Resultados del proyecto piloto de estudios de
contactos de TB del Área Sanitaria de Avilés
30 Noviembre 2009XIII Taller Internacional sobre
Tuberculosis UITB-2009
Programa Piloto para el Estudio de Contactos de Tuberculosis en el Área Sanitaria III del Principado de Asturias
Taller Internacional de Tuberculosis
Barcelona diciembre de 2007
ORGANIZAR y MEJORAR el estudio de contactos de pacientes con tuberculosis en el Área Sanitaria III y CREACIÓN de un GRUPO DE TRABAJO a través de la COORDINACIÓN de Salud Pública, Atención Primaria y Atención Especializada.
Proyecto Investigación delInstituto Carlos III
155.621 habitantes 6 zonas básicas de Salud10 Centros de Salud13 consultorios periféricosHospital de referencia HSA
Neumólogos
Creación de un GRUPO DE TRABAJO MULTIDISCIPLINAR
Internistas
Personal de AP
Microbiólogos Radiólogos
Técnicos de SaludPública
Expertos enInformática
Pediatras
Enfermería
Médicos deEmpresa
Personal de AP
Microbiólogos
Enfermería
Personal de AP
Microbiólogos Expertos enInformática
Pediatras
RadiólogosExpertos enInformática
Pediatras
Médicos deEmpresa
RadiólogosExpertos enInformática
PediatrasElaboración de PROTOCOLOS
Difusión y Formación
• Consejería de Sanidad
• Jornada de Formación
• Centros de Salud
2 Responsables M2 Responsables Méédicos y de Enfermerdicos y de Enfermerííaaen cada EAP del en cada EAP del ÁÁrearea
Grupo de Trabajo
2 COORDINADORES M2 COORDINADORES MÉÉDICOS DE APDICOS DE AP
2 Responsables M2 Responsables Méédicos y de Enfermerdicos y de Enfermerííaaen cada EAP del en cada EAP del ÁÁrearea
1 COORDINADOR 1 COORDINADOR HOSPITALARIOHOSPITALARIO
RadiólogoMicrobiólogo
CASO TUBERCULOSISCASO TUBERCULOSIS
DelimitaciDelimitacióón Contactos n Contactos de Alto Riesgode Alto Riesgo
NotificaciNotificacióón Coordinadores n Coordinadores MMéédicos de APdicos de AP
NotificaciNotificacióón n Responsables MResponsables Méédicosdicos
EntrevistaPersonalizadaCon el caso
Listado decontactos
Citación decontactos
2 días
Estudio de los contactos
• TIPO de contacto: Conviviente, habitual,casual
• TIEMPO de contacto: horas/día y días/semana
• Vacunación previa de la BCG.• Antecedentes de TBC ó contactos previos de TBC (tuberculinas, quimioprofilaxis…).
• Síntomas compatibles con TBC.• Factores de riesgo de TBC.
HISTORIACLÍNICA
Datos básicos historia contactos
• TIPO de contacto: Conviviente, habitual,casual• TIEMPO de contacto: horas/día y días/semana• Vacunación previa de la BCG.• Antecedentes de TBC ó contactos previos de TBC (tuberculinas, quimioprofilaxis…).
• Síntomas compatibles con TBC.• Factores de riesgo de TBC.
• ESTUDIO DE CONTACTOS
CASO:
• CONSULTA DE CAPTACION Fecha:
• NOMBRE DEL CONTACTO:
• Edad Peso Talla Sexo •• Tfno:
• Médico Titular: Centro de Salud :
• CARACTERISTICAS DEL CONTACTO:
• RELACION: • TIPO DE CONTACTO: •• ANTECEDENTES PERSONALES:
• ● FACTORES DE RIESGO DE TBC (Tabaco, alcoholismo, Silicosis, VIH, otras situaciones de inmunosupresión) : • ● VACUNADO BCG? • ● REALIZÓ TUBERCULINA PREVIA • ● REALIZO ALGUNA VEZ QPFX? • ● ANTECEDENTES DE TBC : • SINTOMAS ACTUALES:
•• ¿EXISTE ALGUN CONDICIONANTE DE RIESGO SOCIAL?
