Seguridad en la atencioacuten del paciente Seguridad en la atencioacuten del paciente Hacia una nueva cultura iquestCoacutemo se Hacia una nueva cultura iquestCoacutemo se empiezaempieza
Graciela BerensteinIIE-ANM
Objetivos
Relatar algunos antecedentes internacionales a nivel general y en el aacutembito de la pediatriacutea
Relatar algunos antecedentes a nivel local
Describir la cultura de la seguridad en las organizaciones de salud
ALGUNOS CONCEPTOSALGUNOS CONCEPTOS
bull La seguridad del paciente es obtener una atencioacuten meacutedica libre de injuria accidental (Kohn 2000) Asegurarla involucra el establecimiento de sistemas operativos y procesos que minimicen la probabilidad de errores y maximicen la probabilidad de interceptarlos cuando ocurran
bull Los errores en la atencioacuten de la salud constituyen una epidemia groseramente subestimada
bull La magnitud del dantildeo generado por estos errores en teacuterminos de morbilidad mortalidad y recursos perdidos parece ser extremadamente alta
ALGUNOS CONCEPTOSALGUNOS CONCEPTOS
bull En paiacuteses desarrollados la difusioacuten del tema ha crecido exponencialmente en la uacuteltima deacutecada
bull Estos paiacuteses dan creciente importancia en sus poliacuteticas de salud a la seguridad de los pacientes y algunos tienen agencias que se dedican especiacuteficamente al tema
bull La Argentina tiene condiciones estructurales y culturales muy distintas a las de estos paiacuteses
Kohn L T J Corrigan et al (2000)
WDC National Academy Press
Richardson WC (2001) WDC National
Academy Press
Estado del arte
Rubin S Zoloth L University Publishing Group(2000)
Estado del arte
En 1999 IOM publicoacute que ocurren de 44000 a 98000 muertesantildeo consecuencia de errores meacutedicos en USA
Aspden P (2004) Achieving a new
standard for care WDC
National Academy Press
Aspden P Preventing Medication Errors
Quality Chasm Series (2006) National Academy Press
Alianza Mundial por la Seguridad del
Paciente (2004) OMS-OPS
Prioridades de investigacioacuten (OMS 2009)
Estado del arte
La frecuencia de eventos adversos estimada a traveacutes de la revisioacuten de historias cliacutenicas variacutea entre 29 y 16
Los errores son maacutes frecuentes en la atencioacuten de pacientes en los extremos de la vida en procesos asistenciales maacutes complejos o urgentes y al prolongarse la estadiacutea hospitalaria
Weingart S et al Epidemiology of medical error BMJ 2000 320774-7
Estado del arte
California Medical Insurance Feasibility Study 1974
Harvard Medical Practice Study 1984
The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah1992
The Quality in Australian Health Care Studyldquo 1992
Adverse events in British hospitals preliminary retrospective record reviewldquo 1998
The Canadian Adverse Events Study the incidence of adverse events among hospital patients in Canadaldquo 2000
ldquoEstudio Nacional de Eventos Adversos (ENEAS) 2005
Paiacutes USA USA USA AustraliaReino Unido
Canadaacute Espantildea
Aacutembito
23 hospitale
s
51 hospitales de Nueva York
Hospitales de Utah y Colorad
o
28 hospitals en New South Wales and
South Australia
2 hospitales de Londres
20 hospitales
de 5 provincias de Canadaacute
24 hospitale
s
Poblacioacuten
20864 internaci
ones
30121 Histori
as Cliacutenica
s
14565 internaciones
14179 internaci
ones
1014 internacion
es
3720 internacion
es
5755 historias cliacutenicas
Proporcioacuten de EA
460 370 290 1660 11 750 93
Evento adverso injuria o complicacioacuten no intencional consecuencia del cuidado meacutedico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la
enfermedad misma del paciente En los estudios epidemioloacutegicos publicados sobre el tema se definen como significativos soacutelo aquellos que producen prolongacioacuten de la estadiacutea durante la internacioacuten
necesidad de re-internacioacuten secuela transitoria o definitiva o muerte
Complicacioacuten alteracioacuten natural de la enfermedad derivada de la misma y no por consecuencia del cuidado meacutedico
IOM 2000
Estado del arte
Las especialidades con mayor riesgo de errores son las quiruacutergicas de cuidados intensivos y las pediaacutetricas
Estado del arte
De los procesos no quiruacutergicos los relacionados con la medicacioacuten son los maacutes propensos a errores
Estado del arte
Los estudiantes cometen maacutes errores La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las praacutecticas
Estado del arte
Existen dos aproximaciones que se contraponen para el anaacutelisis del error humano
Centrada en la persona (filosofiacutea predominante) Incumplimiento in intencionado Distracciones o lapsus Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos Problemas de comunicacioacuten Decisioacuten de correr un determinado riesgo
Centrada en el sistema Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias y sus causas deben ser buscadas
en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o
mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)
El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como
mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus
mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos
mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un
determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)
En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas
Idea central defensas (escudos) del sistema
Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron
LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57
Riesgo
Meacutedicos
Enfermeriacutea
Laboratorio
Teacutecnicos
Dantildeo
Modelo del queso suizo (J Reason)
CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)
ACCIDENTESRIESGOS
BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)
Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de
atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)
IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea
70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible
Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)
Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)
Queacute se sabe en pediatriacutea
bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados
bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables
bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)
En pediatriacutea
Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales
Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
Objetivos
Relatar algunos antecedentes internacionales a nivel general y en el aacutembito de la pediatriacutea
Relatar algunos antecedentes a nivel local
Describir la cultura de la seguridad en las organizaciones de salud
ALGUNOS CONCEPTOSALGUNOS CONCEPTOS
bull La seguridad del paciente es obtener una atencioacuten meacutedica libre de injuria accidental (Kohn 2000) Asegurarla involucra el establecimiento de sistemas operativos y procesos que minimicen la probabilidad de errores y maximicen la probabilidad de interceptarlos cuando ocurran
bull Los errores en la atencioacuten de la salud constituyen una epidemia groseramente subestimada
bull La magnitud del dantildeo generado por estos errores en teacuterminos de morbilidad mortalidad y recursos perdidos parece ser extremadamente alta
ALGUNOS CONCEPTOSALGUNOS CONCEPTOS
bull En paiacuteses desarrollados la difusioacuten del tema ha crecido exponencialmente en la uacuteltima deacutecada
bull Estos paiacuteses dan creciente importancia en sus poliacuteticas de salud a la seguridad de los pacientes y algunos tienen agencias que se dedican especiacuteficamente al tema
bull La Argentina tiene condiciones estructurales y culturales muy distintas a las de estos paiacuteses
Kohn L T J Corrigan et al (2000)
WDC National Academy Press
Richardson WC (2001) WDC National
Academy Press
Estado del arte
Rubin S Zoloth L University Publishing Group(2000)
Estado del arte
En 1999 IOM publicoacute que ocurren de 44000 a 98000 muertesantildeo consecuencia de errores meacutedicos en USA
Aspden P (2004) Achieving a new
standard for care WDC
National Academy Press
Aspden P Preventing Medication Errors
Quality Chasm Series (2006) National Academy Press
Alianza Mundial por la Seguridad del
Paciente (2004) OMS-OPS
Prioridades de investigacioacuten (OMS 2009)
Estado del arte
La frecuencia de eventos adversos estimada a traveacutes de la revisioacuten de historias cliacutenicas variacutea entre 29 y 16
Los errores son maacutes frecuentes en la atencioacuten de pacientes en los extremos de la vida en procesos asistenciales maacutes complejos o urgentes y al prolongarse la estadiacutea hospitalaria
Weingart S et al Epidemiology of medical error BMJ 2000 320774-7
Estado del arte
California Medical Insurance Feasibility Study 1974
Harvard Medical Practice Study 1984
The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah1992
The Quality in Australian Health Care Studyldquo 1992
Adverse events in British hospitals preliminary retrospective record reviewldquo 1998
The Canadian Adverse Events Study the incidence of adverse events among hospital patients in Canadaldquo 2000
ldquoEstudio Nacional de Eventos Adversos (ENEAS) 2005
Paiacutes USA USA USA AustraliaReino Unido
Canadaacute Espantildea
Aacutembito
23 hospitale
s
51 hospitales de Nueva York
Hospitales de Utah y Colorad
o
28 hospitals en New South Wales and
South Australia
2 hospitales de Londres
20 hospitales
de 5 provincias de Canadaacute
24 hospitale
s
Poblacioacuten
20864 internaci
ones
30121 Histori
as Cliacutenica
s
14565 internaciones
14179 internaci
ones
1014 internacion
es
3720 internacion
es
5755 historias cliacutenicas
Proporcioacuten de EA
460 370 290 1660 11 750 93
Evento adverso injuria o complicacioacuten no intencional consecuencia del cuidado meacutedico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la
enfermedad misma del paciente En los estudios epidemioloacutegicos publicados sobre el tema se definen como significativos soacutelo aquellos que producen prolongacioacuten de la estadiacutea durante la internacioacuten
necesidad de re-internacioacuten secuela transitoria o definitiva o muerte
Complicacioacuten alteracioacuten natural de la enfermedad derivada de la misma y no por consecuencia del cuidado meacutedico
IOM 2000
Estado del arte
Las especialidades con mayor riesgo de errores son las quiruacutergicas de cuidados intensivos y las pediaacutetricas
