PREPARANDO A TODOS LOS ESTUDIANTES PARA EL ÉXITO
Centro de Educación Crouse P.O. Box 3990, Naperville, IL 60567
Teléfono: 630–375–3000 • Fax: 630–375–3001 • Página Web: www.ipsd.org
Requerimientos de inscripción y residencia
Todos los estudiantes deben inscribirse cada año en la escuela a la que asistirán.
Cuando un niño se inscribe en el Distrito 204 por primera vez, el padre de familia o tutor debe presentar prueba de identidad y de edad por medio de alguno de los siguientes documentos:
• certificado de nacimiento original o copia certificada, • pasaporte válido u • otro registro reconocido por un tribunal de derecho.
Además el padre de familia o tutor debe proporcionar registros de vacunación y de enfermedades como lo requiere la ley estatal, el examen físico requerido y firmado por el médico del estudiante, un examen de la vista y prueba de residencia. Además, se requiere la prueba de residencia cuando ocurre un cambio de dirección.
Para cumplir con los requerimientos de prueba de residencia un padre de familia/tutor debe presentar un documento de cada uno de los siguientes grupos (para un total de tres documentos):
• Grupo A: Evidencia de título, hipoteca o contrato de renta; • Grupo B: Recibo por servicio público (como recibo de electricidad, gas o
teléfono de la casa); no se aceptará un recibo de teléfono celular ya que éste no es un servicio público
• Grupo C: Licencia de conducir de Illinois, tarjeta de identificación del estado de Illinois, otra identificación aceptable con fotografía, recibo de impuestos, tarjeta de empadronamiento para votar, tarjeta de biblioteca, libro de pago de préstamo, póliza de seguro de la casa, documentos de cuenta bancaria, tarjeta para emergencias médicas, tarjeta de residente.
Los estudiantes trasladados deben proporcionar expedientes académicos así como una carta de buena posición académica de la escuela de transferencia.
El director del plantel o la persona designada en su nombre es responsable por recolectar esta información antes de la inscripción. Por favor presente los documentos requeridos a la oficina de la escuela donde su estudiante asistirá. Si tiene preguntas acerca de estos documentos o de otros procedimientos de inscripción o matrícula, no dude en llamar a la oficina de la escuela o al Centro de educación del Distrito 204, al 630.375.3020.
País de nacimiento: _______________ Etnia **: ___
Nombre de soltera de la madre:
_____________________
Inscripción para nuevo estudiante 2009-2010
Escuela: _________________ Grado: _______ Fecha de inscripción: ___/___/______
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombre del estudiante: ________________ ________________ ________________
_______ Nombre 2º nombre
Apellido Jr., Sr., III Sexo: F M Marque con un círculo
Ciudadano de EE.UU.: S N Marque con un círculo
Fecha de nacimiento: ___/___/_____ Lugar de nacimiento: ___________
ESCUELA A LA QUE ASISTIÓ ANTERIORMENTE
Nombre: __________________________ Teléfono: ____________
Dirección: ________________________
Ciudad/Estado/Cód. Postal: __________________________
** Declaración de Información de etnia voluntaria:
Las agencias gubernamentales requieren informes periódicos sobre el sexo y etnicidad de los estudiantes. Esta información es únicamente para análisis e informes. La presentación de la información es voluntaria.
Los códigos disponibles son los siguientes: WN = Blanco (No hispano) BN = Negro (No hispano) HS =Hispano MR = Multirracial
AP = Asiático de de las Islas del Pacífico AA = Indio americano o nativo de Alaska UU = No se sabe/No se declara
INFORMACIÓN SOBRE HOGAR/PADRES DE FAMILIA/TUTOR
S O L A M E N T E P A R A U S O D E L A O F I C I N A
Certificado de nacimiento [ ] Residencia [ ] Médico [ ] IPEF [ ] Manual [ ] Cuotas [ ] Internet [ ] Encuesta del idioma en casa [ ]
Leche [ ] Tecnología [ ]NSS [ ] ISBE [ ] Permiso [ ]
Solicitud de registros enviada ______________ , Recibida ___________. Identificación del Distrito _________ Identificación del Estado
______________
Inscripción de nuevo estudiante Revisado: Febrero de 2009
Primer año en escuela de EE.UU.: S N Marque con un círculo
Teléfono del trabajo: (___) _____-_______ Ext.:______
Teléfono de casa: (____) ____-______
¿Desea que la dirección se mantenga privada?: S N Marque con un círculo
¿Desea que la dirección se mantenga privada?: S N Marque con un círculo
¿Desea recibir correspondencia de la escuela en esta dirección?:
S N Marque con un círculo
Localizador: (___) _____-
_______
Nombre del padre de familia/tutor: ________________ _________ ____________________ Nombre 2º nombre Apellido
Hogar: Primario Secundario Marque con un círculo
Celular: (___) _____-_______
Nombre del empleador: ____________________________
Correo electrónico 1:
___________________________________________
Relación: _______________
Dirección: _______________________________ Apto.: _______
Ciudad, estado y Cód. Postal: _____________________________
Correo electrónico 2:
___________________________________________
Teléfono alterno: (____) ____-______ Subdivisión: _______________________
Teléfono del trabajo: (___) _____-_______ Ext.:______
Teléfono de casa: (____) ____-______
¿Desea que la dirección se mantenga privada?: S N Marque con un círculo
¿Desea que la dirección se mantenga privada?: S N Marque con un círculo
¿Desea recibir correspondencia de la escuela en esta dirección?:
S N Marque con un círculo
Localizador: (___) _____-
_______
Nombre del padre de familia/tutor: ________________ _________ ____________________ Nombre 2º nombre Apellido
Hogar: Primario Secundario Marque con un círculo
Celular: (___) _____-_______
Nombre del empleador: ____________________________
Correo electrónico 1:
___________________________________________
Relación: _______________
Dirección: _______________________________ Apto.: _______
Ciudad, estado y Cód. Postal: _____________________________
Correo electrónico 2:
___________________________________________
Teléfono alterno: (____) ____-______ Subdivisión: _______________________
¿Este estudiante ha asistido antes a una escuela del Distrito 204? :
S N Marque con un círculo
Inscripción para nuevo estudiante 2009-2010
(Continúa)
Nombre del contacto: ______________ _________________ Nombre Apellido
Teléfono: (___) _____-_______
Teléfono alterno: (____) ____-______
Tipo de contacto: _______________
Nombre del contacto: ________________ _______________ Nombre Apellido
Teléfono: (___) _____-_______
Teléfono alterno: (____) ____-______
Tipo de contacto: _______________
INFORMACIÓN ADICIONAL Use este espacio para añadir cualquier información sobre el estudiante, hogar, tutor o contacto en caso de emergencia.
