RECURSO : PROTECCIÓN.
SECRETARÍA : CRIMINAL.
RECURRENTE : GABRIEL ARTURO MUÑOZ FLORES
RUT : 15.632.577-5
DOMICILIO : AV. MANUEL RODRÍGUEZ Nº 90, DEPARTAMENTO 1309,
SANTIAGO
RECURRIDO : ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
RUT : 96.501.450-0
REPRESENTANTE LEGAL : RAUL VALENZUELA SEARLE
RUT : 5.583.758-9
DOMICILIO : AVDA. CERRO COLORADO N° 5240, TORRE DEL
PARQUE II, PISO 7, LAS CONDES
ABOGADO PATROCINANTE : LUIS CÉSAR BARRIENTOS PAREDES
RUT : 10.666.979-1
EN LO PRINCIPAL: RECURSO DE PROTECCIÓN; PRIMER OTROSI:
ACOMPAÑA DOCUMENTOS; SEGUNDO OTROSI: ORDEN DE NO INNOVAR;
TERCER OTROSÍ: TÉNGASE PRESENTE.
ILTMA. C. A. STGO.
GABRIEL ARTURO MUÑOZ FLORES, chileno, soltero, funcionario público,
Cédula Nacional de Identidad N°15.632.577-5, domiciliado en Av. Manuel Rodríguez Nº
90, departamento 1309, comuna de Santiago, a S.S Ilustrísima respetuosamente digo:
Que en tiempo y forma, de acuerdo a lo señalado en el Nº 1 del Auto
Acordado sobre Tramitación y Fallo del Recurso de Protección de las Garantías
Constitucionales, emitido por su Exma. Corte Suprema, publicado en el Diario Oficial el
día 27 de junio de 1992, vengo en deducir el presente Recurso de Protección en contra de
Isapre Cruz Blanca S.A, sociedad del giro de su denominación, Fecha Registro SIS:
Registro N° 78, autorizado por Resolución Exenta 3F/N° 3652 del Fondo Nacional de
Salud, de fecha 27 de diciembre de 1985, representada legalmente por el Sr. RAUL
VALENZUELA SEARLE, Cédula Nacional de Identidad Nº 5.583.758-9, domiciliado en
Av. Cerro Colorado Nº 5240 Torre del Parque II, piso 7 Las Condes, Santiago de Chile, o a
quien legalmente los represente; por los actos ilegales y arbitrarios consistentes en alzar
unilateralmente y sin fundamento alguno, el valor base de mi contrato de salud, y
consecuencialmente, reajustando infundada y arbitrariamente el monto de mi plan de salud.
Esta “adecuación” en el valor del plan de salud constituye un acto ilegal y
arbitrario que produce la privación, perturbación y amenaza en el legítimo ejercicio de los
derechos y garantías constitucionales que el artículo 19 de la Constitución Política de la
República de Chile reconoce en su número 24, referido al derecho de propiedad, y número
1
9 inciso final, consistente en la libre elección del sistema de salud, sea estatal o privado;
derechos que se encuentran protegidos por la acción constitucional que interpongo
conforme lo dispuesto por el artículo 20 de la Constitución Política de Chile.
I.- LOS HECHOS
Contrato de Salud y Adecuación impuesta:
Me encuentro afiliado a Isapre Cruz Blanca S.A., con la cual mantengo contratado
el plan de salud HOMBRE DEPORTIVO 6600 (código 2HD6600012), del tipo
individual, el cual cubre mis prestaciones de salud.
De acuerdo a esta modalidad contractual tengo acceso en general, a una cobertura
del 100% de las atenciones hospitalarias “Día Cama” y “Derecho a Pabellón”, sin tope,
excepto en Clinica Alemana de Santiago y Clinica Las Condes, con 70% y 50% sin tope,
respectivamente, además de descuentos con tope en óptica, prótesis y otras, y un 90% de
descuento con tope, en atenciones ambulatorias como consultas medicas, exámenes de
laboratorio, y otros beneficios menores.
El día 17 de Marzo de 2015, recibí en mi domicilio una carta de la ISAPRE aludida,
de la cual consta la fecha del recibo en el documento que acompaño en un otrosí, y cuyo
texto se encuentra fechado 27 de febrero de 2015, mediante la cual la recurrida me notifica
de su intensión unilateral de reajustar el precio base actual de su plan de salud en un
no despreciable 5,0%, pasando de esta manera el precio base de mi plan de UF 2,099 a
UF 2,189.
Alternativas a la Adecuación Impuesta:
En la carta recepcionada, titulada “CARTA DE ADECUACIÓN”, la recurrida le
comunica que modificará el contrato de salud proponiéndole las siguientes alternativas:
1. Aceptar la modificación del plan de salud: En efecto, la referida misiva señala
textualmente lo siguiente: “La adecuación del precio base de su plan de salud, cuyos
beneficios comenzarán a regir desde Julio de 2015, se entenderá aceptado si usted
no manifiesta lo contrario antes del último día hábil de Mayo de 2015, y regirá a
contar de la remuneración o renta de Junio de 2015”.
2. Cambiar al plan alternativo: La segunda alternativa que se le otorga en la carta
antes indicada, consiste en cambiarme al plan alternativo 2UNE640012, el cual la
recurrida no adjuntó en la carta de adecuación, por lo que ni siquiera constituye
realmente una alternativa viable para un posible cambio de plan, por lo que se
desconocen las prestaciones que ofrece. También se me “recomienda” el plan
3SM3700012, el que tampoco fue adjuntado.
3. Ponerle fin al contrato de salud: La última “alternativa” que la recurrida
manifiesta en su carta, es que, en la eventualidad que no esté de acuerdo con los
2
cambios propuestos, ni desee suscribir el plan de salud alternativo que se me ofrece,
podrá poner fin al contrato con la recurrida presentando una carta de desafiliación
en sus dependencias, hasta el día 29 de Mayo de 2015. Esta otra “alternativa”
entonces, me impone la obligación de recurrir a otra Isapre, iniciar nuevas
negociaciones, al análisis de preexistencias, debiendo así asumir el riesgo de no ser
aceptado en otras instituciones del mismo giro; o a tener que contratar de todas
formas un plan de mayor valor a aquel que actualmente pago.
