Mesa Redonda 7: Tratamiento de la enfermedad alérgica de la vía áérea
RINITIS ALERGICA en PEDIATRIA
ALEJANDRO LOZANOProfesor Titular de Inmunología.
Facultad de Medicina. Universidad Católica de CórdobaJefe de Servicio de Alergia e Inmunología
Clínica Universitaria REINA FABIOLA. Universidad Católica de Córdoba
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 13, 14 y 15 de mayo de 2010
Prevalencia de enfermedades crónicas en niños menores de 18 años (USA).
casos x 1000
Rinitis Alérgica 59.7Asma 42.5Eczema / Alergias de piel 32.9Alergia Digestiva 25.1Cardiopatías 15.2Artritis y otras artropatías 4.6Diabetes mellitus 1.0
Newacheck PW, Stoddard JJ. Prevalence and impact of multiple cliddhood chronic illnesses. J Pediatrics 1994;124:40- 48
At-Khaled N, Pearce N, Anderson HR, Ellwood P, Montefort S, Shah J, and the ISAAC Phase Three Study Group. Global map of theprevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three Allergy 2009: 64: 123–148
Presencia de síntomas Presencia de síntomas actuales para Argentinaactuales para Argentina
Grupo: 13-14 años: 34,9%
Grupo: 6 – 7 años: 20,6%1
NeuquénNeuquén
CórdobaCórdoba
SaltaSalta
RosarioRosario
1. Lozano A, Saranz RJ, Caceres ME, Mindel E, y otros. Addendum al Consenso Nacional de RinitisAlérgica en Pediatría: Incorporación de nuevosconceptos. Arch Arg Pediatr 2010, 108 (1): 84 - 85
1.1 Introducción1.1 Introducción
Rinitis Rinitis AlérgicaAlérgica
Enfermedad Respiratoria Crónica mas
importante de laPatologíaHumana
Prevalencia
Calidad de Vida
Afectación del
RendimientoAsociaciónComórbida
Bousquet J. Allergic Rhinitis and Its impact asthma (ARIA). J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147- 336
Rinitis Alérgica Consideraciones Generales
• Indice de Morbilidad elevado.• Afecta a niños como adultos
Niños de 12 años y AdolescentesNiños de 12 años y Adolescentes$5.9 billones de dólares$5.9 billones de dólares
Ray NF, Baraniuk JN Direct expenditures for the treatment ofallergic rhinosinusitis in 1996 J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 401-407
Pacientes con RA:Pacientes con RA:••Usan 2 a 4 medicamentos al mismo tiempoUsan 2 a 4 medicamentos al mismo tiempo••U$ 271 x añoU$ 271 x año••3,5 millones de días laborales3,5 millones de días laborales••2 millones de días escolares2 millones de días escolares
Nathan RA. The burden of allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2007; 28: 3-9
QOL en Enfermedades Alérgicas (Asma y Rinitis)
Nathan RA. The burden of allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc 2007; 28: 3- 9
Resultados: SINTOMATOLOGIA
0 20 40 60 80
Estornudos
Secreción
Prurito
Obstrucción
PresenteAusente
98,6%
95,7%
84,3%
75,9%
RINITIS ALERGICA en PEDIATRIA: Enfoque desde la práctica médica.
