H6308_FIDASB16700S Approved 09082017
Resumen de beneficios de 2018 del Plan FIDA AgeWell New York (Medicare-Medicaid)Condados de Bronx, Kings (Brooklyn), Queens, Nassau, Nueva York (Manhattan), Suffolk y Westchester
Un mundo hermoso de sueños y recuerdos. Obtenga más con AgeWell New York.
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Si tiene dudas, llame a FIDA AgeWell New York al 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220);
puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para
obtener más información, visite www.agewellnewyork.com
H6308_FIDASB16700S Approved 09082017
FIDA AgeWell New York: Resumen de beneficios
Este es un resumen de los servicios de salud cubiertos por FIDA AgeWell New York a enero de 2018. Este es solo un resumen. Consulte el Manual para Participantes para ver la lista de beneficios completa.
❖ FIDA AgeWell New York es un plan de atención administrada que tiene un contrato con
Medicare y el Departamento de Salud del estado de Nueva York (Medicaid) para brindar
los beneficios de ambos programas a los participantes a través del programa Fully
Integrated Duals Advantage (FIDA) Demonstration. Es para aquellas personas que tienen
tanto Medicare como Medicaid, y que cumplen con otros requisitos de elegibilidad para la
demostración del programa FIDA.
❖ En virtud de FIDA AgeWell New York, puede obtener sus servicios de Medicare y
Medicaid en un plan de atención administrada llamado Plan FIDA. Un administrador de
atención de FIDA de AgeWell New York lo ayudará a gestionar sus necesidades de
atención de la salud.
❖ Esta no es una lista exhaustiva. La información sobre beneficios es un breve resumen, no
una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese
con el plan o lea el Manual para Participantes.
❖ Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame al
Departamento de Servicios para participantes de AgeWell New York o lea el Manual para
Participantes de FIDA AgeWell New York. Esto significa que debe seguir ciertas reglas
para que FIDA AgeWell New York pague por sus servicios.
❖ La lista de medicamentos cubiertos o las redes de proveedores y farmacias pueden
cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de hacer algún cambio
que lo afecte.
❖ Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
❖ If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you.
Call Participant Services at 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220), 7 days a week from
8:00 am to 8:00 pm. La llamada es gratuita.
❖ Si habla español, los servicios de asistencia lingüística, de forma gratuita, están a su
disposición. Llame a Servicios para Participantes al 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220),
7 días a la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita.
❖ Puede obtener este documento sin ningún costo en otros formatos, como en letras
impresas grandes, braille o audio. Comuníquese con el Departamento de Servicios para
participantes al 1-866-586-8044 (TTY 1 -800-662-1220), los 7 días de la semana, de
8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita.
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obtener más información, visite www.agewellnewyork.com 2
FIDA AgeWell New York: Resumen de beneficios
❖
❖
Si quisiera solicitar materiales para participantes en un idioma de preferencia o en un
formato alternativo y mantener la información como una solicitud permanente para los
correos y comunicaciones futuras, o si quisiera cambiar una solicitud permanente para
un idioma de preferencia o formato alternativo, llame al Departamento de Servicios para
participantes al 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220), los 7 días de la semana, de
8:00 a. m. a 8:00 p. m.
El estado de Nueva York ha creado un programa del defensor del pueblo de los
participantes llamado Red de Defensa del Consumidor Independiente (Independent
Consumer Advocacy Network, ICAN) para brindarles a los participantes asistencia gratuita y
confidencial con cualquiera de los servicios que ofrece FIDA AgeWell New York. Puede
comunicarse con ICAN gratis al 1-844-614-8800 o por Internet en icannys.org. (Los usuarios
de TTY deben llamar al 711, luego seguir las indicaciones para marcar 844-614-8800).
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Si tiene dudas, llame a AgeWell New York FIDA al 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220);
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FIDA AgeWell New York: Resumen de beneficios
La tabla a continuación enumera las preguntas más frecuentes.
Preguntas frecuentes Respuestas
¿Qué es el programa Fully
Integrated Duals Advantage (FIDA)
Demonstration?
El programa Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) es una
organización conformada por médicos, hospitales, farmacias,
proveedores de servicios de largo plazo y otros proveedores.
También tiene administradores de atención y equipos
interdisciplinarios para ayudarlo a planear y gestionar todos sus
proveedores y servicios. Todos trabajan juntos para brindarle la
atención que necesita. FIDA AgeWell New York es un programa
FIDA que brinda beneficios de Medicaid y Medicare a los
participantes de la demostración del programa FIDA.
¿Qué son el Administrador de
atención y el Equipo
Interdisciplinario (Interdisciplinary
Team, IDT) de FIDA AgeWell New
York?
