Maria Teresa Fernández Castaño
CS Algemesí
Tos persistente/crónica > 3-4 semanas
Tos aguda recidivante: meses fríos, 6-8/año, factores de riesgo, solapamiento de infecciones virales.
Estimulación de receptores de tosNervios
:-Vago
-Larínge
o
Tallo cerebral (centro de la
tos)Nervios:-Vago
-Motores espinales-Frénico
Músculos:-Diafragma
-Pared torácica-Abdominales
-Pélvicos
1. Inspiración profunda2. Cierre de glotis, relajación diaframa3. Contracción de
músculos espiratorios4. Súbita apertura de la
glotis
Expulsión violenta de aire: tos
Lactantes: Reflujo gastroesofágicoAnomalías congénitas:- Anillos vasculares- Quistes bronquiales- Fístulas traqueoesofágicas- Estenosis subglóticas- Tumores mediastínicos- CardiopatíasAsma del lactanteInfecciones: virus respiratorio sincitial, tosferina, infecciones neonatalesTrastornos de la deglución: patologías neuromusculares, fisura palatinaTabaquismo pasivoFibrosis quística
Preescolares:
Foco ORL (goteo postnasal):- Rinitis crónica y alérgica- Sinusitis- Adenoiditis- Respirador bucalAsmaInfecciones: Mycoplasma, B. pertussis, Chlamydia, tuberculosisAspiración de cuerpo extrañoReflujo gastroesofágicoTabaquismo pasivoMalformaciones pulmonaresInmunodeficienciasCuerpo extraño en conducto auditivo
Mayores de 6 años:
AsmaGoteo postnasal: sinusitis, rinitis alérgicaInfecciones: Mycoplasma, tuberculosisTos psicógenaTabaquismo pasivo o activoMalformaciones pulmonaresFármacos
• Características de la tos– Seca, metálica con estridor: vías altas– Brusca: cuerpo extraño– Paroxística: tos pertusoide– Al tumbarse o levantarse: goteo postnasal– Nocturna, con ejercicio, con la risa: asma– Estacional: neumoalergenos– Mejora al salir de casa: tabaquismo pasivo,
sensibilización animales domésticos o ácaros del polvo
– Con las comidas: reflujo gastroesofágico: fístula traqueoesofágica
– Edad de comienzo: malformación congénita
Síntomas acompañantes AP: atopia, infecciones ORL, problemas
alimentación, alergias, medicación… AF: tos crónica, atopia, TBC, FQ Ambiente: tabaco, guardería, animales
Exploración física:Pólipos nasales, hipertrofia cornetes,
respiración bucal, forma tórax, acropaquias, atopia….
• Rx tórax– Cuerpo extraño: I-E, decúbito horizontal
rayo horizontal– Sistemática. ÚNICA
• Primer nivel: HG, BQ, alfa1antitripsina, serologías, Mantoux, peakflow, espirometría
• Segundo nivel: Rx senos-cavum, pHmetría, TIS, prick test, pruebas provocación bronquial
• Tercer nivel: fibrobroncoscopia, TAC, RMN, psiquiatra
• Etiológico• Sintomático no indicado, posible
agravamiento• Medidas generales, evitar humo,
hidratación, modificación aire ambiental no es útil
• Factores evitables, no antibióticos de forma sistémica
• Antiasmáticos no indicados • Goteo postnasal: adenoiditis crónica,
antihistamínicos, corticoides tópicos, Cx
• Interfiere con vida cotidiana, no indicados en <2 años:– Codeína: más eficaz, acción central
(toseina)– Cloperastina: antiH leve (flutox) – Levodropropizina: acción periférica
(tosedrin, velatuss, broncatox, zyplo– Dextrometorfano (romilar)– Otros: hierbas (pilka), carbocisteinato de
lisina (pectox, flumil…), relajantes musculares (spascupreel)
• Enfermedad infecciosa aguda, normalmente producida por el VRS provocando una obstrucción
inflamatoria en las pequeñas vías aéreas (bronquiolos).
• Patogenia: necrosis del epitelio respiratoria y destrucción de las células ciliadas, edema de mucosa e infiltración por linfocitos + tapones
mucosos. Es una entidad propia del lactante. En época epidémica el VRS es responsable del 80%
de los casos. Otros: virus parainfluenza 1 y 3, adenovirus 3,7 y 21, rinovirus, metapneumovirus,
enterovirus etc. No bacteriana.
