• NOMBRE: J.M.M
• EDAD:78 años
• GENERO: Masculino
• H.C: 273684
• EPS: Salud vida
• RESIDENCIA: Proceso de
re-ubicación
• DX MEDICO: TBC Tto +
EPOC
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
FECHA: 9 de octubre de 2014.
Nº DE HISTORIA CLÍNICA: 273684
NOMBRE Y APELLIDOS: José Murillo Montealegre
FECHA DE NACIMIENTO: 15/07/1936
EDAD: 78 años
Genero : Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero
PROCEDENCIA: Girardot
DERECION DE RESIDENCIA Proceso de reubicacion
ZONA: Urbana
RELIGION: Católica
EPS Salud vida
Escolaridad Tercer grado de primaria
2. FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS
Estado de salud• Antecedentes patológicos de TBC hace 6 o 7 meses, EPOC
hace mas de 1 año, refiere que tuvo exposición a humo, sus
antecedentes quirúrgicos de cirugía de pterigión; en los últimos
meses su estado de salud ha sido regular
Factores del sistema familiar
El paciente vivía solo en una habitación, refiere que no es unapersona muy sociable con las personas que convive.
PROBLEMA ACTUAL:
Tiempo de la enfermedad: Hace mas de 6 meses
Síntomas mas significativos: ¨dolor en el pecho, y a veces
no podía respirar bien¨
Valoración especifica del dolor o molestia: En el torax.
PERFIL
Estilo de vida.
Hábitos personales:
Consume bebidas alcohólicas: SI, ¿con que frecuencia?:
tomaba de vez en cuando.
Consumo de cigarrillos: No, es un exfumador hace mas de
30 años
Cantidad de agua que consume diariamente: 4 vasos al día.
Realiza algún tipo de actividad física: NO
• NO REFIERE
• PATOLOGICOS: TBC TtO + EPOC
• TOXICOS: No refiere
• QUIRURGICOS: Cirugía de Pterigión
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
FECHA: 9 de octubre de 2014.
Nº DE HISTORIA CLÍNICA: 273684
NOMBRE Y APELLIDOS: José Murillo Montealegre
FECHA DE NACIMIENTO: 15/07/1936
EDAD: 78 años
Genero : Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero
PROCEDENCIA: Girardot
DERECION DE RESIDENCIA Proceso de reubicacion
ZONA: Urbana
RELIGION: Católica
EPS Salud vida
Escolaridad Tercer grado de primaria
2. FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS
Estado de salud• Antecedentes patológicos de TBC hace 6 o 7 meses, EPOC
hace mas de 1 año, refiere que tuvo exposición a humo, sus
antecedentes quirúrgicos de cirugía de pterigión; en los últimos
meses su estado de salud ha sido regular
Factores del sistema familiar
El paciente vivía solo en una habitación, refiere que no es unapersona muy sociable con las personas que convive.
Factores ambientales • Vive en el barrio puerto Mongui, el refiere que la habitación era cómoda,
tenia buena iluminación y ventilación; Alrededor de donde el vivía se
escucha mucho ruido, ya sea por maquinas que estén trabajando.
Patrón de vida • Actualmente no trabaja, su ocupación laboral anteriormente era
un maestro de construcción. .
Orientación sociocultural • La señora tiene un nivel de escolaridad: Hasta segundo de
primaria, su creencia religiosa es católica.
Disponibilidad y adecuación de los recursos• El señor J.M.M refiere que recibe subsidio, para el control de su
enfermedad su condición económica ha presentado
inconveniente.
3. REQUISITOS UNIVERSALES DEAUTOCUIDADO
Mantenimiento de un aporte suficiente del Aire.
Paciente con tórax normolineo simétrico, sin
presencia de escoliosis, expansión torácica normal,
utilización de músculos respiratorios, con presencia
de disnea, presencia de murmullo vesicular,
paciente que es exfumador hace 30 años, ha
cocinado con leña, ha tenido alguna alteración
respiratoria. F.R=18X, tiene presencia de
expectoraciones y es alergico al polvo.