Un Administrador de atención de FIDA AgeWell New York es la
persona principal con la que usted puede contactarse. Esta
persona lo ayuda a gestionar a todos sus proveedores y
servicios y le asegura que consiga lo que necesita. Esta
persona es parte de su Equipo Interdisciplinario (IDT), que
también lo incluye a usted y a su(s) designado(s). También
puede elegir que alguna de las siguientes personas participe
en alguna o en todas sus reuniones con el IDT:
▪ Su Proveedor de Atención Primaria (Primary Care Provider,
PCP), o un designado del consultorio (o práctica) de su
PCP que tenga experiencia clínica y que conozca sus
necesidades;
▪ Su profesional de salud conductual (behavioral health, BH),
si tiene uno, o un designado del consultorio (o práctica) de
su profesional de BH que tenga experiencia clínica y que
conozca sus necesidades;
▪ Su(s) auxiliar(es) de cuidado médico, o un designado con
experiencia clínica de la agencia de cuidado médico que
conozca sus necesidades, si está recibiendo atención
médica a domicilio;
▪ Un representante clínico de su hogar para ancianos, si
está recibiendo atención en un hogar para ancianos; y
▪ Personas adicionales incluidas las siguientes:
» Otros proveedores según haya solicitado usted o su
designado, o según lo recomendado por los miembros
del IDT y que se considere necesario para el
planeamiento de su atención médica y que esté
aprobado por usted o su designado; o
» El enfermero registrado (RN) que realizó su evaluación.
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FIDA AgeWell New York: Resumen de beneficios
Preguntas frecuentes Respuestas
¿Qué son los servicios y los
respaldos a largo plazo?
Los servicios y los respaldos a largo plazo son ayudas para las
personas que necesitan asistencia para realizar tareas
cotidianas como tomar una ducha, vestirse, preparar la comida
y tomar los medicamentos. La mayoría de estos servicios se
brinda en su hogar o en su comunidad pero podrían ofrecerse
en un hogar para ancianos o en hospitales.
¿Puedo controlar mi propia
atención médica o contratar a
mis auxiliares?
Usted tiene el derecho de elegir controlar su propia atención
médica a través de la opción de servicios de asistencia personal
dirigida por el consumidor (Consumer Directed Personal
Assistance Services, CDPAS). Mediante el CDPAS, puede
contratar sus propios auxiliares y tomar otras decisiones sobre
cómo obtener los servicios.
¿Los beneficios de Medicare y
Medicaid que recibiré serán los
mismos que brinda FIDA AgeWell
New York actualmente?
Obtendrá los beneficios de Medicare y Medicaid directamente
de FIDA AgeWell New York. Trabajará con un equipo de
proveedores que le ayudará a determinar cuáles son los
servicios que se adecuan mejor a sus necesidades. Esto implica
que podrían modificarse algunos de los servicios que recibe
actualmente. Obtendrá la mayoría de los servicios cubiertos por
Medicare y Medicaid directamente de FIDA AgeWell New York,
pero recibirá cuatro de los beneficios por fuera del plan, de la
misma manera en que los recibe actualmente. Estos beneficios
incluyen lo siguiente: Servicios de hospicio, servicios de
planificación familiar fuera de la red, programa de tratamiento
de mantenimiento con metadona y terapia estrictamente
supervisada para la enfermedad de la tuberculosis.
Cuando se inscriba en FIDA AgeWell New York, usted y su
Equipo Interdisciplinario (IDT) trabajarán juntos para desarrollar
un Plan de servicios centrados en el individuo (Person Centered
Service Plan, PCSP) para abordar sus necesidades de salud y
respaldo. Cuando se inscriba por primera vez en FIDA AgeWell
New York, puede seguir consultando a sus médicos y recibir su
servicio actual durante 90 días, o hasta que su PCSP esté
completo, lo que ocurra después. Si cuando se une a nuestro
plan está tomando medicamentos con receta de la Parte de D
de Medicare que FIDA AgeWell New York generalmente no
cubre, puede recibir un suministro por un tiempo determinado.
Lo ayudaremos a conseguir otro fármaco o gestionar una
excepción para que FIDA AgeWell New York cubra su
medicamento, si es médicamente necesario.
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Si tiene dudas, llame a AgeWell New York FIDA al 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220);
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FIDA AgeWell New York: Resumen de beneficios
Preguntas frecuentes Respuestas
¿Puede consultar a los mismos
médicos que consulta
actualmente?
En general, sí puede. Si sus proveedores (entre ellos médicos,
terapeutas y farmacias) trabajan con FIDA AgeWell New York y
tienen un contrato con nosotros, puede seguir consultándolos.
Los proveedores que tienen un acuerdo con nosotros son "de la
red". Debe utilizar los proveedores que están en la red de FIDA
AgeWell New York, excepto que FIDA AgeWell New York o su
IDT lo hayan autorizado a consultar a un proveedor externo a la
red. Si necesita atención médica urgente o de emergencia o
servicios de diálisis fuera del área, puede utilizar proveedores
externos al plan de FIDA AgeWell New York.
