SEGURANÇADO PACIENTE
PROTOCOLO DE SEGURANÇANA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃODE MEDICAMENTOS.
Brasil
Instituto para PráticasSeguras no Usode Medicamentos
DRA. MARIANA MARTINS GONZAGA DO NASCIMENTO
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SEGURANÇA DO PACIENTEP R O T O C O L O D E S E G U R A N Ç A N A P R E S C R I Ç Ã O , U S O E A D M I N I S T R A Ç Ã O D E M E D I C A M E N T O S .
O “Protocolo de Segurança na
Prescrição, Uso e Administração de
Medicamentos”, publicado após o
lançamento do Programa Nacional
de Segurança do Paciente1, tem
como fi nalidade “promover práticas
seguras no uso de medicamentos
em estabelecimentos de saúde”2.
PARTE 1: INTRODUÇÃO AO PROTOCOLO DE SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO, USO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
PARTE 2: PRÁTICAS SEGURAS NA PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS
É importante ressaltar, no entanto,
que estabelecimentos de saúde,
sob o ponto de vista da legislação,
são aqueles que apresentam um
número de Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Saúde (CNES)
nos Sistemas de Informação em
Saúde, sendo excluídas, por exemplo,
farmácias comunitárias privadas.
Esta parte do protocolo tem por
objetivo propor práticas para
prevenir o erro de prescrição, que
é o tipo de erro de medicação que
ocorre durante a prescrição de um
medicamento, em decorrência tanto
da sua redação como do processo
de decisão terapêutica ou da falta
de prescrição de um medicamento
que seria necessário, conforme as
condições clínicas do paciente2.
2.1 A DECISÃO TERAPÊUTICA
2.1.1 Seleção do medicamento
Primeiramente, a seleção de um
medicamento específi co para um
dado paciente deve estar base-
ada em fontes de informação
atualizadas sobre medicamentos
e nos melhores níveis de evidência
científi ca.
O processo de utilização de
Dra. Mariana Martins Gonzaga do Nascimento
Membro do Conselho Científi co do Instituto para Práticas Seguras no uso de Medicamentos - ISMP Brasil
Doutoranda em Ciências da Saúde pela Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São João Del-Rei (UFSJ)
Especialista em Farmácia Hospitalar e Serviços de Saúde pela Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES)
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*Medicamentos Potencialmente Perigosos (ou de alta vigilância): são aqueles que possuem
risco aumentado de provocar danos signifi cativos aos pacientes, em decorrência de falha
no processo de utilização. Devem ser alvos prioritários na implementação de medidas de
prevenção de erros de medicação3,4. Para acesso à lista completa de medicamentos poten-
cialmente perigosos ou de alta vigilância de uso hospitalar e ambulatorial, recomenda-se o
acesso no seguinte sítio eletrônico: www.boletimismpbrasil.org.
**Conciliação medicamentosa: envolve a elaboração do histórico medicamentoso e a con-
ciliação de todos os medicamentos utilizados pelo paciente. Deve ser realizada na admissão
e alta do paciente no serviço e nos demais pontos de transição do cuidado, sejam eles hospi-
talares (ex.: entre leito, alas, unidades de internação, instituições) ou ambulatoriais (ex.: entre
níveis de atenção, clínicas).
medicamentos torna-se mais
seguro quando o estabelecimento
de saúde dispõe de uma lista de
medicamentos selecionados/pa-
dronizados (um dos requisitos
ressaltados pelo protocolo).
Quando existe a padronização
de medicamentos, é possível
ao prescritor tornar-se mais
familiarizado com os medicamentos
e apresentações disponíveis no
hospital. É importante também que
procedimentos para prescrição de
medicamentos não padronizados
sejam devidamente previstos no
regulamento da Comissão de
Farmácia e Terapêutica e colocado
em prática nos serviços de saúde.
O desenvolvimento de protoco-
los de uso/indicação de medica-
mentos ou protocolos de trata-
mento também permitem o
direcionamento racional e cien-
tífi co da escolha terapêutica e
é incentivado, sobretudo, para
medicamentos potencialmente pe-
rigosos (MPP)* e doenças/agravos
de alto risco.
