Instituto de Cardiología de Corrientes-”Juana Francisca Cabral”.
ROL DEL CARDIOLOGO
EN EL ACV IQUEMICO
ECO Y ACV
Dr Walter García Especialista en Ecocardiografía
Instituto de Cardiología de Corrientes-”Juana Francisca Cabral”.
- El ACV es una enfermedad frecuente, con alta incidencia y prevalencia en la población adulta, primera causa de discapacidad y la tercera causa de muerte a nivel mundial. - Interrupción abrupta del flujo sanguíneo cerebral con alteración definitiva o transitoria de la función del encéfalo.
Neurology. 2003;60:1429 –1434.
INTRODUCCION
ECO Y ACV
Instituto de Cardiología de Corrientes-”Juana Francisca Cabral”.
- Ante un ACV se inician técnicas diagnósticas para la causa, severidad, pronóstico y resultado de actuación terapéutica. - Son 3: 1- Técnicas de Neuroimágen. 2- Técnicas de imágenes cardíacas. 3- Eco Doppler de troncos supraaórticos y Doppler Transcraneal (DTC).
INTRODUCCION
ECO Y ACV
Neurology. 2003;60:1429 –1434.
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ACV HEMORRAGICO (15%)
INTRODUCCION
ACV IQUEMICO (85%)
CARDIOEMBOLICO (30%) NO CARDIOEMBOLICO (70%)
Patología de los pequeños vasos (40%)
Patología de los grandes vasos (30%)
Ateroembólico Trombosis
Hemodinámico Mixto
HTA Diabetes
ECO Y ACV
Neurology. 2003;60:1429 –1434.
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ACV HEMORRAGICO (15%)
INTRODUCCION
ACV IQUEMICO (85%)
CARDIOEMBOLICO (30%) NO CARDIOEMBOLICO (70%)
Patología de los pequeños vasos (40%)
Patología de los grandes vasos (30%)
Ateroembólico Trombosis
Hemodinámico Mixto
HTA Diabetes
ECO Y ACV
Neurology. 2003;60:1429 –1434.
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Infartos lacunares
Infartos en territorio de tronco basilar
y cerebrales posteriores
Infartos no lacunares en territorio de
cerebral media y cerebral anterior
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Infartos lacunares
Infartos en territorio de tronco basilar
y cerebrales posteriores
Infartos no lacunares en territorio de
cerebral media y cerebral anterior
ECO Y ACV
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- La ECO método diagnóstico de fuentes embolígenas CV por su fácil aplicación, amplia disponibilidad y mínimas complicaciones. - ETT solo o c/contraste es fundamental, presenta limitaciones. - ETE demostró mayor sensibilidad diagnóstica por proximidad sobre estructuras embolígenas como cuerpo y ore de AI, septum, válvulas cardíacas y aorta.
INTRODUCCION
ECO Y ACV
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EcoContraste
ECOVasos del
Cuello
Eco
Transcraneano
T.C.D. Ecocardiografia
Trans Esofagica
E.T.E.
Ecocardiografia
Transtoracica
E.T.T.
Tecnicas Ultrasonicas Diagnosticas
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Patología de las válvulas
Patología del Ventrículo Izquierdo
Patología de la Aorta
Patologías que afectan la Aurícula
Izquierda y/o la Aurícula Derecha
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Patología de las válvulas
Patología del Ventrículo Izquierdo
Patología de la Aorta
Patologías que afectan la Aurícula
Izquierda y/o la Aurícula Derecha
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Vegetaciones
- La embolia periférica complicación frecuente de EI.
- La terapéutica disminuye de un 13 x 1000 ptes/día a 1,2.
- ETE herramienta básica junto a estudios microbiológicos.
- Grupos de riesgo probados: tamaño y movilidad.
- Grupos de riesgo controvertido: localización.
ECO Y ACV
Medicine 2001;80:298-307
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Vegetaciones
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Vegetaciones
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Vegetaciones
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Vegetaciones
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Vegetaciones
ECO Y ACV
SENSIBILIDAD MAYORES DE 5 mm ETT SENSIBILIDAD DEL 70 % ETE SENSIBILIDAD DEL 90 % MENORES DE 5 mm ETT SENSIBILIDAD DEL 25 % Bertolasi C. Cardiologia 2000.
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Strands Valvulares
- Filamentos móviles, finos, 5-10 mm, localizados en prótesis valvulares, cara auricular de mitral o cara ventricular de Ao.
- Depósitos de fibrina endotelizados en zona de coaptación de velos y por aumento de stress.
- ETE técnica de elección.
- Probabilidad de padecer ACV en 4 años menor a 1%.
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Calcificación del anillo Mitral
- ETT técnica de elección para diagnóstico, permite valorar localización con clara definición de su extensión.
