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- Cuando la gestación es de término: en 80% de casos el parto se inicia en las sigts. 24hs y un 90% en las sgts. 48hs.- Cuando gestación es de pretérmino: en 50% d casos parto se inicia en las próximas 24-48hs.
CUANTO + LARGO PERIODO DE LATENCIA > RIESGO DE INFECCIÓN (CORIOAMNIONITIS) Y > MORBIMORTALITAD MATERNO-FETAL
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RPM e infección
• Relación entre vaginosis bacteriana (VB) y RPM es controversial para considerarlo como relación causa – efecto
• El tratamiento antibiótico de portadoras de VB durante la gestación no disminuye la frecuencia de RPM
( Hillier, NEJM 1995. Morales, AJOG 1994)
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• La infección genital por gonococo y/o Chlamydia podría ser causa de RPM
• La relación de portación de Streptococcus grupo B o Trichomona vaginalis con RPM es controversial
( Romero, Preterm Birth 1993, Mc Graw Hill. Mc Donald, Preterm Labor 1997, Oxford Churchill Livingstone)
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Vaginosis bacteriana, RPM y parto prematuro
• Presencia de VB en parto prematuro: 50%
• Parto prematuro + RPM: 29%
• Pacientes con RPM que presentan VB: 72%
• Pacientes con VB que hacen RPM: 42%
• La presencia de VB en pacientes con parto pretérmino predice riesgo de RPM
( Mikamo, Infect Dis Obstet Gynecol 1999)
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En resumen:
• La relación de VB con RPM actualmente es controversial
• No hay evidencia que avale el screening de VB en población normal de embarazadas
• En pacientes con parto prematuro, la presencia de VB podría ser causa de RPM
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DIAGNOSTICODIFERENCIAL
FRECUENCIA CARACTERISTICA
Leucorrea FrecuenteFlujo genital blanco amarillento, infeccioso,asociado a prurito.
Incontinencia urinaria FrecuenteFrecuente en segunda mitad del embarazo,especialmente en multíparas (por relajaciónperineal y rectocistocele). Descartar ITU.
Eliminación tapónmucoso
Frecuente Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento.
Rotura de quistevaginal
InfrecuentePérdida brusca de líquido cristalino por vagina.Al examen se observa cavidad pequeña enparedes vaginales (raro).
Hidrorrea decidual Infrecuente
Primera mitad del embarazo. Líquido claro continte amarillo, a veces sanguinolento. Desdeespacio entre decidua parietal y refleja, que sefusiona entre las 16 y 18 semanas.
Rotura de bolsaamniocorial
InfrecuenteRaro; de espacio virtual entre corion y amnios;se produce por delaminación de este último.
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LOZANO DELGADO FELICIA JAKELINE
PARTO PRETERMIN
O(PPT)
28sem – antes de 37sem
Amenaza PPT 28sem – 37sem
Contracciones uterinas Modificacion
es cervicales
Parto inmaduro
20sem – antes de 28sem
Aborto Antes 20sem
30%Riesgo de
PPT5-
10% PPT
Prematuridad Mortali
dad infantil
33,2 x 1000R
N vivos
El Ministerio de Salud del Perú, en el 2004, informó una incidencia acumulada de prematuridad en sus establecimientos de 3,4 por 1 000 nv y la clasificó de la siguiente manera:• Leve (34 a 36 semanas).• Moderada (30 a 33 semanas).• Extrema (26 a 29 semanas).• Muy extrema (22 a 25 semanas
FR maternoFR Recien nacido
SEGÚN SU ORIGEN
espontáneo o idiopático (50%).asociado a rotura prematura de membranas (25%).intervención médica o yatrogénico (25%)
enfermedades maternas y fetalespreeclampsiaretraso del crecimiento intrauterinoSufrimiento fetalTerminar con embarazo
MADURACIÓN FETAL RESPECTO A LA EDAD GESTACIONAL
(clasificación sugerida por Lumley)Prematuridad extrema (de 20 a 27 sem G)10%.
Prematuridad moderada (de 28 a 31 sem G) 10%
Prematuridad leve (de 32 a 36 sem G) 80%.