A participação clínica do farma-
cêutico no processo de decisão
terapêutica também precisa
ser incentivada, assim como do
agente no processo de conciliação
medicamentosa**, trazendo melhoria
da qualidade e segurança no uso de
medicamentos.
O histórico de alergias também
deve ser sempre investigado junto
ao paciente/acompanhante e
devidamente registrado em todas
as prescrições, bem como no
prontuário, fornecendo à equipe de
saúde informação para que estes
possam atuar como uma barreira
adicional de prevenção dos erros.
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2.1.2 Seleção e cálculo da dose do
medicamento
Para seleção de dose adequada,
o prescritor precisa estar
familiarizado com o medicamento,
além de contar com fontes de
informação fi dedigna sobre as
doses usuais para as diferentes
indicações terapêuticas e faixas
etárias (sobretudo em Pediatria,
Neonatologia e Geriatria). Doses
máximas de MPP e de índice
terapêutico estreito também de-
vem estar disponíveis.
Cálculos de dose dependentes de
peso ou superfície corporal necessi-
tam ser devidamente realizados com
cautela e checados. Recomenda-
se que o prescritor anote na
prescrição o peso/superfície cor-
poral do paciente ou que campos
obrigatórios de preenchimento sejam
criados em prescrições eletrônicas.
Isso permite a conferência do
cálculo por parte da Farmácia e da
Enfermagem.
A determinação de uma dose
adequada também deve levar
em consideração a necessidade
de ajuste de dose em caso de
insufi ciência hepática, insufi ciência
renal ou em casos de hemodiálise/
diálise peritoneal. Para tal, o prescritor
precisa de acesso a informações
sobre a necessidade de ajuste de
dose e como executá-la. A dis-
ponibilização de fontes de in-
formação e atuação clínica do
farmacêutico, mais uma vez
são medidas importantes para
prevenção de erros5.
Para medicamentos que exigem
ajuste de dose de acordo com
sua dosagem plasmática ou
parâmetros laboratoriais, proto-
colos de monitoramento devem
ser desenvolvidos, divulgados e
acompanhados.
Todas as doses devem ser checadas
pelo prescritor antes da assinatura
da prescrição, bem como pelo
farmacêutico durante a análise da
prescrição, e pela enfermagem
antes da sua administração.
2.1.3 Posologia e forma
de administração
A posologia deve ser selecionada
de forma a proporcionar melhor
comodidade ao paciente e ao ser-
viço de enfermagem, melhorando a
adesão ao tratamento e reduzindo
o risco de erros de administração. É
necessário incentivar o uso de dose
única diária sempre que possível.
Orientações sobre como utilizar
o medicamento, bem como reco-
mendações não farmacológicas e
duração do tratamento, também
devem estar devidamente descritas em
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prescrições ambulatoriais e adequadas
ao grau de entendimento do paciente.
Para medicamentos injetáveis,
os diluentes a serem utilizados
(na reconstituição e diluição
de pós liofi lizados) devem ser
selecionados de acordo com o grau
de compatibilidade farmacêutica.
Os diluentes devem constar na
prescrição, bem como o volume a
ser utilizado ou concentração fi nal
da solução.
Também é necessário constar na
prescrição a velocidade de infusão
de soluções parenterais, de forma
a garantir sua efetividade, prevenir
problemas com instabilidade do
fármaco em solução e incidentes
com danos (síndrome do homem
vermelho). A via de administração,
selecionada de acordo com o
preconizado pelo fabricante do
medicamento e quadro clínico do
paciente, deve estar descrita na
prescrição.
