Dr. Emmanuel Flores Martínez R3Mi
Dr. Carlos Martínez Zavala R2MI
SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN
CONTENIDO
Introducción. Definición.Indicaciones.Contraindicaciones. Materiales.7 pasos:
Planificación y Preparación.Preoxigenación.Premedicación.HiPnosis.Protección y posición del paciente.ComProbacíon del TETPost intubación
Complicaciones.Conclusiones.
Secuencia Rápida de Intubación
La secuencia de intubación rápida (SIR) se define como la administración de un agente hipnótico y un relajante neuromuscular de forma consecutiva (virtualmente simultánea), así como de otros procedimientos con el fin de facilitar la intubación orotraqueal en el
paciente crítico y minimizar el riesgo de aspiración
DEFINICIÓN
F. M. Parrilla Ruiz et al. Secuencia de intubación rápida. Emergencias 2012; 24: 397-4091. F. M. Parrilla Ruiz et al. Secuencia de intubación rápida. Emergencias 2012; 24: 397-4092. J. LLORÉNS HERRERÍAS ET AL.– Inducción anest ésica de secuencia rápida. Rev. Esp. Anest esiol. Reanim. Vol. 50,
Núm. 2, 2 003
Historia
1842: Crawford Long utilizo éter para un procedimiento quirúrgico
1856: Claude Bernard realizó experimentos con curare
1906: descubrimiento de la succinilcolina por Hunt & Traveau
Hunt and Taveau. Brit Med Journ, 1906, ii, 1788. Hygienic Lab Bulletins
1932: Tratamiento del tétanos con curare
1942: Utilización de relajantes neuromusculares
1970: Stept y Safar demostraron que la inducción e intubación rápida reducía los riesgos deaspiración pulmonar
Stept WJ, Safar P. Rapid induction/intubation for prevention of gastric-content aspiration. Anesth Analg 1970;49:633–6
La SIR consiste generalmente en 7 pasos:
1) Planificación y preparación 2) Preoxigenación 3) Pretratamiento4) Sedación (hipnosis) con relajación muscular 5) Protección y posición del paciente6) Comprobación del tubo endotraqueal7) Manejo postintubación.
Estos pasos se pueden modificar según las características de la emergencia y las peculiaridades de cada paciente.
F. M. Parrilla Ruiz et al. Secuencia de intubación rápida. Emergencias 2012; 24: 397-409
1. F. M. Parrilla Ruiz et al. Secuencia de intubación rápida. Emergencias 2012; 24: 397-4092. J. LLORÉNS HERRERÍAS ET AL.– Inducción anest ésica de secuencia rápida. Rev. Esp. Anest esiol. Reanim. Vol. 50,
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INDICACIONES
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Contraindicaciones
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I. Absoluta Obstrucción de la vía aérea superior total; que
requiere vía aérea quirúrgica
Pérdida total de puntos de referencia de la orofaringe / faciales; requiere vía aérea quirúrgica
II. Relativa• Anticipada de las vías respiratorias "difícil", en el que
la intubación endotraqueal puede ser incorrecta.
• En pacientes con paro cardiaco; la intubación se debe realizar sin medicamentos
Laringoscopio (mango, hoja, baterías, focos) Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4 Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3
Tubo:Orotraqueal ( 8.0; 7.0) ♂ ♀
Equipo de succión + Sonda de aspiración ( 14; 12-14)♂ ♀
Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla
Monitorización del paciente (saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca, presión arterial y registro electrocardiográfico).
Materiales
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INTUBACION ENDOTRAQUE
AL
LARINGOSCOPIO
Elaborado de policloruro de vinilo.
Dispone de balón de baja presión y alto volumen, conección, línea radiopaca y ojo de Murphy.
Su utilización clínica está definida por su diámetro interno (DI), 2.5 mm a 10 mm.
DI depende del sexo, edad, tamaño y particularidades propias del paciente.
Niños: 16+edad/4 (DI) 12 + edad/2 (long.)
TUBO ENDOTRAQUEAL
Que tubo utilizar ?
1. Tamaño:
(16 + edad)/ 4 o (Edad/4)+ 4
2. Sin balón o con balón = 8 años
3. Cuanto introducir ?
Diametro del TOT x 3
Edad DI (mm) Distancia del tubo (cm)Prematuros 2.5 10RNT 3 111-6 meses 3.5 116-12 meses 4 122 años 4.5 134 años 5 146 años 5.5 15-168 años 6 16-1710 años 6.5 17-1812 años 7 18-22≥ 14 años 7.0 mujer
8.0 hombre20-24
1. PREPARACION
Que necesito?
Succionador
Oxigeno
Vía Aérea*
Fármacos
Monitoreo
Equipos
Historia Clínica y Examen Físico
1. Planificación y preparación
regla nemotécnica inglesa “SOAPME”
Suction, Oxygen, Airway, Pharmacology,Monitoring, Equipment1
Además, en esta fase se debe realizar una exploración anatómica rápida del paciente para predecir si la intubación y/o ventilación puede ser dificultosa.
DTMMOANSLEMON
LEMON MOANS
Look externallyEvaluate: la regla 3-3-2.Mallampati.Obstruction of the airway.Neck mobility.
Máscara facial de focaObesidad y ObstrucciónAge (edad mayor de 55 años). No dientesStiff lungs (enfermedad pulmonar previa).
