REPUBLICA DOMINICANA
REFORMA SALUDREFORMA SALUD
Necesidad de Reformar el Necesidad de Reformar el Modelo de SaludModelo de Salud
Transformar el modelo de salud tradicional, caracterizado por:
•Burocratizado•Ineficiente•Insatisfactorio•No participativo•Inequitativo
Objetivos de la ReformaObjetivos de la Reforma Mejorar el estado de salud
Población de bajos y medianos ingresos.
Mejorar la calidad de los servicios. Adopción de normas de atención y protocolos
clínicos. Habilitación y acreditación de proveedores de
salud.
Descentralización del sistema Transferencia de competencia a niveles regionales
y provinciales.
Priorizar la atención primaria y la promoción y prevención de la salud.
Objetivos de la Reforma (2)Objetivos de la Reforma (2) Separación de funciones de
Financiamiento Rectoría Provisión de servicios de salud. Implantar modelo de gestión y dirección
autónoma en hospitales públicos.
Reorientar los recursos públicos para atender las necesidades básicas de los individuos y su familia.
Promover la participación social. Distribución equitativa de recursos.
Modelo de Salud Tradicional: El usuario ni selecciona ni paga
directamente
PoblaciónPaga impuestos, pero no elige
Asegurador/ProveedorCobra sin relación con los resultados
EstadoAsigna los recursos sin exigir resultados
La población pierde su poder frente al proveedor: no lo selecciona, La población pierde su poder frente al proveedor: no lo selecciona, ni es quién le paga. Los administradores toman las grandes ni es quién le paga. Los administradores toman las grandes
decisiones por los usuarios. decisiones por los usuarios.
Burocratizado. Ineficiente. Insatisfactorio.Burocratizado. Ineficiente. Insatisfactorio.
Modelo de Salud Propuesto:
El afiliado elige y el Estado paga según elección
La población recupera su poder frente al proveedor: lo La población recupera su poder frente al proveedor: lo selecciona, y el Estado le paga por resultados.selecciona, y el Estado le paga por resultados.
PoblaciónPaga impuestos y selecciona al proveedor
Asegurador/ProveedorCobra por capitación
EstadoPaga según elección de la gente
Elección. Competencia. Participación. Satisfacción.Elección. Competencia. Participación. Satisfacción.
Elección: más poder para los afiliados
IDSS
Igualas Médicas
SNSSeguros Médicos
La familia podrá elegir el servicio que más le satisfaga. El pago a los proveedores según la población protegida incentiva la
competencia por la calidad y el trato considerado a los pacientes !
Pago per cápita
Funcionamiento del SFSFuncionamiento del SFS
Afiliado y su FamiliaAfiliado y su Familia IgualasIgualas
SegurosSeguros
IDSS/SNSIDSS/SNSPSS APSS A
PSS BPSS B
PSS CPSS C
PSS DPSS D
PSS EPSS E
PSS FPSS F
1. Plan básico obligatorio a un costo igual para todos2. Los ingresos de las ARS dependen del # beneficiarios x costo per cápita3. Las ARS contratan a las PSS4. La familia escoge libremente una ARS5. Al ser seleccionada, la ARS recibe el costo de la protección familiar6. Al cambiar de ARS, ésta deja de recibir el costo de la protección.
Seguro Familiar de Salud:Seguro Familiar de Salud:PrestacionesPrestaciones
Plan Básico de salud: único y obligatorio Promoción de la salud y medicina preventiva Atención médica ambulatoria y hospitalaria Tratamientos complejos (catastróficos) Medicamentos ambulatorios Fisioterapia, rehabilitación y prótesis Atención odontológica pediátrica y preventiva
Condiciones mínimas de hotelería hospitalaria
Existencia de planes complementarios.Prestaciones económicas
Subsidios por enfermedad, maternidad y lactanciaAtención médica durante la cesantía
Protección sin exclusión ni discriminación por sexo, edad o condición social !!!.
SENASASENASA
Seguro Nacional de Salud(ARS Pública)
Emp. Públicos Informales Indigentes
IDSSClínicasPrivadas
SESPAS SESPAS
Distribución de los afiliados
Privados
Sin seguro Escoje libremente la ARS/PSS
Con seguro
Sólo IDSS Permanece IDSS 5 años
IDSS + iguala Permanece en la iguala sin doble cotización
Públicos
Sin seguro Afiliado obligatorio al SNS
Con seguroAutoadm. Permanece en el mismo
Iguala Dos años en la iguala sin doble cotización
Nuevos Afiliado obligatorio al SNS
Nuevos Escoje libremente la ARS/PSS
Médico primario
Laboratorio
ClínicaEspecialista
Organización del cuidado de la saludOrganización del cuidado de la salud
Farmacia
Familia
La atención primaria será la entrada al Sistema
ARS: principales funciones ARS: principales funciones
Administradora deRiesgos de Salud
ARS
Administradora deRiesgos de Salud
ARS
Organizar la red de proveedores
Organizar la red de proveedores
Asumir el aseguramiento
Asumir el aseguramiento
Evaluar su modelo de atención
Evaluar su modelo de atención
Monitorear y supervisar
Monitorear y supervisar
Contratar y pagar a los proveedoresContratar y pagar a los proveedores
Rendir informes regulares
Rendir informes regulares
Desamparo familiar: protección de los dependientes y posibilidad de afiliación de otros familiares
Cobertura excluyente: inscripción de los empleados públicos y privados, sin excepción
Doble cotización: sistema único de afiliación y cotización y articulación de los proveedores privados
Ausencia de opciones: libre elección familiar del proveedor que le inspire mayor confianza y garantía de servicio
Discriminación y exclusión: protección obligatoria sin importar la edad, sexo, condición social o estado de salud
Planes insuficientes: plan básico de salud único definido por el Estado. Planes complementarios opcionales
Ausencia de regulación: regulación y supervisión de todas las ARSBaja calidad y trato desconsiderado: la libre elección familiar y la
capitación permiten influir sobre la calidad, oportunidad y calidez del servicio.
Principales problemas y solucionesPrincipales problemas y soluciones
Riesgos y oportunidades Riesgos y oportunidades RIESGOS:RIESGOS: Incrementar el gasto público en salud sin lograr mejoras
significativas en la calidad y acceso a los servicios. Mantener el nivel actual del gasto de salud de las familias
contradiciendo la lucha contra la pobreza.
OPORTUNIDADES:OPORTUNIDADES: Transformar el cuidado de la salud en un derecho de la gente. Regular y fiscalizar a los aseguradores privados para eliminar
exclusiones. Modernizar y eficientizar al IDSS. Saldar una deuda social de más de medio siglo. Impulsar una política de desarrollo humano sostenible. Fortalecer la función de rectoría de la SESPA.
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