Estado del arte
De los procesos no quiruacutergicos los relacionados con la medicacioacuten son los maacutes propensos a errores
Estado del arte
Los estudiantes cometen maacutes errores La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las praacutecticas
Estado del arte
Existen dos aproximaciones que se contraponen para el anaacutelisis del error humano
Centrada en la persona (filosofiacutea predominante) Incumplimiento in intencionado Distracciones o lapsus Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos Problemas de comunicacioacuten Decisioacuten de correr un determinado riesgo
Centrada en el sistema Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias y sus causas deben ser buscadas
en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o
mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)
El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como
mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus
mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos
mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un
determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)
En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas
Idea central defensas (escudos) del sistema
Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron
LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57
Riesgo
Meacutedicos
Enfermeriacutea
Laboratorio
Teacutecnicos
Dantildeo
Modelo del queso suizo (J Reason)
CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)
ACCIDENTESRIESGOS
BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)
Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de
atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)
IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea
70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible
Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)
Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)
Queacute se sabe en pediatriacutea
bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados
bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables
bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)
En pediatriacutea
Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales
Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
ALGUNOS CONCEPTOSALGUNOS CONCEPTOS
bull La seguridad del paciente es obtener una atencioacuten meacutedica libre de injuria accidental (Kohn 2000) Asegurarla involucra el establecimiento de sistemas operativos y procesos que minimicen la probabilidad de errores y maximicen la probabilidad de interceptarlos cuando ocurran
bull Los errores en la atencioacuten de la salud constituyen una epidemia groseramente subestimada
bull La magnitud del dantildeo generado por estos errores en teacuterminos de morbilidad mortalidad y recursos perdidos parece ser extremadamente alta
ALGUNOS CONCEPTOSALGUNOS CONCEPTOS
bull En paiacuteses desarrollados la difusioacuten del tema ha crecido exponencialmente en la uacuteltima deacutecada
bull Estos paiacuteses dan creciente importancia en sus poliacuteticas de salud a la seguridad de los pacientes y algunos tienen agencias que se dedican especiacuteficamente al tema
bull La Argentina tiene condiciones estructurales y culturales muy distintas a las de estos paiacuteses
Kohn L T J Corrigan et al (2000)
WDC National Academy Press
Richardson WC (2001) WDC National
Academy Press
Estado del arte
Rubin S Zoloth L University Publishing Group(2000)
Estado del arte
En 1999 IOM publicoacute que ocurren de 44000 a 98000 muertesantildeo consecuencia de errores meacutedicos en USA
Aspden P (2004) Achieving a new
standard for care WDC
National Academy Press
Aspden P Preventing Medication Errors
Quality Chasm Series (2006) National Academy Press
Alianza Mundial por la Seguridad del
Paciente (2004) OMS-OPS
Prioridades de investigacioacuten (OMS 2009)
Estado del arte
La frecuencia de eventos adversos estimada a traveacutes de la revisioacuten de historias cliacutenicas variacutea entre 29 y 16
Los errores son maacutes frecuentes en la atencioacuten de pacientes en los extremos de la vida en procesos asistenciales maacutes complejos o urgentes y al prolongarse la estadiacutea hospitalaria
Weingart S et al Epidemiology of medical error BMJ 2000 320774-7
Estado del arte
California Medical Insurance Feasibility Study 1974
Harvard Medical Practice Study 1984
The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah1992
The Quality in Australian Health Care Studyldquo 1992
Adverse events in British hospitals preliminary retrospective record reviewldquo 1998
The Canadian Adverse Events Study the incidence of adverse events among hospital patients in Canadaldquo 2000
ldquoEstudio Nacional de Eventos Adversos (ENEAS) 2005
Paiacutes USA USA USA AustraliaReino Unido
Canadaacute Espantildea
Aacutembito
23 hospitale
s
51 hospitales de Nueva York
Hospitales de Utah y Colorad
o
28 hospitals en New South Wales and
South Australia
2 hospitales de Londres
20 hospitales
de 5 provincias de Canadaacute
24 hospitale
s
Poblacioacuten
20864 internaci
ones
30121 Histori
as Cliacutenica
s