Sensibilidad 86,6% y especificidad 96,0%
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F. M. Parrilla Ruiz et al. Secuencia de intubación rápida. Emergencias 2012; 24: 397-409
Grado I: paladar blando + pilares + úvula
Grado II: paladar blando + pilares + base de úvula
Grado III: sólo se ve el paladar blando
Grado IV: no se logra ver el paladar blando
Grado I y II: predice intubación fácilGrado III y IV: predice cierta dificultad para intubar
2. PREOXIGENACION
Intercambiar nitrógeno de su
capacidad funcional residual por oxigeno
3 – 5 Minutos de oxigeno 100%
En lo posible no usar VPP Apneicos
Respiración espontanea infectiva
2. Preoxigenación
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3. PREMEDICACION
Se usan para contrarrestar la
respuesta fisiológica de la intubación
Precede al inductor
Lidocaina 1,5 mg/Kg
Fentanil 2 – 3 mcg/Kg
Atropina 0.02 mg/Kg
3. Premedicación
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4. PARALISIS E INDUCCION
Agente InductorBloqueador
Neuromuscular
El sedante se escoge según el paciente.
Anestesicos disociativosOpioidesBarbituricos Sedantes no
Barbituricos
4. Sedación con parálisis neuromuscular
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Fármacos Bloqueantes de placa Neuromuscular
Paralizan el musculo esquelético
Bloquean la unión neuromuscular
Despolarizantes No Despolarizantes
Simulan la accion de la ACh
Inhibición competitiva para
bloquear los R- ACh
Mace, S. Challenges an Advances in Intubation: Rapid Sequence Intubation. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 1043-1068
• Su clasificación esta dada por su duración de acción
• No los use si no puede mantener una vía aérea permeable
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Fármacos Bloqueantes de placa Neuromuscular
Ultra Corta
Corta
Intermedia
Larga
Mivacurio
Vecuronio , Rocuronio, Atracurio Cistacurio
Pancuronio, Pipieracuronio, metacurio, d- tubocurarina
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El bloqueante ideal en SIR debe cumplir 4 requisitos:
a) inicio de acción rápida, b) tiempo de recuperación breve, c) mínimos efectos hemodinámicos y d) ausencia de efectos secundarios
importantes
No existe ningún bloqueante neuromuscular que cumpla estos criterios, pero los que más se acercan y siendo los más indicados en SIR, son la succinilcolina y el rocuronio
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Medicine 2000; Vol4 N1
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5. PROTECCION Y POSCIONAMIENTO
Posicione en “olfateo” para mejor
observación de la glotis
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Maniobra de Sellick para proteger de la
aspiracion
5. Posición y protección del paciente
Clasificación de Cormack-Lehane
Laringoscopia
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Maniobra Sellick
Esta maniobra fue descrita en 1961 por Sellick para disminuir el riesgo de aspiración pulmonar de contenido gástrico durante la inducción anestésica
Consiste en la presión cricoidea con los dedos pulgar e índice o medio para comprimir el esófago entre el cartílago cricoides y la cara anterior del cuerpo vertebral, consiguiendo la oclusión de la luz esofágica y así evitar el reflujo gástrico5
6. PASO DEL TUBO EN TRAQUEA
Mandíbula flácida
PASO POR CUERDAS
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Confirme la adecuada intubación
1. Visualización directa de la introducción del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales.2. Inspección, palpación y auscultación pulmonar 3. Medición de la profundidad introducida del tubo endotraqueal.4. Capnografía.5. Radiografía de tórax.6. Fibrobroncoscopia
6. Comprobación de la colocación del TET
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7. MANEJO POSTINTUBACION
Si esta en adecuada posición
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Mantenga analgesia Mantenga sedación
Monitoree constantemente
7. Manejo postintubación
Tan importante como los etapas previas, puesto que un inadecuado manejo puede hacer fracasar los esfuerzos previos realizados
Complicaciones
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Medicine 2000; Vol4 N1
- Lesión cerebral por hipoxia- Muerte- Intubación endobronquial y atelectasias- Intubación esofágica- Broncoaspiración
- Lesión laringotraqueal- Neumotórax- Trauma de la vía aérea- Movimiento excesivo de la columna cervical
- Complicaciones secundarias a los agentes inductores y relajantes (hipotensión,anafilaxia, hiperkalemia, brocoespasmo)
Vía Aérea Difícil
Conclusiones
1. El mantenimiento de una vía aérea segura en trauma para proveer adecuada oxigenación y prevenir la aspiración de contenido gástrico, secreciones y/o sangre; requiere de médicos y/o paramédicos experimentados en el control de la VA.
2. Debemos considerar la ventilación, el estado hemodinámico y neurológico del paciente, para elegir la técnica más segura para el paciente y contar con otras alternativas.
El tiempo es importante en las situaciones de urgencia.
La intubación endotraqueal sigue siendo el «estándar de oro», en situaciones donde se encuentra en peligro la vida del paciente y, el fibrobroncoscopio para paciente despierto y cooperador; las primeras alternativas en caso de no poder intubar son la ML y el combitubo y la de urgencia extrema la cricotirodotomía percutánea o la quirúrgica.
DUDAS, PREGUNTAS, SUGERENCIAS
Anexos
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