Lozano NA, Altolaguirre N, Arancibia A, Caldelari F, Reviliono JI, Lozano A. Características clínicas de rinitisalérgica en niños. CIMEL 2006;11(2):83-88
RINITIS ALERGICA en PEDIATRIA: Enfoque desde la Práctica MédicaRINITIS ALERGICA en PEDIATRIA: Enfoque desde la Práctica Médica
Resultados: Asociación entre RINITIS y TOS
63%
37%PresenteAusente
P<0,03
Lozano A, Saranz RJ, Commisso RD y col. 34 Congreso Argentino de Pediatría. – Córdoba RA. 2006
Rinitis Alérgica: Consecuencias de la Inflamación
Congestión
Alteración del sueño y actividades diarias
Deterioro de lacalidad de vida
Inflamación
Rinitis Alérgica
Se refiere a la presencia Se refiere a la presencia de los síntomas de de los síntomas de manera consecutiva manera consecutiva 2
1
2
1. Lozano A, Croce VH, Saranz RJ, Mindel E, Bustos GJ, Neffen H y otros. Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría. Arch Arg Pediatr 2009, 107 (1): 67 - 81 2. Lozano A, Saranz RJ, Caceres ME, Mindel E, y otros. Addendum al Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría: Incorporación de nuevos conceptos. Arch Arg Pediatr 2010, 108 (1): 84 - 85
Esquema terapéutico de la Rinitis Alérgica en Pediatría
InmunoterapiaInmunoterapia
Trat
amie
nto
Trat
amie
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Sint
omát
ico
Sint
omát
ico
Trat
amie
nto
Trat
amie
nto
Etio
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ioló
gico
Modificado de Georgalas C, Terreehorst I, Fokkens W. Current management of allergic rhinitis in children. Pediatr AllergyImmunol 2010: 21: e119–e126
22--4 imidazol etilamina4 imidazol etilamina
HistidinaHistidina
descarboxilasa
descarboxilasa
HISTAMINA
Interacción Histamina/Receptor H1.Interacción Histamina/Receptor H1.Los antagonistas H1 inhiben esta “señalización constitutiva”, y Los antagonistas H1 inhiben esta “señalización constitutiva”, y establizanestablizanuna conformación inactiva del receptor de la histamina y actúanuna conformación inactiva del receptor de la histamina y actúan como como agonistas inversosagonistas inversos
Simons FER. Advances in H1 –Antihistamines. N Engl J Med 2004;351:2203-17.
Rinitis Alérgica: SíntomasHISTORIA CLINICA
MEDIADORES
Prurito
Estornudos
Rinorrea
Bloqueo
Histamina
Histamina HistaminaKininasPG D2
LT C4,D4
HistaminaLT
Perfil Farmacodinámico y Farmacocinético de los Antihistamínicos
Anti – H1 Característica Inicio de acción (h)
Pico de acción
(h)
Duración de acción
(h)
T mx(h)
Vida media (h)
Difenhidramina* LipofílicaPasa BHE
1 4 6-10 1,7 9,2
Cetirizina**§ LipofóbicaBajo paso BHE
1 4-8 24 1 7
Loratadina** LipofóbicaBajo paso BHE
1-3 4-12 24 1 11
Desloratadina**§ LipofóbicaMinimo paso BHE
1-2 3 24 3 27
Fexofenadina**§ LipofóbicaMinimo paso BHE
1 3-4 24 1-3 14,4
Levocetirizina** LipofóbicaMinimo paso BHE
0,5-1 3 24 0,5-1 7,9
* Anti-H1 de 1ª generación; **Anti H1 de 2ª generación; § Anti H1 aprobados para su uso en niños desde los 6 meses de edad.
Modificado de Casale TB et al.JACI 2003;111:S835.
Lozano A, Saranz RJ, Caceres ME, Mindel E, y otros. Addendum al Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría: Incorporación de nuevos conceptos. Arch Arg Pediatr 2010, 108 (1): 84 - 85
Perfil de seguridad de los nuevos Antihistamínicos
0
20
40
60
80
100
Placebo DL DPH0
2
4
6
8
10
Placebo Fexo Cet% p
atie
nts
with
drow
sine
ssan
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tigue
% p
atie
nts
feel
ing
drow
sy
P: 0.018P: <0.01P: <0.01
Wilken JA et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;91:375 Meeves SG et al. J Allergy Clin Immunol 2003;112:S69.
