RINITIS ALERGICA Y NO ALERGICA / SINUSITIS AGUDA Y CRÓNICA
Profesora invitada: Dra. Ma. Isabel Pérez López Burkle.
Medico Residente: Dr. Braulio Solano
MIP Nancy Cervantes
CASO VIÑETA
Paciente masculino de 22 años de edad originario y residente de Cuernavaca, Morelos que se presenta con un cuadro clínico de rinorrea, estornudos frecuentes además de congestión y prurito nasal. Refiere haber presentado sintomatología similar la primavera previa sin mejoría con la ingesta de antihistamínicos convencionales además de que dichos medicamentos le ocasionaron somnolencia y sequedad de mucosas. El paciente desea alivio de su sintomatología y demanda que se le asegure que no empeorará ni sentirá sequedad de mucosas ni mareo. A la exploración física presenta hiperemia conjuntival y la mucosa nadal está pálida y húmeda.
CASO VIÑETA
¿Cuáles son sus recomendaciones?
RINITIS
Afección inflamatoria de la membrana de la mucosa nasal caracterizada clínicamente por uno o más síntomas:
rinorrea estornudo prurito nasal congestión drenaje postnasal
DEFINICION
CLASIFICACION DE RINITIS Y SUS CARACTERISTICAS CLINICASRinitis alérgica : obstruccion nasal , rinorrea, estornudos y prurito
Según la presentación: Estacional *Perenne *OcupacionalRinitis no alérgica: Inflamatorias Infecciosas : bacterianas , virales y fungicas Intrínsecas Eosinofilicas: NARES ( eosinofilos en moco nasal , poliposis nasal y asociación con asma intrínseca )Basofilicas Atróficas (atrofia de mucosa nasal con sensación de obstruccion) Mastositosis Poliposis nasal No inflamatoriasRinitis vasomotora: congestión nasal y rinorrea sin alteración histológica Medicamentosa: Tópicos : vasoconstrictores Sistémicos: hipotensores , AINE, IECA, estrógenos, droga (cocaína , alcohol)Endocrinos : hipotiroidismo, embarazo.Por alteraciones estructurales anatómicas: atresia de coanas, desviación y perforación de septum , hipertrofia de cornetes, adenoides, tumores, cuerpos extraños.Otras: discinesia ciliar, defecto de moco, inmunodeficiencias, enfermedades granulomatosas.
RINITIS
RINITIS
perenne: puede estar causada por ácaros, hongos, epitelios de animales.
aperiódica: puede estar causada por hongos, epitelios de animales, profesional.
estacional: puede estar causada por polen de gramíneas, polen de pino polen de parietaria, polen de artemisa.
· Rinitis alérgica
FISIOPATOLOGÍA DE LA RINITIS ALÉRGICA
Sensibilización
Post – sensibilización
* Respuesta temprana
* Respuesta tardía
FASE DE POST - SENSIBILIZACIÓN
IL = interleukin.Bascom et al. Am Rev Respir Dis. 1988;138:406.Bascom et al. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:580. Pearlman. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S132. Quraishi et al. J Am Osteopath Assoc. 2004;104(suppl 5):S7.
Late-Phase ResponseCellular Infiltration/Inflammation
EosinophilCysLTs, GM-CSF, TNF-, IL-1, IL-3, PAF, ECP, MBP
MonocyteCysLTs, TNF-, PAF, IL-1
LymphocyteIL-4, IL-13, IL-5, IL-3, GM-CSF
Degranulation
Mast cell
Allergen
Chemotactic factors
(CysLTs, PAF, IL-5)
HistamineProteases
Neosynthesis
CysLTsProstaglandinsPAFBradykininILsTNF-GM-CSF
Early-Phase ResponseMast Cell
BasophilHistamine, CysLTs,TNF-, IL-4, IL-5, IL-6
Signos/ Síntomas sugieren etiología estructuralCausas estructurales
Desviación septalCuerpo extraño nasalAngiofibromaTumor naso-sinusalTumor de cavumFístula LCR
Obstrucción unilateralRinorrea y obstrucción unilateralObstrucción y epistaxisDolor, deformidad, obstrucción y epistaxisObstrucción, otalgia y adenopatíasLicuorrea unilateral
Signos/Síntomas que sugieren etiología alérgica
Prurito en ojos, nariz, paladar, oídosRinorrea acuosaEstornudosSíntomas estacionales
Sensibilidad a alergenos específicos (polvo, animales, polen)Historia familiarCoexistencia de asma o eccema
Signos/ Síntomas que sugieren etiología no alérgica
Sensibilidad a tabaco, perfume, cambios temperatura, irritantes, etc.Desencadenante tras medicación o trastorno hormonalHistoria de test negativos
Abuso de vasoconstrictores tópicosInicio síntomas en edad adultaRinorrea purulenta y dolor facial (sospecha patología sinusal)Costras nasales