• Controversias
• Epidemiología: 10% lactantes durante una epidemia. 15-20% requerirán ingreso. Causa más frecuente de ingreso en
lactantes. Mortalidad en hospitalizados 0,5-4%. 100% contacto a los 3 años
• Ligero predominio en varones (1,5:1)• Tendencia estacional (invierno y primavera)
• Fuente infección viral es un niño o adulto con infección respiratoria banal o
asintomática, o fómites contaminados• Factores riesgo: contacto con niños de
guardería, medio urbano, vivienda desfavorable, hacinamiento y antecedentes
de patología respiratoria neonatal
• Clínica: lactante con IRS+/- fiebre con tos en accesos y disnea progresiva, irritabilidad y
dificultad en la alimentación• Leve: 7-10 días. Empeoramiento 2-3º día. • Complicaciones: apneas, IR, neumotórax,
DH, sobreinfección bacteriana…• Riesgo: < 6 meses, prematuros, DBP, FQ,
malformaciones, ID…• Exploración física: taquipnea +/- signos
externos disnea +/- tórax abombado +/- cianosis peribucal
• ACP: hipoventilación, crepitantes, sibilancias, alargamiento del tiempo espiratorio
• Terminología:– Bronquiolitis aguda: primer episodio en
epidemia y precedido de IRS– Bronquitis aguda: broncoespasmo recurrente no
epidémico o casos que debutan en el 2º año. Protocolo asma
• Anamnesis: – Evolución, IRS previa
– Fiebre. Tratamiento administrado– 1º episodio o no
– Ambiente familiar. AF asma– Tolerancia y volumen de la ingesta
Gravedad: Score HSJD Leve: 0-5; Moderada 6-10; Grave 11-16
Criterios de riesgo: Absolutos:
Afectación grave del estado general, aspecto “tóxico”
Intolerancia alimentación oral/ DH >5% Hipoxia (SatO2< 91% aire ambiente) a pesar de
tratamiento Apnea
• Criterios de riesgo:– Relativos:
• FR>60• < 6 semanas • <34 semanas, < 3 meses EC• Patología cardíaca (shunt I-D y HTP)• Patología pulmonar crónica grave• Inmunodepresión• Rechazo y/o intolerancia parcial a la alimentación• Dificultades socio familiares o logísticas
– Distancia al centro de atención – Cuidados poco fiables– Rechazo del alta por parte de la familia
Grupo A: no riesgo, <3: ALTA, tratamiento en domicilio
Grupo B: Un criterio relativo, 4-7 puntos: tratamiento y observación en urgencias
Grupo C: >8 puntos, Un criterio absoluto o >2 relativos: Ingreso hospitalario
• Instrucción: formación adecuada a los padres, controles clínicos
• Permeabilización vía superior: postural, lavados nasales con SSF a demanda y siempre antes de las tomas. Clapping no indicado
• Pauta alimentación: fraccionamiento, hidratación
• Salbutamol en cámara a demanda si respuesta previa
• Antitérmico (paracetamol)
Oxígeno: – Gafas nasales – OAF: más cómodo CPAP mas tolerabilidad. Si
FiO2>40% o score>10 en <6 meses pese a tratamiento
• Permeabilización vía aérea: lavado + posición• Observación 2-4 horas: observación toma, no
desaturaciones… • Ensayo con salbutamol: > 6 meses,
antecedentes previos, recurrencia– Cámara espaciadora
– Nebulización 0,03 ml/kg/dosis en 3 ml de SSF/SSH 3% (mín 0,25 ml- máx 1 ml)
< 6 mesesAdrenalina nebulizada 3 ml/dosis (3
ampollas) diluidas con 0,55 ml ClNa 20% a demanda
Nebulizaciones SSH 3%/6-8 horas húmedo independientemente de la gravedad
Oxígeno: FiO2 (gafas, carpa, ventimask, reservorio…)
¿Nebulización Salbutamol+2-3 ml SSH3%?
• ¿Por qué SSH?– Hidrata epitelio– Rompe el moco y disminuye viscosidad – Aumenta el batido ciliar por disminución
PGE2– Induce tos y expulsión secreciones.
• No eficacia: – Corticoides sistémicos o inhalados– Antibióticos– Anticolinérgicos (atrovent)– Ribavirina nebulizada o iv– Palivizumab: prevención en grupos de riesgo
Instauración brusca: tos perruna, afonía, estridor y dificultad espiratoria
Sinónimos: crup espasmódico, laringotraqueitis, laringitis subglótica.
Causa más frecuente de obstrucción en la vía superior en la infancia
20% consultas respiratorias a Urgencias, precisa hospitalización 1-5%
• Etiología: casi exclusivamente viral. – Parainfluenza tipo 1 (75%)
– Otros: tipos 2 y 3, influenza A y B, VRS, adenovirus, rinovirus y enterovirus
– Sobreinfección bacteriana• Epidemiología:
– 3 meses-3 años (pico 2º año)– Varones (2:1)
– Otoño
Clínica:Sintomas catarrales previos de 24 a 72
horas de evoluciónTos perruna, afonía y estridor inspiratorioEstridor continuo, empeoramiento de la tosRetraciones subcostales y aleteo nasal Agitación y llanto agravan sintomatología
igual que posición horizontal Dura 2-3 dias, pero la tos puede persistir
Escala gravedad clínica de WestleyEscala gravedad clínica de Westley
0 1 2 3
Estridor No Audible con fonendo
Audible sin fonendo
Retracción No Leve Moderada Grave
Ventilación Normal Hipovent
leve
Hipovent moderada >60
Cianosis Normal Con la agitación 4
Nivel de conciencia
Normal En reposo 4
Disminuido 5
Puntuación: 0-3: leve; 4-5: ligero-moderado; >6: grave
Leve <3Domicilio con humedad ambiental
Dexametasona oral 0,15-0,6 mg/kg (máx 10 mg) en dosis única
Alternativa: Budesonida nebulizada 2 mgr+2-4 ml SSF (4 ampollas)
Corticoides si FR
Signos de alarma
Moderada 4-5:
Dexametasona oral 0,6 mg/kg vo o im + 2 mgr budesonida dosis única
Si impresiona gravedad o no mejora Adrenalina nebulizada 0,5 ml/kg/dosis (Máx 5 ampollas) lo habitual es
de 2,5 a 5 ml disuelto hasta llegar a 10 ml de SSF
3 ml Adrenalina + 7 ml SSF
Grave Monitorización estricta, ambiente tranquilo,
adrenalina nebulizada (3 seguidos), budesonida de apoyo, dexametasona iv a 0,6 mg/kg y oxígeno
Intubación
UCIP
Otro día …….. MANUAL DE SUPERVIVENCIA:
Ventolin en camara o nebulizadoSi corticoides inhalados doblar dosis
Prednisolona (1-2 mg/kg) VO
Mañana a su pediatra
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