RUPTURA DE
DIAFRAGMA(TRAUMATIC RUPTURE OF DIAPHRAGM)
Primavera MMXV
NOSOLOGÍA CLÍNICA
QUIRÚRGICA DE TORAX Y
SISTEMA VASCULAR
PERIFÉRICO
FM-BUAP
Grupo de Formación Clínica
Integral BUAP
Alumnos:
Mirón Velázquez Jorge Antonio
Vicente Guerra Edna Andrea
Caso clínico
Masculino de 36 años de edad cae de 12 metros de altura
Fue referido en hospital de traumatología en donde se le recibe consciente, orientado y estabilizado según las maniobras del ATLS, además a la inspección se observa dificultad respiratoria.
Se observa asimetría en la respiración, además de ruidos respiratorios disminuidos
se sospecha de pelvis inestable por el mecanismo del trauma
SatO2: 80%
Presión arterial: 87/59 mmHg
FC: 120 bpm
AJ
Villalonga R
An unusual entity. World J Emerg Surg. 2013
Reemplazo de fluidos
Estabilización de
cadera
Villalonga R
An unusual entity. World J Emerg Surg. 2013
TC
Diagnóstico: Ruptura Transversa de Hemidiafragma derecho.Villalonga R
An unusual entity. World J Emerg Surg. 2013
Etiología y epidemiologia
Accidentes de alto impacto
• Trauma contuso
Trauma lacerante
• Arma de fuego
• punzocortante
Espontánea
• 1989 – 2013
• 23 (4) casos en 24 años
Asociado a politraumatismo
Baldwin M.
J Surg Case Rep. 2014
0.8-1.6 % de los
Traumatismos
RD
Espontáneo
Lacerante
10%
T. Contuso (90 %)
Jóvenes
Predominancia masculina
Frecuentemente
automovilístico
Baldwin M.
J Surg Case Rep. 2014
Trauma Contuso
causas
Accidentes de tránsito
Peatón embestido
Caídas de altura
Mecanismo lesional
Hipertensión abdominal brusca
Aplastamiento o desaceleracionX10
Aplastamiento de la base de tórax
Hundimiento lateral costal-desinsercion
Sitio de lesión
Los traumatismos
frontales provocan
3 veces menos
lesiones de
diafragma que los
laterales
hemidiafragma
Predominio izquierdo
Derecho 35%
Existencia de puntos
débiles en diafragma
izquierdo
Papel protector del hígado
subdiagnóstic
o
Baldwin M. J Surg Case Rep. 2014
Villalonga An unusual entity. World J Emerg Surg.
2013
Clasificación según características
anatómicas
DESGARROS
80%
DESINSERCIONES
10%
FORMAS MIXTAS/ESTALLIDOS
Radiales
Transversales
Perifericos
centrales
Limitadas
Comprometen Sectores anterolaterales
GRAVE!!!
Lesiones de 2-20cm
Trauma Penetrante
causas
Arma de fuego
Arma blanca
Mecanismo lesional
Acción directa del agente
agresor sobre el diafragma
Velocidad y energía cinética
del proyectil
Sitio de lesión
Derecho e izquierdo igual
frecuencia HERIDAS DE
BALA
Hemidiafragmaizquierdo-atacante
diestro
ARMA BLANCA
Baldwin M. J Surg Case Rep. 2014
Clasificación según características
anatómicas
múltiples periféricasLesiones de 1-4
cm
desapercibidas
Riesgo de hernia diafragmática
traumática estrangulada
Baldwin M. J Surg Case Rep. 2014
FISIOPATOLOGIA
traumatismo
Aumento de presión intrabdominal
Ruptura
-franca
- En expansión
Hernia
Sintomatología
Obstructiva
Respiratoria
Estomago
Epiplón
Intestino
Bazo
Diafragma:
izquierdo 3:1 Derecho
Bilateral 1.14%
ZONAS FRECUENTES:
Cúpula
Inserción costo-frénica
posterolateral
Unión musculo-tendinosa
Noé M.Ruptura Traumática del Diafragma. Rev. chil. pediatr. 1960
Clasificación Morfológica de la Asociación
Americana de Cirujanos de Trauma (AAST)
MOORE E. et al. Organ injury scaling IV: Thoracic vascular, lung, cardiac, and diaphragm. J Trauma 1994;
36: 299-300
Hernia Diafragmática Torácica
solución de continuidad a
nivel del diafragma
cicatrización no espontanea
Agudo – Crónico (años)
migración de las vísceras
abdominales a la cavidad
pleural
FACTORES QUE IMPIDEN LA
CICATRIZACIÓN
ESPONTANEA
Movilidad continua del
musculo
Gradiente de presión
pleuroperitoneal
(tos/esfuerzos)
Migración visceral
Hwang S. et al. Management of patients with traumatic rupture of the diaphragm. Korean J Thorac Cardiovasc
Surg. 2011
EVOLUCION
• Daño
• 14 días
• Aparente curación
AGUDA
• Indefinida
• Inicio de ocupación visceral
LATENTE• Manifestación
clínica
• Pulmonar -digestiva
DE OBSTRUCCION
Carter et al.