Signos/ Síntomas que sugieren duda si es alérgica o no
Síntomas constantes o episódicosObstrucción nasal bilateral
Sinusitis recidivantes
DIAGNOSTICO
Historia clínica
Historia clínica
Exploración física
Exploración física
Estudios de imagen
Estudios de imagen
Lab Lab
SINUSITIS AGUDA Y CRÓNICA
AN
ATO
MIA
DESARROLLO DE LOS SENOS PARANASALES
MAXILAR: 4 º MES
PRESENTE AL NACER
18 A 24 MESES ESFENOIDAL: 2 Y 3 AÑOS, HASTA 9 AÑOS FRONTAL:NEUMAT. DEL AÑO HASTA 5 - 6 AÑOS ETMOIDAL: DESDE EL NACIMIENTO
SIN
US
ITIS
Aguda Hasta 4 semanas
Subaguda 4 a 12 semanas
Aguda recurrente 4 episodios anuales sin síntomas entre eventos
Crónica 12 o más semanas
SINUSITIS
ETIOLOGÍA
Viral: rinovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus
Bacteriana: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrahalis
Otros: hongos Aspergillus
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FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA CPN están tapizadas por epitelio pseudoestratificado ciliado
respiratorio; c/u comunica con las f.n a través de un ostium
Una capa de moco protectora cubre el epitelio, en movimiento constante hacia los orificios de drenaje, gracias a la acción ciliar
Drenaje efectivo de la cavidad es necesario:
Ostium permeable Actividad ciliar efectiva Secreción mucosa Normal, tanto en cantidad-calidad
FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Mec. fisiopatológicos básicos: Alt. de la permeabilidad del ostium Disfunción del transporte mucociliar Alt. Secreciòn mucosa
Factores predisponentes: más importante es la infec. viral del TRS
Acción sobre la mucosa: virus , antígenos , bacterias
Reclut. celular y desarrollo de foco inflamatorio con mediadores de la inflamación
Edema mucoso, destrucción epitelial, obst. ostial
dism.transporte mucociliar
Favorece acción de virus, bacterias , antígenos
FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Otros factores predisponentes:
› anatómicos: Hip. adenoidea, desviación septal, pólipos› procesos inflamatorios: R. alérgicas› traumatismos: barotrauma, trauma facial› fármacos: abuso de descongestionantes› inmunodeficiencias› infecciones dentales› exposiciones a irritantes
EXPLORACIÓN FÍSICA.
Edema de la mucosa nasal. Dolor sobre el área del seno paranasal.
Menos sensible y específico.
Secreción nasal purulenta. Más sensible y específico.
TRANSILUMINACIÓN.
Rinosinusitis frontal o maxilar.
Poca sensibilidad, alta selectividad (al detectar opacificación).
Se aplica luz intensa sobre la frente o sobre la cara del paciente.
Normalmente a luz difunde dentro del seno.
No aplicable en niños <6 años.
©2003 College of Veterinary Medicine, Michigan State University
EXPLORACIÓN NASAL.
Otoscopio o separador nasal + lámpara.
Es posible ver parte anterior del tabique, parte anterior del cornete inferior y medio,
Use un vasoconstrictor para mejorar la vista.
EXPLORACIÓN NASAL.
Otoscopio o Rinoscopio + lámpara.
aparentemente © Reasons Medical
©2003 Professional Appearances, Inc.
RINOSCOPÍA.
Observación directa de la cavidad nasal con endoscopio rígido o flexible.
Usualmente hecho por un especialista (ORL).
RINOSCOPÍA.
Endoscópica flexible o rígida.
aparentemente © Kelleher Medical, Inc.
RINOSCOPÍA.
Puede ver, Secreción purulenta (o ausencia de ella). Tamaño de los cornetes. Edema del meato de Eustaquio. Hipertrofia adenoidea. Patencia de la vía aérea en senos paranasales. Mucosa de los senos paranasales
edema, palidez o hiperemia, degeneración polipoide, poliposis.
Desviación del septum nasal y otras anormalidades físicas concha bullosa, celdas de Haller, etc.
Hamilos, DL. Current reviews of allergy and clinical immunology. Chronic sinusitis.J. Allergy Clin. Immuno. 2000;106 (2)
RINOSCOPÍA.
En un paciente sin cirugía se puede ver, Receso esfenoetmoidal. Cornetes medio e inferior. Meatos medio e inferior.
En un paciente postquirúrgico se puede ver, Seno esfenoidal. Senos etmoidales anterior y posterior. Seno maxilar.
DETECCIÓN. Criterios mayores.
