Pruebas diagnósticasReglas de predicción clínica
Dr. Giordano Pérez Gaxiola
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“...el����������� ������������������ arte����������� ������������������ de����������� ������������������ la����������� ������������������ medicina����������� ������������������ se����������� ������������������ reduce����������� ������������������ a����������� ������������������ jugar����������� ������������������ los����������� ������������������ porcentajes����������� ������������������ y����������� ������������������ predecir����������� ������������������
desenlaces...”
Adams ST. BMJ 2012;344:d8312
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• Mujer 45 años
• Dolor torácico, pleurítico, de 30 min, lado derecho, dificultad para respirar
• Tomando anticonceptivos
• ¿Qué probabililidad estiman? (8 médicos, residentes, estudiantes)
¿Tiene T.E.Pulmonar?
EBM 2002; 7:132-133
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• Mujer 45 años
• Dolor torácico, pleurítico, de 30 min, lado derecho, dificultad para respirar
• Tomando anticonceptivos
• ¿Qué probabililidad estiman? (8 médicos, residentes, estudiantes)
¿Tiene T.E.Pulmonar?
EBM 2002; 7:132-133
¡Respuesta variaba de 5 a 80%!
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Toma de decisiones en la práctica diaria
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Toma de decisiones en la práctica diaria
• Opción 1: corazonadas, al chile, a ojo de buen cubero
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Toma de decisiones en la práctica diaria
• Opción 1: corazonadas, al chile, a ojo de buen cubero
• Opción 2: proceso sistemático para reducir la incertidumbre
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P RP
R
P P
R
RDxs:
a,b,c...
Durante la consulta
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P RP
R
P P
R
RDxs:
a,b,c...
P.Dx1,2,3...
Durante la consulta
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P RP
R
P P
R
RDxs:
a,b,c...
P.Dx1,2,3...
Dxs:a,c...
Durante la consulta
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P RP
R
P P
R
RDxs:
a,b,c...
P.Dx1,2,3...
Dxs:a,c...
Tx, Pronóstico
Durante la consulta
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R
P P
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a,b,c...
P.Dx1,2,3...
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Tx, Pronóstico
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Reglas de predicción
Análisis de probabilidad
Modelos predictivosReglas de decisión
Puntajes
Scores de riesgo
Escalas
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Reglas de predicción
Análisis de probabilidad
Modelos predictivosReglas de decisión
Puntajes
Scores de riesgo
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Ayuda en la toma de decisiones
Reglas de predicción
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Modelos predictivosReglas de decisión
Puntajes
Scores de riesgo
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Reglas de predicción clínica
• Herramientas matemáticas para ayudar en la toma de decisiones
• Estimar la probabilidad de un desenlace
• Sugerir un diagnóstico
• Predecir respuesta a un tratamiento
• ≈ pruebas diagnósticas
Ochoa Sangrador C. Evid Pediatr. 2009; 5: 28.
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1995 2005 2012
Artículos sobre RPC
Búsqueda en PubMed: "Decision Support Techniques"[Mesh]
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6743
27217
51023
1995 2005 2012
Artículos sobre RPC
Búsqueda en PubMed: "Decision Support Techniques"[Mesh]
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Fases hasta la práctica diaria
Desarrollo
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Fases hasta la práctica diaria
Desarrollo Validación
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Fases hasta la práctica diaria
Análisis de impacto
Desarrollo Validación
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Fases hasta la práctica diaria
Análisis de impacto
ImplementaciónDesarrollo Validación
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Fases hasta la práctica diaria
Análisis de impacto
ImplementaciónDesarrollo Validación
Mayoría de artículos en PubMed
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RPC
Puntajes derivadosde análisis univariado
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RPC
Puntajes derivadosde análisis univariado Modelos predictivos
derivados de análisis multivariado
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RPC
Puntajes derivadosde análisis univariado Modelos predictivos
derivados de análisis multivariado
Nomogramas
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RPC
Puntajes derivadosde análisis univariado Modelos predictivos
derivados de análisis multivariado
Nomogramas
Predicción usando redes neuronales
artificiales
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RPC
Puntajes derivadosde análisis univariado Modelos predictivos
derivados de análisis multivariado
Nomogramas
Predicción usando redes neuronales