PROVEEDOR DE SERVICIOS DE CUIDADO INFANTIL/GUARDERÍA Circule los días que asiste: L M M J V
Grado: ___ Escuela: _________________ Nombre: Fecha de nacimiento:
___/___/_____ Nombre: Fecha de nacimiento:
___/___/_____ Escuela: _________________ Grado: ___
Nombre: Fecha de nacimiento:
___/___/_____ Escuela: _________________ Grado: ___
Suite/Apto.: _______
Teléfono: (___) _____-_______
Teléfono alterno: (____) ____-______
Dirección: _______________________________
Ciudad, estado y Cód. Postal: _____________________________
Nombre de la persona que suministra los servicios:
___________________________________
INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
Detalle por lo menos dos (2) contactos en el área inmediata para llamar si usted no está disponible.
HERMANOS Y HERMANAS (Incluir preescolar)
Notificación telefónica de Connect-ED
El Distrito 204 usa el servicio de Connect-ED como parte de la comunicación entre la escuela y los
padres de familia. Connect-ED le permite al distrito enviar mensajes telefónicos en caso de emergencia y también brinda a los directores una manera de mantener informados a los padres de familia, a través de
mensajes enviados a las familias para informar sobre los programas escolares, los horarios de pruebas y los principales eventos escolares.
Ayúdenos a asegurar que podemos localizarlo, proporcionando, a continuación, su información de
contacto más actual. Tome en cuenta que el servicio Connect-ED no puede marcar un número de extensión, por ello asegúrese que los teléfonos que proporcione sean números directos, sin extensiones.
INSTRUCCIONES: Por favor indique qué números de teléfono y direcciones de correo electrónico desea
que nosotros utilicemos.
1. Llene todos los números y direcciones electrónicas disponibles. 2. Indique qué número desea que se utilice como su número principal para llamadas que no son de
emergencia.
3. Si los padres de familia/tutores viven en ubicaciones distintas, por favor marque UN número
adicional que recibirá TODAS las llamadas.
Nombre del padre de familia/tutor principal:
Nombre del estudiante:
Escuela:
1.09
Número de teléfono/dirección de correo
electrónico
Teléfono principal para recibir
llamadas que no son de emergencia
Número de teléfono adicional para recibir
todas las llamadas
(Ver núm. 3 arriba)
Padre de familia/tutor 1
CASA
Padre de familia/tutor 1
TRABAJO
Padre de familia/tutor 1
MÓVIL
Padre de familia/tutor 2
CASA
Padre de familia/tutor 2
TRABAJO alternativo
Padre de
familia/tutor 2 MÓVIL
alternativo
Dirección de correo
electrónico 1
Dirección de correo
electrónico 2
Encuesta sobre Idioma en el Hogar
Estimado Padre/Tutor:
La Ley Federal NCLB-Título III y el Código Escolar de Illinois requieren que cada distrito
escolar administre una Encuesta sobre Idioma en el Hogar a todos los estudiantes que ingresan a las
escuelas del distrito por primera vez. Esta información se utiliza para reportar al estado el número de
estudiantes cuyos familiares hablan un idioma distinto al inglés. También ayuda a identificar la necesidad
de servicios de enseñanza del inglés en las escuelas. Agradecemos su cooperación para ayudarnos a
cumplir este importante requisito legal.
Nombre del alumno_____________________________________________ Grado___________
Escuela__________________________ Fecha de nacimiento_________________ Sexo_______
País de nacimiento __________________ Teléfono particular_______________________
1. ¿Es un idioma que no sea inglés hablando en su casa? SÍ NO
Si tu respuesta es afirmativa, ¿cuál idioma? ________________________________
2. ¿Habla su niño(a) otro idioma que no sea inglés? SÍ NO
Nota: Los idiomas extranjeros aprendidos en la escuela no cuentan.
¿Cuál idioma distinto al inglés habla su niño(a)? ____________________________
¿Puede leer su niño(a) en este idioma? SÍ NO ¿Puede escribir su niño(a) en este idioma? SÍ NO
3. ¿Cuál idioma se habla con más frecuencia en tu casa? _________________________________
Sé específico.
4. ¿Este niño(a) ……
…entiende inglés? SÍ NO … habla inglés? SÍ NO
…lee en inglés? SÍ NO … escribe en inglés? SÍ NO
5. ¿Cuál idioma habla su niño(a) con mayor frecuencia con sus padres? ________________________
6. ¿Cuál idioma habla su niño(a) con mayor frecuencia con sus amigos? ________________________
7. ¿Dónde asistió a la escuela su niño(a) el año pasado? ______________________________________
8. ¿Estuvo su niño(a) en un programa bilingüe o ELL/ESL durante el último año escolar? SÍ NO
9. ¿Estuvo su niño(a) alguna vez en un programa bilingüe o ELL/ESL? SÍ NO
Si la respuesta es SÍ, ¿en qué grado(s)? _____________ ¿en dónde (escuela/ciudad)? ________________
10. Si hablas otro idioma que no sea inglés, ¿estarías dispuesto a traducir ocasionalmente en la escuela si se
requiere? SÍ NO
_______________________________________________ ______________________ Firma del Padre/Tutor Fecha
Revised February 2009
O F F I C E U S E O N L Y
HOME LANGUAGE on student’s language record will match language listed in question 3.
OTHER LANGUAGE on the student’s language record will match language listed in question 1.
**** Si las respuestas a las preguntas #1 y #2 son NO, no es necesario continuar. Si la respuesta a
CUALQUIERA de las preguntas es SÍ, continúe. Si la respuesta a cualquiera de las preguntas es
SÍ, la ley requiere que la escuela evalúe la fluidez de su niño en el idioma ingles. ****
Nuevo estudiante 2009-2010 Revisado: Febrero 2009
Autorizaciones
Autorizaciones
Nombre y apellido del estudiante ______________________________ Escuela ______________________
ATENCIÓN PADRES DE FAMILIA
Ocasionalmente, la fotografía de su estudiante podría aparecer en diferentes publicaciones dentro y fuera del distrito, tales como
boletines informativos, periódicos escolares y anuarios, páginas Web, comunicaciones a padres de familia o tutores, libros de texto,
periódicos o vídeos. Esto también aplica a las publicaciones de la PTA y de la Indian Prairie Educational Foundation (Fundación
Educativa Indian Prairie).