Para saber si sus médicos están en la red del plan, llame al
Departamento de Servicios para participantes o al Directorio de
proveedores y farmacias de FIDA AgeWell New York.
Si usted es nuevo en FIDA AgeWell New York, puede seguir
consultando a los médicos que consulta actualmente durante
90 días o hasta que su Plan de servicios centrados en el
individuo esté completo, lo que ocurra después. Si está
recibiendo servicios de salud conductual, su Equipo
Interdisciplinario (IDT) revisará su episodio de atención actual
para decidir si puede continuar con los servicios del proveedor
que consulta en la actualidad. Si deciden que puede consultar al
proveedor que ve actualmente, podrá seguir con ese proveedor
durante 24 meses luego de su inscripción en FIDA AgeWell
New York.
¿Puede seguir viviendo en el
mismo hogar para ancianos en que
vive actualmente?
Sí. Si vive en un hogar para ancianos cuando se inscribe en
FIDA AgeWell New York, puede seguir en ese hogar para
ancianos durante todo el tiempo que esté bajo un Plan FIDA
como FIDA AgeWell New York, incluso si ese centro está fuera
de la red y no participa en FIDA AgeWell New York.
¿Qué ocurre si necesita un servicio
que no puede proporcionar nadie
dentro de la red de FIDA AgeWell
New York?
Nuestros proveedores de la red ofrecerán la mayoría de los
servicios. Si necesita un servicio que no puede obtener dentro
de nuestra red, FIDA AgeWell New York pagará por el costo de
un proveedor externo a la red.
¿Dónde está disponible FIDA
AgeWell New York?
El área de servicio de este plan incluye: Los condados Bronx,
Kings (Brooklyn), Nassau, New York (Manhattan), Queens,
Suffolk y Westchester de NY. Para unirse al plan debe residir en
alguna de esas áreas.
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FIDA AgeWell New York: Resumen de beneficios
Preguntas frecuentes Respuestas
¿Pagará un monto mensual
(también llamado prima) bajo FIDA
AgeWell New York?
No pagará ninguna prima mensual a FIDA AgeWell New York
por su cobertura. Tampoco tendrá que abonar copagos o algún
otro costo cuando reciba atención de los proveedores de la red.
¿Qué es la autorización previa? La autorización previa consiste en una aprobación que debe
obtenerse de FIDA AgeWell New York o de su Equipo
Interdisciplinario (IDT) antes de recibir un servicio, un artículo o
un medicamento específicos o antes de que consulte a un
proveedor externo a la red. Es posible que FIDA AgeWell New
York no cubra el servicio, el artículo o el medicamento si no
consigue la aprobación de FIDA AgeWell New York o de su
IDT. Un pequeño número de servicios requiere autorización
previa de un especialista y no de FIDA AgeWell New York o de
su IDT. Consulte el Capítulo 4 de su Manual para Participantes
para obtener más información. FIDA AgeWell New York
también puede facilitarle una lista de servicios o procedimientos
que requieren autorización previa de un proveedor que no sea
su IDT.
Algunos servicios no necesitan autorización previa, tales como
emergencias o atención médica urgente, servicios de diálisis
fuera del área, consultas al Proveedor de Atención Primaria y
servicios de especialistas en salud femenina. Para consultar la
lista de servicios que no requieren autorización previa, remítase
al Capítulo 4 de su Manual para Participantes o llame a FIDA
AgeWell New York.
¿Qué es una remisión? Una remisión significa que su Proveedor de Atención Primaria le
da la aprobación para consultar a alguien que no es su
Proveedor de Atención Primaria. En FIDA AgeWell New York,
las remisiones no son necesarias y no serán requeridas. Sin
embargo, deben respetarse las reglas de la autorización previa.
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obtener más información, visite www.agewellnewyork.com 7
FIDA AgeWell New York: Resumen de beneficios
Preguntas frecuentes Respuestas
¿Con quién tengo que contactarme
si tengo dudas o necesito ayuda?
Si tiene preguntas generales o preguntas sobre nuestro
plan, servicios, área de servicio, facturación o tarjetas de
identificación de participantes, llame al Departamento de
Servicios para participantes de FIDA AgeWell New York:
LLAME 1-866-586-8044 AL Las llamadas a este número son gratuitas. Los
7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Nota: Del 15 de febrero al 30 de septiembre,
podemos utilizar tecnologías alternativas durante
los fines de semana y los feriados nacionales.
El Departamento de Servicios para participantes
también tiene servicios de intérpretes disponibles
para las personas que no hablan en inglés.
TTY 1-800-662-1220
Este número es para personas que tienen impedimentos auditivos o del habla. Necesita un
equipo telefónico especial para realizar la llamada.