artificiales
Árboles de
decisión
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Análisis univariado
Score de Alvarado para apendicitisScore de Alvarado para apendicitisMigración del dolor 1
Náusea/vómito 1
Anorexia 1
Dolor en FID 2
Rebote 1
Fiebre 1
Leucocitosis 2
Neutrofilia 1
5-6: Posible7-8: Probable>9: Muy probable
Alvarado. Ann Emerg Med.1986 May; 15 (5):557–564
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Análisis multivariado
Prueba diagnóstica LR+ LR-
1 factor
2 factores
3 factores
4 factores
1.4 ∞
2.8 0.15
5.4 0.5
16 0.8
Escala para diagnóstico de artritis sépticaFiebre + incapacidad para apoyar + VSG ≥ 40 + BH 12,000 leucos
Kocher. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(8):1629-1635
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( )Tuesday, June 12, 12
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Nivel sanguíneo de “x”
Prop
orci
ón d
e pa
cien
tes
Pacientes enfermosPacientes sanos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
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Nivel sanguíneo de “x”
Prop
orci
ón d
e pa
cien
tes
Pacientes enfermosPacientes sanos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
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Nivel sanguíneo de “x”
Prop
orci
ón d
e pa
cien
tes
Pacientes enfermosPacientes sanos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
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Nivel sanguíneo de “x”
Prop
orci
ón d
e pa
cien
tes
Pacientes enfermosPacientes sanos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Si el punto de corte es 6, sensibilidad = 100%
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Nivel sanguíneo de “x”
Prop
orci
ón d
e pa
cien
tes
Pacientes enfermosPacientes sanos
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Si el punto de corte es 6, sensibilidad = 100%
Si el punto de corte es 14, especificidad = 100%
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Punto de corte Sensibilidad Especificidad
6
10
14
100% 80%
90% 90%
80% 100%
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Punto de corte Sensibilidad Especificidad
6
10
14
100% 80%
90% 90%
80% 100%
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Punto de corte Sensibilidad Especificidad
6
10
14
100% 80%
90% 90%
80% 100%
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Sens
ibili
dad
Especificidad
100%
80%
50%
100% 80% 50%
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AUC
Sens
ibili
dad
Especificidad
100%
80%
50%
100% 80% 50%
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Kocher. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(12):1662-1670
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Análisis multivariado
Prueba diagnóstica LR+ LR-
1 factor
2 factores
3 factores
4 factores
1.4 ∞
2.8 0.15
5.4 0.5
16 0.8
Escala para diagnóstico de artritis sépticaFiebre + incapacidad para apoyar + VSG ≥ 40 + BH 12,000 leucos
Kocher. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(8):1629-1635
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Nomogramas
Pediatrics 2011;127;e607
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Red neuronal artificial
Adams ST. BMJ 2012;344:d8312
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¿Cuál es mejor?
Red neuronal artificial Regresión logística
Predice mejor los desenlaces
Mejor para identificar relaciones causales entre variables dependientes e
independienteso
Para entender el efecto de variables en un desenlace
Adams ST. BMJ 2012;344:d8312
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Árbol de decisiónCART analysis
Adams ST. BMJ 2012;344:d8312
¿Factor 1 presente?
¿Factor 2 presente? ¿Factor 2 presente?
Probable desenlace A
Probable desenlace B
Probable desenlace C
Probable desenlace D
SI
SI
NO
SINO NO
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Comparando varios modelos
Modelo AUC IC 95%
Árbol de decisión (C5)
Red neuronal artificial
Support vector machine
APACHE III (regresión)
0.892 0.884-0.900
0.874 0.866-0.881
0.876 0.868-0.883
0.871 0.865-0.877
Predicción de mortalidad
Kim S. Healthc Inform Res. 201I;17(4):232-243.
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Comparando varios modelos
Kim S. Healthc Inform Res. 201I;17(4):232-243.
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“Hojas” en árbol de decisióntienen poca información
∴pueden ser menos exactos
que otros modelos
Adams ST. BMJ 2012;344:d8312
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RPC
Puntajes derivadosde análisis univariado Modelos predictivos
derivados de análisis multivariado
Nomogramas
Predicción usando redes neuronales
artificiales
Árboles de
decisión
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RPC
Fases hasta la práctica diaria
Análisis de impacto
ImplementaciónDesarrollo Validación
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Decepción :(
Desarrollo
Ej. RPC para identificar infección bacteriana severa en niños con fiebre sin foco aparente
AUC 0.83
J Clin Epidemiol. 2003;56(9):826-32.