2.2 A REDAÇÃO DA PRESCRIÇÃO
2.2.1 Legibilidade
Todos os esforços devem ser
colocados em prática por parte
do prescritor e da instituição
para melhorar a legibilidade das
prescrições. A adoção de pres-
crições digitadas, sistema de pres-
crição eletrônica ou formulários,
podem minimizar tal problema. No
caso de formulários, os mesmos não
devem ser pautados, diminuindo
o risco das linhas passarem por
cima de pontos e vírgulas e assim
aumentando o risco de erros. Cópias
carbonadas devem ser evitadas
sempre que possível e, quando
necessárias, requerem conferência
quanto à sua legibilidade.
2.2.2 Identifi cação da prescrição
Toda prescrição deve ser datada e
apresentar a identifi cação da insti-
tuição, do prescritor (nome completo
e registro no conselho profi ssional) e
do paciente (nome completo, número
de registro/prontuário, leito, serviço,
enfermaria, andar).
2.2.3 Texto da prescrição
Os medicamentos devem ser
prescritos utilizando-se a deno-
minação comum brasileira, sem uso
de siglas, abreviaturas (ex.: SMZ-
TMP) ou fórmulas químicas (ex.:
KCl). Aqueles com grafi a ou som
semelhantes*** a outros devem ter
a parte diferente da nomenclatura
destacada em caixa alta, em
prescrições manuais ou eletrônicas.
Para tal, é necessário que exista na
instituição uma lista padronizada
de medicamentos com grafi a ou
som semelhante.
Doses devem ser expressas pelo
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***Nomes de medicamentos com grafi a e som semelhantes podem gerar confusões e são
causas comuns de erros nas diversas etapas do processo de medicação. O emprego de
letra maiúscula e em negrito para destacar partes diferentes de nomes semelhantes deve
ser adotado em prescrições, sistemas informatizados, etiquetas e áreas de armazenamento
de medicamentos6. Para acesso à lista de nomes de medicamentos com grafi a e som se-
melhantes compilada pelo ISMP Brasil, recomenda-se o acesso no seguinte sítio eletrônico:
www.boletimismpbrasil.org.
sistema métrico, abolindo medidas
como “colher”, “ampola” ou “frasco”.
Números fracionados (ex.: 2,5) ou com
uso de zero antes de vírgula ou ponto
(ex.: 0,5 ou 0.5) devem ser evitados
sempre que possível. É necessário,
ainda, indicar a unidade de medida.
Abreviaturas de microgramas (μg),
unidades (U) ou unidades interna-
cionais (UI) não devem ser utilizadas
em circunstância alguma.
Quando indispensáveis, abreviaturas
devem ser padronizadas e divul-
gadas na instituição. Caso seja
padronizada abreviatura para
forma de administração, optar pela
abreviatura “EV” em vez de “IV”,
devido ao risco de confusão com “IM”.
O uso de expressões vagas como “usar
como de costume”, “a critério médico”,
“uso contínuo” deve ser abolido de
prescrições. No caso do uso da
expressão “se necessário”, defi nir obri-
gatoriamente a dose, posologia, do-
se máxima e condição que determina
a interrupção do uso do medicamento.
Alterações no texto da prescrição
devem ser realizadas em todas
as vias e de forma clara, legível e
sem rasuras. Prescrições verbais
devem ser restritas às situações
de urgência/emergência. Sendo
a ordem verbal absolutamente
necessária, esta deve ser clara e
o indivíduo que a recebeu deve
repetir de volta o que foi dito, a ser
confi rmado pelo prescritor.
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PARTE 3: PRÁTICAS SEGURAS PARA DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS
3.1.2 Armazenamento e ambiente
da farmácia
Para seguir as Boas Práticas de
Armazenamento com foco na
segurança da dispensação, a farmácia
deve possuir estrutura organizada,
limpa, bem iluminada, com controle
e registro de temperatura e umidade
adequadas e controle de pragas. O
ordenamento dos medicamentos
pode ser alfabético e/ou por
forma farmacêutica, com a devida
identifi cação, lançando-se mão de
etiquetas coloridas para diferenciar
MPP e medicamentos com som e
grafi a semelhante, que também
devem ter as diferentes partes de
seus nomes destacadas em caixa alta.