Factores Maternos
Fc SocioeconomicosGest adolescente/añosaPIG corto: < 2 años
Falta de CPNEnfermedades intercurrentesTrabajo extenuante, inestabilidad emocional, estresAntc obtetricos
Factores fetales
Gestacion multiple
Malformaciones congenitas
Eritrobastosis fetal
Infecciones fetales
Factores ovulares
Placenta previa
DPP
RPM
Polihidramnios
Corioamnionitis
Distocia del cordon
Estructura gris , blanda que comunica al feto con la madre; tiene una longitud de 50 cm aprox. Puede variara entre 20- 70 cm ; diámetro de 1 – 2.5 cm.
NOMENCLATURA NOMENCLATURA
A.de ubicación con relación al feto
•NUDOS: Falsos: Se producen por arrugamientos de vasos para adaptarse a la longitud del cordón.
Verdaderos: Pueden ser simples y complicadosson producto del movimiento fetales activos , afectando la circulación fetal.
Anomalías del cordón mismoAnomalías del cordón mismo
•TORSIONES EXAGERADAS:•Los movimientos del embrión o el desarrollo desigual de la vaina o de los vasos puede aumentar el numero de espiras.•Si la torsión esta localizada en un punto el cordón adelgaza y el calibre se reduce, y puede causar la muerte fetal.
Anomalías de los vasosAnomalías de los vasos Rotura Del CordónRotura Del Cordón
Desarrollo desigual Arterias inexistentesFusión en un solo tronco
de las dos arteriasCalibre de vasos
disminuidos o obstruido ( torsión, lesiones infecciosas sífilis)
Vena umbilical con varices, que puede producir la muerte fetal por hemorragia.
• Uso de fórceps o versión • Después de la salida de
la cabeza • Por deshacer una
Circular de cordón doble• Alteraciones de cordón • Parto precipitado en
multíparas• Su daño dependerá en el
tiempo en que suceda el accidente.
C. CORTOS: menos de 18-20 cm /ausente .
C. LARGOS: mas de 80 cm hasta 150cm.
Anomalías En La Longitud:
Anomalías En La Longitud:
PPRCIUMalformaciones congénitasSufrimiento fetal intrapartoDuplicación de riesgo de muerte
PPRCIUMalformaciones congénitasSufrimiento fetal intrapartoDuplicación de riesgo de muerte
ProlapsoProcidenciasCircular de cordón
ProlapsoProcidenciasCircular de cordón
Inserción central 26%
Inserción central 26%
Inserción lateral 60%
Inserción lateral 60%
Inserción marginal 13%
Inserción marginal 13%
Inserción velamentosa
0.5%
Inserción velamentosa
0.5%
El cordón no se inserta directamente en la placenta , sino que termina en la membranas la cual alcanzan rodeados solo por un pliegue de amnios los tres vasos del cordón.
inserción en el borde de la placenta en forma de raqueta
Es la que se inserta algo fuera de la placenta
El mas frecuente en el centro de la placenta
• Factores de Riesgo Mayores:
• Embarazo múltiple• Polihidramnios• Malformaciones Uterinas• Dilatación cervical mayor a 1cm en la
semana 32• Parto pretérmino anterior• Cirugía abdominal durante el embarazo• Antecedentes de conización cervical
J. Aller. "Obstetricia Moderna". Tercera Edición. Mcgraw-hill-interamericana.
FACTORES DE RIESGO.FACTORES DE RIESGO.
• Factores de Riesgo Menores
• Fiebre
• Sangrado después de la semana 12
• Antecedentes de pielonefritis
• Fumar mas de 10 cigarrillos diarios
UNO O MÁS FACTORES MAYORES Y/O
DOS O MÁS FACTORES MENORES
FACTORES DE RIESGO.FACTORES DE RIESGO.