14565 internaciones
14179 internaci
ones
1014 internacion
es
3720 internacion
es
5755 historias cliacutenicas
Proporcioacuten de EA
460 370 290 1660 11 750 93
Evento adverso injuria o complicacioacuten no intencional consecuencia del cuidado meacutedico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la
enfermedad misma del paciente En los estudios epidemioloacutegicos publicados sobre el tema se definen como significativos soacutelo aquellos que producen prolongacioacuten de la estadiacutea durante la internacioacuten
necesidad de re-internacioacuten secuela transitoria o definitiva o muerte
Complicacioacuten alteracioacuten natural de la enfermedad derivada de la misma y no por consecuencia del cuidado meacutedico
IOM 2000
Estado del arte
Las especialidades con mayor riesgo de errores son las quiruacutergicas de cuidados intensivos y las pediaacutetricas
Estado del arte
De los procesos no quiruacutergicos los relacionados con la medicacioacuten son los maacutes propensos a errores
Estado del arte
Los estudiantes cometen maacutes errores La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las praacutecticas
Estado del arte
Existen dos aproximaciones que se contraponen para el anaacutelisis del error humano
Centrada en la persona (filosofiacutea predominante) Incumplimiento in intencionado Distracciones o lapsus Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos Problemas de comunicacioacuten Decisioacuten de correr un determinado riesgo
Centrada en el sistema Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias y sus causas deben ser buscadas
en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o
mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)
El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como
mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus
mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos
mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un
determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)
En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas
Idea central defensas (escudos) del sistema
Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron
LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57
Riesgo
Meacutedicos
Enfermeriacutea
Laboratorio
Teacutecnicos
Dantildeo
Modelo del queso suizo (J Reason)
CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)
ACCIDENTESRIESGOS
BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)
Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de
atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)
IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea
70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible
Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)
Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)
Queacute se sabe en pediatriacutea
bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados
bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables
bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)
En pediatriacutea
Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales
Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
ALGUNOS CONCEPTOSALGUNOS CONCEPTOS
bull En paiacuteses desarrollados la difusioacuten del tema ha crecido exponencialmente en la uacuteltima deacutecada
bull Estos paiacuteses dan creciente importancia en sus poliacuteticas de salud a la seguridad de los pacientes y algunos tienen agencias que se dedican especiacuteficamente al tema
bull La Argentina tiene condiciones estructurales y culturales muy distintas a las de estos paiacuteses
Kohn L T J Corrigan et al (2000)
WDC National Academy Press
Richardson WC (2001) WDC National
Academy Press
Estado del arte
Rubin S Zoloth L University Publishing Group(2000)
Estado del arte
En 1999 IOM publicoacute que ocurren de 44000 a 98000 muertesantildeo consecuencia de errores meacutedicos en USA
Aspden P (2004) Achieving a new
standard for care WDC
National Academy Press
Aspden P Preventing Medication Errors
Quality Chasm Series (2006) National Academy Press
Alianza Mundial por la Seguridad del
Paciente (2004) OMS-OPS
Prioridades de investigacioacuten (OMS 2009)
Estado del arte
La frecuencia de eventos adversos estimada a traveacutes de la revisioacuten de historias cliacutenicas variacutea entre 29 y 16
Los errores son maacutes frecuentes en la atencioacuten de pacientes en los extremos de la vida en procesos asistenciales maacutes complejos o urgentes y al prolongarse la estadiacutea hospitalaria
Weingart S et al Epidemiology of medical error BMJ 2000 320774-7
Estado del arte
California Medical Insurance Feasibility Study 1974
Harvard Medical Practice Study 1984
The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah1992
The Quality in Australian Health Care Studyldquo 1992
Adverse events in British hospitals preliminary retrospective record reviewldquo 1998
The Canadian Adverse Events Study the incidence of adverse events among hospital patients in Canadaldquo 2000
ldquoEstudio Nacional de Eventos Adversos (ENEAS) 2005
Paiacutes USA USA USA AustraliaReino Unido
Canadaacute Espantildea
Aacutembito
23 hospitale
s
51 hospitales de Nueva York