Si NO desea que la información/fotografía de su estudiante aparezca en dichas publicaciones, por favor marque las casillas apropiadas
a continuación.
Al marcar SÍ, autoriza a usar la información del estudiante. Al marcar NO, se deniega la autorización para usar la información del
estudiante.
Si todas las casillas permanecen sin marcar para una declaración, dará su permiso para que la información de su estudiante aparezca
tanto en publicaciones dentro como fuera del distrito y en el directorio escolar de la PTA.
AUTORIZACIONES
PUBLICACIÓN IMPRESA DEL DISTRITO:
AUTORIZACIONES
DIRECTORIO ESCOLAR DE LA PTA:
La fotografía o el nombre de mi estudiante pueden aparecer en las
publicaciones impresas del Distrito.
SÍ NO
La PTA puede usar el nombre de mi estudiante.
SÍ NO
La fotografía o el nombre de mi estudiante pueden aparecer en las páginas
Web del Distrito 204.
SÍ NO
La PTA puede usar la dirección de mi estudiante.
SÍ NO
El trabajo de mi estudiante puede aparecer en las páginas Web del Distrito
204.
SÍ NO
La PTA puede usar el número telefónico de mi
estudiante.
SÍ NO
La PTA puede usar el nombre del padre o tutor de mi
estudiante.
SÍ NO La PTA puede usar la dirección de correo electrónico
del padre o tutor de mi estudiante.
SÍ NO
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN PARA RECLUTAMIENTO MILITAR:
La Ley federal requiere que el distrito divulgue información del directorio a los reclutadores militares, a menos que el padre lo objete por
escrito; incluyendo nombre, dirección y número telefónico del estudiante. Si NO quiere que se divulgue esta información a los reclutadores
militares, marque la casilla NO que aparece a continuación.
La información de directorio de mi estudiante puede ser divulgada a reclutadores militares.
SÍ NO DISPONIBILIDAD PARA EL BOLETÍN INFORMATIVO ESCOLAR:
En lugar de enviarme por correo una copia del boletín informativo escolar más reciente, por favor notifíquenme por medio de mi correo
electrónico que está disponible para leerlo en el sitio Web de la escuela. Si marca la casilla “Sí”, asegúrese de escribir su dirección de
correo electrónico en el formulario “Inscripción”.
SÍ NO
INDIAN PRAIRIE DISTRITO ESCOLAR
P R E P A R A R A T O D O S L O S E S T U D I A N T E S P A R A E L É X I T O
Crouse Education Center P.O. Box 3990, Naperville, IL 60567
Teléfono: 630–375–3000 • Fax: 630–375–3001 • Página Web: www.ipsd.org
La oficina de servicios tecnológicos
Enero de 2009
Estimados padres de familia:
Internet es una parte valiosa de la misión educativa del Distrito Escolar Indian Prairie. Bases de datos en línea, contenido en línea de universidades y agencias del gobierno, así como cursillos en línea son sólo unos pocos sitios de Internet que nuestros estudiantes y docentes utilizan en sus actividades diarias de aprendizaje. Hasta con estos recursos valiosos, el distrito comparte las preocupaciones de los padres de familia acerca del uso de Internet por parte de los niños. Tener altas expectativas de los padres de familia para el uso adecuado, supervisión de adultos en la escuela y los filtros electrónicos necesarios, aún así Internet no es perfecta. Existe una leve posibilidad de que un estudiante pueda ser expuesto a material que no es apropiado en las instalaciones de una escuela.
Para atender esta preocupación de los padres de familia, el Distrito escolar 204 Indian Prairie utiliza una política de declinar la inclusión de las actividades de Internet. La Política de Internet (645) de la Junta de Educación describe el uso de Internet en las escuelas. Si los padres de familia deciden que sus hijos no deben participar en actividades de Internet, deben firmar el formulario para declinar la inclusión que se encuentra disponible en la oficina de la escuela o en línea (http://board.ipsd.org/policy/sec6/645_e2.pdf). Esta exclusión sólo es necesario firmarla una vez, cuando un estudiante ingresa a la escuela o cambia de nivel, como cuando se traslada de la escuela primaria a la secundaria. Devuelva el formulario para declinar la inclusión a la oficina de la escuela con los materiales de inscripción.
Con una firma de los padres de familia en el formulario, los estudiantes no participarán en ninguna actividad de Internet que se lleve a cabo en la Internet pública; sin embargo, los estudiantes podrán usar el sistema de circulación de biblioteca basado en la Web, los
recursos curriculares del distrito 204, como Blackboard, y las suscripciones del distrito a bases de datos en línea junto con otros recursos electrónicos del distrito.
Le agradecemos su continuo apoyo a las actividades de tecnología. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con el director de su escuela o conmigo al 375-3000.
Atentamente,
David Zolnier Oficial jefe de información
Indian Prairie Community Unit School District 204 645-E2
ELECCIÓN DEL PADRE DE FAMILIA/TUTOR DE EXCLUIR A SU ESTUDIANTE DEL USO DE INTERNET
ASÍ COMO DE LA PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES BASADAS EN INTERNET
A Indian Prairie Community Unit
School District No. 204 P.O. Box 3990 Naperville, Illinois 60567
Nombre del estudiante: _________________________________ Fecha de nacimiento: ______ Escuela a la que asiste: _________________________________ Grado: _______ A quien interese: El infrascrito, padre de familia o tutor del estudiante mencionado anteriormente, reconozco que
estoy familiarizado con las normas y procedimientos de la Junta de Educación con relación al
Acceso a internet y por este medio solicito que dicho estudiante sea excluido de usar internet
como parte del programa educativo de su escuela y que además sea excluido de participar en
actividades educativas basadas en internet. Reconozco que no es siempre práctico o posible
supervisar la actividad del estudiante en cada momento de la jornada escolar y reconozco que
esta exclusión tiene como intención restringir el uso de internet que es parte del programa
supervisado de educación de la escuela y que no se pretende garantizar que mi hijo no buscará
u obtendrá acceso no autorizado a internet en otro momento durante la jornada escolar. Además
comprendo que esta exclusión no prohíbe al estudiante utilizar el catalogo de tarjeta electrónica
con base en la red y otros recursos de currículum que están bajo el dominio del Distrito escolar
204 (ipsd.org and ipsd.net). Esta elección permanecerá efectiva tanto como el estudiante en
referencia permanezca en la escuela a la cual asiste actualmente.