Ante todas estas interrogantes la Isapre Cruz Blanca en la práctica me está
forzando a aceptar la adecuación del plan que ellos unilateral y arbitrariamente han
efectuado, ejerciendo un poder fáctico inconmensurable en relación con mis
capacidades de negociación.
Fundamentos del Alza esgrimidos por la Isapre:
Por otro lado, para fundamentar la decisión de la Isapre, la referida “CARTA DE
ADECUACIÓN” informa que ésta se da sobre la base de la revisión anual efectuada por la
entidad, de los planes de salud, cuyo objeto es calcular los reajustes de precios de los
planes, debido a la sostenida alza que han registrado las variables de costos del sistema de
salud.
Señala dicha misiva que el precio de mi plan de salud aumenta en base a:
1. “Los cambios en los costos de todos los afiliados que tienen su mismo tipo de plan,
en condiciones generales, sin discriminación entre ellos”. Señala la Isapre que las
alzas se explican por el aumento de los costos promedio por beneficiario, los cuáles
fueron determinados por un mayor uso de los beneficios (más licencias médicas,
más consultas médicas, mayores intervenciones quirúrgicas, exámenes, entre otras
prestaciones) y por un aumento en los aranceles que fijan los prestadores de salud
(clínicas, centros médicos, honorarios médicos, entre otros) los cuales deben ser
asumidos por las Isapres.
2. “Las principales variaciones entre los años 2012 y 2013 a nivel general por
beneficiario de la Isapre” que según la ISAPRE, fueron:
A) Licencias Médicas: que habrían tenido un alza de costo por cotizante de 8.95%,
explicado por el aumento de días y número de licencias.
B) Gasto hospitalario: que habrían tenido una variación del costo por beneficiario
de 8.01% explicado por el aumento de aranceles fijados por los prestadores
(clínicas, centros médicos y otros) y las prestaciones cubiertas.
C) Gastos ambulatorios: tuvo una variación del costo por beneficiario de 5.69%,
explicado por el aumento de los aranceles fijados por los prestadores (clínicas,
centros médicos y otros) y prestaciones cubiertas.
3
Lo anterior, según la misiva, refleja en que durante el año 2013 Cruz Blanca fue una
de las Isapres que más ingresos destinó para la entrega de prestaciones hospitalarias,
ambulatorias y licencias médicas de sus afiliados, con 88.51% del total de sus ingresos.
Cálculos que inducen a error:
La Isapre efectúa un cálculo matemático sesgado, que no considera las reales
utilidades obtenidas por ella durante el periodo anterior. No se dio explicación alguna al
respecto, lo que implica en definitiva que el aumento de plan es totalmente infundado. Sin
embargo, en un intento por dilucidar el motivo del aumento del plan, podríamos inferir que
la Isapre ha efectuado esta adecuación porque ha tenido una variación negativa de sus
utilidades que consecuencialmente deterioraron sus activos, no pudiendo responder a las
necesidades de los usuarios.
¿Implica lo anterior S.S. Ilustrísima, que la recurrida pretende aparentar escasez de
activos y pretender solventarla, mediante el alza injustificada y arbitraria del plan de salud,
provocando así, más que un paliativo, una nueva forma de aumentar sus utilidades netas?
Cabe mencionar que la Isapre Cruz Blanca, según la información de utilidades que
contiene el sitio web de la Superintendencia de Salud1, se encuentra segunda en el listado
de instituciones privadas del área en rentabilidad financiera respecto de sus capitales y
reservas, la que alcanza al 55,3% al 31 de Diciembre de 2014, lo que equivale a $15.363
mil millones de pesos, de acuerdo al documento indicado, que se acompaña en un otrosí.
Si bien señala el mismo informe, que la ISAPRE CRUZ BLANCA tuvo una
rentabilidad de sus ingresos de 3,6%, esto es, la relación entre ganancia o pérdida con los
ingresos obtenidos a partir de sus actividades ordinarias a diciembre del año 2014, la
ganancia acumulada en los años anteriores al balance que se aprecia en los indicadores, es
tan alta, que no se condice con la necesidad que dice tener la Isapre de reajustar
unilateralmente el precio del plan base de salud.
En las palabras del superintendente de ISAPRES SEBASTIAN PABLOVIC, quien
a raíz de estos datos dio diversas entrevistas en agosto de 2014, se trataría de un fenómeno
que por sí no logra generar un impacto en la actividad que justifique las alzas de los planes,
por cuanto las Isapres detentan GANANCIAS ACUMULADAS de años anteriores,
habiendo sido los últimos 10 años, el periodo en que más han crecido las Isapres, de forma
exponencial, como ninguna otra área económica del país.
También se debe tener presente la baja utilización de las Garantías Explicitas en
Salud (AUGE/GES) en el sistema privado, ya que solo una de cada cuatro personas ocupa
el AUGE, lo que significa que las Isapres, además, han aumentado sus ingresos por
concepto del costo adicional que significa para los afiliados la cobertura del GES, y que, de
1 SUPERINTENDENCIA DE SALUD, GOBIERNO DE CHILE, “Estadísticas Financieras de las Isapres a Diciembre de 2014”. En: < http://www.supersalud.gob.cl/568/articles-10448_pdf.pdf > Consulta: 13/04/2015, 02:05 hrs.
4
acuerdo a lo señalado por el Superintendente de Salud (TyP), en cuanto a que las utilidades
obtenidas son las más altas registradas desde el año 2006, al superar los 49 mil millones, lo
que se explica principalmente por la recaudación a partir de julio de 2013 del reajuste de las
primas GES80 (33,9% promedio), combinada con el alza del precio base de los planes
(1,9% promedio) y un incremento de la cartera de cotizantes promedio (5,7%)2.
Finalmente, y como ya ha fallado esta Ilustrísima Corte en otros recursos de
protección, también por alza arbitraria del precio base del plan de salud (rol ingreso corte
30.679-2012, entre otros), no se explica como el afiliado, con su actuar, ha contribuido al
alza del precio base de su plan de salud.
Asi mismo, en marzo de 2015 el Superintendente de Salud señaló, a raiz de la
publicacion de estudios sobre variacion de costos en las Isapres, determinó que no se
justificaría un alza de precios.