- Framingham demostró que la incidencia de ACV es superior en calcificación del anillo, RR dos veces mas alto.
- No existen trabajos que indiquen beneficio terapéutico de ningún tipo.
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Patología de las válvulas
Patología del Ventrículo Izquierdo
Patología de la Aorta
Patologías que afectan la Aurícula
Izquierda y/o la Aurícula Derecha
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Aneurismas del VI post IAM
ECO Y ACV
- ETT método diagnóstico de elección.
- Masa con diferente ecogenicidad del miocardio y en zona de mala contracción.
- 1 a 2,5% con IAM tienen un ACV, la mitad en la 1 semana y el resto durante el 1 mes.
- El riesgo permanece el 1 trimestre y decrece.
J Am Coll Cardiol 1998;31:745-8
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Aneurismas del VI post IAM
ECO Y ACV
- Los IAM anteriores tiene 4 veces mas riesgo que los inferiores.
- En el IAM inferior la ACO debe iniciarse si se demuestra el trombo, en el anterior hasta que se descarte.
- En Miocardiopatía Dilatada riesgo de ACV de 2 a 4%.
- Clara relación entre Fey y riesgo de embolización.
J Am Coll Cardiol 1998;31:745-8
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Aneurismas del VI post IAM
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Aneurismas del VI post IAM
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Aneurismas del VI
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Miocardiopatía Dilatada
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Patología de las válvulas
Patología del Ventrículo Izquierdo
Patología de la Aorta
Patologías que afectan la Aurícula
Izquierda y/o la Aurícula Derecha
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Ateromatosis Aórtica
ECO Y ACV
Am Heart J 2000,139:329-36
-ETE evalúa la aorta desde la válvula hasta unión toracoabdominal. - Placas morfológicamente complejas aumentan el riesgo de embolias hasta 17 veces. - Ateromatosis Protuyente complicada con trombo móvil: Debris Aórtico.
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO Prevalencia de Aterosclerosis Aortica en Población al azar
ECO Y ACV
Am Heart J 2000,139:329-36 Edad
55-64 45-54 65-74 75-84 >85
80
100
40
60
20
Todas
Ascend.
Cayado
Descend.
Embolizan: 80% Cayado. 14% Desc Proximal. 6% Ao Ascendente. Localización: 70% Posterior. 20% Anterior. 10% Lateral.
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Debris Aórtico
ECO Y ACV
N.Engl.J.Med.,1996;334:1216-210
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Debris Aórtico
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Disección de Aorta
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Disección de Aorta
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Patología de las válvulas
Patología del Ventrículo Izquierdo
Patología de la Aorta
Patologías que afectan la Aurícula
Izquierda y/o la Aurícula Derecha
ECO Y ACV
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ISQUEMICO
Mixoma Auricular
ECO Y ACV
- Tumor cardíaco mas frecuente (20 a 30%). - Localización mas común: Auricula Izquierda. - 5% son múltiples. - Los eventos embólicos son mas frecuentes en mixomas pequeños.
J Am Soc of Echocardiography, 2000;13:1080-3
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Mixoma Auricular
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Ecogenicidad Sanguínea Espontánea (ESE)
ECO Y ACV
- Fenómeno Ecocardiográfico. - Normalmente las cavidades están libres de ecos, la rémora sanguínea produce agregación eritrocitaria con capacidad ecogénica (humo). - El valor clínico está relacionado con la trombosis auricular y su riesgo embólico.
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ECO Y ACV
Función
Vel. En RS 66 cm./seg. En FA 57 cm./seg
Morfología Conformación: Unilobular 64 % Bilobular o Multilobular 36 %
Mayo Clin.Proc.1999,74:862-869
Fibrilación Auricular
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Fibrilación Auricular
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Fibrilación Auricular
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Fibrilación Auricular
ECO Y ACV
VALOR DE LA ECOCARDIOGRAFIA EN LA DETECCION DE TROMBOS
ETT
• S: 28% E: 99%.
ETE
• S: 83% E: 99%.
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Fibrilación Auricular
ECO Y ACV
Base < 28 mm
Longitud > 43 mm
Area < 6 cm2
Fracción de Eyección > 55%
Vel pico onda S 60 +/- 14 cm/seg
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Fibrilación Auricular
ECO Y ACV
UTILIDAD DEL ETE EN F.A
DIFERENCIA GRUPOS DE RIESGO
• ALTO RIESGO: ONDAS DE FLUJO EN OREJUELA < DE 25CM/SEG.
– ESE 80%
• BAJO RIESGO: ONDAS DE FLUJO EN OREJUELA > DE 25CM/SEG.