_________________________________________________
Firma del padre de familia/tutor _________________________________________________
Nombre del padre de familia/tutor (Use letra de molde): _________________________________________________
Dirección _________________________________________________
Ciudad/Estado Código postal _________________________________________________
Núm. de teléfono Durante horario escolar
Adoptado: 3/05/04
Comunicado de cuotas de escuela primaria Escuela__________________
Año escolar 2009-10
Nombre del estudiante: Grado: Nombre del padre de familia/tutor:
Dirección:
Ciudad:
Código
postal:
Instrucciones:
Coloque una marca después de las cuotas obligatorias aplicables y después de las cuotas opcionales que
seleccione.
1. Sume las cuotas.
2. Realice el pago por cheque o por giro postal a IPSD 204, o abra una Cuenta en línea en Café
Prepay, ¡consulte las instrucciones en la hoja adjunta! (el pago en línea está disponible únicamente para los
estudiantes de reingreso de IPSD) 3. Firme y coloque la fecha en este comunicado.
4. Devuelva el comunicado y el pago a la escuela primaria. Si usted realizó su pago a través de Café
Prepay, adjunte una copia de la confirmación. (N.° de identificación de la transacción
_______________) 5. Las cuotas del seguro son aparte. Consulte el paquete de seguro para obtener instrucciones.
CUOTAS REQUERIDAS*: ()
1º a 5º Grados (Incluye cuota de tecnología de $10).
$80.00
Kindergarten: Medio día (Incluye cuota de tecnología de $10).
$45.00
Kindergarten: Día completo (Incluye cuota de tecnología de $10).
$80.00
CUOTAS OPCIONALES:
Indian Prairie Educational Foundation (Fundación
Educativa Indian Prairie)
$15.00
TOTAL:
Firma del padre de familia/tutor: ____________________________ Fecha: ______________________ *Si usted cree que es elegible para una exoneración de pago, complete el Formulario de Application for Free Milk (Solicitud de
leche gratis) y/o Illinois Free Lunch (Almuerzo gratis de Illinois). Estas solicitudes estarán disponibles después del 1 de julio
en la oficina de la escuela o en el reverso del Manual Padres-Estudiantes, cuando éste se publique.
La cuota para Indian Prairie Educational Foundation es una donación deducible de impuestos para apoyar los
enriquecimientos educativos, como la feria de ciencias, programas para artistas con residencia, minidonaciones para
maestros y el Fine Arts Festival (Festival de Bellas Artes).
Comunicado de cuotas Seleccionar Escuela secundaria
de escuela secundaria Crone Fischer Granger
Año escolar 2009-10 Gregory Hill Scullen Still
Nombre del estudiante: Grado: Nombre del padre/tutor:
Dirección:
Ciudad:
Código postal:
Instrucciones:
Coloque una marca después de las cuotas obligatorias aplicables y después de las cuotas opcionales que seleccione.
1. Sume las cuotas.
2. Realice el pago por cheque o por giro postal a IPSD 204, o abra una cuenta el línea en Café Prepay,
¡consulte las instrucciones en la hoja adjunta! (el pago en línea está disponible únicamente para los
estudiantes de reingreso de IPSD) 3. Firme y coloque la fecha en este comunicado.
4. Devuelva el comunicado y el pago a la escuela secundaria.
Si usted realizó su pago a través de Café Prepay, adjunte una copia de la confirmación. (N.° de
identificación de la transacción _______________) 5. Las cuotas del seguro son aparte. Vea el paquete del seguro para obtener más instrucciones.
CUOTAS REQUERIDAS*: ()
6º a 8º Grados (Inscripción $90 y Tecnología $25) $115.00
OTRO: Indian Prairie Educational Foundation
(Fundación Educativa Indian Prairie)
$15.00
TOTAL: (Cheque o giro postal pagadero a IPSD 204)
Firma del padre de familia/tutor: _______________________________ Fecha: ___________________
Nota:
● **Las cuotas por actividades de atletismo las cobra el entrenador o el maestro correspondiente.
** Las cuotas por atletismo y actividades se cobran por deporte o actividad a $50 cada uno. El cobro máximo es de $100,
independientemente del número de deportes o actividades en las que participe el estudiante. Las cuotas de limpieza/cambio de uniforme
para deportes, porristas, banda o coro y de los participantes del concurso de solistas y conjuntos las cobra el maestro o entrenador
correspondiente. También aplican cuotas adicionales a los cursos que usan materiales consumibles, incluyendo libros de trabajo y
suministros, como parte del trabajo del curso en ciertas clases. Pronto estará disponible la información de la cuota específica.
*Si usted cree que es elegible para una exoneración de pago, indíquelo en el comunicado anterior y devuélvalo con su información de
inscripción. El Formulario Application for Free Milk (Solicitud de leche gratis) y/o Illinois Free Lunch (Almuerzo gratis de Illinos) para el
año escolar 2009-10 estará disponible en la oficina de la escuela a partir de la segunda quincena de julio de 2009.
La cuota para Indian Prairie Educational Foundation es una donación deducible de impuestos para apoyar los enriquecimientos
educativos, como la feria de ciencias, programas para artistas con residencia, minidonaciones para maestros y el Fine Arts Festival (Festival
de Bellas Artes).
PARA USO DE LA OFICINA: Cheque/Café Prepay ________Cantidad ________ Fecha ___________ Recibido __________
Comunicado de cuotas de Seleccionar Escuela preparatoria
escuela preparatoria Metea Valley
Año escolar 2009-10 Neuqua Valley Waubonsie Valley Nombre del estudiante:
Grado: Nombre del padre de familia/tutor:
Dirección:
Ciudad:
Código postal:
Instrucciones:
Coloque una marca después de las cuotas obligatorias aplicables y después de las cuotas opcionales que seleccione.
1. Sume las cuotas.
2. Realice el pago por cheque o por giro postal a IPSD 204, o abra una Cuenta en línea en Café Prepay,
¡consulte las instrucciones en la hoja adjunta! (el pago en línea está disponible únicamente para los
estudiantes de reingreso de IPSD) 3. Firme y coloque la fecha en este comunicado.
4. Devuelva el comunicado y el pago a la escuela preparatoria correspondiente.
Si usted realizó su pago a través de Café Prepay, por favor adjunte una copia de la confirmación. (N.° de
identificación de la transacción _______________) 5. Las cuotas del seguro son aparte. Consulte el paquete de seguro para obtener instrucciones.
CUOTAS REQUERIDAS*: ()
9º a 12º Grados (Inscripción $100 y Tecnología $30) $130.00
OTRO: Athletic Activity Ticket (Boleto para Actividad atlética) (permite el ingreso a todos los eventos atléticos locales, sin
incluir concursos y torneos regionales, seccionales y estatales).