O ambiente da farmácia precisa
garantir mais segurança ao
processo de distribuição. Deve
ser reservado, contar com fl uxo
restrito de pessoas, tranquilo e sem
fontes de interrupção e distração
(ex.: rádio, televisão e outras).
3.2 Dispensação de medicamentos
A dispensação segura de
medicamentos deve envolver
a análise da prescrição pelo
farmacêutico, priorizando aquelas
que contêm antimicrobianos e MPP.
Nesse processo, o farmacêutico deve
avaliar a indicação, contraindicação,
Esta sessão do protocolo tem
por objetivo propor práticas para
prevenir o erro de dispensação,
que pode ser defi nido como
um desvio da interpretação da
prescrição, cometido pela equipe
da farmácia quando da realização
da dispensação de medicamentos2.
3.1 Sistemas de distribuição,
armazenamento e ambiente
da farmácia
Antes que a prescrição seja atendida,
alguns critérios relativos ao sistema
de distribuição, armazenamento e
ambiente da farmácia devem estar
devidamente ajustados.
3.1.1 Sistemas de distribuição
O protocolo é enfático ao desen-
corajar sistemas de distribuição
coletivos (distribuição por unidade
de internação ou serviço mediante
solicitação de enfermagem para
todos os pacientes da unidade) e
encorajar o sistema individualizado
(distribuição de medicamentos por
paciente) e com o maior número
de doses unitárias (distribuição
do medicamento com dose
pronta para uso de acordo com a
prescrição) possível. Isso melhora
a qualidade do armazenamento de
medicamentos e diminui o risco de
ocorrência de erros de distribuição
e administração.7
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PARTE 4: PRÁTICAS SEGURAS NA ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
ma barreira para evitar que o erro
chegue ao paciente. Desta forma,
sua execução atenta e segura é
fundamental, sendo necessário
seguir “os nove certos da adminis-
tração de medicamentos”:
- I Paciente certo: identifi car o pa-
ciente por no mínimo dois identifi -
cadores e, sempre que possível, en-
volvê-lo no processo de medicação.
- II Medicamento certo: conferir o rótu-
lo do medicamento com a prescrição
pelo menos três vezes e analisar o
histórico de alergias do paciente.
- III Via certa: certifi car-se da via de
Esta sessão do protocolo tem por
objetivo propor práticas para pre-
venir o erro de administração, erro
decorrente de qualquer desvio no
preparo e administração de medica-
mentos de acordo com a prescrição
médica, da não observância das
recomendações ou guias do hos-
pital ou das instruções técnicas do
fabricante do produto. Considera-
se, ainda, que não há erro se o medi-
camento for administrado de forma
correta, mesmo que a técnica utili-
zada contrarie a prescrição médica
ou os procedimentos do hospital2 .
A etapa da administração é a últi-
concentração, compatibilidade físico-
química e farmacológica, dose, via,
velocidade de infusão e horários de
administração. Além disso, verifi car
e analisar duplicidades terapêuticas,
alergias, interações medicamentosas
e alertas para nomes semelhantes.
Intervenções farmacêuticas devem
ser registradas adequadamente no
prontuário do paciente.
A análise farmacêutica da prescrição,
bem como as etapas subsequentes
da dispensação, devem estar de-
vidamente descritas em proce-
dimento operacional-padrão.
A separação de prescrições pelo
funcionário da farmácia precisa
ser realizada uma a uma e deve
ser conferida posteriormente, pre-
ferencialmente de forma indepen-
dente e com o auxílio de códigos
de barras. Durante todo o processo
de dispensação e até chegar
ao paciente, os medicamentos
devem estar devidamente sepa-
rados em embalagens plásticas
e/ou carros de medicação, que
difi cultem a troca de prescrição de
um paciente para outro.
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****Via de administração: erros envolvendo a troca entre sondas enterais e cateteres vascu-
lares são frequentes e com elevado potencial de dano7. Recomenda-se, portanto, a imple-
mentação de medidas mais abrangentes para preveni-los, segundo descrito no Boletim ISMP
Brasil, no seguinte sítio eletrônico: www.boletimismpbrasil.org.