Mantenimiento de un aporte suficiente de agua
• El paciente consume 4 vasos de agua diario, en la casa
donde vivía no contaba con agua potable, cuenta con el
servicio de alcantarillado. signos vitales: FC:80x’ FR:20x’
T.A=100/60mmHg T°=37.5C, Categoría de la TA:
OPTIMA, Estratificación de riesgo: Bajo.
Mantenimiento de un aporte suficiente de alimento
• Peso 45 kg talla 1.50 IMC 20.00 desayuna 7:30am
un Caldo, agua panela, queso, a las 9:30am toma
jugo, su almuerzo es a las 12:30pm Sopa o
bandeja: granos y jugo, a las 3:00pm se toma un
jugo o fruta y las 5:30pm la comida es una sopa.
Visita al odontólogo de vez en cuando,
características de la piel integra sin lesión alguna,
cabello blanco (canas), opaco; mucosas húmedas.
• Paciente identifica los olores y sabores.
• Provision de cuidados asociados a los procesos de Eliminación.
El paciente contaba con 1 sanitario en suhabitación donde vivía, no presentado dolor alorinar, no ha sufrido de infecciones urinarias, sufrecuencia urinaria es de 5 veces al día color dela orina es amarillo claro. Características de lasdeposiciones es normal.
Mantenimiento del equilibrio entre la
actividad y descanso
Duerme 8 Horas
aproximadamente, tiene
dificultad para conciliar el sueño;
en su tiempo libre se dedica a
pensar que será de su vida,
tiene dificultad para caminar,
tiene una marcha inestable,
cuenta con integridad ósea y
función articular alterada.
Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social.
El señor J.M. se describe como una buena persona, con un
temperamento fuerte, feliz con lo que Dios le ha dado,
refiere que tiene amigos: juan y José, acude a Dios cuando
tiene una dificultad o problema. Actualmente esta en
proceso de reubicación por trabajo social del hospital,
refiere que lo mejor de ser viejo haber vivido al máximo lo
mejor que pudo.
Valoración auditiva: pabellón auricular integro, pálido sin
tumefacciones, presenta cerumen abundante, audición a la
conversación y al cuchicheo adecuada.
Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano.
El señor J.M. conoce su estado de salud, asiste a
controles de nutrición y medicina general. Se encuentra
orientado (espacio y lugar), estado de conciencia
alerta, memoria alterada.
Presenta dolor intermitentemente en miembro inferior
izquierdo, sensibilidad superficial normal. Su puntaje
del mini test mental: 20/30, la observación es de un
deterioro severo.
Promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales.
El señor J.M. refiere que ninguna actividad le llama la atención.
REQUISITOS DE DESARROLLO
Los que apoyan los requisitos vitales, promueven el desarrollo y la maduración
y previene efectos negativos.
Adulto mayor
Los que mitigan o superan efectos negativos reales o potenciales
Cambio súbito en las condiciones de vida, mala salud, enfermedad.
REQUISITO DE AUTOCUIDADO EN DESVIACIÓN DE LA SALUD
Asiste a controles médicos, cumple con el
tratamiento farmacológico, no conoce los
efectos adversos que causan los
medicamentos.
El señor J.M. cree que ha aprendido a vivir
con su estado de salud; actualmente recibe
apoyo en la asistencia de su actividades
diarias.
¿Qué es?
Es una infección bacteriana causada por
un germen llamado Mycobacterium tuberculosis. La
bacteria suele atacar los pulmones, pero puede también dañar otras partes del cuerpo.
TBC
Causas
El contagio de tuberculosis ocurre
cuando la persona sana inhala microscópicas
gotas de saliva procedentes del
enfermo (llamadas aerosoles), que se
generan cuando este tose o estornuda.