$15.00
Indian Prairie Educational Foundation (Fundación Educativa Indian Prairie)
$15.00
TOTAL: (Cheque o giro postal pagadero a IPSD 204)
Firma del padre de familia/tutor: ___________________________________ Fecha: _______________________
He recibido el 2009-2010 Attendance/Discipline Code (Código de asistencia/disciplina 2009-2010) y el Athletic Code
(Código de Atletismo):
Firma del padre de familia ______________ Fecha ________ Firma del estudiante _______________ Fecha _________
Nota:
● Atletismo/Actividades ($80 / $160 máximo) las cobra el entrenador o maestro correspondiente.
● Las cuotas relacionadas con cursos específicos las cobra el maestro del curso.
● Si usted cree que es elegible para una exoneración de pago, complete el Formulario de Application for Free Milk
(Solicitud de leche gratis) y/o Illinois Free Lunch (Almuerzo gratis de Illinois). Estos solicitudes estarán disponibles
en la escuela a partir de la segunda quincena de julio de 2009.
La cuota para Indian Prairie Educational Foundation es una donación deducible de impuestos para apoyar los
enriquecimientos educativos, como la feria de ciencias, programas para artistas con residencia, minidonaciones para
maestros y el Fine Arts Festival (Festival de Bellas Artes).
P R E P A R A R A T O D O S L O S E S T U D I A N T E S P A R A E L É X I T O
Crouse Education Center P.O. Box 3990, Naperville, IL 60567
Teléfono: 630–375–3000 • Fax: 630–375–3001 • Página Web: www.ipsd.org
Carta sobre la boleta de calificaciones en línea 2009 – 20010
Las Boletas de calificaciones académicas no se enviarán por correo a los padres de
familia con estudiantes de 6o. a 12
o. grados que tengan acceso a Internet.
Si tiene acceso a Internet, puede ver la boleta de calificaciones y el informe de progreso
de su estudiante en línea.
Por favor, marque la casilla a continuación si usted no tiene acceso a Internet. Si no tiene
acceso a Internet, se le enviará la Boleta de calificaciones y el informe de progreso de su
estudiante por correo.
No tengo acceso a Internet.
Firma del padre de familia:__________________________________________________
Nombre de la escuela: ___________________________
Nombre del estudiante: _________________ Identificación del estudiante: __________
Devuelva este formulario a la Oficina de Orientación de la escuela de su estudiante.
Indian Prairie Educational Foundation (Fundación Educativa Indian Prairie) P.O. Box 3990 Naperville, IL 60567-3990
Estimados Padres de Familia: Desde 1988, la Indian Prairie Educational Foundation ha complementado y enriquecido la experiencia educativa de los estudiantes que asisten a las escuelas del Distrito 204. Por medio de donaciones privadas, la Fundación proporciona apoyo para enriquecimiento de programas que normalmente no son financiados a través de los impuestos. Hasta la fecha, la Fundación ha contribuido con más de $2 millones para apoyar "actividades educativas adicionales" que hacen la diferencia entre un buen sistema escolar y uno excelente. Algunos de los programas de la Fundación incluyen:
● El Fine Arts Festival (Festival de Bellas Artes), una presentación que exhibe los talentos musicales y artísticos de nuestros estudiantes en todo el distrito.
● El programa Artist-in-Residence (Artistas en la residencia) que trae a los artistas en las áreas de arte, literatura y música a los salones de clase para trabajar directamente con los estudiantes.
● Minidonaciones para maestros, que proporcionan enriquecimiento en todas las áreas del pénsum y a nivel de todos los grados.
● El financiamiento del equipo de laboratorio para la escuela preparatoria con el propósito de apoyar el trabajo de los estudiantes en el Proyecto del genoma humano.
● Mejoras al equipo de sonido e iluminación en las áreas del auditórium/gimnasio en cada escuela.
Estoy agradecido con nuestros padres de familia por las contribuciones pasadas que han apoyado a la Fundación. Su apoyo nos permite proporcionar maravillosas oportunidades a los estudiantes en todo nuestro distrito. Con su asistencia constante, podemos continuar con la fundación de programas que enriquezcan la experiencia educativa de nuestros estudiantes. En su formulario de inscripción, considere hacer una contribución de $15 para la Indian Prairie Educational Foundation. Si desea obtener más información sobre la Fundación, puede visitar nuestro sitio Web en http://ipef.ipsd.org, o me puede llamar al 630-904-4006. Gracias y que tenga un maravilloso año. Atentamente, Alan Fry Presidente Indian Prairie Educational Foundation
P R E P A R A R A T O D O S L O S E S T U D I A N T E S P A R A
E L É X I T O Crouse Education Center
P.O. Box 3990, Naperville, IL 60567 Teléfono: 630–375–3000 • Fax: 630–375–3001 • Página Web: www.ipsd.org
Estimado padre de familia/tutor:
Bienvenido al Distrito Escolar Indian Prairie. El propósito de esta carta es informarle acerca del examen
médico y de los requerimientos de vacunación en Illinois, así como de la política del distrito escolar. El Distrito Escolar Indian Prairie cumplirá con los mandatos del Departamento de Salud Pública de Illinois en
relación con los requisitos de vacunación para nuestros estudiantes.
Los estudiantes que ingresen a preescolar, kindergarten, sexto y noveno grados, así como los nuevos estudiantes del distrito, deben presentar prueba del examen físico y de vacunación que requiere el
estado de Illinois. Si lo anterior no se completa, el estudiante será excluido al séptimo (7o.) día
calendario después del primer día de asistencia.
Es obligatorio que todos los estudiantes que ingresan a kindergarten, segundo y sexto grados
presenten prueba del examen de salud oral, el cual debe ser realizado por un dentista registrado. La
fecha de vencimiento para esto será antes del 15 de mayo de ese año escolar.
Es obligatorio presentar un examen de la vista para todos los estudiantes que ingresen a kindergarten o
que se inscriban por primera vez en una escuela pública. Se les solicitará prueba por escrito de haber sido
examinados por un médico autorizado para practicar medicina en todas sus ramas o de un optometrista autorizado.
Los estudiantes inscritos el pasado año escolar en el Distrito 204 no deberían necesitar un nuevo
examen físico, a menos que ingresen a sexto o a noveno grado. Los estudiantes de reingreso que necesiten vacunación recibirán cartas individuales, en las que se notificará a los padres de familia
acerca de las vacunas necesarias. Los Departamentos de Salud de los condados de DuPage (630-682-7400) y de Will (815-727-8480) ofrecen clínicas de vacunación por tarifas simbólicas.