Além disso, é importante instituir
a prática de dupla checagem por
dois profi ssionais para cálculo de
dose, diluição, administração e pro-
gramação de bombas de infusão,
pelo menos dos MPPs.
Assim como na farmácia, um ambi-
ente adequado, iluminado, organiza-
do e com o mínimo de interrupções
também deve ser proporcionado
para a realização de cálculos e pre-
paro de medicamentos, que devem
seguir técnicas assépticas.
Eletrólitos concentrados, espe-
cialmente o cloreto de potássio
concentrado injetável, devem ser
removidos dos estoques das uni-
dades de internação e os MPPs só
devem ser disponibilizados caso
sejam absolutamente necessári-
os. Sobras de medicamentos não
administrados devem ser devolvidas
à farmácia.
bem como o adiamento, cancela-
mento, desabastecimento, recusa do
paciente e eventos adversos.
- VII Orientação correta: orientar e
instruir o paciente sobre o medica-
mento administrado, indicação e
efeitos esperados.
- VIII Forma certa: checar se o medi-
camento possui a forma farmacêu-
tica adequada para as condições
clínicas do paciente, sanando dúvi-
das com a equipe de saúde.
- IX Resposta certa: observar o
paciente, identifi cando, sempre
que possível, os efeitos desejados
e indesejáveis do medicamento.
Registrar em prontuário e informar
ao prescritor2.
administração**** prescrita e analisar
se esta é tecnicamente recomendada
para a administração do medicamento.
- IV Hora certa: verifi car o horário
e preparar o medicamento de for-
ma a garantir sua administração na
hora certa.
- V Dose certa: conferir atenta-
mente a dose, diluição e velocidade
de infusão prescritas e suas uni-
dades de medida. Refazer cálculos
e tirar dúvidas com o prescritor e o
farmacêutico. Observar doses com
“zeros”, “vírgulas”, “pontos”, abre-
viaturas.
- VI Registro certo: registrar na
prescrição o horário de adminis-
tração do medicamento a cada dose,
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Cada um dos indicadores propostos
pelo protocolo vem com a descrição
detalhada da sua fórmula e a fonte de
cada uma das informações necessárias
para sua compilação2.
No caso do indicador “taxa de erros
na prescrição de medicamentos”, os
dados de “medicamentos prescritos
com erro” e “total de medicamentos
prescritos” devem ser coletados da
própria prescrição. “Medicamentos
prescritos com erro” seriam aqueles
prescritos faltando dose, forma
farmacêutica, via de administração,
posologia, tempo de infusão, diluente,
volume, velocidade de infusão e com
uso de abreviaturas contraindicadas.
O monitoramento de outros fatores,
como ilegibilidade da prescrição,
falta de identifi cação do paciente/
prescritor/instituição, falta de destaque
nos nomes de medicamentos com
som e grafi a semelhante, deve ser
feito também, pois a RDC 36/2013
da ANVISA determina que os
estabelecimentos de saúde implantem
os seis protocolos publicados em 2013.
A coleta de dados para esse indicador
pode ocorrer no momento de análise
farmacêutica da prescrição, evitando
trabalho duplo.
PARTE 5: MONITORAMENTO E INDICADORES
Quadro 1 – Indicadores do Protocolo de Segurança na Prescrição, uso e administração de medicamentos
SESSÃO DO PROTOCOLO
INDICADORRESPONSÁVEL PELA COLETA
Práticas seguras para prescrição de
medicamentos
Taxa de erros na prescrição de medicamentos
nº medicamentos prescritos com erro x100nº total de medicamentos prescritos
Farmacêutico
Práticas seguras para distribuição de
medicamentos
Taxa de erros na dispensação de medicamentos
nº medicamentos dispensados com erro x100nº total de medicamentos dispensados
Farmacêutico
Práticas seguras na administração de
medicamentos
Taxa de erros na administração de medicamentos
nº medicamentos com erro de omissão* x100nº total de medicamentos administrados
Enfermeiro
Para cada uma das sessões do protocolo são propostos indicadores mínimos
(Quadro 1) para seu monitoramento, que precisam ser coletados mensalmente. Estes
devem ser avaliados periodicamente com o objetivo de propor o aperfeiçoamento
do processo de medicação para melhorar seu desempenho.