"Entre los principales resultados del estudio se encontro que sólo hubo un leve
aumento en el uso de las prestaciones de salud (1%); un importante aumento en el gasto de
bolsillo de los cotizantes -derivado de la menor cobertura que alcanzó a un -8%", indicó
Pavlovic.
En esta misma línea, el Superintendente (s) aclaró también que para quienes se
atienden en los prestadores relacionados, existe un aumento en el uso de prestaciones salud
de quienes son beneficiarios de otras Isapres respecto de los beneficiarios propios de la
Isapre relacionada. Y este variación es de 5 veces".
Finalmente Pavlovic aclaró que si bien existe una alta variación del gasto por
licencias médicas, sin embargo, tiene un bajo impacto relativo en la variación de los costos
totales. Todos estos antecedentes hacen concluir que no se justificaría un alza de precios de
sus planes"3.
II.- PLAZO PARA LA INTERPOSICIÓN DEL RECURSO:
En atención a lo dispuesto por el Nº 1 del Auto Acordado respectivo, el plazo para
la presentación del Recurso de Protección es de 30 días contados desde la ejecución del
acto o la ocurrencia de la omisión o, según la naturaleza de estos, desde que se hayan tenido
noticias o conocimiento cierto de los mismos.
En el caso de autos, con fecha 17 de Marzo del presente, recibí la misiva que sirve
de sustento fáctico a esta acción constitucional en mi domicilio, mediante la que se notificó
2 SUPERINTENDENCIA DE SALUD, GOBIERNO DE CHILE, “Isapres obtuvieron $49.804 millones en utilidades, un 45% más que el año pasado en el mismo periodo”. En: < http://www.supersalud.gob.cl/568/w3-article-9931.html > Consulta: 13/04/2015, 01:59 hrs.3 SUPERINTENDENCIA DE SALUD, GOBIERNO DE CHILE, “Superintendencia de Salud da a conocer resultado de estudios sobre variación de costos en las Isapres y determina que no justificarían un alza de precios”.En:<http://www.supersalud.gob.cl/568/w3-article-12232.htmll> <http://www.supersalud.gob.cl/568/articles-12232_pdf.pdf> Consulta: 13/04/2015, 02:32 hrs.
5
el alza unilateral del precio base de su plan de salud, momento desde el cual tomé
conocimiento cierto del mismo, y por lo tanto, comenzó a correr el plazo en cuestión.
III.- ADMISIBILIDAD DEL RECURSO
El recurso de protección procede contra todo acto u omisión ilegal o arbitraria
realizadas por las más variadas autoridades, personas o entidades que causen agravio a los
derechos constitucionales señalados en el inciso 1º del artículo 20 de la Constitución
Política de la República de Chile.
En el caso de autos, de la simple lectura del punto I.- HECHOS, se desprende que
nos encontramos frente a un acto ilegal y además arbitrario cometido por la recurrida Isapre
Cruz Blanca, cuya ilegalidad y arbitrariedad será detallada más adelante en este escrito.
Cabe hacer presente a S.S. Iltma., que cualquier pretensión que sea esgrimida por
Isapre Cruz Blanca, sobre la improcedencia del presente recurso carece de todo
fundamento, toda vez que se establece en la propia Constitución Política de la República,
en la Ley 18.993 y en el contrato de salud suscrito con la recurrida.
Corrobora ese derecho el artículo 117 del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1 del
Ministerio de Salud promulgado con fecha 23 de septiembre de 2005 publicado en el diario
Oficial con fecha 24 de abril de 2006.
IV.- ANTECEDENTES DE DERECHO:
1.- Derechos Conculcados
En conformidad a lo dispuesto por el artículo 20 de la Constitución Política de la
República de Chile, los actos ilegales y arbitrarios antes expuestos privan, perturban y
especialmente amenazan el legítimo ejercicio de los derechos constitucionalmente
resguardados que detallo a continuación:
1. DERECHO CONTEMPLADO EN EL ARTICULO 19 NUMERO 9, “Derecho a
elegir el sistema de Salud sea estatal o privado”
Este derecho fue ejercido por mí, cuando el año 2013 escogí el sistema privado de
salud, suscribiendo el contrato de salud con Cruz Blanca S.A. Este derecho se viola
al establecer la Isapre un precio más alto e injustificado para mi plan de salud, que
hace prácticamente insostenible en el tiempo mi permanencia en el sistema al cual
me afilié. Considere S.S. Iltma, que si acepto esta alza sin fundamento, en la
revisión del año 2015, la base para reajustar el precio del plan será muy superior y
así sucesivamente, hasta que el plan alcance tal monto que deba emigrar al sistema
público de salud, tal como se indicó precedentemente, habiendo entregado mis
recursos a la Isapre recurrida sin que esta otorgue contraprestación alguna.
6
2. DERECHO CONTEMPLADO EN EL ARTICULO 19 NUMERO 24, “El derecho
de propiedad en sus diversas especies sobre toda clase de bienes corporales e
incorporales”
Mediante la ley, y la suscripción del contrato de salud con Isapre Cruz Blanca,
adquirí y en definitiva, incorporé en mi patrimonio los derechos que emanan del
mismo, entendiéndose entre ellos el obtener las bonificaciones y prestaciones
correspondientes, pagando un precio determinado por ello. Precio pactado en UF, es
decir, el valor nominal de lo pagado aumenta periodo a periodo en base a una
revisión de los precios de los insumos básicos que denotan la inflación acumulada
efectuada por el organismo técnico competente, el Instituto Nacional de
Estadísticas. Luego cualquier aumento de precio de mi plan de salud por sobre
dicho valor reajustado implica un deterioro de mis derechos injustificado desde el
punto de vista económico y jurídico.
En efecto, adquirido un derecho, la persona no puede ser privada del mismo o de
alguno de los atributos o facultades esenciales del dominio, sino en virtud la ley
general o especial que autorice la expropiación por causa de utilidad pública o de
interés nacional, calificado por el legislador. El alza unilateral del valor base de mi
plan de salud que pretende aplicar la recurrida, viola este derecho, toda vez que
encareciéndolos me priva de ellos.