Comuníquese directamente con ellos para programar una cita.
Tome en consideración que es necesario un examen físico reciente para examinarse para cualquier deporte interescolar (7º a 12º grados). No se requiere examen físico para deportes intramuros (6º a
12º grados).
Si es necesario un examen físico o dental, verifique con su proveedor de atención médica si el/ella tiene
el formulario para examen físico autorizado por Illinois. Si no cuenta con el formulario de Illinois, lo podrá encontrar en el sitio Web del distrito.
La Política de medicamentos del distrito se encuentra en el Manual para padres de familia/estudiantes del
distrito y en www.ipsd.org. Consulte la sección en la Política de la Junta de Educación. Un estudiante que padezca de asma o alergias tiene autorización de llevar la medicina necesaria mientras está en la
escuela. Las recetas del médico deben estar en los registros con la enfermera.
Adjunto, en el paquete de inscripción, encontrará una tarjeta para emergencias médicas, la cual debe
completar, firmar y devolver a la escuela de su hijo. Esta tarjeta se guarda en la enfermería y se usa en caso de emergencia. Esta tarjeta debe estar en la enfermería antes de que su hijo comience la
escuela. Si tiene alguna consulta, por favor no dude en llamar a la Oficina de Salud de su escuela.
Atentamente, Linda Herwaldt RN, BSN, MS, IL-CSN
Coordinadora de Servicios de Salud
ESTADO DE ILLINOIS DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS CERTIFICADO DE EXAMEN DE SALUD DEL NIÑO(A)
Por favor escriba en letra de molde
Nombre del Estudiante Apellido Nombre Inicial
Fecha de Nacimiento
Mes/Día/ Año
Sexo Escuela Grado / Núm. de Identificación
Dirección Calle Ciudad Zona Postal Padres / Tutor Núm. de Teléfono de Casa Trabajo
VACUNAS : Para ser completado por el proveedor de cuidado d salud. Indique el mes/día/año para cada dosis administrada. El día y el mes se requiere si usted no puede determinar si la vacuna se administró después del intervalo mínimo o edad. Si una vacuna específica está médicamente contraindicada, una declaración aparte por escrito se debe adjuntar explicando la razón médica por esta contraindicación.
VACUNAS / DOSIS 1 MES DÍA AÑO
2 MES DÍA AÑO
3 MES DÍA AÑO
4 MES DÍA AÑO
5 MES DÍA AÑO
6 MES DÍA AÑO
Difteria, Tétano y Pertusis (DTP o DTaP)
Difteria y Tétano (DT o Td Pediátrica)
Polio Inactivo (IPV)
Polio Oral (OPV)
Haemófilo influenza tipo b (Hib)
Hepatitis B (HB)
Varicela (Chickenpox)
Combinado Sarampión, Paperas y Rubéola (MMR)
Sarampión (Rubéola)
Rubéola (sarampión de 3-días)
Paperas
Comentarios:
¨PCV7 P̈PV23 ¨PCV7 P̈PV23 ¨PCV7 P̈PV23 ¨PCV7 P̈PV23 ¨PCV7 P̈PV23 ¨PCV7 P̈PV23 Neumocócico (no se requiere para ingresar a la
escuela Marque tipo específico (PCV7, PPV23) Fecha Otro (Especifique: Hepatitis A, meningococcal),
Proveedor de Cuidado de Salud (MD, APN, PA, profesional de salud escolar, oficial de salud) que verifica el historial de vacunas arriba tiene que firmar a continuación. Firma Título Fecha
Firma Título Fecha (Si agrega fechas en la sección del historial de vacunas, escriba sus iniciales al lado de la fecha y firme aquí.) Firma Título Fecha (Si agrega fechas en la sección del historial de vacunas, escriba sus iniciales al lado de la fecha y firme aquí.)
COMPROBANTE ALTERNATIVO DE INMUNIDAD 1. El diagnóstico clínico se acepta si es verificado por un médico * (Todos los casos de sarampión diagnosticados en o después del 1ero de julio de 2002, se deben comprobar por medio de evidencia de laboratorio.) *SARAMPIÓN (Rubéola) MES DÍA AÑO PAPERAS MES DÍA AÑO VARICELA MES DÍA AÑO Firma del Médico 2. El historial de la enfermedad de varicela (chickenpox) se acepta si se comprueba por un proveedor de cuidado de salud, profesional de salud escolar u oficial de salud.
La persona que firma a continuación verifica que la descripción del padre / tutor del historial de enfermedad de la varicela indica una infección pasada y acepta tal historial como documentación de la enfermedad. Fecha de la Enfermedad: Firma Titulo Fecha
3. Confirmación del laboratorio (marque uno ) ̈ Sarampión ̈ Paperas ¨ Rubéola ¨ Hepatitis B ̈ Varicela
Resultados de Laboratorio Fecha MES DÍA AÑO (Adjunte copia del reporte de laboratorio, si está disponible.)
DATOS SOBRE LA EVALUACIÓN DE VISIÓN Y AUDICIÓN
Pre -escolar- anualmente comenzando a la edad de 3, Edad escolar – en el grado requerido durante el año escolar. Fecha Edad/Año D I D I D I D I D I D I D I D I D I D I
Visión
Audición
Código: P = Pasó F = Falló U = No se pudo examinar R = Referido G/C=Lentes/ Lentes de Contacto
Imprimió con la Autoridad del Estado de Illinois
(Complete Ambos Lados) IL444-4737S (R-01-05)
Nombre del Estudiante Fecha de Nacimiento
Sexo Escuela Grado / Núm. De Ident.
Apellido Nombre Inicial Mes / Día / Año HISTORIAL DE SALUD PARA SER COMPLETADO Y FIRMADO POR EL PADRE / TUTOR Y VERIFICADO POR EL PROVEEDOR DE CUIDADO DE SALUD
ALERGIAS (Alimentos, drogas, insectos, otro) MEDICINAS (Anote todas las recetadas o tomadas con regularidad.)
¿Diagnosis de Asma? ¿Niño(a) despierta tosiendo en la noche?