Evolución XIII
Hwang S. et al. Management of patients with traumatic rupture of the diaphragm. Korean J Thorac Cardiovasc
Surg. 2011
CONTENIDO HERNIARIO DERECHO
Hígado/colon
CONTENIDO
HERNIARIO
DERECHO
UNIVISCERAL
CONTENIDO HERNIARIO IZQUIERDO
multivisceral
MENOR FRECUENCI
A Colon
Intestino delgado
bazo
MAYOR FRECUENC
IA
Epiplón y estomago
EXCEPCIONES
Riñón
Cola del páncreas
Hwang S. et al. Management of patients with traumatic rupture of the diaphragm. Korean J Thorac Cardiovasc
Surg. 2011
Lesiones
asociadas
TRAUMA
PENETRANTE
TRAUMA CERRADO
LESIONES TORACICAS
10% a 20 % volet costal
35% a 75% Hemotórax,neumotórax o
hemoneumotórax
15% al 25%. contusiones pulmonares
• OTROS fracturas de pelvis osea, huesos largos
• hemidiafragma derecho
100%
• hemidiafragma
izquierdo77%
40% a 60 %
bazo
35% a 45%
hígado
10% a 16%
lesión renal
Cerón J Arch Bronchoneumol 2008
Manifestaciones clínicas
Respiratorios
Disnea
Ortopnea
Disminución de ruidos respiratorios
Abdominales
Nauseas
Vómitos
Dolor abdominal
Triada de BORCHARDT
Inespecífica
s / alta
sospecha
Cerón J Arch Bronchoneumol
2008
Dolor y distención
epigástricos
Arcadas con vómitos sin contenido gástrico
(solo contiene saliva, vomito
SECO)
Vólvulo gástrico
Dificultad para la
introducción de sonda nasogástri
ca
Hwang S. et al. Management of patients with traumatic rupture of the diaphragm. Korean J Thorac Cardiovasc
Surg. 2011
• Dolor abdominal
• Dificultad respiratoria
• Disfunción cardiacaAGUDA
LATENTE
• Nauseas
• Vómitos
• Dolor abdominal que no cesa
• Postración
• Dificultad respiratoria
DE OBSTRUCCION
Carter et al.
Manifestaciones clínicas
• Molestias
gastrointestinales
• Dolor en cuadrante
superior izquierdo del
tórax
• Dolor hombro izquierdo
• Disnea
• Ortopnea
• Disminución de sonidos
respiratorios
Hwang S. et al. Management of patients with traumatic rupture of the diaphragm. Korean J Thorac Cardiovasc
Surg. 2011
• 16.5 Días – 40 años
Cerón J Arch Bronchoneumol 2008
Parto
Nausea persistente
Vómito
Dolor epigástrico o Disnea
10-28 días
Hamaji M. et al.. Spontaneous diaphragm rupture associated with vaginal
delivery. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2012
Diagnostico
Clínico
• No específico
• Estadío
Preoperatori
o
• 45 %
• CxR/TC
Transpoperatorio
• Laparotomía
• Toracotomía
Autopsia
Baldwin M. et al. Laparoscopic management of a delayed traumatic diaphragmatic rupture complicated by bowel
strangulation. J Surg Case Rep. 2014
Placa simple de tórax
TRD-L
S:27-60%
TRD-R
S:17%
• Crónico-obstructivo
Inicio agudo
• Hemotórax
• Atelectasia
• Derrame
• Neumotórax
Lesiones torácica concomitantes
Villalonga R
An unusual entity. World J Emerg Surg. 2013
¿Por qué se subdiagnóstica?
Hidroneumotorax
Magu S. et al. Indian J Surg. 2012
Consolidación
Villalonga R. et al. World J Emerg Surg. 2013
SignosElevación de
diafragma
Cameron J., Cameron A. Current Surgical Therapy. 11th edition. Elsevier Saunders. 2014
Burbuja de
Gas
SGD: Reloj
de arena
Crónic
o
Sonda
nasogástrica
en tórax
Pamagiotis N., Symbas N. Blunt Traumatic Rupture of the diaphragm.