Efectos Adversos de los Antihistamínicos
Anti – H1 Dosis/Intervalo Somnolencia Efecto anti-colinérgico
Impedimento psicomotor
Difenhidramina 25-50 mg c/6 hs +++ +++ +++
Clorfeniramina 4 mg c/6 hs +++ +++ +++
Clemastine 1-2 mg c/8 hs +++ +++ +++
Cetirizina 5-10 mg c/24 hs +/- + + +/-
Loratadina 10 mg c/24 hs +/- + +/-
Desloratadina 5 mg c/24 hs - - -
Fexofenadina 60-180 mg c/24 hs - - -
Levocetirizina 5 mg c/24 hs +/- - -
Modificado de Casale TB et al.JACI 2003;111:S835.
Rinitis Alérgica: TratamientoAntihistamínicos
Anti H1 de 2da generación• Cetirizina
(6 a 23 meses 2,5mg/día, 2 a 5 años 5mg/día, +6años 5-10mg/día)
• Loratadina(2-12a: <30 kg 5mg/día > 30 kg 10 mg/día +12a:10mg/día)
• Desloratadina(6m a 5 años: 1,25 mg/día 6 a 11años 2,5 mg/día)
• Fexofenadina(6m:30mg/día- 2 a 11años 60mg/día)
• Levoceterizina(2a-5a 2,5mg/día – 6 a 12a 5 mg/día)
Anti H1 de 1ra generación
• Clorfeniramina.(0.35mg/kg/día - 8-12mg/8hs)
• Difenhidramina.(5mg/kg/día - 25-50mg/8hs)• Hidroxicina.(2mg/kg/día - 10 - 50 mg/12hs)
Bloqueo del receptor H1 es similar, pero en el caso de los de 2da generación presentan una unión lenta y persistente al receptor
con escasos efectos adversos (vida media)
Rinitis Alérgica: TratamientoFármacos/Síntomas
van Cauwenberge P et al Position paper Consensus statement on the tratment of allergic rhiinitis Allergy 2000; 55:116- 134
Corticoesteroides IntranasalesConceptos Generales
• Reconocer a la RA como enfermedad inflamatoria
• Conocimiento de los mecanismos de Farmacocinética – Farmacodinamia– Afinidad al receptor y liposolubilidad– Capacidad de unión a proteínas
•
Abdullad AK, Khan S. Evidence Based Selection of Inhaled Corticosteroid for treatment of Chronic Asthma. J Asthma 2007;44:1-12
CorticoidesCorticoides IntranasalesIntranasales : : AcciónAcción molecularmolecular
Molécula de GC
RG
ERG
Disminución de la expresión de Moléculas Proinflamatorias(ej., Citoquinas, MADs, Enzimas):TRANSREPRESION
Núcleo
Membrana celular
Gen (ADN)
Aumento de la expresión deMoléculas Antiinflamatorias(ej. Lipocortina):
TRANSACTIVACION
APAP
Modificado de Mygind et al J Allergy Clin Immul 2001;108:S16-25
Triamcinolone acetonide
Beclomethasone dipropionate
Flunisolide
Budesonide
Fluticasone propionate
O
HOCOCH2 OH
OO C
CH3
CH3
F
O
HOCO
F
CH3O C
F
CH2 CH3
OS CH2 F
O
HOCOCH2 OH
OO C
H
CH2 CH2 CH3
O
HOCOCH2 OH
F
OO C
CH3
CH3
O
HOCH3
CO
CH2 O
O C CH2 CH3
O
C
O
CH2 CH3
Cl
Corticoesteroides Inhalados
Furoato de fluticasonaFuroato de mometasonaF
OO
OF
HO CO O
17HO
CH2CI
OO
O
O CI
SCH2FO
Tomado de Rosario N. (Brasil)
Biodisponibilidad Sistémica de los Esteroides Intranasales
>80%
<0,1%
3%
<0,1%
45%Dexametasona
BudesonidaPropionato de Fluticasona
Dipropionato de Beclometasona
Furoato de Mometasona
0 20 40 60 80 100
Acetónido deTriamcinolona
10%
Furoato de Fluticasona
Ciclesonide
22%
<0,5%
Biodisponibilidad (%)