Signos Y Síntomas
Tos (algunas veces con expectoración de moco)
Expectoración con sangre
Sudoración excesiva, especialmente en la
noche
Fatiga
Fiebre
Tratamientos
Los fármacos que se utilizan con mayor
frecuencia abarcan:
Isonizida Rifampina
Pirazinamida Etambutol
Exámenes
Biopsia del tejido afectado (poco común)
Broncoscopia
Tomografía computarizada del tórax
Radiografía de tórax
Prueba de sangre con interferón gamma, como
la prueba QFT-Gold Toracocentesis
Se caracteriza por la presencia de unaobstrucción crónica y poco reversible alflujo aéreo causada fundamentalmentepor una respuesta inflamatoria anormalde los pulmones.
EPOC Grupo de trastornos respiratorios crónicos
lentamente progresivos :
ASMA
FIBROSIS QUÍSTICA
ENFISEMABRONQUITIS
CRÓNICA
BRONQUIECTASIA
Estas
enfermedad
es van muy
ligadas,
suelen
presentarse
simultánea
mente o
bien una
acaba
provocando
la otra
FISIOPATOLOGIA
EL FLUJO ESTA LIMITADO POR
OBSTRUCCION
INTRISECA DE LA VIA
AREA
PERDIDA DE LA FUERZA
DE RETRACCION
PULMONAR
LA DISMINUCION DEL FLUJO GASEOSO PULMONAR
DIFENTES MECANISMOS PATOGENICOS
INFLAMACION FIBROSIS DE
LA VIAS
AEREAS
HIPERTROFIA E
HIPERSECRESION
GLANDULAR
FACILITA EL COLAPSO
RESPIRATORIO DE LA VIA AEREA
ESTA CONDICION FISIOPATOLOGICA SE
DETERMINA
HIPERINFLAMACION PULMONAR
PRESENCIA DE UNA PRESION
POSITIVA AL FINAL DE LA
ESPIRACION PULMONAR
CAUSAS
Infecciones (virus,micoplasmas,bacterias)
Cambios climáticos
Daño del sistemasrespiratorio
GEN DEFECTUOSO
PRODUCIR UN LÍQUIDO ANORMALMENTE
INFECCIONES PULMONARES POTENCIALMENTE MORTALES.
ES CAUSADA POR
VÍAS RESPIRATORIASDE LOS PULMONES
Se dilatan de manera excesiva
lo que causa destrucción de las paredes alveolares
produciendo una
disminución de la función respiratoria
pérdida de elasticidad pulmonar
falta de aire
Cambios destructivos de las paredes alveolares• destrucción del tejido que brinda sostén
elástico a los alvéolos
La perdida de
elasticidad De la pared
delalveolo
producido
Con la disminución de la Presión de la luz
de losBronquiolos terminales
dificultando la salida del
aire retenido en el alvéolo.
durante la fase espiratoria el
colapso
FISOPATOLOGIA DEL ENFISEMA
Debido a una obstrucción de las paredes alveolares
El trastorno se debe a un aumento de la actividad de las elastasas
Destrucción de las paredes alveolares
El aire queda atrapado en su interior, reduciendo el contacto entre alvéolos y capilares
Falla el intercambio gaseoso
Aumento de los espacio aéreos pulmonares distal a los bronquiolos
Inflamación crónica
ES UNA INFLAMACIÓN DEL RECUBRIMIENTO DE LOS TUBOS BRONQUIALES
Producción de moco excesivo
Hipertrofia e hiperplasia de las glándulas submocosas
Cambios inflamatorios
Paredes bronquiales
(engrosamiento)
Perdida de los cilios que ayudan
a desplazar el moco a traves del
arbol bronquial para su deglucion y
espectoracion
FISIOPATOLOGIA DE LA BRONQUITIS
IMPIDIENDO
•INTERCAMBIO GASEOSOTAPONES DE
MOCOAsí
La concentración de oxigenoen sangre arterial (PO2 Art.)