J. Aller. "Obstetricia Moderna". Tercera Edición. Mcgraw-hill-interamericana.
Síndrome de Parto Prematuro
infección Intraamnióticaisquemia Útero-
placentariaSobredistensión uterinafactores inmunológicosstress
Mecanismos del Parto Prematuro
InflamaciónHemorragia decidualSobredistensiónActivación prematura de mecanismos fisiológicosstress
SISTEMICASY/O LOCALES
ENDOTOXINASBACTERIANAS
PROSTAGLANDINAS
ACTIVIDAD UTERINAACTIVIDAD UTERINA
FOSFOLIPIDOS DE MEMBRANA CELULAR
FOSFOLIPASAS
ACIDO ARAQUIDONICO CICLOXIGENASA
INHIBIDORES DE COX-1 Y COX-2, ASPIRINA, INDOMETACINA, LA INHIBEN
PROSTAGLANDINA G2(PGG2)
PROSTAGLANDINA H2 (PGH2)
PROSTACICLINA PGI2
CAUSA VASODILATACION, INHIBE LA AGRAGACION
PLAQUETARIA
TROMBOXANO A2TXA2
CAUSA VASOCONSTRICCION,FAVORECE LAAGREGACION PLAQUETARIA
PGD2 PGE2 PGF2
VASODILATACIONPOTENCIAN EL EDEMA
INFECCIONES:INFECCIONES:
INFECCIONES MATERNAS SE ASOCIA A P.P
BACTERIURIA ASINTOMATICA5 – 10%
25% PIEOLONEFRITIS
VAGINOSIS BACTERIANAFLORA CERVICOVAGINAL RESPUESTA INFLAMATORIA
Gardenella vaginalisGardenella vaginalis
Ureaplasma urealyticumUreaplasma urealyticum
Mobiluncus bacteroidesMobiluncus bacteroides
Peotococos spPeotococos sp
Mycoplasma hominisMycoplasma hominis
FOSFOLIPASAA2
BACTERIAS HABITUALES DEL TGU NO PRODUCEN PGs Bennett y Elder (1992). F Gary, C Williams. Williams Obstetricia. Ed. 20
Activacion del eje H-
H
Isquemia uteroplacen
taria
Inflamación local -
sistémica
Hemorragia
decidual
Distension
uterina
Deciduamembranas
Proteasas Uterotonin
as
Contracciones uterinasCambios cervicales
“Activación de las membranas”
Disfunción cervical
CICLO DEL ACIDO ARAQUIDÓNICO.CICLO DEL ACIDO ARAQUIDÓNICO.
Se basa en la presencia de dinámica úterina y de las modificaciones cervicales
DIAGNOSTICO DE TRABAJO DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURODE PARTO PREMATURO
a) Edad gestacional entre 28 y < 37 semanas
b) Contracciones uterinas: 3 a 6 en 1h o 1 c/7-10min
c) Modificaciones cervicales:
Cuello uterino borrado >50% y dilatado 1 cm. o
Borramiento y dilatación cervicales progresivos
MEDICION ECOGRAFICA DE LA LONG DEL CERVIX.MEDICION ECOGRAFICA DE LA LONG DEL CERVIX.
Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007
MEDICION ECOGRAFICA DE LA LONG DEL CERVIX.MEDICION ECOGRAFICA DE LA LONG DEL CERVIX.
MEDICION ECOGRAFICA DE LA LONG DEL CERVIX.MEDICION ECOGRAFICA DE LA LONG DEL CERVIX.
PREDICCIÓN DEL PARTO PRETERMINOPREDICCIÓN DEL PARTO PRETERMINO
SONOGRAFICOSSONOGRAFICOS
BIOQUIMICOSBIOQUIMICOSCLINICOSCLINICOS
3 MARCADORES
MARCADORES CLINICOSMARCADORES CLINICOS
CAMBIOS CERVICALES
CONTRACCIONES UTERINAS
MARCADORES SONOGRAFICOSMARCADORES SONOGRAFICOS
>30 mm tiene un elevado valor predictivo negativo
punto de corte para discriminar APP es 25 mm.
Una longitud cervical <15 mm indica alta probabilidad de parto en 48 horas.
MARCADORES BIOQUIMICOS.MARCADORES BIOQUIMICOS.
CITOCINAS CERVICALESCITOCINAS CERVICALES
PROTEASAS SERICASPROTEASAS SERICASY CERVICOVAGINALESY CERVICOVAGINALES
ESTRADIOL ESTRADIOL SALIVALSALIVAL
FIBRONECTINA FETALFIBRONECTINA FETALCERVICOVAGINALCERVICOVAGINAL
FIBRONECTINA FETAL.FIBRONECTINA FETAL.
GLUCOPROTEINA PAPEL DE ADHERENCIA CORIODECIDUAL
Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007
ESTRIOL SALIVAL.ESTRIOL SALIVAL.