Las llamadas a este número son gratuitas. Los
7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Si tiene dudas sobre su salud, llame a la línea de
Asesoramiento de enfermería:
LLAME 1-844-730-6808 AL Las llamadas a este número son gratuitas. Los
7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Nota: Del 15 de febrero al 30 de septiembre,
podemos utilizar tecnologías alternativas durante
los fines de semana y los feriados nacionales.
TTY 1-800-662-1220
Este número es para personas que tienen impedimentos auditivos o del habla. Necesita un
equipo telefónico especial para realizar la llamada.
Las llamadas a este número son gratuitas. Los
7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
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Si tiene dudas, llame a AgeWell New York FIDA al 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220);
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obtener más información, visite www.agewellnewyork.com 8
(continuación)
FIDA AgeWell New York: Resumen de beneficios
Preguntas frecuentes Respuestas
Con quién tiene que contactarse si
tiene dudas o necesito ayuda? Si necesita servicios de salud conductual de inmediato,
llame a la Línea de crisis de salud conductual:
LLAME 1-866-586-8044
AL Las llamadas a este número son gratuitas. Los
7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Nota: Del 15 de febrero al 30 de septiembre,
podemos utilizar tecnologías alternativas durante
los fines de semana y los feriados nacionales.
TTY 1-800-662-1220
Este número es para personas que tienen
impedimentos auditivos o del habla. Necesita un
equipo telefónico especial para realizar la llamada.
Las llamadas a este número son gratuitas. Los
7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
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FIDA AgeWell New York: Resumen de beneficios
La siguiente tabla es una breve descripción de los
servicios que podría necesitar, de los costos y las reglas
sobre los beneficios.
Necesidad o problema de salud
Servicios que podría necesitar
Sus costos por los proveedor es dentro de la red
Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (reglas sobre los beneficios)
Quiere consultar a un médico
Consultas para tratar una lesión o una enfermedad
$0 No se requiere autorización previa para consultar a su Proveedor de Atención Primaria (Primary Care Provider, PCP).
Consultas de bienestar, como una de tipo corporal
$0 No se requiere autorización previa para consultar a su PCP.
Transporte al consultorio del médico
$0 Se necesita autorización previa.
Atención de un especialista
$0 No se requiere autorización previa para consultar a un especialista de la red.
Atención para prevenir enfermedades, como vacunas para la gripe
$0 No se requiere autorización previa.
Visita preventiva de "Bienvenida a Medicare" (por única vez)
$0 No se requiere autorización previa.
Necesita exámenes médicos
Análisis de laboratorio, como un análisis de sangre
$0 No se requiere autorización previa.
Radiografías u otras imágenes, como tomografías computadas (TAC)
$0 No se requiere autorización previa para radiografías. Se necesita autorización previa para: tomografía
computada, MRI.
Pruebas de detección, como pruebas para determinar la presencia de cáncer
$0 No se requiere autorización previa.
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(continuación)
FIDA AgeWell New York: Resumen de beneficios
Necesidad o problema de salud
Servicios que podría necesitar
Sus co stos por los proveedor es dentro de l a red
Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (reglas sobre los beneficios)
Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección
Medicamentos genéricos (sin marca comercial)
$0 por el suministro de 30 días.
$0 por el
suministro
de 90 días.
Puede haber limitaciones en el tipo de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) por FIDA AgeWell New York para obtener más información.
El suministro extendido está disponible con nuestro sistema EnvisionMail de Farmacias de pedido por correo.
Medicamentos de marcas comerciales
$0 por el suministro de 30 días.
$0 por el
suministro
de 90 días.
Puede haber limitaciones en el tipo de medicamentos cubiertos. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) por FIDA AgeWell New York para obtener más información.
El suministro extendido está disponible con nuestro sistema EnvisionMail de Farmacias de pedido por correo.
Necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección
Medicamentos de venta libre
$0 FIDA AgeWell New York cubre algunos medicamentos de venta libre (OTC) cuando su proveedor los receta como medicamentos con receta. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos) por FIDA AgeWell New York para obtener más información.
Medicamentos con receta de la Parte B de Medicare
$0 Los medicamentos de la Parte B incluyen los medicamentos recetados por su médico en el consultorio, algunos medicamentos orales para el cáncer, y algunos medicamentos utilizados con determinado equipo médico. Lea el Manual para Participantes para obtener más información sobre estos medicamentos.
Necesita terapia luego de una apoplejía o un accidente
Terapia ocupacional, fisioterapia o terapia del habla
$0 Se necesita autorización previa. Estos servicios están limitados a 20 consultas de terapia anuales por tipo de terapia.
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obtener más información, visite www.agewellnewyork.com 11
FIDA AgeWell New York: Resumen de beneficios
Necesidad o problema de salud
Servicios que podría necesitar
Sus costos por los proveedor es dentro de la red
Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (reglas sobre los beneficios)
Necesita atención de emergencia
Servicios de sala de emergencias
$0 No se requiere autorización previa.