La concentración de dióxido de carbono en sangre arterial (PCO2 Art.)
Dando lugar a una
ACIDOSIS RESPIRATORIA
EXPOSICIÓN A
IRRITANTES PULMONAR
ES
HISTORIA FAMILIAR HUMO
DE CIGARRI
LLO
INFECCIONES
PULMONARES
FRECUENTES
Signos y síntomas tempranos
• Tos que produce
mucosidad de los
pulmones
• Dificultad para respirar
• Flujo nasal o tener
dolores de cabeza y
congestión nasal
Signos y síntomas tardíos
• Cianosis en la piel, uñas
y labios
• Sibilancias
• Aumento de la
respiración
DOLOR, DIFICULTAD PARA DORMIR O ANSIEDAD.
OXÍGENO PARA AYUDARLO A RESPIRAR.
LAS INFECCIONES PULMONARES EN PERSONAS CON BRONQUITIS CRÓNICA
PUEDEN.
PROBLEMAS CARDÍACOS
bronquios cartilaginosos segmentarios y
subsegmentarios. Mayoritariamente localizados
en el lóbulo inferior, en el lóbulo medio.
Es la dilatación permanente de los bronquios
Colapsa durante la espiración disminuyendo así el flujo aéreo y favoreciendo la
retención de secreciones.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Medicamento Dosis (presentación) Horario
Enoxoparina 40 Mg En las noches8 pm
Omeprazol 20 Mg 6 am
Bromuro de Ipratropio 3 Puff Cada 6 horas
Salbutamol 2 Puff Cada 6 horas.
ENOXOPARINA
PRESENTACIÓN
Jeringa prellenada: 20 -
40 - 60 - 80 - 100 mg
ANTITROMBOTICOS
MECANISMO DE ACCIÓN
HBPM. Inhibe la coagulación
potenciando el efecto inhibitorio de la
antitrombina III sobre los factores IIa y
Xa. Posee elevada actividad anti-Xa y
débil actividad anti-IIa.
FARMACOCINETICA
VIA: SCDURACIÓN: 24HrsELIMINACION: RenalVIDA MEDIA: 4Hrs
INDICADO
Este medicamento esta
indicado en la paciente
como prevención de
trombos.
.
OMEPRAZOLANTIULCEROSOS Y
ANTIÁCIDOS
MECANISMO DE ACCIÓN
Inhibe la secreción de ácido en el
estómago. Se une a la bomba de
protones en la célula parietal gástrica,
inhibiendo el transporte final de H + al
lumen gástrico.
FARMACOCINETICA
VIA: VOINICIO DE ACCIÓN: 1 HoraDURACIÓN: 4-6HrsELIMINACION: RenalVIDA MEDIA: 3-6Hrs
INDICADO
Este medicamento esta
indicado en la paciente
PRESENTACIÓN
Cada CÁPSULA contiene:
Omeprazol 20 mg
Bromuro de Ipratropio
MECANISMO DE ACCIÓNFARMACOCINETICA
VIA: VOINICIO DE ACCIÓN: 7 horasELIMINACION: RENALVIDA MEDIA: 1.3 a 3 horas.
INDICADO
BroncodilatadorBroncoespasmo asociado a epoc
actúa como un antagonista inespecífico
de los receptores muscarínicos, que
inactiva la cadena de segundos
mensajeros relacionados con el GMP
cíclico, lo que antagoniza la acción de la
acetilcolina sobre el músculo liso
bronquial y produce una relajación del
árbol bronquial. Al ser químicamente una
amina cuaternaria, no atraviesa la barrera
hematoencefálica, ni se difunde
demasiado al plasma, con lo cual se
disminuye el riesgo de la aparición de
eventos adversos relacionados con los
anticolinérgicos.