En resumen, la pretensión de la recurrida de modificar mi contrato de salud,
aplicando un incremento de 5,0% a su precio base, manteniendo las mismas condiciones,
constituye una violación del derecho de propiedad que tengo sobre los derechos y
beneficios que me concede el contrato de salud celebrado con ella, como asimismo una
infracción al derecho constitucional que me asiste en cuanto a mi “derecho a elegir un
sistema de salud, sea estatal o privado”.
Ilegalidad
La recurrida realiza un acto ilegal, que afecta mis derechos constitucionales, violando
asimismo mis derechos adquiridos en virtud del contrato de salud y de la Ley sobre Isapres
y Superintendencia de Salud, contenidas en el Decreto Ley 2763 de 1979, Ley 18.933, Ley
18.469 y 20.015 cuyo texto coordinado y sistematizado fue fijado por el Decreto con fuerza
de Ley Nº 1 del Ministerio de salud, promulgado con fecha 23 de septiembre de 2005 y
publicado en el diario Oficial con fecha 24 de abril de 2006, en adelante Ley de Salud.
En efecto, el actuar de la recurrida constituye un acto ilegal, ya que según
reiteradamente ha establecido la jurisprudencia “Un acto u omisión es ilegal cuando es
contrario a la Ley o al Derecho, teniendo presente que la expresión ilegalidad empleada en
el artículo 20 de la Constitución, no sólo comprende la violación de la Ley en sentido
7
estricto, en cuanto acto emanado del órgano legislador: por consiguiente, un acto u omisión
también es ilegal cuando viola la Constitución, los Tratados, los decretos con fuerza de la
ley, los reglamentos y los contratos válidamente celebrados”.
Es así, como nuestro Código Civil dispone en su artículo 1545 “todo contrato
legalmente celebrado es una ley para los contratantes”, además el artículo 1546 del mismo
cuerpo legal dispone: “los contratos deben ejecutarse de buena fe, y por consiguiente
obligan no sólo a lo que en ellos se expresa, sino a todas las cosas que emanan
precisamente de la naturaleza de la obligación, o que por la ley o la costumbre pertenecen a
ella”
En la especie, el actuar de la recurrida viola las normas recién citadas, que en conjunto
establecen la “ley del contrato”, ya que a través del alza pretendida, el contrato de salud
válidamente celebrado es modificado unilateral e injustamente por la recurrida, alterando
las condiciones de éste, violentando además el artículo 38 de la Ley 18.933, pues la
prerrogativa de una Isapre para cambiar los precios de un plan de salud, debe ser ejercida
restringida y restrictivamente sobre bases objetivas y con sólidos fundamentos, nada de lo
cual ha ocurrido en este caso como bien se expuso en el ítem referido a los antecedentes de
hecho, al cual me remito.
Mi plan de salud mantiene incorporado la depreciación del dinero que ocurre a lo largo
del tiempo, ya que está pactado en UF, medida reajustable basada en la variación del Índice
de Precios al Consumidor, que fija diariamente el Ministerio de Hacienda en base al alza de
precios de una cartera de bienes y servicios relevantes dentro de la actividad económica del
país. Por lo tanto, no se justifica que sobre este reajuste, se aplique un sobreprecio, ya que
aquél sólo tiene una finalidad lucrativa (aumentar las utilidades de la Isapre), y el mayor o
menor rendimiento económico de la Isapre NO constituye a la luz de lo pactado en mi
contrato de salud, ni a la luz de las diversas normas que regulan dicho contrato, una
OBLIGACION que yo deba garantizar a la Isapre. Luego, si la Isapre, no está
obteniendo las utilidades que anhela, deberá buscar otras alternativas, y no violar la ley de
los contratos suscritos con los cotizantes.
Arbitrariedad
El actuar de la recurrida es doblemente antijurídico, toda vez que además de ser ilegal,
es arbitrario. S.S. Iltma debe tener presente que, a pesar de ser especies del género
antijuridicidad, no deben confundirse las expresiones ilegalidad y arbitrariedad. Así, por
ejemplo, puede suceder que un acto sea perfectamente legal desde el punto de vista formal,
pero arbitrario en cuanto al fondo.
Según ha sentenciado reiteradamente la jurisprudencia, un acto u omisión es ilegal
cuando es contrario a la ley o al derecho. En cambio, es arbitrario cuando ha existido
“carencia de razonabilidad en el actuar, falta de proporción entre los medios para obtener
8
un fin”. También se ha dicho que un acto es arbitrario cuando carece de sustentación lógica
y se presente como mero fruto del capricho o sin razón. (Iltma. Corte de Apelaciones de
Santiago Rol 186-1993; Excma. Corte Suprema Rol 20.847), e incluso cuando “implica la
inexistencia de los hechos que fundamentan un actuar, o sea, una actuación carente de
fundamentación” (Eduardo Soto Kloss, citado en sentencia de Iltma. Corte de Apelaciones
de Punta Arenas de 21-09-1993 rol 39-1993)
En la especie el actuar de Isapre Cruz Blanca S.A., carece de fundamentos, pues la ley
exige expresamente la existencia de requisitos para que proceda en forma excepcional, la
modificación de los montos de los contratos de salud, requisitos que no han sido
justificados por la recurrida en su actuar. Si bien la ley de Salud en sus artículos 197 y 198
establece un procedimiento para que las Isapres efectúen aumento de los precios bases de
salud, ello sólo puede efectuarse, cuando ocurre una variación tal de las condiciones del
mercado, que implique un desfinanciamiento del sistema de salud; es decir, cuando ocurra
una catástrofe macro o microeconómica que implique que la Isapre entre en una crisis que
pueda derivar, en la insolvencia de la Isapre, lo que implique que ésta no pueda hacer frente
a los requerimientos de sus usuarios. Dicha interpretación es la única compatible con el
principio “pacta sunt servanda” que está envuelto como elemento de la esencia de todo
contrato, conforme las normas legales y constitucionales que hemos señalado en el apartado
anterior. Luego, la excepción a dicha regla, sólo podrá darse ante un evidente caso fortuito
que haga de tal modo impracticable la base objetiva del negocio jurídico, que implique una
necesaria modificación del mismo para evitar su ineficacia sobreviniente; es decir, la ley
permite, por aplicación del principio “rebus sic estantibus” propio del derecho civil más