Los servicios de sala de emergencias están cubiertos únicamente dentro de los Estados Unidos.
Servicios de ambulancia $0 Los servicios de ambulancia de emergencia no requieren autorización previa. Los viajes en ambulancia programados requieren autorización
previa.
Atención de urgencia $0 No se requiere autorización previa.
La atención de emergencia está cubierta únicamente dentro de los Estados Unidos.
Necesita atención hospitalaria
Estadía hospitalaria $0 Se necesita autorización previa.
Atención de cirujano o médico
$0 Se necesita autorización previa.
Necesita ayuda para sanar o tiene necesidades de salud especiales
Servicios de rehabilitación $0 Se necesita autorización previa.
Este servicio está limitado a 20 consultas por año.a
Equipo médico para atención en el hogar
$0 Se necesita autorización previa.
Servicios de enfermería especializada
$0 Se necesita autorización previa.
Necesita atención oftalmológica
Exámenes oftalmológicos $0 No se requiere autorización previa.
Cubrimos un examen oftalmológico de rutina cada dos años.
Anteojos o lentes de contactos
$0 Se necesita autorización previa.
Cubrimos un set completo de lentes de contacto y anteojos (lentes y marcos) una vez cada dos años.
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FIDA AgeWell New York: Resumen de beneficios
Necesidad o problema de salud
Servicios que podría necesitar
Sus costos por los proveedor es dentro de la red
Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (reglas sobre los beneficios)
Necesita atención odontológica
Controles odontológicos $0 Se necesita autorización previa.
Cubrimos controles odontológicos preventivos: un examen oral cad a 6 meses, una profilaxis (limpieza) cada 6 meses y un conjunto de radiografías odontológicas cada 6 meses.
Cubrimos servicios odontológicos integrales: servicios que no son de rutina, servicios de diagnóstico, servicios de restauración, endodoncia, periodoncia, extracciones, prostodoncia y otras cirugías bucales/maxilofaciales.
Necesita servicios auditivos
Exámenes auditivos $0 No se requiere autorización previa para los exámenes auditivos de rutina.
Audífonos $0 No se requiere autorización previa para la evaluación/colocación de audífonos.
Para los audífonos se necesita autorización previa.
Tiene una afección crónica, como diabetes o una enfermedad del corazón
Servicios para ayudarlo a controlar su enfermedad
$0 No se requiere autorización previa.
Suministros y servicios para la diabetes
$0 Se necesita autorización previa.
Tiene una afección de salud mental
Servicios de salud conductual o mental
$0 No se requiere autorización previa para los servicios psiquiátricos.
Se necesita autorización previa para los servicios de salud conductual o mental.
Tiene problemas de abuso de sustancias
Servicios de abuso de sustancias
$0 No se requiere autorización previa.
Necesita servicios de salud mental a largo plazo
Atención de internación para personas que necesitan atención de salud mental
$0 Se necesita autorización previa.
El número de días cubierto por la estadía hospitalaria de cada paciente psiquiátrico no tiene límite.
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FIDA AgeWell New York: Resumen de beneficios
Necesidad o problema de salud
Servicios que podría necesitar
Sus costos por los proveedor es dentro de la red
Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (reglas sobre los beneficios)
Necesita equipo médico duradero (durable medical equipment, DME)
Sillas de ruedas $0 Se necesita autorización previa.
Nebulizadores $0 Se necesita autorización previa.
Muletas $0 Se necesita autorización previa.
Andadores $0 Se necesita autorización previa.
Equipos y suministros de oxígeno
$0 Se necesita autorización previa.
Necesita ayuda para vivir en su casa
Comidas con envío a su hogar
$0 Se necesita autorización previa.
Cubrimos un número máximo de 3 comidas por día durante 52 semanas.
Servicios del hogar, como limpieza o trabajo doméstico
$0 Se necesita autorización previa.
Cambios en su casa, como rampas y acceso para sillas de ruedas
$0 Se necesita autorización previa.
Servicios de atención personal
(Puede emplear a su propio asistente. Llame al Departamento de Servicios para participantes para obtener más información).
$0 Se necesita autorización previa.
Capacitación para ayudarlo a conseguir trabajos remunerados o no remunerados
$0 Se necesita autorización previa.
Necesita ayuda para vivir en su casa
Servicios para ayudarlo a vivir solo
$0 Se necesita autorización previa.
Servicios diurnos para adultos u otros servicios de respaldo
$0 Se necesita autorización previa.
Necesita un
lugar para vivir
con personas
disponibles para
ayudarlo
Vivienda asistida u otros servicios de vivienda
$0 Se necesita autorización previa.
Atención en un hogar para ancianos
$0 Se necesita autorización previa.
