RESPUESTA BIOLÓGICA AL TRAUMA
Dra. Lorena Mireles R1CGAsesora: Dra. Marcela Oviedo Arbeláez
AYUNO Adulto sano normal requiere 25Kcal/kg diariamente.
Estrés grave 40Kcal Kg/día
300-400gr de glucógeno (75 en hígado, 200 M. esquelético).
Glucágon noradrenalina, vasopresina activan glucogenólisis
Metabolismo quirúrgico
CICLO DE CORI
•Menor liberación de insulina.•Mayor liberación de cortisol
RECICLAMIENTO DE LACTATO Y PIRUVATO PERIFÉRICO
AYUNO PROLONGADO
Proteólisis sistémica a 20gr/día.Estabilización de excresión urinaria de nitrógeno 2-5gr día.
METABOLISMO POSTERIOR A LESIÓN
Lesiones producen respuestas neuroendocrinas.
INFLUENCIA DE GRAVEDAD DE LESIÓN EN METABOLISMO EN REPOSO
GLUCOGENESIS
PRODUCTOS METABOLICOS
VIA DE TRIGLICERIDOS
HIDRÓLISIS DE TRIGLICERIDOS
CICLO DE ACETL Co A
CETOGENESIS
Convalecencia
El estado de un enfermo en proceso de recuperación.
Se divide en 4 fases: Fase I Fase II Fase III Fase IV
Fase I o adrenocortical.
Dura de 1 a 4 días. Las primeras 12 hrs. aprox. apatía, anorexia.
Perdida de peso, perdida de masa muscular, balance (-) de N y K, reatención de Na y H2O; excreción de corticoides.
Fase II de remisión adrenergica.
Dura de 5 a 8 días. Mejor animo y actividad se recupera el apetito.
Disminuye la perdida de peso y N. se equilibra el balance de K
Se detiene el consumo muscular se excreta Na y H2O
Fase III o anabólica espontánea.
Dura de 9 a 30 días. Dieta normal, recupera fuerza física mejora el estado de animo.
Balance N (+), recupera peso balance de Na y H2O se equilibra.
Excreción de corticoides.
Fase IV o recuperación
Dura de semanas a meses. Reintegración a las actividades normales e incluso productivas.
Se restituye el equilibrio metabólico recuperación de grasas y reservas.
Fases de decadencia y de flujo (Cuthberson).
Nutrición Entérica
El objetivo del apoyo nutricional en el paciente quirúrgico es evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o la lesión.
HipercatabolismoHiperglicemicoanabolismo
Valoración del paciente
Valoración clínica Pliegues cutáneos Peso Talla IMC Peso ideal Aspecto constitucional Conjuntivas Ascitis o edema
Valoración por Laboratorio BUN Albumina Ferritina Glicemia
Desnutrición
50% de los pacientes críticos
40% de los pacientes ingresados a hospitalización
Efectos sistémicos de la desnutrición Compromete el sistema
inmunológico Compromete la eficiencia
muscular Reduce la función cardiaca Heridas sanan lentamente Larga estadía en el hospital Mayor morbilidad y mortalidad
Nutrición adecuada albumina >4 g/dlDesnutrición leve 2.5-3.5 g/dlDesnutrición moderada 1.5-2.5 g/dlDesnutrición grave < 1.5 g/dl
Estimación de la cantidad necesaria de energía
Excreción urinaria de nitrógeno es proporcional al gasto de energía en reposo.
Requisitos de energía total
Condición Factor de estrés
En cama 1.2
Actividad normal 1.3
Recuperación de cirugía menor
1
Trauma (fractura) 1.2
Sepsis 1.3
Trauma moderado/ severo 1.3
Sepsis severa 1.6
Quemadura 1.5-2.0
Gasto energético basal X factor de estrés
Requisito de energía total (estimado)
Factor de estrés estimado
Sin estrés 20-25 Kcal/dia
Mantenimiento 25-35 Kcal/dia
estrés 35-40Kcal/dia
Estrés severo 40-45 Kcal/dia
Principales soluciones entéricas
Isotónicas con bajo residuo Isotónicas con fibra Formulas que mejoran la inmunidad
Glutamina, arginina acidos grasesos, Nucleosidos, beta carotenos
Densas en calorías 2Kcal/ml Alto contenido de proteínas Elementales Insuficiencia renal Insuficiencia pulmonar grasa carbohidratos = Co2 Insuficiencia hepática aminoácidos de cadena ramificada
1 Kcal/ml
Tolerancia gastrointestin
al
Diarrea?
Enterica
SNG
NPT
NPP
Gastrostomía
Vía enteral
Micronutrientes Dextrosa Lípidos proteínas
Micronutrientes Vitaminas electrolitos
Glucosa: 50-60% (4Kcal/g)Lípidos: 30% ( 9Kcal/g)Proteína (aminoácidos) 15-20% (4Kcal/g)
A 1mg, D 5mcg, E 10mg, K 150mg
Electrolitos….