•• ACTITUD RESULTADO
•● SE PIDE TUBERCULINA
•● SE SOLICITA ANALITICA
•● SE SOLICITA QUANTIFERON
•● SE SOLICITA RX TÓRAX
•• DECISION
•OBSERVACIONES
Organigrama actividades
LecturaTuberculina
VALORACIVALORACIÓÓN CONJUNTAN CONJUNTAResultados
(Coordinador hospitalario,Coordinadores de AP
y ResponsablesMédicos y de enfermería
de TODOSTODOSlos contactos implicados)
72 horas 5º día
Responsable enfermería
Toma de decisiones conjuntas: PUNTOS FUERTES
Valores de Tuberculina y QTF
Prueba tuberculínica POSITIVA≥ 5 mm
QTF POSITIVO ≥ 0,35
Grado de contagiosidad del caso
TUBERCULOSIS PULMONAR O LARÍNGEA
ENFERMOS BACILÍFEROS (baciloscopia +)
TBC
Resultados Negativos
Infección Tuberculosa
TRATAMIENTO
TTI INFECCION TUBERCULOSA(6-9 meses)
VIGILANCIA:No tratar y repetir Estudios en
8-10 semanas
QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA yrepetir estudios
en 8-10 Semanas
NiñosAdolescVIH +
Explicar y pactar la decisión con el paciente
• CONCERTAR PRÓXIMA CITA
• RECORDATORIOS TELEFÓNICOS
Paciente
Coordinadores médicos /Responsables médicos
Valores de TBN y QF +
3.8122.401517.600.3820QF2
4.3964,112821.210.3564QF1
6.15914.0031534TBNA2
6.90215.2746582TBNA1
DesvTip
MediaMaxMinN
• Correlación de Pearson 0.587P<0.01
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00
tuberculina
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
cu
an
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ron
A
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AAA AA A
A
A AAAA AA AAA
A
AAAAAAAAA AAA AAAAA AA
A
AAAA AAAA
AAAAAA
cuantiferon = -0,05 + 0,19 * tubercul
R-Square = 0,34
Valores de Tuberculina y QTF
Prueba tuberculínica POSITIVA≥ 5 mm
QTF POSITIVO ≥ 0,35
Diagnóstico de Infección Tuberculosa
POSITIVIDAD DE TBNA y QF
160244148252total
87.514073.81807711467.5170NEG
12.52024.664233432.582POS
%N%N%N%N
QF 2QF 1TBNA 2TBNA 1
CONCORDANCIAS TBNA-QF
79.9930778.0111081.06197Concor
20.057721.93118.9346Discor
384**141*243TOTAL
N
TOTAL
% %%NN
TBNA 2- QF 2TBNA 1- QF 1
* Kappa= 0,548 (p<0,001) ** Kappa= 0,249 (p=0,001)
Evolución TBNA y QF
QF 1
P
N
4
135
N
QF 2
8
12
P
TBNA 1 P
N
3
111
N
TBNA 2
3
31
P
• 31 conversiones
• 3 reversiones
• 12 conversiones
• 4 reversiones
Qf + Qf -
Tbna + Infección TB Discordancia
Tbna - Discordancia Expuesto noinfectado
Repetir en
10
semanas
CAMBIOS CONCORDANCIAS-DISCORDANCIAS
03P P
012P N
31619N P
53295N NTBNA1-2
P PP NN PN N
QF 1-2
Kappa= 0, 198 (p=0,001)
Valoración conjunta. Diagnóstico
N
N
N
N
QF 1
Viraje QF sólo.PNN2
Viraje tuberculínicoNPN19
Viraje seguro “doble”PPN6
Expuesto no infectadoNNN95
DIAGNÓSTICOQF2 TB2TB1N
Valoración conjunta. Diagnóstico
N
P
N
P
QF 1
Infección transitoria??NNN3
Infección transitoria??NNP2
Infectado criterios TBNANPP3
Infectado criterios QFPNN5
DIAGNÓSTICOQF2 TB2TB1N
Diagnóstico y pautas a seguir
Viraje QF
Viraje tbna
Viraje
Infección(ITL)
Expuesto NoInfectado
Diagnóstico
Tratamiento+-NN
Tratamiento-+NN
Tratamiento++NN
Tratamiento++
AltaNNNN
ActitudQ2T2Q1T1
Diagnóstico y pautas a seguir
INFECCIÓN TBCCRITERIOS QF
INFECCIÓN TBC
CRITERIOS tbna
Diagnóstico
TratamientoCualquier Q + T N
TratamientoCualquier T + Q N
ActitudQ2T2Q1T1
NO TRATrepetirIGRA
NO TRAT
TRATTBNA N
repetir
IGRA
No trat.