Sí No Sí No
Indique Severidad ¿Pérdida de las Funciones de uno de los pares de Órganos? (Ojos /Oídos / Riñones / Testículos)
Sí No
¿Defectos de Nacimiento? Sí No
¿Retrasos del Desarrollo? Sí No
¿Hospitalizaciones? ¿Cuándo? ¿Para Qué? Sí No
¿Problemas De La Sangre? Hemofilia, Glóbulos Falciformes, Otro Explique
Sí No ¿Cirugía? (Anótelas Todas) ¿Cuándo? ¿Para Qué? Sí No
¿Diabetes? Sí No ¿Heridas Graves o Enfermedad? Sí No
¿Herida de la Cabeza / golpe / desmayo? Sí No ¿Prueba positiva de la piel para el TB (Pasado o Presente)?
Sí * No
¿Convulsiones? ¿Cómo Se Manifiestan? Sí No ¿Enfermedad de TB (Pasado o Presente)? Sí * No
*Si contestó sí, referencia al departamento de salud local
¿Problemas Cardiacos / Falta de Respiración? Sí No ¿Uso de Tabaco (Tipo, Frecuencia)? Sí No
¿Soplo Cardiaco / Presión Arterial Alta? Sí No ¿Uso de Alcohol / Drogas? Sí No
¿Mareos O Dolor De Pecho Al Hacer Ejercicio? Sí No
¿Historial Familiar de Muerte Repentina antes de los 50 años? (¿Causa?) Sí No
Dental 9 Ganchos 9 Puente 9 Placas Otro ¿Problemas con los Ojos / Visión? Lentes 9 Lentes de Contacto 9 Último Examen ________ ¿Otras Preocupaciones? (bizco, párpados caídos, entrrecerrar los ojos, dificultad cuando lee)
¿Otras Preocupaciones? ¿Problemas de Audición?
Sí No
¿Problemas de los huesos / Articulaciones / Heridas / Escoliosis?
La información en este formulario se puede compartir con el personal apropiado para propósitos de salud y educación. Firma del Padre / Tutor Fecha
LA SECCIÓN TOTAL QUE SIGUE DEBE SER COMPLETADA POR MD/DO/APN/PA (* INDICA EXAMINACIÓN ORDENADA POR INSTITUCIONES DE CUIDADO DE NIÑOS CON LICENCIA DEL ESTADO) Yes No
REQUSITOS DE EXAMEN FÍSICO ALTURA PESO BMI B/P
EVALUACIÓN DE DIABETES BMI>85% edad / sexo Sí¨ No¨ Y uno de los dos siguientes: Historial Familiar Sí ̈ No ̈ Minoria étnica Sí¨ No ̈ Muestras de Resistencia a la Insulina (hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovario policístico, acantosis nigricans) Sí¨ No ̈ Está en Riesgo Sí ̈ No ¨
CUESTIONARIO DEL PLOMO* se requiere para niños de 6 meses a 6 años registrados en una escuela con licencia o escuela pública, centro de cuidado de niños, preescolar, guardería infantil y / o kindergarten. ¿Se Indicó Examen de Sangre? Sí ¨ No ¨ Fecha del Examen de Sangre Resultado de Examen de Sangre (Si el niño(a) reside en Chicago, se requiere examen de la sangre.)
Examen de la piel para el TB Se recomienda sólo para niños en grupos de alto riesgo, incluye a niños que tienen sistema inmune supreso debido a infección del VIH (HIV) u otras condiciones, inmigrantes recién llegados de países de alta prevalencia, o aquellos adult os expuestos en categorías de alto riesgo. Vea las guías del CDC. Fecha que se leyó / / Resultado mm PRUEBAS DE LAB. *INDICA EXÁMENES ORDENADOS POR LAS INSTITUCIONES DE CUIDADO DE NIÑOS DEL ESTADO
Fecha Resultados Fecha Resultados
Hemoglobina * o Hematocrito* Glóbulos Falciformes (Sickle Cell) * (como se requiera)
Análisis de Orina Otro SISTEMA DE REVISIÓN Normal Comentarios / Seguimiento / Necesidades Normal Comentarios / Seguimiento / Necesidades
Piel Endocrino
Oídos Gastrointestinal
Génito-Urinario LMP Ojos Normal Sí¨ No¨ Evaluación objectiva Sí¨ No¨ Resultado______________ Ambliopía Sí¨ No¨ Referencia al Oftalmólogo/Optometrista Sí¨ No¨ Necrológico
Naríz Músculo esqueleto
Garganta Examinación de espina dorsal
Boca / Dental Estado de Nutrición
Cardiovascular/HTN
Respiración Salud Mental
NECESIDADES/MODIFICACIONES requeridas en el ámbito escolar
DIETA Necesidades / Restricciones
INSTRUCCIONES ESPECIALES / DISPOSITIVOS ejem. lentes de protección, ojo de vidrio, protector de pecho para la arritmia, marcapasos, aparato de prótesis, puentes dentales, dentaduras, sostén / copa para deportes
SALUD MENTAL / OTRO: ¿Piensa usted que hay algo más que la escuela debe saber sobre el estudiante? Si a usted le gustaría hablar de la salud de este estudiante con la escuela o personal de salud escolar, marque el título: ̈Enfermera ̈ Maestro ̈ Consejero ̈ Principal
ACCIÓN DE EMERGENCIA se necesita mientras está en la escuela debido a la condición de salud del niño(a) (ejem., convulsiones, asma, picadura de insectos, alergias de alimentos, alergia al cacahuate (maní), problemas de sangrado, diabetes, problemas del corazón)? Sí ¨ No ¨ Si contestó sí, por favor descríbalo.
Basado en el examen de este día, yo apruebo que este niño(a) participe en: (Si la respuesta es No o es Modificada, po r favor adjunte explicación) EDUCACIÓN FÍSICA Sí ? No ? Modificada ? DEPORTES ENTRE ESCUELAS (por un año) Sí ̈ No ̈ Limitado ̈
Médico / Enfermera de Práctica Avanzada / Asistente de Médico que hace el examen Nombre (letra de molde) Firma Fecha
Dirección Teléfono
(Complete ambos lados)
Departamento de Salud Pública de IllinoisFORMULARIO COMPROBANTE DEL EXAMEN DENTAL ESCOLAR
Para ser completado por el padre/madre (por favor impresión):
To be completed by dentist: (Para ser completado por el dentista:)
Oral Health Status (check all that apply)
£ Yes £ No Dental Sealants Present
£ Yes £ No Caries Experience / Restoration History — A filling (temporary/permanent) OR a tooth that is missing because it wasextracted as a result of caries OR missing permanent 1st molars.
£ Yes £ No Untreated Caries — At least 1/2 mm of tooth structure loss at the enamel surface. Brown to dark-brown coloration of thewalls of the lesion. These criteria apply to pit and fissure cavitated lesions as well as those on smooth tooth surfaces. If retainedroot, assume that the whole tooth was destroyed by caries. Broken or chipped teeth, plus teeth with temporary fillings, are consid-ered sound unless a cavitated lesion is also present.