Hospitales de Utah y Colorad
o
28 hospitals en New South Wales and
South Australia
2 hospitales de Londres
20 hospitales
de 5 provincias de Canadaacute
24 hospitale
s
Poblacioacuten
20864 internaci
ones
30121 Histori
as Cliacutenica
s
14565 internaciones
14179 internaci
ones
1014 internacion
es
3720 internacion
es
5755 historias cliacutenicas
Proporcioacuten de EA
460 370 290 1660 11 750 93
Evento adverso injuria o complicacioacuten no intencional consecuencia del cuidado meacutedico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la
enfermedad misma del paciente En los estudios epidemioloacutegicos publicados sobre el tema se definen como significativos soacutelo aquellos que producen prolongacioacuten de la estadiacutea durante la internacioacuten
necesidad de re-internacioacuten secuela transitoria o definitiva o muerte
Complicacioacuten alteracioacuten natural de la enfermedad derivada de la misma y no por consecuencia del cuidado meacutedico
IOM 2000
Estado del arte
Las especialidades con mayor riesgo de errores son las quiruacutergicas de cuidados intensivos y las pediaacutetricas
Estado del arte
De los procesos no quiruacutergicos los relacionados con la medicacioacuten son los maacutes propensos a errores
Estado del arte
Los estudiantes cometen maacutes errores La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las praacutecticas
Estado del arte
Existen dos aproximaciones que se contraponen para el anaacutelisis del error humano
Centrada en la persona (filosofiacutea predominante) Incumplimiento in intencionado Distracciones o lapsus Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos Problemas de comunicacioacuten Decisioacuten de correr un determinado riesgo
Centrada en el sistema Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias y sus causas deben ser buscadas
en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o
mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)
El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como
mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus
mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos
mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un
determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)
En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas
Idea central defensas (escudos) del sistema
Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron
LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57
Riesgo
Meacutedicos
Enfermeriacutea
Laboratorio
Teacutecnicos
Dantildeo
Modelo del queso suizo (J Reason)
CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)
ACCIDENTESRIESGOS
BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)
Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de
atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)
IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea
70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible
Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)
Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)
Queacute se sabe en pediatriacutea
bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados
bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables
bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)
En pediatriacutea
Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales
Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
Kohn L T J Corrigan et al (2000)
WDC National Academy Press
Richardson WC (2001) WDC National
Academy Press
Estado del arte
Rubin S Zoloth L University Publishing Group(2000)
Estado del arte
En 1999 IOM publicoacute que ocurren de 44000 a 98000 muertesantildeo consecuencia de errores meacutedicos en USA
Aspden P (2004) Achieving a new
standard for care WDC
National Academy Press
Aspden P Preventing Medication Errors
Quality Chasm Series (2006) National Academy Press
Alianza Mundial por la Seguridad del
Paciente (2004) OMS-OPS
Prioridades de investigacioacuten (OMS 2009)
Estado del arte
La frecuencia de eventos adversos estimada a traveacutes de la revisioacuten de historias cliacutenicas variacutea entre 29 y 16
Los errores son maacutes frecuentes en la atencioacuten de pacientes en los extremos de la vida en procesos asistenciales maacutes complejos o urgentes y al prolongarse la estadiacutea hospitalaria
Weingart S et al Epidemiology of medical error BMJ 2000 320774-7
Estado del arte
California Medical Insurance Feasibility Study 1974
Harvard Medical Practice Study 1984
The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah1992
The Quality in Australian Health Care Studyldquo 1992
Adverse events in British hospitals preliminary retrospective record reviewldquo 1998
The Canadian Adverse Events Study the incidence of adverse events among hospital patients in Canadaldquo 2000
ldquoEstudio Nacional de Eventos Adversos (ENEAS) 2005
Paiacutes USA USA USA AustraliaReino Unido
Canadaacute Espantildea
Aacutembito
23 hospitale
s
51 hospitales de Nueva York
Hospitales de Utah y Colorad
o
28 hospitals en New South Wales and
South Australia
2 hospitales de Londres
20 hospitales
de 5 provincias de Canadaacute
24 hospitale
s
Poblacioacuten