Ann Thorac Surg. 1978
Tomografía Helicoidal Multicorte
Signos
directosDiscontinuidad
Diafragma colgante
Indirectos
Signo del collar
Herniamiento visceral
Dependiente de viscera
Daño contiguo
Corte del seno
Origen incierto engrosamiento
Sensibilidad: 61-87% Especificidad: 72%-100%
Panda A. et al. Traumatic diaphragmatic injury: a review of CT signs and the difference between blunt and
penetrating injury. Diagn interv Radiol. 2014
Panda A. et al. Traumatic diaphragmatic injury: a review of CT signs and the difference between blunt and
penetrating injury. Diagn interv Radiol. 2014
Diafragma discontinuoEngrosamiento del
Diafragma
Signo dependiente de
víscera
Panda A. et al. Traumatic diaphragmatic injury: a review of CT signs and the difference between blunt and
penetrating injury. Diagn interv Radiol. 2014
Signo de diafragma
colgante
Herniación de víscera
Daño contiguo de ambos
hemidiafragmas
Panda A. et al. Traumatic diaphragmatic
injury: a review of CT signs and the
difference between blunt and penetrating
injury. Diagn interv Radiol. 2014
Signo del Collar
Panda A. et al. Traumatic diaphragmatic
injury: a review of CT signs and the
difference between blunt and penetrating
injury. Diagn interv Radiol. 2014
Ultrasonido: Focused Abdominal
Sonography for trauma (FAST)
Pacientes Hemodinámicamenteestables
Línea hipercoicasobre Sup. De hígado y baso
3.5 MHz Ausencia de
movimiento
Aleteo Ruptura de línea
hipercoica (Contuso Amplio)
Perforaciones de arma lacerante
Diafragma
Villalonga R. An unusual entity. World J Emerg Surg. 2013/ Shah R. et al. Traumatic Rupture of Diaphragm. Ann
surg. 1995
Laparotomía
• Laparotomía exploratoria
Daño abdominal severo
Herniamiento agúdo
Inestabilidad hemodinámica
Hernia izquierda
Baldwin M. et al. J Surg Case Rep. 2014/ Villalonga R. An unusual entity. World J Emerg Surg. 2013/ Cerón J. et al. Arch Bronconeumol. 2008
Laparoscopía
• Daño agudo
• Sin lesiones concomitantes graves
Indicaciones
• Mejor visión
• Exclusión de daños abdominales ocultos
• Inspección de órganos torácicos
Permite:
Najah H. et al. Laparoscopic diaphragm rupture repair (With Video). J Visc Surg. 2014
Toracotomía
• Adherecias
Crónico
Ruptura de hemidiafragma derecha
Colocamiento de drenajes torácicos
Shah R. et al. Traumatic Rupture of Diaphragm. Ann surg. 1995
Video Assisted Thoracic
Surgery
• Hemodinámicamenteestable
• Descarta Daño abdominal
• Exclusión de daño contralateral
Indicaciones
• Riesgo de neumotórax a tensión
Ventaja
Villalonga R., Pastor V., Charco Armengoi., Navarro S. Right-sided diaphragmatic rupture after blunt trauma. An unusual entity.
World J Emerg Surg. 2013
Mallas protésicas
Cameron J., Cameron A. Current Surgical Therapy. 11th edition.
Elsevier Saunders. 2014 / Villalonga R. An unusual entity. World J
Emerg Surg. 2013
Crónicos
AmpliasDestrucción Masiva de
tejido
• Malla no porosaSintéticas
• Omentum
• Tensor fascia lata
• Latissimus dorsi
Injerto autólogo
Pronóstico
Detección oportuna IMPORTANTE
Hwang S. et al. Management of patients with traumatic rupture of the diaphragm. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2011
Factores
• Injury Severtity Score
• Comorbilidades
• Severidad de heridas concomitantes
• Compromiso a SNC, SCV, abdomen
Mortalidad
(4.3-41%)
Seculae
• 6.8%
Elevación persistente de diafragma por paralisis
• 10.6%
Engrosamiento pleural
• Fístula broncobiliar,
Raros
Cerón J. et al. Traumatic Rupture of the diaphragm., Arch Bronconeumol.
2008
Bibliografía
Magu S., Agarwai S., Singla S. Computed tomography in theEvaluation of diaphragmatic hernia following Blunt Trauma.Indian J Surg. 2012
Pamagiotis N., Symbas N. Blunt Traumatic Rupture of thediaphragm. Ann Thorac Surg. 1978
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Cerón J., Peñalver J., Padilla J., Jordá C., Escrivá J., Calvo V., García A., Pastor J., Blasco E. Traumatic Rupture of the diaphragm., ArchBronconeumol. 2008
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Cameron J., Cameron A. Current SurgicalTherapy. 11th edition. Elsevier Saunders. 2014
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