NPP
Solo si el paciente requiere alimentación por menos de 7 días
Pacientes con problemas gástricos no complicados.
Pacientes sin gran requisito nutricional
Pacientes que no tengan restricción de líquidos
Osmolaridad limite 9,000 mosm/L
NPT o NPC
Permite mayores concentraciones osmolares
Requiere inicio a baja velocidad 42ml/hr
Que va en aumento con tolerancia
Pacientes que requieren nutrición prolongada
Composición de bolsas de nutrición parenteral.
Glutamina- Arginina
Glutamina es el aminoácido mas abundante del cuerpo humano
2/3 del total de aminoácidos No esencial se sintetiza en
musculo y pulmón Síntesis de nucleótidos de
células en división Fuente de energía para
linfocitos y macrófagos Glutatión antioxidante
NucleótidosÁcidos grasos
Kaviben
1500 Kcal 1900 Kcal 2300 Kcal
Indicaciones Nutrición parenteral en
pacientes adultos y niños mayores a 2 años
Emulsión lípida Aminoácidos y
electrólitos Glucosa
Indicaciones: Kaviben 2300 Kcal para 24 hrs.
Complicaciones NPT
Complicaciones técnicasComplicaciones metabólicasAtrofia intestinal
En resumen…
SUBSTANCIAS LIBERADAS Desde el punto de vista
bioquímico pueden ser agrupados en:
1- Derivados del colesterol - cortisol - aldosterona 2- Derivados del ácido
araquidónico - prostaglandinas 3- Proteínas - insulina
- glucagón
4- Glicoproteínas -TSH -ACTH 5- Polipéptidos pequeños - vasopresina - encefalina 6- Aminas - catecolaminas - serotonina
PRINCIPALES REACCIONES AL TRAUMA:
- BALANCE NITROGENADO NEGATIVO.- PROTEOLISIS.- GLUCONEOGENESIS.- HIPERGLUCEMIA.- AUMENTO EN LA OXIDACION DE LAS
GRASAS.- INTOLERANCIA A SUSTRATOS EXOGENOS.- DECREMENTO EN LA PRODUCCION Y
ACTIVIDAD DE INSULINA .
- AUMENTO DE CATECOLAMINAS.- AUMENTO DE CORTISOL.- AUMENTO DE GLUCAGON.- AUMENTO DE HORMONA
ANTIDIURETICA Y ALDOSTERONA.- AUMENTO DE PROSTAGLANDINAS,
CITOSINAS Y LEUCOTRIENOS.
Aspectos a considerar…
La respuesta metabólica al trauma se aprecia en su mayor intensidad hacia el 4° día posterior al trauma para retornar a un nivel cercano al previo hacia el 7° día, pero cuando se presentan complicaciones como la infección entre otras, la respuesta se reactiva y cuando se perpetúa la lesión se mantiene la respuesta metabólica por periodos de tiempo mayores.
- CUANDO SE PRESENTA ADEMAS HIPOVOLEMIA A LO ANTERIOR SE AGREGA:
- RETENCION DE SODIO.
- ALCALOSIS METABOLICA.
- HIPOCALEMIA.- ACIDURIA PARADOJICA.
- DISMINUCION DE LA DIURESIS CON AUMENTO DE RENINA Y DISMINUCION DE HORMONA ANTIDIURETICA.
SI EL TRAUMATISMO ES TAN GRANDE QUE LLEGA AL CHOQUE, SE PRODUCE ENTONCES:
- ACIDOSIS METABOLICA: - POR ACUMULACION DE PRODUCTOS DEL
METABOLISMO ANAEROBIO CELULAR SECUNDARIA A DEFICIENTE RIEGO, CON INADECUADA PROPORCION DE LOS SUSTRATOS ENERGETICOS Y EL OXIGENO NECESARIOS PARA EL FUNCIONAMIENTO CELULAR NORMAL.
Pacientes con función renal, circulatoria y pulmonar conservadas. Alcalosis metabólica
Pacientes con deterioro de función renal, circulatoria y pulmonar. Acidosis metabólica
FARMACOS Y SOLUCIONES INFLUIRAN MUCHO EN ESTA RESPUESTA AL TRAUMA.
LOS ANTIBIOTICOS PUEDEN ESTIMULAR
LA SECRECION DE UNA MAYOR CANTIDAD DE CITOCINAS AL PRODUCIR LISIS BACTERIANA CON LIBERACION DE ENDOTOXINAS.
Bibliografia:
1. F. Charles Brunicardi y cols. Schwarts, Principios de cirugía; octava edición 2006
2. RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA Y LA CIRUGIA*( Trabajo presentado en el Congreso de Medicina Crítica, Manizales, 1990)
3. CURSO TERAPIA NUTRICIONAL DEL ADULTO: ENFERMEDADES DE ALTO ESTRÉS, RESPUESTA METABOLICA EN EL PACIENTE CON TRAUMA
Top Related