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FIDA AgeWell New York: Resumen de beneficios
Necesidad o problema de salud
Servicios que podría necesitar
Sus costos por los proveedor es dentro de la red
Limitaciones, excepciones e información sobre beneficios (reglas sobre los beneficios)
Su cuidador necesita tomarse un tiempo libre
Cuidados paliativos $0 Se necesita autorización previa.
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obtener más información, visite www.agewellnewyork.com 15
FIDA AgeWell New York: Resumen de beneficios
Otros servicios cubiertos por FIDA AgeWell New York
Esta no es una lista exhaustiva. Llame al Departamento de Servicios para participantes o lea el Manual para
Participantes para saber más sobre los servicios cubiertos.
Otros servicios cubiertos por FIDA AgeWell New York Sus costos para proveedores de la red
FIDA AgeWell New York ofrece un beneficio de $50 mensuales para medicamentos de venta libre (Over the Counter, OTC) aprobados sin descripción y artículos relacionados con la salud adquiridos en los lugares participantes.
$0
Beneficios cubiertos fuera de FIDA AgeWell New York
Esta no es una lista exhaustiva. Llame al Departamento de Servicios para participantes para averiguar más
sobre otros servicios no cubiertos por FIDA AgeWell New York pero disponibles a través de Medicare o
Medicaid.
Otros servicios cubiertos por Medicare o Medicaid Sus costos
Tratamiento diurno $0
Servicios de obstetricia independientes $0
Servicios de planificación familiar fuera de la red $0
Programa de tratamiento de mantenimiento con metadona (MMTP) $0
Terapia estrictamente supervisada para la enfermedad de la tuberculosis (TB)
$0
Servicios de hospicio $0
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Si tiene dudas, llame a AgeWell New York FIDA al 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220);
? puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para
obtener más información, visite www.agewellnewyork.com 16
FIDA AgeWell New York: Resumen de beneficios
Servicios no cubiertos por FIDA AgeWell New York, Medicare y Medicaid
Esta no es una lista exhaustiva. Llame al Departamento de Servicios para participantes para saber más
sobre otros servicios excluidos.
Servicios no cubiertos por FIDA AgeWell New York, Medicare o Medicaid
Servicios prestados a veteranos en centros del Departamento de Asuntos de Veteranos (VA). No obstante, cuando un veterano recibe servicios de emergencia en un hospital del VA y el costo compartido del VA e s superior al costo compartido en virtud de FIDA AgeWell New York, le reembolsaremosla diferencia al veterano. Los participantes son aún responsables de sus montos de costos compartidos.
Cirugía estética y otros trabajos estéticos, a menos que sea necesario debido a una lesión accidental o para mejorar una parte del cuerpo que no tiene la forma correcta. No obstante, FIDA AgeWell New York cubrirá los costos de reconstrucción de una mama luego de una mastectomía y del tratamiento de la mama no afectada para lograr un aspecto simétrico.
Tratamientos, medicamentos y artículos médicos y quirúrgicos experimentales, excepto que estén cubiertos por Medicare o según un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por FIDA AgeWell New York. El tratamiento y los productos experimentales son aquellos que, generalmente, no son aceptados por la comunidad médica.
Atención quiropráctica que no sea la manipulación manual de la columna de conformidad con las pautas de cobertura de Medicare.
Tratamiento quirúrgico para obesidad mórbida, salvo cuando se considere médicamente necesario y Medicare lo cubra.
Dispositivos de apoyo para los pies, a excepción de zapatos ortopédicos o terapéuticos para personas que padecen pie diabético.
Una habitación privada en el hospital, excepto cuando es médicamente necesario.
Queratomía radial, cirugía LASIK, tratamiento de la vista y otros dispositivos de ayuda para la baja visión.
Objetos personales en su habitación del hospital u hogar para ancianos, por ejemplo un teléfono o televisor.
Procedimientos para invertir la esterilización y suministros de anticonceptivos sin receta.
Cargos que cobren los familiares directos o los integrantes de su familia.
Acupuntura.
Procedimientos de participación voluntaria o electiva o servicios (entre los que se incluyen: pérdida de peso, crecimiento del cabello, desempeño sexual, rendimiento atlético, fines cosméticos, rendimiento mental y antiedad), excepto cuando sea médicamente necesario.
Servicios de un naturoterapeuta (el uso de tratamientos naturales o alternativos).
