SANGRADO UTERINO ANORMALKatherine Sancho
Jorge Sandoval
Viviana Vargas
Ciclo Menstrual
Pérdida hemática transvaginal espontánea y periódica resultado de la descamación endometrial posterior a la ovulación.
Puede ser a intervalos de 24 a 32 días, con duración de 3 a 7 días y con pérdida sanguínea de 33 a 80 mL.
Menarca: 11-12 años (9- 16a) Ciclos Irregulares x 1 – 2 a luego de menarca. Determinado Genéticamente modificable por
ambiente: Dieta, enf orgánicas, emocionales.
Definiciones
Definición
Sangrado Uterino Anormal (SUA): Termino que hace referencia a una variedad de formas de presentación.
El SUA puede ocurrir a cualquier edad. 25% en adolescentes 50% en mujeres mayores de 40 años 25% de las cirugías ginecológicas.
Menorragia: 12% de las referencias a Ginecologia
Menorragia
Subjetivo: Sangrado de origen uterino cíclico abundante luego de varios ciclos consecutivos.
Pérdida sanguínea de > 80ml por ciclo.* *Asociado a deficiencia de hierro.
Objetivo del tratamiento: Mejorar la calidad de vida de la paciente que siente que tiene un sangrado abundante.
Sangrado Post Coito
Sangrado en tracto genital posterior al coito.
Posibles causas:1. Displasia cervical2. Pólipos3. Infecciones de tracto genital4. Ectropion5. **Neoplasia intraepitelial cervical.
Indicación: Colposcopia.
Sangrado Intermenstrual: Sangrado genital que no surge posterior al coito ni durante la menstruación.
Sangrado Postmenopáusico: Sangrado de tracto genital que ocurre por mas de 12 meses posterior al ultimo periodo menstrual.
Hipermenorrea: sangrados uterinos regulares, de duración normal, pero en cantidad excesiva (mayor de 80 ml). .
Polimenorrea: patrón de sangrado periódico y regular, pero con una frecuencia menor a 21 días.
Hipomenorrea: sangrados uterinos regulares, de duración normal, pero en cantidad reducida.
Oligomenorrea: patrón de sangrado periódico y regular, pero con una frecuencia mayor a 35 días.
Sangrado Uterino Disfuncional (SUD): Diagnóstico de exclusión cuando no se ha encontrado alguna patología pélvica o una causa médica de fondo, se caracteriza por un sangrado aumentado con o sin sangrado fuera de la menstruación. Puede ocurrir con o sin ovulación.
Terminología en SUA
•20-30 años•40-55 años•Postmenopáusicas
Etiopatogenia
Etiopatogenia
Mujeres entre los 20 y 30 años: Una causa común del sangrado anormal en
mujeres jóvenes y adolescentes es el embarazo. Muchas tienen sangrado en los primeros meses de un embarazo normal.
Las píldoras o el dispositivo para el control de la natalidad también pueden causar sangrado anormal. Si durante un ciclo menstrual no se ovula, se podría tener un sangrado anormal; ya sea un manchado ligero entre períodos o un flujo fuerte durante el período.
Etiopatogenia
Mujeres entre los 40 y 55 años En los años antes de la menopausia las
mujeres tienen meses cuando no ovulan. Esto puede causar sangrado uterino anormal.
El engrosamiento del endometrio es otra causa de sangrado en las mujeres en la cuarta década de vida.
Etiopatogenia
Mujeres después de la menopausia : La terapia de reemplazo hormonal con
frecuencia es la causa del sangrado uterino después de la menopausia.
Otras causas incluyen un endometrio engrosado y el cáncer uterino
Causas de SUA
Causas
Causas
Extrauterinas Embarazo Fisiológica: Mas frecuente en los extremos
de la vida. Patología cervical o endometrial benigna:
Leiomiomas uterinos: 1/5 mujeres. Menorragia Pólipos endometriales: Glándulas
endometriales y estroma.(Menorragia, IMB, PMB)
Pólipos endocervicales: Glándulas cervicales y estroma. (PCB)
Ectropion cervical: Por incremento de estrógenos.
Patología cervical o endometrial maligna En todo sangrado anormal debe descartarse.
Carcinoma endometrial: Edad es el factor mas importante.(PMB)
Estimulación estrogénica.
Hiperplasia endometrial: Mismos factores
Simple, complejo y atípico.
Patología cervical
Ca cervical y Neoplasia Intraepitelial Cervical:
Malignidad ginecológica mas común.(85-90% carcinoma de células escamosas)
Picos 35-39/ 60-64
<35: Adenocarcinomas
Causas Sistémicas
Causas Sistémicas
Hormonas exógenas
Infección Pélvica
Sangrado Uterino Disfuncional: Sangrado uterino frecuente, abundante o prolongado que incluye sangrados ovulatorios y anovulatorios.