Dolor/opresión facial (no cuenta si es el único mayor).
Obstrucción nasal. Descarga nasal o retronasal purulenta. Hiposmia/anosmia. Fiebre
(en cuadro agudo).
Criterios menores. Cefalea. Fiebre
(en cuadro crónico). Halitosis. Fatiga. Dolor dental. Tos. Dolor/opresión en oído.
• Dos o más criterios mayores.• Un criterio mayor y dos o más criterios menores.• Un criterio mayor y descarga purulenta a la exploración.
• Dos o más criterios mayores.• Un criterio mayor y dos o más criterios menores.• Un criterio mayor y descarga purulenta a la exploración.
ESTUDIOS DE IMAGEN.
Indicados solamente para rinosinusitis aguda sin respuesta al tratamiento o crónica si se desea evaluar anatomía.
No tienen indicación para confirmar diagnósticos en niños menores de 6 años.
RADIOGRAFÍA SIMPLE.
Proyección de Waters Mejor visualización del seno maxilar.
Proyección de Caldwell Mejor visualización del seno frontal.
Una o dos proyecciones tienen la misma utilidad que la serie completa (de 4 proyecciones).
RADIOGRAFÍA SIMPLE.
Engrosamiento de la mucosa paranasal. >6 mm. En 90% de las sinusitis.
Niveles hidroaéreos. >1/3 de ocupación.
Opacificaciones completas. 60% son rinosinusitis.
Sensibilidad 41-90%. Especificidad 61-85%.
RADIOGRAFÍA SIMPLE.
Diferencias interobservador muy grandes. En menores de 3 años son inútiles. En niños son difíciles. Deficiente visualización de los senos
etmoidales. No sirve para diagnóstico diferencial.
RADIOGRAFÍA SIMPLE.
Proyección de Waters, paciente con sinusitis maxilar.
© Faculty of Medicine, University of Szeged
TAC.
4 ó 5 cortes coronales con ventana ósea.
Para evaluación en sinusitis crónica, complicada, refractaria, evaluación prequirúrgica.
TAC.
Ventajas Más detalles que la radiografía simple. Más sensible para patología paranasal. Buena visualización de los senos esfenoidal y etmoidales. Excelente vista del complejo osteomeatal. Excelente correlación con los hallazgos quirúrgicos. En algunas partes cuesta casi lo mismo que una
radiografía simple.
Desventajas Los hallazgos de la mucosa son inespecíficos.
Okuyemi KS et al. Radiologic imaging in the management of sinusitis. Am Fam Physician 2002;66 :1882-1886.
TAC.
No debe utilizarse aisladamente. Debe interpretarse a la luz de los hallazgos
clínicos y endoscópicos. La tasa de falsos positivos es muy alta.
TAC CONTRASTADO.
Para usarse en rinosinusitis complicada. Permite evaluar el involucramiento de los
tejidos blandos. Preferentemente cortes axiales.
TAC.
TAC de pacientes con sinusitis crónica.
(a la derecha, paciente con fibrosis quística)
©2000 Mosby, Inc.
aparentemente © The University of Texas Medical Branch
TAC.
40% de los adultos sanos tienen TACs de senos paranasales anormales.
80% de los adultos con infecciones de vías aéreas superiores tienen TACs de senos paranasales anormales.
TAC.
Pacientes con resfriados comunes.
© Massachusetts Medical Society.
© Massachusetts Medical Society.
© Massachusetts Medical Society.
RMN.
Superior al TAC. Diferencía mucosa del moco. No utiliza radiación ionizante.
Inferior al TAC. Visualización ósea pobre. No diferencía el aire del hueso. Mayor costo. Más tardado. Menor disponibilidad. Requiere sedación en niños.
RMN.
Primera elección si se sospecha tumores o rinosinusitis fúngica.
Puede utilizarse para evaluar involucro intracraneal.
Okuyemi KS et al. Radiologic imaging in the management of sinusitis. Am Fam Physician 2002;66 :1882-1886.
ULTRASONIDO.
Sinusograma.
Detecta opacificación o niveles hidroaéreos en senos frontal y maxilar.
Sensibilidad 64-93%. Especificidad 60-95%. Los resultados dependen mucho del
operador.
Quizás aplicable en mujeres embarazadas.
CITOLOGÍA NASAL.
Eosinófilos. Fondo alérgico.
Neutrófilos. Infección bacteriana.
Hongos + eosinófilos. AFS.
EVALUACIÓN DEL FONDO ALÉRGICO.
Pruebas cutáneas. RAST. CAE (cuenta absoluta de eosinófilos).
OTROS EXÁMENES.
Pruebas de transporte mucociliar. Discinesia ciliar, Sd. Kartagener, Sd. Young.
