx conservadora
Se evaluaron 67 / 251 con seguimiento mínimo de 4 meses
Hipofraccionamiento 16 fracciones
87%
10%
3%
Muy bueno-Bueno
Regular
Malo
APBI- IMRT + IGRT 5 días consecutivos / 10 fracciones / 2 x día
PTV EVAL
Dosis 4 Gy / 6hs / 4Gy
Dosis total 40 Gy
α/β 3 EQD2 = 56 Gy / BED 93,3 Gy
α/β 4 EQD2 = 53,3 Gy / BED 80 Gy
66 pacientes / 2011-2017 / Edad promedio 65 años / Criterios ASTRO
Seguimiento ½ 20 meses / Máximo 5 años
915 pacientes (2004-2007 / 18 Centros)
≥ 50 años
5 Fr / 1 x semana / 2 esquemas 6 Gy x 5 Fr ó 5.7 Gy x 5 Fr
6 Gy x 5 Fr y 6.5 Gy X 5 Fr 1 vez por semana
SBRT (VMAT – IGRT) ≥ 80 años / 5 días continuos
93 años
SBRT mama - Pacientes ≥ 80 años SBRT x 5 fracciones continuas en una semana
Volumen mamario total Dosis diaria - 5,65 Gy Dosis total - 28,25 Gy EQD2 48,9 Gy (α /β 3 Gy ) BED 81,5 Gy 12 pacientes desde 07/ 2016 hasta 07/ 2017 Edad promedio 83 años (80-91)
SBRT desde 26-08 al 01-09-16 Control: 08-06-17 (10 meses)
Conclusiones 1
Técnicas
Field in field se impuso en la mayoría de los Centros de Radioterapia, incluido el nuestro
VMAT gana lugar porque es mejor en:
Cobertura del PTV y homogeneidad
Respeta dosis de tolerancia en pulmón homolateral y tejidos blandos torácicos
A observar baja dosis de 5 Gy en pulmón homolateral, mama y pulmón contralateral
Conclusiones 2 Factor dosis: diferente para lecho tumoral y resto de la mama
Siempre establecer una relación entre dosis /efecto en control
tumoral y en toxicidad
Es del orden científico preocuparse por la toxicidad y segundos tumores a los fines de mejorar la entrega de dosis
Hipofraccionamiento estandarizado
La transición progresiva a tratamientos cortos debe ser aplicada en cada Centro de acuerdo a tecnología y capacitación
Para conocer resultados de nuestras pacientes debemos instalar estrictos protocolos de seguimiento a muy largo tiempo
Gracias www.radioncologia-zunino.org
Top Related