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Decepción :(
Desarrollo
Ej. RPC para identificar infección bacteriana severa en niños con fiebre sin foco aparente
AUC 0.83
Validación
¡AUC 0.57!
J Clin Epidemiol. 2003;56(9):826-32.
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Validación
• P: niños con traumatismo en pie/tobillo en MTY
Cuello-García C. An Pediatr (Barc) 2004;60(5):454-8
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Validación
• P: niños con traumatismo en pie/tobillo en MTY
• I: criterios de Ottawa
Cuello-García C. An Pediatr (Barc) 2004;60(5):454-8
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Validación
• P: niños con traumatismo en pie/tobillo en MTY
• I: criterios de Ottawa
• C: RX y seguimiento
Cuello-García C. An Pediatr (Barc) 2004;60(5):454-8
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Validación
• P: niños con traumatismo en pie/tobillo en MTY
• I: criterios de Ottawa
• C: RX y seguimiento
• O: diagnóstico de fracturas clínicamente significativas
Cuello-García C. An Pediatr (Barc) 2004;60(5):454-8
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Validación
Sensibilidad: Especificidad:
Cuello-García C. An Pediatr (Barc) 2004;60(5):454-8
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Validación
Sensibilidad: Especificidad:
Cuello-García C. An Pediatr (Barc) 2004;60(5):454-8
100%6%
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Fases hasta la práctica diaria
Análisis de impacto
Desarrollo Validación
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Fases hasta la práctica diaria
Análisis de impacto
Desarrollo Validación
Población
Muestra
Exposición a RPC
Consulta “normal”
Desenlaces
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Decepción :(
• P: 29 residencias para personas mayores en ALE
Meyer G. Age Ageing 2009;38(4):417-423
Análisis de impacto
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Decepción :(
• P: 29 residencias para personas mayores en ALE
• I: escala validada para prevenir caídas (Downton index)
Meyer G. Age Ageing 2009;38(4):417-423
Análisis de impacto
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Decepción :(
• P: 29 residencias para personas mayores en ALE
• I: escala validada para prevenir caídas (Downton index)
• C: no usar la escala (juicio clínico de la enfermera)
Meyer G. Age Ageing 2009;38(4):417-423
Análisis de impacto
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Decepción :(
• P: 29 residencias para personas mayores en ALE
• I: escala validada para prevenir caídas (Downton index)
• C: no usar la escala (juicio clínico de la enfermera)
• O: caídas
Meyer G. Age Ageing 2009;38(4):417-423
Análisis de impacto
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Decepción :(
• P: 29 residencias para personas mayores en ALE
• I: escala validada para prevenir caídas (Downton index)
• C: no usar la escala (juicio clínico de la enfermera)
• O: caídas
• Resultados: sin diferencias
Meyer G. Age Ageing 2009;38(4):417-423
Análisis de impacto
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RPC
Fases hasta la práctica diaria
Análisis de impacto
ImplementaciónDesarrollo Validación
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Predicen que se va a usar en la práctica
Implementación
Toll DB. Journal of Clinical Epidemiology 2008;61:1085-94
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Predicen que se va a usar en la práctica
Implementación
1. Familiaridad con la RPC durante la escuela/residencia
Toll DB. Journal of Clinical Epidemiology 2008;61:1085-94
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Predicen que se va a usar en la práctica
Implementación
1. Familiaridad con la RPC durante la escuela/residencia
2. Confianza en la utilidad de la RPC
Toll DB. Journal of Clinical Epidemiology 2008;61:1085-94
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Predicen que se va a usar en la práctica
Implementación
1. Familiaridad con la RPC durante la escuela/residencia
2. Confianza en la utilidad de la RPC
3. Facilidad de uso
Toll DB. Journal of Clinical Epidemiology 2008;61:1085-94
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RPC. En resumen
• Herramientas matemáticas que ayudan en toma de decisiones
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RPC. En resumen
• Herramientas matemáticas que ayudan en toma de decisiones
• Proceso sistemático sobre capacidad predictiva de signos, síntomas, exámenes...
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RPC. En resumen
• Herramientas matemáticas que ayudan en toma de decisiones
• Proceso sistemático sobre capacidad predictiva de signos, síntomas, exámenes...
• No sustituyen experiencia
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