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H6308_FIDASB16700S Approved 09082017
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Sus derechos como participante del plan
Como participante de FIDA AgeWell New York usted tiene determinados derechos. Puede ejercitar sus derechos sin que se lo penalice. También puede usar estos derechos sin perder sus servicios de FIDA AgeWell New York. Le informaremos sobre sus derechos al menos una vez al año. Para obtener más información sobre sus derechos, lea el Manual para Participantes. Esta no es una lista completa de todos sus derechos. Sus derechos incluyen los siguientes (pero no se limitan a estos):
o
• Tiene derecho al trato respetuoso, a la equidad y la dignidad. Esto incluye el
derecho a lo siguiente:
o Obtener servicios con cobertura sin
prejuicio de raza, etnia, nacionalidad,
religión, género, edad, discapacidad
física o mental, orientación sexual,
información genética, capacidad de
pagar o capacidad de hablar inglés.
o Pedir información en otros formatos
(p. ej., copia de mayor tamaño, braille
o audio).
o No verse sometido a cualquier
restricción o aislamiento.
o No recibir facturaciones de proveedores
de la red.
o Recibir respuestas completas y amables
a sus preguntas e inquietudes.
o Ejercer sus derechos libremente sin
ningún efecto negativo sobre el modo
en que lo tratan FIDA AgeWell New
York o su proveedor.
• Usted también tiene derecho a obtener
información sobre su atención médica.
Esto incluye información sobre el
tratamiento y sobre las opciones de
tratamiento. Esta información debe
recibirse en un formato que usted pueda
comprender. Estos derechos incluyen
obtener información sobre lo siguiente:
o La descripción de los servicios que cubrimos.
La forma de obtener los servicios.
o El costo que representarán los servicios.
o Los nombres de los proveedores y los
administradores de atención.
• Tiene derecho a tomar decisiones sobre
su atención, incluso a rechazar el
tratamiento. Esto incluye el derecho a lo
siguiente:
o Elegir un Proveedor de Atención
Primaria (PCP) y cambiar su PCP en
cualquier momento.
o Participar en las reuniones del Equipo
Interdisciplinario sobre su atención.
o Obtener los servicios cubiertos y los
medicamentos con rapidez.
o Conocer todas las opciones de
tratamiento, sin importar su costo o si
están cubiertas.
o Rechazar el tratamiento, incluso si su
médico le aconseja lo contrario.
o Dejar de tomar los medicamentos.
o Pedir una segunda opinión. FIDA
AgeWell New York pagará el costo de
la consulta para recibir una segunda
opinión.
o Crear y aplicar instrucciones
anticipadas, como un testamento vital o
un poder de representación para la
atención médica.
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Si tiene dudas, llame a AgeWell New York FIDA al 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220);
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obtener más información, visite www.agewellnewyork.com 18
FIDA AgeWell New York: Resumen de beneficios
• Tiene derecho al acceso oportuno a la
atención sin barreras de comunicación
ni de acceso físico. Esto incluye el
derecho a lo siguiente:
o Obtener atención médica de manera
oportuna.
o Entrar y salir del consultorio del
proveedor de atención de la salud. Esto
implica el acceso libre de obstáculos
para personas con discapacidades,
según la Ley de Estadounidenses con
Discapacidades.
o Tener intérpretes que lo ayuden con la
comunicación con su médico y su plan
de salud.
• Tiene derecho a recibir atención médica
de urgencia y de emergencia cuando lo
necesite. Esto significa que tiene derecho a
lo siguiente:
o Obtener servicios de emergencia sin
aprobación previa durante una
emergencia.
o Consultar a un proveedor de atención
médica de urgencia o de emergencia
externo a la red, cuando sea necesario.
• Tiene derecho a la confidencialidad y la
privacidad. Esto incluye el derecho a lo
siguiente:
o Pedir y recibir una copia de sus
registros médicos en un formato que
pueda comprender y pedir que se
modifique o se corrija.
o Mantener la privacidad de su información de salud personal.
o Controlar su propia atención o contratar
a sus propios auxiliares a través de los
servicios de asistencia personal dirigida
por el consumidor.
• Tiene derecho a presentar quejas sobre
los servicios cubiertos o sobre la
atención de su salud. Esto incluye el
derecho a lo siguiente:
o Presentar una queja o un reclamo
formal en contra nuestra o de nuestros
proveedores.
o Obtener explicaciones en detalle si un
servicio es rechazado.
Para obtener más información sobre sus derechos, lea el Manual para Participantes de FIDA AgeWell New
York. Si tiene más preguntas, también puede llamar al Departamento de Servicios para participantes de
FIDA AgeWell New York.
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Si tiene dudas, llame a AgeWell New York FIDA al 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220);
? puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para
obtener más información, visite www.agewellnewyork.com 19
FIDA AgeWell New York: Resumen de beneficios
Si tiene una queja o piensa que deberíamos cubrir algo que fue rechazado
Si tiene una queja o piensa que FIDA AgeWell New York debería cubrir algo que fue rechazado,
llame a FIDA AgeWell New York al 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220), los 7 días de la
semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Usted podrá apelar nuestra decisión.
Por dudas sobre reclamos formales (quejas) y apelaciones, lea el Capítulo 9 del Manual para
Participantes de FIDA AgeWell New York. También puede llamar al Departamento de Servicios
para participantes de FIDA AgeWell New York.