SALBUTAMOL ANTIARRÍTMICOS
MECANISMO DE ACCIÓN
Agonista selectivo ß2 -adrenérgico del músculo lisobronquial, proporciona broncodilatación de corta duración enobstrucción reversible de víasrespiratorias. Con poca oninguna acción sobre receptoresß1 -adrenérgicos del músculocardíaco
FARMACOCINETICA
VIA: VO - E.V.INICIO DE ACCIÓN: 1 – 2 Hs ELIMINACION: RENALVIDA MEDIA: 5 horas
INDICADOAsma leveExacerbaciones agudasEstados respiratorios que cursan con obstrucción del árbol bronquial
REQUISITO DE
AUTOCUIDADO/UNIV
ERSAL/DESARROLLO
/DESVIACIÓN DE LA
SALUD
INDICADOR DE
AUTOCUIDADO
INDICADOR DEL
DEFICIT DE
AUTOCUIDADO
META
Mantenimiento de un aporte
suficiente de aire
Alteración del intercambio gaseoso R/c
estrechamiento de la vía aérea s/c a
inflamación alveolo capilar E/P
disnea y sibilancias.
Cuenta con el
SGSSS
Cumple con el
tratamiento
farmacológico
• . Exposición al humo.
Lograr que el usuario mejore su patron
repiratorio y disminuya la
presencia de ruidos sobreagregados
mejorando así su respiración.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
• Valorar signos vitales, FR; T; para descartar signos y síntomas de inflamación e
infección.
• Valorar el color de la piel, pues la cianosis indica oxigenación incorrecta.
• Comprobar las características de las respiraciones para determinar si son
superficiales, rápidas o dificultosas, observando si el paciente utiliza músculos
accesorios para respirar.
• Auscultar los ruidos torácicos para determinar la presencia de ruidos
respiratorios agregados.
• Administrar oxigeno, según necesidad del paciente y saturación de oxigeno.
• Administrar broncodilatadores como el salbutamol y el bromuro de ipratropio
según la dosis indicada.
• Motivar al usuario a realizar ejercicios respiratorios para despejar los pulmones y
promover su expansión y funcionamiento completo.
• Realizar drenaje postural 2 veces al día.
• Valorar las características de las secreciones y poder observar allí cualquier
cambio o anormalidad
REQUISITO DE
AUTOCUIDADO/UNIVE
RSAL/DESARROLLO/D
ESVIACIÓN DE LA
SALUD
INDICADOR DEL
DEFICIT DE
AUTOCUIDADO
META INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
Mantenimiento de un
aporte suficiente de
aire
Dx: Patrón
respiratorio ineficaz
R/C
Síndrome de
hipoventilación
E/P
DISNEA
• Exposición al
humo.Lograr que el
usuario mejore su
patron repiratorio y
disminuya la
presencia de
ruidos
sobreagregados
mejorando así su
respiración.
• Adopción de Posición
semifowler
• Enseñar ejercicios
respiratorios
• Proporcionar adecuada
hidratación
• Enseñar a el paciente a
identificar y evitar
alérgenos
• Indicar al sujeto de
cuidado a registrar
síntomas anormales
• Conocimientos a el
pacientes de la
importancia y de
ejercer una dieta
balanceada
REQUISITO DE
AUTOCUIDADO/UNIV
ERSAL/DESARROLLO
/DESVIACIÓN DE LA
SALUD
INDICADOR DEL
DEFICIT DE
AUTOCUIDADO
META INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
Requisito de
autocuidado en
desviación de la
salud
DX: falta de
conocimiento sobre
los efectos adversos
de sus
medicamentos R/C
poco interés sobre el
tema
Falta de
conocimiento
acerca de los
efectos adversos
de los
medicamentos
que se le están
administrando
El señor J.M.
estara atento para
avisar si llegara a
presentar algunos
de los efectos
adversos que le
pueden ocasionar
el medicamento
Educar al paciente sobre
los efectos secundarios
que tienen los
medicamentos para que
asi mismo pueda avisar el
paciente
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