tratTRATAMIENTOTBNA +
?IGRA N
IGRA+
?IGRA N
IGRA+
BAJOALTO
Riesgo de desarrollar enfermedad
Canadian Tuberculosis Committee (CTC)
Clasificación final
5.9156. En seguimiento
3.595. No completaron estudios
14.5372. Infectados no tratados
28.7731. Infectados tratados
461173. Expuestos no infectados
254TOTAL
1.134. Enfermos
%Número
73 ITL TRATADAS
7 recibieron MENOS de 6 Meses de tratamiento por RETIRADA (efectos secundarios fármaco).
7 recibieron MENOS de 6 Meses de tratamiento por ABANDONO
5 recibieron 9 Meses de tratamiento
54 recibieron 6 Meses de tratamiento
7Abandonos debidos al fármaco
3 INTOLERANCIA DIGESTIVA
2 por ALTERACIÓN de las Pruebas de Función Hepática
1 INTERACCIÓN FARMACOLÓGICA con tratamiento antiepiléptico
1 Episodio de REACCIÓN ALÉRGICA a la Isoniacida
37 ITL NO TRATADAS
14 OTRAS razones: - 7 relacionadas con el CONTACTO
- 5 por baja contagiosidad del CASO- 1 no localizada
- 1 marcharse fuera
23 RECHAZO por parte del contacto
CLASIFICACIÓN FINAL
1.133. Enfermos
5.9156. En seguimiento
3.595. No completaron estudios
14.5372. Infectados no tratados
28.7731. Infectados tratados
461174. Expuestos no infectados
254TOTAL
%Número
Datos de referencia de objetivos
• Caso infeccioso con al menos un contacto estudiado: 90% 88%.
• Contactos evaluados: 90%. • Contactos infectados en los que se inicia
tratamiento: 85%. 66%.
• Tratados que finalizan el tratamiento: 75%. 90%.
MMWR 2005; 54(No. RR-15): 1-55Arch Bronconeumol 2002; 38:441-51
• Hemos logrado la creación de un GRUPO DE TRABAJO para el estudio de contactos de TBC en el Área Sanitaria III:
– Toma de decisiones CONSENSUADA.
– MEJORÍA en el estudio y seguimiento de los contactos.
– DISMINUCIÓN subjetividad en la toma de decisiones
– Alto grado de SATISFACCIÓN.
– “Filosofía” de tuberculosis en el Área.
– COORDINACIÓN Atención Primaria/Especializada
• El estudio de contactos sigue siendo COMPLEJO y planteando dudas de actuación.
• Exige TIEMPO y DEDICACIÓN por parte de las personas implicadas.
• Funciona mejor en aquellos Centros donde está CENTRALIZADO.
PROBLEMAS DETECTADOS
Reflexiones
• No dar por cerrada la lista de contactos.
• El QTF ha sido una herramienta útil en nuestro estudio para la toma de decisiones.
• Alto porcentaje de expuestos no infectados.
• ILUSIÓN por seguir en el proyecto.
• Puntos futuros a trabajar:
– Conseguir mayor implicación de nuestro sistema sanitario.
– Plantearse otras alternativas terapéuticas.– Nuevos estudios en torno al QTF.– Mantener activo nuestro grupo de trabajo.
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