Además, puede obtener ayuda de la Red de Defensa del Consumidor Independiente (Independent
Consumer Advocacy Network, ICAN). ICAN puede brindarle a sistencia gratuita y confidencial sobre
cualquier servicio ofrecido por FIDA AgeWell New York, incluso respecto de problemas para
obtener atención de la salud de calidad. Puede comunicarse con ICAN gratis al 1-844-614-8800 o
por Internet en icannys.org. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711, luego seguir las
indicaciones para marcar 844-614-8800).
Tiene derecho a presentar una apelación de nuestro plan por cualquier decisión adversa (negación
de los servicios). No tendrá que pagar por ninguno de estos procedimientos. Para iniciar la apelación,
usted, su proveedor o su representante deben ponerse en contacto con nosotros. Puede llamar al
1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220), los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. O puede
apelar por escrito y enviar la solicitud a la siguiente dirección: FIDA AgeWell New York, Appeals &
Grievance Department, 1991 Marcus Ave Suite M201, Lake Success, NY 11042.
Si sospecha de fraude
La mayoría de las organizaciones y los profesionales de atención a la salud que proporcionan
servicios son honestos. Lamentablemente, algunos pueden no serlo.
Si cree que un médico, un hospital u otra farmacia están haciendo algo mal, contáctese con
nosotros.
• Llame al Departamento de Servicios para participantes de FIDA AgeWell New York. Los
números telefónicos están en la portada de este resumen.
• O, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números en forma gratuita, durante las 24 horas del
día, los 7 días de la semana.
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? puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para
obtener más información, visite www.agewellnewyork.com 20
FIDA AgeWell New York: Resumen de beneficios
Aviso sobre no discriminación
FIDA AgeWell New York cumple con todas las leyes federales sobre derechos civiles que corresponden y no
discrimina por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. FIDA AgeWell New York no
excluye a las personas ni las trata diferente por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. FIDA
AgeWell New York proporciona ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades a fin de que
puedan comunicarse con nosotros eficazmente, como los siguientes:
• Intérpretes calificados de lenguaje de señas.
• Información escrita en otros formatos (tamaño de letra grande, audio, formatos de acceso electrónico,
otros formatos).
• Servicios lingüísticos gratuitos para personas cuyo idioma nativo no sea inglés, como intérpretes
calificados e información escrita en otros idiomas.
Si necesita estos servicios, comuníquese con el Departamento de Servicios para participantes de FIDA
AgeWell New York al 1-866-586-8044. Si considera que FIDA AgeWell New York no proporcionó estos
servicios o hizo algún tipo de discriminación por cuestiones de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o
sexo, puede presentar un reclamo ante:
AgeWell New York FIDA
Civil Rights Coordination Unit
1991 Marcus Avenue Suite M201 Lake Success, New York 11042-2057
1-866-586-8044 TTY/TDD: 1-800-662-1220
Fax: 855-895-0778 Correo electrónico: [email protected]
Puede interponer un reclamo personalmente o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda
para presentar un reclamo, la Unidad de Coordinación de Derechos Civiles está disponible para usted.
También puede presentar una queja relacionada con los derechos civiles ante el Departamento de Salud y
Servicios Sociales, Oficina de Derechos Civiles, en forma electrónica a través del Portal de Quejas ante la
Oficina de Derechos Civiles, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien por teléfono o
por correo a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F,
HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, TDD: 1-800-537-7697
Los formularios de denuncias se encuentran disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
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Si tiene dudas, llame a AgeWell New York FIDA al 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220);
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Encarte multilingüe
English: ATTENTION: If you do not speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).
Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1- 866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).
Chínese: 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-586-8044
(TTY:1-800-662-1220)。
Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1- 866-586-8044 (телетайп: 1-800-662-1220).
French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele 1- 866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).
Korean:
주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-866-586-8044
(TTY: 1-800-662-1220)번으로 전화해 주십시오 .
Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).
Yiddish:
אפצאל. פון פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פארהאן זענען אויב איר רעדט אידיש , אויפמערקזאם: .(TTY: 1-800-662-1220) 1-866-586-8044 רו פ
Bengali:
Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer 1- 866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).
Arabic:
ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم
8044-586-866-1 )رقم هاتف الصم والبكم: 1-800-662-1220(.
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FIDA AgeWell New York: Resumen de beneficios
French: ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1- 866-586-8044 (ATS : 1-800-662-1220).
Urdu :
خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہيں، تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت ميں دستياب ہيں ۔ کال کريں
.(TTY: 1-800-662-1220) 1-866-586-8044
Tagolog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).
Greek: ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέφονται δωρεάν. Καλέστε 1- 866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).
Albanian: KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në 1- 866-586-8044 (TTY: 1-800-662-1220).
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