Biopsias. Neoplasia. Lesiones por hongos. Granulomatosis.
Cloruro en sudor. Fibrosis quística.
Determinación de Igs, complemento, HIV, diabetes. Inmunodeficiencia.
CAE.
Cuenta absoluta de eosinófilos en sangre. Util para evaluar la dosisficación de
esteroides, especialmente en la AFS.
>500/L, rinosinusitis crónica. Engrosamiento progresivo de la mucosa. Aumento de recurrencias y desarrollo de asma. Pobre respuesta quirúrgica.
<400/L, pueden disminuirse los esteroides.
Hamilos, DL. Current reviews of allergy and clinical immunology. Chronic sinusitis.J. Allergy Clin. Immunol. 2000;106 (2):.
CAPACIDAD DE DIFERENTES ESTUDIOS.
Estudio Sensibilidad Especificidad
Radiografía simple variable variable
TAC alta baja
RMN alta baja
Punción(estándar de oro)
alta alta
Evaluación clínica alta moderada
Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitisJ Fam Pract. 2003 Jul;52(7):565-7; discussion 567.
DIAGNÓSTICO DE AFS.
Rinosinusitis alérgica fúngica (AFS).
TAC con opacificación de seno unilateral, con masa expansiva (no invasiva).
Sin respuesta al tratamiento. Atenuación en el seno en la TAC, con
regiones hiperdensas. Señal hipointensa dentro del seno en la RMN
(T1 y T2). Cultivo de moco positivo para hongos. Moco positivo con tinción de metenamina de
plata.
DIAGNÓSTICO DE AFS.
Pacientes con AFS.
©2000 Mosby, Inc.
©2001 Mosby, Inc.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.
Rinitis. Recordar que es una patología con un espectro de
presentación rinitissinusitis.
Migraña. Cefalea recurrente. Altera considerablemente la calida de vida. No empeora con el tiempo.
Neuralgia trigeminal. Diagnóstico secundario si el dolor persiste a pesar de
eliminar el resto de los síntomas.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES.
Patología dental. Cuerpo extraño. Arteritis temporal. Transtornos temporomandibulares. Fibromialgia.
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICOS ORALES PARA SINUSITIS.
ANTIBIOTICO DOSIS PEDIATRICA. DOSIS ADULTOTerapia primera elección.Amoxicilina.
Terapia de segunda elección.Amoxicilina / clavulanato Azitromicina
CefdinirCefuroxima CiprofloxacinaClaritromicinaClindamicina DoxiciclinaLevofloxacina TMT/SMX
45mg/kg /día o 90mg/kg /díadividido
22.5-45mg/kg/día dividido5mg/kg/día 1er día 10mg/kg/día14mg/kg/día 15mg/kg/día 2 dosis15mg/kg/día7.8mg/kg/día8-20mg/kg/día
6-12mg/kg/día
500mg c/12hr
500-875 c/12hr500mg c/24hr 1er día250mg c/12hr300mg c/12hr250mg c/12hr500mg c/12hr500mg c/12hr150-450mg c/24hr100-200mg c/24hr500mg c/ 24hr800/160 mg c/12hr
COMPLICACIONES
Orbitarias
› edema inflamatorio› celulitis orbitaria› absceso subperióstico› absceso orbitario› trombosis del seno cavernoso› otras: dacriocistitis, neuritis óptica
retrobulbar
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Complicaciones orbitarias: etápas
Pato
logìa
Sin
usa
lPro
f.Dr.M
erca
do
60
COMPLICACIONES
Intracraneanas
Meningitis Absceso epidural Absceso subdural Absceso cerebral
Patologìa Sinusal 61
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Se derivan con carácter urgente aquellos casos que presenten o amenacen presentar complicaciones y los que acontecen en pacientes inmunodeprimidos
Persistencia de síntomas pese a tto. médico adecuado
Patologìa Sinusal 62
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
Síntomas y signos de alarma:
edema palpebral absceso palpebral inflamación de la mejilla dolor no controlable con analgésicos habituales fiebre alta, especialmente en adultos y adolescentes disminución del estado de conciencia parálisis oculomotora cuadro grave en paciente inmunodeprimido
Patologìa Sinusal 63
CASO VIÑETA
Paciente con síntomas de moderados a severos Iniciar con esteroide nasal + antihistamínico de 2ª
generación de ser necesario Iniciar Tx antes de que aparezcan los alergenos
estacionales y continuarlo durante el tiempo de exposición
En el caso del paciente, iniciar a principios de marzo y continuar hasta finales de junio
De persistir los síntomas oculares, añadir antihistamínico ocular
De persistir la sintomatología o complicarse con sinusitis o asma, debe considerarse iniciar inmunoterapia antes de la siguiente estación de exposición alergénica