PRUEBA NO ES EXACTA NI CONCLUYENTEPRUEBA NO ES EXACTA NI CONCLUYENTE
PROGESTERONAPROGESTERONA
..
CITOCINAS CERVICOVAGINALES.CITOCINAS CERVICOVAGINALES.
Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007
:
CUATRO PILARES CUATRO PILARES FUNDAMENTALESFUNDAMENTALES
MEDIDAS GENERALES
TRATAMIENTO CAUSAL
TOCOLISIS
ACELERACIÓN DE LA MADUREZ PULMONAR
FETAL
:
MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES
Reposo en cama
EVALUACIÓN MATERNA Y FETAL
SEDACIÓN
HIDRATACIÓN EXÁMENES DE
LABORATORIO
:
TOCOLISISTOCOLISIS
BETA MIMÉTICOS:
SULFATO DE MAGNESIOINDOMETACINAOTROS AGENTES
TOCOLÍTICOSALCOHOL
PROGESTERONABLOQUEADORES DEL
CALCIOATOSIBAN
Agonistas B adrenérgicos
Sulfato de Magnesio
Inhibidores de la síntesis de
prostaglandinas
Antagonistas del calcio
Etanol, diazóxido
Antagonistas de la oxitocina
Gestagenos
Inhibidor de la tripsina urinaria
Drogas dadores de óxido nítrico
Terapia combinada
FÁRMACOS TOCOLÍTICOSFÁRMACOS TOCOLÍTICOS
2- MEDIDAS FARMACOLÓGICAS2- MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.
Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007
ANTAGONISTAS B-ADRENÉRGICOSANTAGONISTAS B-ADRENÉRGICOS
Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed
FÁRMACO DOSIS
FENOTEROL (SEGAMOL®)
Ataque: 0.5 A 3 µg/minMantenimiento:2.5-5mg VO c/3-6hPresentación: Ampollas: envase con una amp de 0.5mg/10ml). Comprimidos: Envase de 20 de 5mg
ISOXUPRINA(DUVADILAN®)
Ataque: 200-400µg/min.Mantenimiento: 10-20mg VO c/6-8hhPresentación: Comprimidos: 20 de 10 y 20mg. Ampolla: una de 10mg
ORCIPRENALINA 10 -40mg/ min
HEXOPRENALINA(GYNIPRAL®)
Ataque: 0.15 a 0.45 mg/min IVMantenimiento: 0.15mg c/3-6hPresentación: Ampollas: 10 de 0.025 mg/5ml. Comprimidos: 20 de 0.5mg
TERBUTALINA(TERBASMIN®)
2.5-5mg/min. IV2.5-5mg c/2-4h durante 24-48h
RITODRINA(PRE-PAR®)
Ataque: 50-100mg/min IVPresentación: Comprimidos: 30v de 10mg. Ampollas: 3 de 5ml
SALBUTAMOL(VENTOLIN®)
Ataque: 10-50mg/minMantenimiento:4mg VO c/6hPresentación: Frasco de 5mg/20ml, Aerosol para inhalación (200 dosis)
MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.
Maternas:CardiopatíaAnemiaDiabetes insulinodependiente no controladaE o PE graveHipertiroidismoTratamientos con inhibidores de la MAOHemorragia prepartoCorioamnionitis
Fetales:Sufrimiento fetalÓbito fetalRestricciones del CI severoMalformaciones
CONTRAINDICACIONES
MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.
ANTAGONISTAS B-ADRENÉRGICOSANTAGONISTAS B-ADRENÉRGICOS
Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed
Incidencia de complicaciones con el uso de tocolíticos B adrenérgicos:
COMPLICACIÓN Taquicardia mayor de 120 lpm Hipopotasemia Nauseas Hiperglicemia Mayor de 140mg/dl Mayor de 200 mg/dl Disnea Dolor retroesternal Disrritmias cardiacas Cambios ECG Hipotensión Edema pulmonar
INCIDENCIA % Mayor 50 40 a 60 20 a 30
20 a 50 Rara 5 a 20 5 a 16 2 a 4
1 a 10 1 a 4 1 a 5
MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.