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Por último, a “taxa de erros na adminis-
tração de medicamentos” é a análise
da proporção de “medicamentos
administrados com erro de omissão”,
que seriam aqueles prescritos, mas não
administrados. Este indicador deve ser
calculado pelo enfermeiro.
Os indicadores devem ser calculados no
mínimo um dia por mês e indicadores
adicionais e periodicidades mais
intensivas também podem ser estabe-
lecidos nas instituições. Os indicadores
propostos no protocolo são apenas
uma exigência mínima do caminho a ser
seguido no monitoramento de erros de
medicação.
Para o indicador “taxa de erros na
dispensação de medicamentos”, o
número de “medicamentos dispen-
sados com erro” seriam aqueles com
erro de omissão (prescrito, mas não
dispensado – nenhuma unidade ou um
dado número de unidades a menos),
de concentração/forma farmacêutica
(quando o medicamento é dispen-
sado na concentração ou forma farma-
cêutica diferente do prescrito) ou
dispensação de medicamento errado
(quando é prescrito um medicamento
e dispensado outro). O cálculo desse
numerador também deve se restringir
ao determinado no protocolo e deve
ser coletado verifi cando-se a prescrição
separada e já conferida.
11
O presente material didático direcionou os estudos referentes ao tema da segunda Palestra sobre o PNSP, projeto Web Educação Eurofarma, e não exime a necessidade do acompanhamento do conteúdo teórico-expositivo da palestra em si ou a busca por conhecimentos mais abrangentes. O ISMP Brasil espera que o conteúdo auxilie na promoção da segurança do paciente no país.
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REFERÊNCIAS
1. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 529, de 1º abr 2013. Institui o Pro-grama Nacional de Segurança do Paciente.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Anvisa. Fiocruz. Fhemig. Anexo 03: protoco-lo de segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013.
3. Perini E, Neiva HM, Nascimento MMG, Rosa MB, Anacleto TA. Medica-mentos potencialmente perigosos. Boletim ISMP Brasil, 2013; 2(1):1-3.
4. Ahouagi AE, Perini E, Nascimento MMG, Rosa MB, Anacleto TA. Medi-camentos potencialmente perigosos: uso ambulatorio. Boletim ISMP Brasil, 2013; 2(2):1-2.
5. Shekelle PG, Wachter RM, Pronovost PJ, Lucas S, Noble M, Reston J, Schoelles k et al. Making health care safer II: an updated critical analysis of theevidence for patient safety practices. Comparative Ef-fectiveness Review, n. 211. (prepared by the Southern California-RAND Evidence-based Practice Center under Contract n. 290-2007-10062-I) AHRQ Publication n. 13-E001-EF. Rockville, MD:Agency for Healthcare Research and Quality. March 2013. Disponível em: www.ahrq.gov/re-search/fi ndings/evidence-based reports/ptsafetyuptp.html.
6. Azevedo EA, Anacleto TA, Rosa MB. Nomes de medicamentos com grafi a ou som semelhantes: como evitar os erros? Boletim ISMP Brasil, 2014; 3(6):1-7.
7. Silva AEC, Laselva CR, Carrara D, Perini E, Pinto GRS, Souza MRG, et al. Erros de conexão: práticas seguras e riscos na administração de soluções por sondas enterais e cateteres vasculares. Boletim ISMP Bra-sil, 2013; 2(3):1-4.
APOIO:
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www.eurofarma.com.br
MATERIAL DESTINADO A PROFISSIONAIS DA SAÚDE. 524110-HOSP FASCICULO 2 WEB EDUC 2014 Material impresso em Junho/2014
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