contemporáneo, conforme la teoría del negocio jurídico del jurista Karl Larenz, que se
morigere los efectos rigurosos de un contrato de plazo indefinido que no puede ser
desahuciado por una de las partes (La Isapre), conforme la ley de Salud. A diferencia de lo
que sucede con el cotizante, que puede desahuciar el contrato de salud en caso que lo
estime conveniente, la Isapre no puede poner término al contrato de salud con el cotizante,
salvo casos muy especiales, dentro de lo cuales, no se contempló su propia imposibilidad de
dar cumplimiento a las obligaciones contraídas con el contratante-usuario. Luego, la norma
del artículo 197 y 198 de la Ley de Isapre, se justifica teniendo presente esta especial
relación contractual de tipo tracto sucesivo que se da con el afiliado, la que en la práctica
puede durar todos los años que el cotizante lo estime pertinente. Por lo tanto, la ley permitió
que la Isapre pudiera alzar los planes de salud en casos justificados pero sin romper, con
ello, con el principio de que el contrato es una ley para los contratantes. No obstante, en el
caso de autos, y lo que en la práctica sucede desde la incorporación de estas normas, es que
las Isapres utilizan las disposiciones legales a su favor como una forma ordinaria para
aumentar sus utilidades, en vez de utilizarla para salvaguardar el incumplimiento de sus
obligaciones contractuales. Ello es, justamente, lo que constituye el abuso incurrido: haber
9
transformado una normativa de especialísima aplicación, en una fórmula de ordinaria
ocurrencia, y para el beneficio de sólo uno de los contratantes. Si a ello le sumamos, que el
artículo 197 y 198 de la Ley de Salud, NO establece mayores costos asociados para la
Isapre en la aplicación de las variaciones de precios de los contratos bases, ya que la ley
establece un procedimiento de mera notificación, y no, uno de negociación, estamos frente
a la creación de una situación de abuso similar al contexto de las cláusulas abusivas
descritas por la Ley del Consumidor, ya que en ambos casos, el contratante con mayor
poder de negociación impone condiciones de contratación que sólo le benefician a él,
aprovechando la poca capacidad de negociación de su contraparte para lograr acuerdos
equilibrados.
Resulta evidente, que el alza del precio base de salud “HOMBRE DEPORTIVO 6600
(código 2HD6600012)” que trata de imponer la recurrida, carece de todo fundamento
razonable y proporcional a los beneficios que me otorga el plan de salud, pues en nada
cambia los beneficios que contraté con dicha Institución, siendo sólo su mero capricho lo
que fundamenta el alza que me pretende imponer.
Jurisprudencia Sobre Recurso de Protección contra Isapres
A) En cuanto a las transgresiones al derecho a la salud y al derecho de propiedad:
Existe amplia jurisprudencia de la Iltma. Corte de Apelaciones, a favor de la
posición de esta parte, entre las que cabe destacar las siguientes:
1) Rol Protección Nº 1925-2010, fecha de fallo 11 de agosto de 2010, Iltma. Corte de
Apelaciones de Santiago: en este caso, SS. Iltma. destacó la excepcionalidad de la
aplicación del artículo 197 de la Ley de Salud, en cuanto aquélla se debe utilizar en caso
que suceda una alteración sustancial de los costos de la salud4, y que dicha alteración
sustancial debe ser demostrada por la Isapre a través de la carta de adecuación5. 4 “CUARTO: Que, en cuanto al aumento del valor del precio base del Plan de Salud del recurrente de 1,05 UF a 1,08 UF, cabe precisar que si bien la Isapre tiene una facultad legal para hacer tal adecuación, de acuerdo con lo previsto en el artículo 197 inciso tercero del D.F.L. 1 de 2005 del Ministerio de Salud, tal facultad resulta excepcional frente a la regla general establecida en el artículo 1545 del Código Civil y, por consiguiente, sólo puede ser aplicada por la Isapre en forma restringida. Por lo anterior y como se ha dicho por esta Corte, la facultad revisora de la entidad de salud previsional debe entenderse condicionada a un cambio efectivo y verificable del valor de las prestaciones médicas, en razón de una alteración sustancial de sus costos, de lo que se sigue que la recurrida, al disponer el aumento del Plan de Salud del recurrente en la forma indicada, ha actuado en forma arbitraria, pues su conducta no aparece revestida de la necesaria racionalidad y fundamento, razón por la cual el recurso de protección debe ser acogido, pues el actuar arbitrario descrito ha atentado contra la garantía establecida en el N° 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República, al obligar al afiliado a pagar una suma mayor de dinero de aquella a la que está obligado.”5 QUINTO: Que la carta aviso de adecuación del plan de salud remitida por la Isapre no es suficiente para demostrar algún motivo o razón del cual pudiera colegirse fundadamente que es necesario aumentar el costo del plan base de salud pactado primitivamente con la recurrente, no obstante remitirse aquella al estudio de la empresa Altura Management, publicado en la prensa, que da cuenta del aumento de precio en las clínicas y el incremento en la frecuencia de uso de las prestaciones y a los antecedentes que contiene el sitio web de la Isapre, referidos a la industria y sus resultados, ya que ninguno de estos elementos explica porqué la cotización recaudada en UF no pueda soportar los gastos, ni que éstos efectivamente tengan alzas de precio superiores a esa reajustabilidad automática; lo que pone en evidencia que ese incremento carece de la debida justificación.”
10
2) Rol Protección Nº 6141-2010 fecha de fallo 03 de noviembre de 2010, Iltma Corte
de Apelaciones de Santiago, en la que se reitera el razonamiento ya señalado6, y además se
destaca, que no basta con que la Isapre haga alusión en la carta de adecuación a un informe
económico referido al alza de los costos de las prestaciones médicas para la aplicación de
los artículos 196 y 197 de la Ley de Salud, sino que además de ello la Isapre debe acreditar
por qué dicho costo no es capaz de ser solventado de otra forma que no sea mediante el alza
de los planes de salud7.
3) La Tercera Sala de la Excelentísima Corte Suprema de Justicia, conociendo un
recurso de apelación interpuesto en contra de una sentencia pronunciada por los Sres.