– ESE 5%
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ECO Y ACV
Eur. Heart J.2000,21:837-847
GENERAL 6%
CV con 3 semanas de ACO 0.8%
CV con 3 semanas de ACO y ausencia de trombo en ETE
0%
RIESGO DE EMBOLIA DE LA CARDIOVERSION
ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Fibrilación Auricular
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Fibrilación Auricular
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO Anomalías del Septum Interauricular (ASI)
ECO Y ACV
Redundancia del tejido septal con protrusión hacia una u otra aurícula, tanto a la derecha como a la izquierda, con base de 1.5 cm. y una amplitud de movimiento de 1 cm.
Stroke 2000; 31:398-403
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO Aneurisma del Septum Interauricular (ASI)
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO Anomalías del Septum Interauricular y Stroke
ECO Y ACV
Foramen Oval Permeable (FOP) : Flujo Derecha-Izquierda a través de un defecto > 5 mm. ETE método de elección. Hipótesis de la embolia paradojal.
N Engl J Med 2001;345:1740-6
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO Anomalías del Septum Interauricular y Stroke
ECO Y ACV
Sobre la revisión de 2738 referencias bibliográficas , la Conclusión fue que tanto la presencia de FOP como de ASI se asocian significativamente con Stroke isquémico en pacientes por debajo de los 55 años de edad.
Neurology 2000;55:1172-79
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ECO Y ACV
909 ptes 18 y 60 años, junio 2003 a octubre 2008 87 sitios en EEUU y Canadá
447 cierre percutaneo 462 Tto médico
No hubo muerte a 30 días ni muerte neurológica en seguimiento a 2 años
Pto final primario compuesto, muerte de cualquier causa en 30 días, muerte stroke o TIA en 2 años y muerte de causa
neurológica desde 31 días a 2 años
N Engl J Med 2012;366:991-9.
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ECO Y ACV
N Engl J Med 2012;366:991-9.
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ECO Y ACV
N Engl J Med 2012;366:991-9.
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ECO Y ACV
N Engl J Med 2012;366:991-9.
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CONCLUSION
ECO Y ACV
En ptes con stroke criptogenético o TIA y FOP, el cierre con dispositivo no ofrece mayor beneficio que la terapia médica para la prevención de stroke recurrente o TIA.
Los analfabetos del siglo XXI no serán aquellos que no sepan leer y escribir, sino aquellos que no tengan la capacidad de aprender, desaprender y volver a aprender.
Alvin Toffler N Engl J Med 2012;366:991-9.
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CONCLUSION
ECO Y ACV
- La colaboración del laboratorio de ECO es básica para la correcta evaluación del ACV isquémico. - La realización del ETE no excluye al ETT, ambos se complementan y es de buena práctica que el ETT preceda al ETE.
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ECO Y ACV
MUCHAS GRACIAS
Instituto de Cardiología de Corrientes-”Juana Francisca Cabral”.
MUCHAS GRACIAS
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO Foramen Oval Permeable (FOP)
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Miocardiopatía Restrictiva
ECO Y ACV
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Strands Valvulares
ECO Y ACV
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ECO Y ACV
- El 6% trombo en la orejuela de la AI. - El 30% Contraste Espontáneo. - En Flutter Auricular 5% de trombo en orejuela de AI. - 2/3 de los pacientes con FA o Flutter con más de 48 hs pueden ser cardiovertidos, si previamente se realiza ETE y se constata: 1- Ausencia de Trombo. 2- Ausencia de Contraste Espontáneo. 3- Velocidad de la orejuela de la AI > 25 cm/seg.
Eco-Transesofagico (E.T.E.) en la FA con más de 48 hs. ( No Valvulares )
Eur. Heart J.2000,21:837-847
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Prolapso Valvular Mitral
- Estudios previos demostraron su asociación con ACV.
- Criterios diagnósticos muy variables.
- No se recomienda Tto profiláctico primario en PVM aislado.
- En presencia de PVM con dilatación de AI y/o arritmias auriculares, la ACO podría estar recomendada.
ECO Y ACV
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Titolo diagramma
ANORMAL
PAT ARTERIAL
ETE
NORMAL
ECO
CAROTIDAS
RITMO SINUSAL F AURICULAR
SIN CARDIOPATIA
ANORMAL
PAT ARTERIAL
ETE
NORMAL
ECO 2D
RITMO SINUSAL
ETE
F AURICULAR
CON CARDIOPATIA
ACV
ISQUEMICO
ECO Y ACV
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ECO Y ACV
ACV ISQUEMICO
SIN CARDIOPATIA CON CARDIOPATIA
SINUSAL F AURICULAR SINUSAL F AURICULAR
ECO DOPPLER CAROTIDEO
ETT ETE
ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL
ETE ETE
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ROL DEL ECO EN EL ACV
ISQUEMICO
Miocardiopatía Dilatada
ECO Y ACV