FIGOPALM-COEIN
Clasificación
Clasificación FIGO
PALM-COEIN:
Estructurales visibles por imágenes e histopatología:
Polyp Adenomyosis Leiomyoma Malignancy and hyperplasia
No estructurales: Coagulopathy Ovulatory Disorders Endometrium Iatrogenic Not Classified
Pólipos
Pueden categorizarse como ausentes o presentes según US e imagen histeroscópica, con o sin histopatología.
Tamaño y número de pólipos no se distinguen.
Excluir endometrio polipoide como variante normal.
Adenomiosis
Criterios diagnósticos se han basado en la evaluación histopatológica de la profundidad del tejido endometrial en la interfase endometrio-miometrio.
En este sistema adenomiosis se diagnostica por imagen uterina.
Criterios sonográficos.
Resonancia Magnética.
Leiomiomas
Mayoría son asintomáticos por lo cual se clasifican en: Primarios, secundarios y terciarios.
Primario: Presencia o ausencia de uno o mas leiomiomas sin importar numero, tamaño o ubicación.
Secundario: Requiere distinguir miomas que involucran la cavidad endometrial (submucosa).
Terciario: Es un diseño para miomas submucosos, subendometriales, intramurales y subserosos.
Munro. FIGO classification system for causes of AUB. Fertil
Steril 2011.
Malignidades e Hiperplasia
Poco común en edad reproductiva, a pesar de ello siempre debe considerarse como posibilidad.
Factores predisponentes: Obesidad, anovulación, etc.
1ero se clasifican como: AUB-M
Subclasificar según World Health Organization (WHO) o sistema FIGO.
Coagulopatías
Abarca el espectro de desordenes de hemostasia que pueden causar SUA.
13% de las mujeres con sangrado abundante.
Enfermedad de Von Willebrand. 90% detectables siguiendo protocolo.
Desórdenes Ovulatorios
Irregularidad. Sangrados uterinos abundantes. Causas: > Desconocidos Alteraciones en la producción de
Progesterona. Alteraciones endocrinológicas: SOP,
Hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrés mental, anorexia, ejercicio extremo.
Iatrogénico.
Endometriales
Función ovulatoria normal. Ciclos regulares y predecibles. Abundante sangrado: Alteración local de
la hemostasia. Deficiencias de vasoconstrictores:
Endotelina-1 o PGFα2. Aumento de producción de
vasodilatadores: PGI2, PGE2. Aumento de función de activador del
plasminógeno.
Iatrogénico
Terapia esteroidea.
BTB (Breakthrouh Bleeding)
Levonorgestrel Releasing Intrauterine System(LNG-IUS) es frecuente que tengan BTB en los primeros 6 meses de uso.
Si es provocado por anti coagulación o agentes sistémicos que inducen a cambios ovulatorios se clasifican en el respectivo grupo.
No clasificable
Pobremente definidos, mal examinados o muy infrecuentes.
Ejemplo: Malformaciones arteriovenosas, hipertrofia de miometrio.
Historia ClínicaExamen FísicoLaboratorio y Gabinete
Diagnóstico
Métodos de diagnóstico
Historia clínica Enfocada en las
causas más probales Cantidad y
frecuencia del sangrado
Factores de riesgo CA Historia familiar
Excluir embarazo Historia de
anticonceptivos
Fecha último PAP Dolor pélvico Definir si es un
sangrado genital No urinario ni GI
Explorar la perspectiva de la paciente sobre sus síntomas
Métodos de diagnóstico
Examen Físico Palpación uterina
Útero fibroso
Vulva y vagina
Especuloscopía Tumor
Colposcopía urgente
Pólipo
Muestras vaginales y cervicales Microbiología
Examinación pélvica bimanual Tamaño uterino y
movilidad Consistencia
pélvica Masas anexas
Métodos de diagnóstico
Examen Sangre Hemoleucograma
Anemia Trombocitopenia Deficiencia Fe
Ferritina sérica FSH y LH
Estado menopausia
Poliquistosis Función tiroidea Coagulación
Coagulopatías
Métodos de diagnóstico
Métodos de diagnósticoCavidad Uterina
Riesgo de CA endometrial
Sx no resuelven después de Tx 1° línea
Búsqueda de anormalidades estructurales e histológicas
Exámenes US Biopsia
endometrial Histeroscopía RM
Métodos de diagnósticoCavidad Uterina
Ultrasonido 1° línea para anormalidades estructurales: evalúa el
grosor del endometrio Presencia de pólipos y miomas Sensibilidad de un 80% y especificidad de un 69%.