Ministros de la 6ª Sala de la Iltma. Corte de Apelaciones de Santiago, en autos rol 8951-
2010, fecha de fallo 03 de diciembre de 2010, no sólo efectuó un razonamiento jurídico
similar en cuanto a la procedencia de la aplicación del artículo 196 y 197 de la Ley de
Salud que en las sentencias ya mencionadas8, sino que además, destacó la esencial
incertidumbre que se encuentra envuelta en este tipo de contratos, de suerte que no
corresponde atribuir a los cotizantes los vaivenes que produce la mayor o menor utilización
6 “CUARTO: Que, en cuanto al aumento del valor del precio base del Plan de Salud del recurrente de 2.57 UF a 2.73 UF, cabe precisar que si bien la Isapre tiene una facultad legal para hacer tal adecuación, de acuerdo con lo previsto en el artículo 197 inciso tercero del D.F.L. 1 de 2005 del Ministerio de Salud, tal facultad resulta excepcional frente a la regla general establecida en el artículo 1545 del Código Civil y, por consiguiente, sólo puede ser aplicada por la Isapre en forma restringida. Por lo anterior y como se ha dicho por esta Corte, la facultad revisora de la entidad de salud previsional debe entenderse condicionada a un cambio efectivo y verificable del valor de las prestaciones médicas, en razón de una alteración sustancial de sus costos, de lo que se sigue que la recurrida, al disponer el aumento del Plan de Salud del recurrente en la forma indicada, ha actuado en forma arbitraria, pues su conducta no aparece revestida de la necesaria racionalidad y fundamento, razón por la cual el recurso de protección debe ser acogido, pues el actuar arbitrario descrito ha atentado contra la garantía establecida en el N° 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República, al obligar al afiliado a pagar una suma mayor de dinero de aquella a la que está obligado”.7 “QUINTO: Que la carta aviso de adecuación del plan de salud remitida por la Isapre no es suficiente para demostrar algún motivo o razón del cual pudiera colegirse fundadamente que es necesario aumentar el costo del plan base de salud pactado primitivamente con la recurrente, no obstante remitirse aquella al estudio de la empresa Altura Management, publicado en la prensa, que da cuenta del aumento de precio en las clínicas y el incremento en la frecuencia de uso de las prestaciones y a los antecedentes que contiene el sitio web de la Isapre, referidos a la industria y sus resultados, ya que ninguno de estos elementos explica porqué la cotización recaudada en UF no pueda soportar los gastos, ni que éstos efectivamente tengan alzas de precio superiores a esa reajustabilidad automática; lo que pone en evidencia que ese incremento carece de la debida justificación.”8 TERCERO: Que ha de entenderse que la referida facultad revisora de la entidad de salud exige una razonabilidad en sus motivos, esto es, que la revisión responda a cambios efectivos y verificables de los precios de las prestaciones cubiertas por el plan. Para cumplir con esta exigencia la recurrida ha adjuntado a la carta de adecuación un anexo mediante el cual pretende justificar su decisión, en el cual se informa al afiliado la metodología empleada por Isapre Cruz Blanca S.A. en el proceso de reajuste de precios de sus planes de salud, indicando que sobre la base de los aumentos o disminuciones de costos y frecuencias del año anterior del total de la cartera se proyectan los costos de salud del plan para el siguiente período. Inserta al efecto un cuadro en el cual se indican las variaciones de costos expresados en unidades de fomento para el total de la cartera de clientes en el período 2007 y 2008, concluyendo con el porcentaje de variación real de la tarifa base del plan del recurrente, necesario para continuar otorgando las coberturas comprometidas con sus afiliados, finalizando con la indicación de los beneficios con que ellos cuentan. CUARTO: Que el anexo a que se ha hecho referencia y con el cual la recurrida pretende justificar su decisión de adecuar el plan de salud del recurrente no satisface a juicio de esta Corte la exigencia de razonabilidad referida en el motivo anterior. En efecto, el anexo se circunscribe a afirmar con cifras y criterios generales que los costos de la institución recurrida para otorgar las prestaciones a que está obligada han aumentado, sin que ello se demuestre o justifique de manera cabal, pormenorizada y racional, por lo que no puede pretenderse reajustar los precios con los solos antecedentes que se invocan en el citado Anexo por quien está obligado a brindar por contrato que reviste características de orden público y jerarquía constitucional las prestaciones de un bien como la salud.
11
del sistema de salud hecha por los usuarios de un plan o de todo el sistema, siendo entonces
el alza de los planes, alteración de la equivalencia de las prestaciones del contrato de salud9;
haciendo suyo un razonamiento similar al que he efectuado, en tanto la Isapre no tiene
derecho contractual a que los cotizantes le aseguren cierto nivel de utilidad en el ejercicio
de su actividad económica.