ANTAGONISTAS B-ADRENÉRGICOSANTAGONISTAS B-ADRENÉRGICOS
Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed
Dosis: 6gr IV, en un lapso de 15-30min. Se disuelven 50ml de sol. Al 10% en 100ml, en una mezcla de sol glucosada al 10% y de sol salina 0.9. Mantenimiento: 2g por hora
Nifedipina: (ADALAC®): Dosis de ataque: 5-10mg vía sublingual c/15 a 20 min. por 4 dosisDosis de mantenimiento: 10 a 20 mg c/4-6 h Presentación: 16 tab de 20mg, 8x16 tab de 30mg, 8x16 tab. de 60mg
Mediadoras universales del parto
MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.
SULFATO DE MgSULFATO DE Mg
ANTAGONISTAS DE CaANTAGONISTAS DE Ca
ANTIPRSOTGLANDICNICOSANTIPRSOTGLANDICNICOS
Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed
Indometacina: (INDOCID®) 100 mg vía rectal + 25 mg vía oral, repetir en 2 horas vía rectal si no se consigue el
efecto, luego 25 mg vía oral cada 4 o 6 horas durante 24 horas
Presentación: Estuche con 30 cápsulas de 25mg. 20 de 50mg. 6 supositorios de 100mg.
Efecto adverso : cierre precoz del ductus arterioso, y predisponer a hipertensión pulmonar, disminución del flujo renal fetal Dosis de ataque:100 mg .1 supositorio rectal,repetir a las 2 horas si persiste dinámica,de lo contrario v.oral 25mg.c/6h(7días)
Complicaciones:•Oligoamnios•Cierre prematuro del conducto arterioso•Enterocolitis necrotizante•Hemorragia intracraneal•Alteración del funcionalismo renal
Contraindicaciones:Hipertensión mal controladaNefropatíaEnfermedad ulceropéptica activaHepatopatíasAsma inducida por aspirinaExpulsión de sangre o trastornos de coagulación
MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.
Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed
Dosis: supositorio vaginal 5000 U una vez al día por quince dias
Dosis: 300µg/min IV durante 2
MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.
ATOSIBÁN (TRACTOSILEATOSIBÁN (TRACTOSILE®®))
INHIBIDOR DE LA TRIPSINA URINARIAINHIBIDOR DE LA TRIPSINA URINARIA
DROGAS DADORES DE OXIDO NITRICOSDROGAS DADORES DE OXIDO NITRICOS
EXPANSORES DEL PLASMAEXPANSORES DEL PLASMA
ETANOLETANOL
GESTÁGENOSGESTÁGENOS
TERAPIA COMBINADATERAPIA COMBINADA
Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed
TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOANTIMICROBIANO
Índice lecitina/esfingomielina
Fosfatidilglicerol
Prueba de Clements
Dipalmitoil-fosfatidilcolina
Prueba de Abbott-TDx
Prueba de Sbarra
Otros.
PRUEBAS DE MADUREZ PULMONARPRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR
Dr. José Rubén López Canales. Revista Médica Hondur. Vol. 52-1984.
MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.
ESTEROIDES: Inductores de la madurez pulmonarESTEROIDES: Inductores de la madurez pulmonar
125mg/12h vía IM. 2 dosis
Dosis total: 250mg
Metilprednisona
500mg/12h vía IV. 2 dosis
Dosis total: 1000 mg
Hidrocortisona(ALA-CORT®)
(DELTA-CORTEF®)
5mg/ 12 h IM. 4 dosis
Dosis total: 20mgPresentación: Amp de 2cc, caja
con 100 amp x 4mg/ml
Dexametasona
(DECADRON®)
8mg/24h vía IM. 2 dosisDosis total: 16mg
Presentación: Amp de 4mg/ml, Comp: 0.5mg x 30
Betametasona
(BETAGEN®)
MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.
Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed
AminofilinaAminofilina
Inhibidor de la fosfodiesterasa
Hormona tiroidea y Hormona tiroidea y Liberadora de tirotropinaLiberadora de tirotropina
Dosis: 200-400µg IV, 4 dosis, junto con los glucocorticoides
No se recomienda su uso
OtrosOtros
Prolactina
MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.
3- CERCLAJE3- CERCLAJE
Fuente: Willians. Obstetricia. Editorial Médica panamericana. 21 edición.
MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.
4- MANEJO INTRAPARTO:4- MANEJO INTRAPARTO:
GRACIAS…