Abdominal vs Transvaginal Resolución mayor No influye tanto la obesidad de la paciente Rápido y simple
Grosor endometrial <5mm excluye CA endometrial Si >5mm entonces tomar muestra Esto se realiza en postmenopáusicas, en premenopáusicas
no es un buen indicador o predictor de CA o hiperplasia Grosor de 10-12mm = más investigaciones
Métodos de diagnósticoCavidad Uterina
Biopsia endometrial Todas las mujeres:
Mayor 40 años con SUA Alto riesgo CA endometrial
Nulíparas con historia de infertilidad Sangrado irregular abundante de reciente aparición Obesidad (≥90 kg) Ovarios poliquísticos Historia Familiar CA colon y endometrio Terapia con tamoxifeno
Sin mejoría de SUA después de 3m de terapia
Aún si la histeroscopía es normal. Alta sensibilidad para CA endometrial e
hiperplasia (post y pre menopáusicas).
Métodos de diagnósticoCavidad Uterina
Histeroscopía Solo cuando el US es inconcluso Mejor que el US para identificar pólipos Muestreo y visualización directos Uso terapéutico
RM No tiene ventaja sobre el US, solo si este no
tiene resultados concluyentes.
Manejo MédicoManejo QuirúrgicoMédico vs Quirúrgico
Tratamiento
Manejo Médico
Considerar: Edad Deseo de fertilidad Condiciones médicas coexistentes Preferencias de la paciente
Manejo Médico
AINES PGs elevadas Reducen algunos tipos de
sangrados
Agentes antifibrinolíticos Ácido tranexámico Reducen SUA
Progestágenos No durante fase luteal
(inefectivos contra SUA) Larga duración pueden
producir amenorrea, considerados para SUA.
Danazol Disminuye SUA Muchos efectos
adversos*
ACOS combinados Atrofia endometrial Reducción SUA,
dismenorrea
DIUs liberadores progestágenos Reducción efectiva SUA
Agonistas GnRH Segunda elección Disminuye SUA Efectos adversos**
Manejo Quirúrgico
Manejo Quirúrgico
Ablación endometrial
Destrucción de una capa delgada de revestimiento del útero
Menorragias crónicas refractarias a la terapia médica 85% de satisfacción-10% histerectomía-10% segunda
ablación En algunas mujeres el sangrado menstrual no se detiene
pero se reduce a niveles normales o se vuelve menos intenso.
Realizar una histeroscopía previa y posterior al tratamiento, para asegurar que únicamente el endometrio ha sido tratado: Perforaciones uterinas parciales o totales, junto a pasajes falsos han sido reportadas con una frecuencia de 0,8-1,5
Manejo Quirúrgico
>40 años presentan mejores resultados No debe hacerse en las mujeres después de la
menopausia, ni en mujeres que deseen quedar embarazadas.
No se recomienda para las mujeres con: trastornos del útero o endometrio
(endometrio demasiado delgado) hiperplasia endometrial cáncer del útero embarazo reciente infección actual o reciente del útero
Manejo Quirúrgico
Manejo Quirúrgico
Manejo Quirúrgico
Histerectomía Solución permanente Mejor opción para las mujeres que han satisfecho
sus deseos de tener hijos, han revisado las alternativas y han utilizado terapias alternativas sin resultados aceptables.
procedimiento de última elección
¿Cuándo referir? Referencia temprana si existen síntomas de patología de
base: sangrado irregular cambios repentinos en el patrón de sangrado Metrorragias importantes sangrado post-coital Dispareunia dolor pélvico Dolor premenstrual importante
Médico vs Quirúrgico
El abordaje terapéutico en casos de no urgencia es un tratamiento escalonado, considerándose el siguiente nivel como fracaso o contraindicación del anterior:
“observar y esperar” Tx médico Tx Qx:
Ablación Histerectomía
Médico Quirúrgico• Sistema intrauterino liberador de hormonas parece ser igualmente efectivo para mejorar la calidad de vida (aunque los efectos adversos fueron significativamente menos probables con la cirugía conservadora)
•58% de las mujeres asignadas al azar al tratamiento médico reciben cirugía a los dos años.
•Los diversos tipos de cirugía y un dispositivo intrauterino liberador de hormonas son más favorables que la medicación oral para la mayoría de las mujeres
• Reduce el sangrado menstrual al año, más que los tratamientos médicos
•Resección del endometrio fue significativamente más efectiva para controlar el sangrado y significativamente menos probable de causar efectos secundarios
•Histerectomía resultó en significativamente mayores mejorías en la salud mental
•Histerectomía tiene más probabilidades de causar complicaciones graves.
Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C Tratamiento quirúrgico versus tratamiento médico para el sangrado menstrual abundante (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
MUCHAS GRACIAS!
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