B) En cuanto a la transgresión a la garantía constitucional de igualdad ante la ley:
Por último, destacaremos la muy reciente decisión de la Excma. Corte Suprema, en
causa Rol Ingreso Corte Nº9051-2012, fecha de fallo 29 de abril de 2013, que señala que la
alusión a un indicador especial de inflación relacionada sólo con bienes y servicios
relativos a la salud, constituye un desafío a la garantía constitucional de la Igualdad ante la
Ley, indicador que ha sido creado con la sola finalidad de efectuar un alza en los planes de
los asegurados por las Isapres, constituyendo así un privilegio injustificado para las
Isapres10. Destaca además SS. Excma, que no está clara la forma en que se contabilizó la
9 QUINTO: Que la interpretación y aplicación restrictiva de las circunstancias que justifican una revisión objetiva se apoya en el carácter extraordinario de la facultad de la Isapre y la particular situación en que se encuentran los afiliados a un plan frente a la nombrada institución a la hora de decidir si se mantienen o no las condiciones de contratación. De este modo se salvaguardan, por una parte, los legítimos intereses económicos de las instituciones frente a las variaciones de sus costos operativos y, por otra, se protege la situación de los afiliados, en la medida que la revisión de los precios sólo resultará legítima por una alteración objetiva y esencial de las prestaciones, apta para afectar a todo un sector de afiliados o, a lo menos, a todos los que contrataron un mismo plan. Lo anterior sin perjuicio de que, en su caso y libremente, se puedan pactar modificaciones de las condiciones particulares si todos los interesados convienen en ello. SEXTO: Que, por lo expuesto, la facultad revisora de la Isapre debe entenderse condicionada en su esencia a un cambio efectivo y plenamente comprobable del valor económico de las prestaciones médicas, en razón de una alteración sustancial de sus costos y no por un simple aumento debido a fenómenos inflacionarios o a la injustificable posición de que la variación pueda estar condicionada por la frecuencia en el uso del sistema, pues es de la esencia de este tipo de contrataciones la incertidumbre acerca de su utilización. SEPTIMO: Que, de este modo, la recurrida no ha demostrado factores atendibles que justifiquen revisar la adecuación del precio base del plan al que se acogió el recurrente, de lo que se sigue que la actuación observada y que se reprochó, si bien enmarcada en el artículo 197 del DFL N° 1 de Salud, no corresponde a una aplicación razonable y lógica de la aludida facultad , pues no se fundó en cambios efectivamente pormenorizados y comprobados de las condiciones que se requieren para ello, sin perjuicio de los mecanismos de arbitraje y mediación a que se refieren los artículos 117 y 120 del Decreto Ley N° 2.763 y de las Leyes N° 18.933 y 18.469. OCTAVO: Que, coherente con lo expuesto, es dable colegir que la Isapre Cruz Blanca S.A. actuó arbitrariamente al revisar los precios del plan del reclamante y proponer las modificaciones indicadas en la comunicación que le dirigiera, sin haber demostrado en los términos exigibles las modificaciones de precios del plan de salud en razón de variación sustancial de costos para asegurar la equivalencia de las obligaciones del contrato de salud con un estándar de razonabilidad y justicia que asegure el equilibrio de las prestaciones, variaciones en cuya única virtud pudo válidamente obrar. 10 UNDÉCIMO: Que se ha dicho que la Isapre ha venido sosteniendo que el Índice de Precios al Consumidor general no constituiría un mecanismo idóneo de reajuste desde que el “costo de la salud” sería más alto que el costo del conjunto de los bienes y servicios de la economía chilena. Sin embargo, tal postulado no puede ser aceptado porque se está pretendiendo un tratamiento diferenciado de reajuste cuyo solo efecto será que los afiliados deberán soportar un mayor precio para sus planes de salud sin que ello les vaya a reportar nuevos beneficios, desde que lo buscado por la Isapre es asegurar un determinado nivel de rentabilidad. En efecto, propugnar un mecanismo de incremento de precios únicamente para los contratos de salud, adicional del establecido para la generalidad de los bienes y servicios, que como se señalara ya comprende las prestaciones de salud, desafía la garantía constitucional de igualdad ante la ley, pues la instauración de una medición propia implica constituir un privilegio injustificado a favor de las Isapres respecto de quienes deben sujetarse a un índice de reajustabilidad común, toda vez que estos últimos también podrían alegar las mismas razones esgrimidas por la recurrida para requerir en esta materia un trato más acorde con sus necesidades específicas.Se debe tener presente que el contrato de salud no da origen a una cuenta de capitalización individual, de manera que las cotizaciones de los afiliados no van sumándose a un fondo al que puedan acudir cada vez que requieran de una cobertura, sino que ingresan al patrimonio de la Isapre. De esta particularidad se sigue, sin dejar de reconocer la validez de buscar una ganancia razonable, que las instituciones privadas de salud no
12
información económica de la salud para llegar al indicador IPC de la salud11, recalcando,
además, desde un punto de vista económico, que existe integración vertical entre los
proveedores de las prestaciones de salud y las Isapres12; de lo cual existe un análisis
bastante acabado, en el “Informe de Mercado De La Salud Privada En Chile” de Octubre
2012 elaborado por la Pontificia Universidad Católica de Valparaíso, a petición de la
Fiscalía Nacional Económica13, en el que intervinieron seis profesionales del área jurídica y
financiera, que demuestra cómo las Isapres tienen el control económico efectivo de los más
importantes centros de salud y clínicas privadas del país. Al analizar la integración vertical
en la página 167 y ss., los expertos señalan que ésta, tiene ciertos riesgos que la hacen
perjudicial para los consumidores, y en este caso en particular, ha favorecido que los
prestadores de salud aumenten el nivel de prestaciones requeridas respecto de los usuarios
de las clínicas y centros de salud en convenio con la Isapre mediante solicitud de más
exámenes y otras prestaciones; y en el caso de pacientes de Isapres que no están en
convenio, se ha tendido a aumentar los aranceles en una proporción mucho mayor que a
aquellos en convenio .
Estas distorsiones, propias de una actividad económica concentrada que impide la
libertad de mercado, no se encuentran reguladas, al igual que el precio de los insumos
médicos, en especial los medicamentos, cuyos precios en Chile son de un valor excesivo en
comparación con sus símiles en otros países.