“Are nasal steroids safe?”. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 11: 201-5.Derendorf H et al. Allergy 2008;63:1292-1300
Allen A et al. Clin Ther 2007;29:1415–20
¿Son los esteroides nasales seguros?¿Son los esteroides nasales seguros?Autor Número
de pacientes
Drogas usadas Variables medidas Diferencias
Wilson et alJACI 1998
20 con RA BUD 200 mcgFM 200 mcgTAA 220 mcg
Cortisol plasmático 24 hsIndice Cortisol urinario/ creatinina
Excreción de cortisol urinarioIndice Cortisol urinario/ creatininaEstimulación con ACTH
Schenkel et alPediatrics 2000
98 niños con RA
FM 100 mcgPlacebo
Estimulación con ACTH No existieron
Skoner et alJACI 2001
59 niños TAA 200 – 400 mcgPF 200 mcg
Knemometria No existieron
Skoner et alPediatrics 2000
100 niños DPB 168 mcgControles no tratados
Estadiometría Diferencias significativas
Weinstein et alAnnals 2009
474 niños TAA 110 mcgPlacebo
Cortisol plasmático 24 hsEstimulación con ACTHEstadiometría
No existieron
No existieron
Bachert et alJACI 2002
23 voluntarios sanos
TAA 200 mcgPF 200 mcgPlacebo
No existieron
IndicacionesIndicaciones de los de los CorticoidesCorticoides IntranasalesIntranasalesdisponiblesdisponibles en Argentinaen Argentina
66
Lozano A, Saranz RJ, Caceres ME, Mindel E, y otros. Addendum al Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría: Incorporación de nuevos conceptos. Arch Arg Pediatr 2010, 108 (1): 84 - 85
Efectos de los Diferentes Fármacos sobre los Sίntomas de Rinitis Alérgica
“Los Corticoesteroides son el tratamiento farmacológicomás efectivo en la rinitis alérgica”
Congestión RinorreaPrurito/
Estornudos Duración
Esteroides intranasales +++ +++ ++/+++ 12-48h
Antihistamínicos orales +/++ +/++ ++ 12-24h
Descongestionantesintranasales
++++ - -/- 3-6h
Cromonas intranasales + + +/+ 2-6h
Anticolinérgicos - ++ -/- 4-12h
Antileucotrienos ++ + -/- No reportada
Bousquet J. et al. Allergy. 2006;61:1086Bousquet J et al. ARIA 2008.Allergy 2008;63(suppl 86):8-160
Consenso Nacional de Rinitis Alérgica en Pediatría. Arch Arg Pediatr 2009;107:67-81
Rinitis Alérgica y sus Comorbilidades
RINITISPOLIPOS
OTITIS
ASMASINUSITIS
CONJUNTIVITIS
DERMATITIS
Lozano A, Croce VH, Saranz RJ, Mindel E, Bustos GJ, Neffen H y otros. Consenso Nacional de Rinitis Alérgicaen Pediatría. Arch Arg Pediatr 2009, 107 (1): 67 - 81
Rinitis alérgica y asociaciones comórbidasDeterminación del Riesgo Relativo
•
1 2 3 4 5 6 7 8-2-3-4-5-6
• AsmaRR=3,15 [2,34;4,17]
• SinusitisRR=2,64 [1,49;4,61]
Otitis secretoraRR=2,5 [1,10;5,52]
Lozano NA, Altolaguirre N, Arancibia A, Caldelari F, Reviliono JI, Lozano A. Características clínicas de rinitisalérgica en niños. CIMEL 2006;11(2):83-88
Lozano A, Croce VH, Saranz RJ, Mindel E, Bustos GJ, Neffen H y otros. Consenso Nacional de Rinitis Alérgicaen Pediatría. Arch Arg Pediatr 2009, 107 (1): 67 - 81
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