£ Yes £ No Soft Tissue Pathology
£ Yes £ No Malocclusion
Treatment Needs (check all that apply)
£ Urgent Treatment — abscess, nerve exposure, advanced disease state, signs or symptoms that include pain, infection, or swelling
£ Restorative Care — amalgams, composites, crowns, etc.
£ Preventive Care — sealants, fluoride treatment, prophylaxis
£ Other — periodontal, orthodontic
Please note____________________________________________________________________________________
Signature of Dentist _________________________________________ Date ____________________________
Address ___________________________________________________ Telephone _______________________Street City ZIP Code
Departamento de Salud Pública de Illinois, División de la Salud Oral217-785-4899 • TTY (sólo para personas con impedimento auditivo) 800-547-0466 • www.idph.state.il.us
Impreso con Autoridad del Estado de Illinois
Nombre del Estudiante: Apellido Nombre Inicial Fecha de Nacimiento:/ /
Dirección: Calle Ciudad Código Postal Número de Teléfono:
Nombre de la Escuela: Grado: Sexo: £ Masculino£ Femenino
Nombre del padre/madre o encargado: Dirección del padre/madre o encargado:
(Mes/Día/Año)
Indian Prairie Community Unit School District 204 720.14-E1
AUTORIZACIÓN PARA MEDICAMENTO DEL ESTUDIANTE (MÉDICO, MÉDICO SUPLENTE O ENFERMERA REGISTRADA DE PRÁCTICA AVANZADA.)
A: Enfermera del plantel Indian Prairie Community Unit
School District No. 204 P.O. Box 3990 Naperville, Illinois 60567
El estudiante a continuación está actualmente bajo mi cuidado debido a asma u otra enfermedad. Considero que el no proporcionarle al estudiante el medicamento al que se hace referencia aquí durante la jornada escolar, el cual he prescrito, pondría en peligro la salud y educación del estudiante. Cuando aplique, la información relacionada con el medicamento al que se hace referencia en el presente, el cual yo he prescrito y el estudiante se auto administra, aparece a continuación.
Nombre del estudiante: Fecha de nacimiento:
Dirección del estudiante: Núm. de teléfono:
Escuela a la que asiste: Grado: * * * Nombre del medicamento:
Dosis del medicamento:
Propósito del medicamento:
Padecimiento o enfermedad identificada (o diagnosticada):
Posibles efectos secundarios:
Momento, momentos o circunstancias especiales en las cuales el medicamento debe administrarse:
Firma del médico/proveedor Fecha
Nombre del médico/proveedor
Dirección
Ciudad/Estado Código postal
Núm. de teléfono de la oficina
Núm. de teléfono de emergencia
Indian Prairie Community Unit School District 204 720.14-E2
FORMULARIO DE MEDICAMENTO PARA EL ESTUDIANTE (PADRE DE FAMILIA O TUTOR)
PARA: Indian Prairie Community Unit School District 204 P.O. Box 3990 Naperville, Illinois 60567
A quien interese: Nombre del estudiante: Dirección del estudiante: Escuela a la que asiste:
POR FAVOR MARQUE LA SECCIÓN QUE APLICA:
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO REALIZADO POR EL PERSONAL DEL DISTRITO
El infrascrito, padre de familia o tutor del estudiante mencionado anteriormente, por este medio solicita que el personal administrativo del Distrito escolar 204 administre el medicamento con receta prescrito por el médico o profesional con licencia para prescribir del estudiante de acuerdo con la carta que acompaña a este formulario. Reconozco que no siempre es práctico o posible que una enfermera de la escuela administre el medicamento, por lo tanto doy mi consentimiento al personal administrativo, además de a la enfermera de la escuela, para que administre el medicamento al estudiante. Comprendo que debo traer el medicamento a la oficina de la escuela en un recipiente farmacéutico rotulado con el nombre del estudiante, nombre del medicamento, dosis y todas las instrucciones pertinentes. Por este medio exonero al Distrito escolar 204, a sus directivos, agentes, empleados y signatarios de cualquier responsabilidad como consecuencia de la administración del medicamento al estudiante mencionado arriba.
AUTOADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO POR PARTE DEL ESTUDIANTE
De conformidad con el Código de la escuela, el Indian Prairie Community Unit School District Núm. 204 permitirá la autoadministración de medicamento por parte de un estudiante con asma u otra enfermedad, si los padres de familia o tutores del estudiante proporcionan los siguientes documentos:
1. Autorización escrita y firmada por el padre de familia o tutor, así como 2. Una declaración escrita del médico, medico asistente o enfermera registrada de práctica
avanzada del estudiante, que contenga la siguiente información: A. El nombre y propósito del medicamento; B. La dosis prescrita y C. El momento, momentos o circunstancias especiales en las cuales el medicamento
debe administrarse.
Indian Prairie Community Unit School District 204 720.14-E2 FORMULARIO DE MEDICAMENTO PARA EL ESTUDIANTE (PADRE DE FAMILIA O TUTOR)
Al firmar este documento, el padre de familia o tutor autoriza al Distrito escolar a permitir que su hijo(a) se autoadministre medicamento para el asma u otro medicamento. El Distrito escolar y sus empleados y agentes no incurrirán en ninguna responsabilidad, excepto por conducta voluntaria y temeraria como resultado de cualquier lesión que resulte de que el estudiante se autoadministre el medicamento. El infrascrito, padre de familia o tutor del estudiante mencionado anteriormente, autoriza al Distrito escolar a que permita que el estudiante se autoadministre su medicamento para el asma u otro medicamento. Reconozco que el Distrito escolar y sus empleados y agentes no incurrirán en ninguna responsabilidad, excepto por conducta voluntaria y temeraria como resultado de cualquier lesión que resulte de que el estudiante se autoadministre el medicamento. Estoy de acuerdo en indemnizar y mantener libre de daños al Distrito escolar y a sus empleados y agentes de cualquier y todos reclamos, con base en conducta voluntaria y temeraria que resulte de la autoadministración del medicamento por parte del estudiante.
______________________________________________________________________
_______________________________________________________
Firma del padre de familia/tutor Fecha _______________________________________________________ Nombre del padre de familia/tutor (Use letra de molde _______________________________________________________ Dirección
_______________________________________________________
Ciudad/Estado Código postal _______________________________________________________
Núm. de teléfono Durante horario escolar _______________________________________________________
Núm. de teléfono de emergencia
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