Luego, a mi modo de ver, lo que urge, no es cargar a los usuarios de la salud privada
con las consecuencias de los mayores costos de la salud, sino crear formas eficientes de
pueden subordinar el cálculo del precio a pagar a la consecución de un fin de lucro que no revista la característica recién descrita.11 “DUODÉCIMO: Que el examen en esta sede de protección del documento elaborado por la Superintendencia de Salud no permite remover el reproche de arbitrariedad que le atribuye el recurrente al incremento del precio base de su contrato de salud. En efecto, en él no se explica ni están disponibles los antecedentes que permitan observar cómo se calcularon los índices de las prestaciones de salud que definió la Superintendencia de Salud, esto es, precio, bonificación, cantidad o frecuencia, ni el costo del subsidio por incapacidad laboral o licencias médicas.Tampoco se aclara cómo se llegó a determinar la participación del costo de las prestaciones y el de licencias médicas en el costo operacional de las Isapres, las cuales sólo se “estiman” a través de los estados financieros de las mismas, en circunstancias que se trata de variables que afectan de manera importante el resultado final del índice.DÉCIMO TERCERO: Que, por otra parte, si bien este indicador referencial de precios de los costos de la salud está compuesto por una canasta de prestaciones que representaría el 90% del gasto de las Isapres, es indudable que algunas de ellas son sustancialmente más utilizadas que otras, desconociéndose si cada una de éstas fue adecuadamente ponderada para llegar a la cifra final del reajuste, pues no todas tienen la misma incidencia para los afiliados.DÉCIMO CUARTO: Que no existe entonces la suficiente claridad acerca de la manera en que se construyó este “IPC de la Salud” por parte de la Superintendencia del ramo, herramienta cuya aspiración debe ser la de regular –y no simplemente justificar- las alzas anuales de los contratos de salud, el que arribó a un 2,15% sobre el Índice de Precios al Consumidor y que, como se consignara precedentemente, ya recoge la variación de los costos de la salud en los términos que antes se señalara.”12 DÉCIMO QUINTO: Que un dato que no es posible desechar dice relación con la integración vertical de la mayoría de las Isapres abiertas con los proveedores de salud, sean clínicas o redes ambulatorias. Dado que el indicador del costo operacional de las Isapres sólo considera la variación del valor de las prestaciones del sector privado, surge el reparo de que dicho índice pueda ser controlado por las propias instituciones de salud previsional a través de la propiedad de los prestadores, los cuales podrán incrementar sus precios y luego éstos ser traspasados por las Isapres en sus reajustes anuales, convalidando el aumento a través de ese mecanismo.13<http://www.fne.gob.cl/wp-content/uploads/2012/11/INFORME-PUCV-MERCADO-SALUD.pdf> Consulta: 14/04/20155 23:31 hrs
13
regulación de los prestadores y las farmacéuticas, ya que de lo contrario, no sólo se
perpetúa una injusticia social, sino que además, se genera una inflación mayor que en otras
áreas sí reguladas, como se ha notado mediante el IPC de la Salud que es más alto que el
IPC general, lo que puede dañar el precario equilibrio macroeconómico que por otro lado,
el mismo estado pretende minimizar mediante una estricta política monetaria desplegada a
través del Banco Central.
VII.- EXPRESA CONDENA EN COSTAS
La presentación de este recurso responde a la reacción lógica ante la evidente
ilegalidad y arbitrariedad de la conducta de Isapre Cruz Blanca, por ende no resulta justo
que los gastos y costos de su interposición, tengan que ser asumidos por mi persona, y en
atención a que el propio Auto Acordado que reglamenta el Recurso de Protección dispone
la posibilidad de la condena en costas en su Nº 11, vengo en solicitar a S.S. Iltma., que una
vez acogido el presente recurso, y restablecido el imperio del derecho, condene a la
recurrida al pago de las costas procesales y personales de este recurso.
POR TANTO, y con el mérito de lo expuesto, disposiciones citadas y lo dispuesto
en el artículo 20 de la Constitución Política de la República de Chile,
SIRVASE S.S. ILTMA., tener por interpuesto el Recurso de Protección en contra
de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., representada por RAUL VALENZUELA SEARLE, ya
individualizados; o a quien legalmente los represente, cometidos con motivo de la revisión
anual de mi contrato de salud, por el acto ilegal y arbitrario consistente en alzar
unilateralmente y sin fundamento alguno el valor base de mi plan de salud en un 5,0%;
declarando que tal pretensión constituye privación, perturbación y amenaza en el legítimo
ejercicio de los derechos y garantías constitucionales consagradas en el artículo 19 Nº 9
inciso final y Nº 19 de la Constitución Política de la República de Chile, referidos al
derecho de propiedad en sus diversas especies sobre toda clase de bienes corporales e
incorporales y el derecho a elegir el sistema de salud al que la persona desea acogerse.
Asimismo solicito que se admita a tramitación, disponiendo el informe de rigor que
la recurrida deberá evacuar, y que en definitiva, lo acoja, declarando que debe restablecerse
el imperio del derecho sobre la base de dejar sin efecto el proceso de revisión de mi
contrato de salud, manteniéndolo en cuanto a su precio y prestaciones, con expresa
condena en costas.-
PRIMER OTROSI: Sírvase S.S. Iltma. Tener por acompañados, bajo
apercibimiento legal los siguientes documentos:
1. Carta Certificada de la recurrida denominada “Carta de Adecuación”, n° de envío
14
9400699656204, fechada 27 de febrero de 2015, incluyendo Anexo: Puntos Claves.
2. Captura de pantalla del sitio web de Correos de Chile, donde se da cuenta de la
fecha de recepción de la carta n° de envío 9400699656204.
3. Plan de Salud “HOMBRE DEPORTIVO 6600 (código 2HD6600012)” emitido
por Isapre Cruz Blanca.
4. Copia de mi carnet de Identidad.
5. Certificado de afiliación emitido por Isapre Cruz Blanca.
6. Documento “Indice Informacion Financiera a Diciembre 2015”14
7. Documento “Índices Referenciales Operacionales del Sistema Privado de Salud
(SdS – INE)”
8. Noticias sobre las alzas de las Isapres de distintos medios de comunicación escritos.
SEGUNDO OTROSI: Solicito a S.S. Iltma que de conformidad a lo dispuesto en
Nº3 inciso final del Auto Acordado Sobre Tramitación y Fallo de Recurso de Protección de
las Garantías Constitucionales, se sirva decretar orden de no innovar en el presente asunto,
en el sentido de que mientras se tramite este recurso ante S.S., la recurrida deberá mantener
vigentes todas las condiciones del plan de salud denominado “HOMBRE DEPORTIVO
6600 (código 2HD6600012)”, con todos sus beneficios originales, sin aumentar su precio,
comunicando la orden vía fax o en la forma más expedita que S.S. Iltma. resuelva.
TERCER OTROSI: Ruego a S.S. Iltma. tener presente que, por este acto, designo
abogado patrocinando y confiero poder a don LUIS CÉSAR BARRIENTOS PAREDES,
Cédula Nacional de Identidad N° 10.666.979-1, abogado habilitado para el ejercicio de la
profesión, de mi mismo domicilio, a quien otorgo, de acuerdo al inciso final del artículo
7 del Código de Procedimiento Civil, expresa facultad para percibir ; firmando en señal
de aceptación.
GABRIEL ARTURO MUÑOZ FLORESCédula de Identidad Nº 15.632.577-5
LUIS CESAR BARRIENTOS PAREDESCédula de Identidad Nº 10.666.979-1.-
14 Ver nota al pie nº 2
15
Top Related