20864 internaci
ones
30121 Histori
as Cliacutenica
s
14565 internaciones
14179 internaci
ones
1014 internacion
es
3720 internacion
es
5755 historias cliacutenicas
Proporcioacuten de EA
460 370 290 1660 11 750 93
Evento adverso injuria o complicacioacuten no intencional consecuencia del cuidado meacutedico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la
enfermedad misma del paciente En los estudios epidemioloacutegicos publicados sobre el tema se definen como significativos soacutelo aquellos que producen prolongacioacuten de la estadiacutea durante la internacioacuten
necesidad de re-internacioacuten secuela transitoria o definitiva o muerte
Complicacioacuten alteracioacuten natural de la enfermedad derivada de la misma y no por consecuencia del cuidado meacutedico
IOM 2000
Estado del arte
Las especialidades con mayor riesgo de errores son las quiruacutergicas de cuidados intensivos y las pediaacutetricas
Estado del arte
De los procesos no quiruacutergicos los relacionados con la medicacioacuten son los maacutes propensos a errores
Estado del arte
Los estudiantes cometen maacutes errores La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las praacutecticas
Estado del arte
Existen dos aproximaciones que se contraponen para el anaacutelisis del error humano
Centrada en la persona (filosofiacutea predominante) Incumplimiento in intencionado Distracciones o lapsus Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos Problemas de comunicacioacuten Decisioacuten de correr un determinado riesgo
Centrada en el sistema Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias y sus causas deben ser buscadas
en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o
mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)
El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como
mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus
mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos
mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un
determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)
En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas
Idea central defensas (escudos) del sistema
Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron
LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57
Riesgo
Meacutedicos
Enfermeriacutea
Laboratorio
Teacutecnicos
Dantildeo
Modelo del queso suizo (J Reason)
CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)
ACCIDENTESRIESGOS
BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)
Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de
atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)
IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea
70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible
Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)
Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)
Queacute se sabe en pediatriacutea
bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados
bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables
bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)
En pediatriacutea
Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales
Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
Estado del arte
En 1999 IOM publicoacute que ocurren de 44000 a 98000 muertesantildeo consecuencia de errores meacutedicos en USA
Aspden P (2004) Achieving a new
standard for care WDC
National Academy Press
Aspden P Preventing Medication Errors
Quality Chasm Series (2006) National Academy Press
Alianza Mundial por la Seguridad del
Paciente (2004) OMS-OPS
Prioridades de investigacioacuten (OMS 2009)
Estado del arte
La frecuencia de eventos adversos estimada a traveacutes de la revisioacuten de historias cliacutenicas variacutea entre 29 y 16
Los errores son maacutes frecuentes en la atencioacuten de pacientes en los extremos de la vida en procesos asistenciales maacutes complejos o urgentes y al prolongarse la estadiacutea hospitalaria
Weingart S et al Epidemiology of medical error BMJ 2000 320774-7
Estado del arte
California Medical Insurance Feasibility Study 1974
Harvard Medical Practice Study 1984
The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah1992
The Quality in Australian Health Care Studyldquo 1992
Adverse events in British hospitals preliminary retrospective record reviewldquo 1998
The Canadian Adverse Events Study the incidence of adverse events among hospital patients in Canadaldquo 2000
ldquoEstudio Nacional de Eventos Adversos (ENEAS) 2005
Paiacutes USA USA USA AustraliaReino Unido
Canadaacute Espantildea
Aacutembito
23 hospitale
s
51 hospitales de Nueva York
Hospitales de Utah y Colorad
o
28 hospitals en New South Wales and
South Australia
2 hospitales de Londres
20 hospitales
de 5 provincias de Canadaacute
24 hospitale
s
Poblacioacuten
20864 internaci
ones
30121 Histori
as Cliacutenica
s
14565 internaciones
14179 internaci
ones
1014 internacion
es
3720 internacion
es
5755 historias cliacutenicas
Proporcioacuten de EA
460 370 290 1660 11 750 93
Evento adverso injuria o complicacioacuten no intencional consecuencia del cuidado meacutedico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la
enfermedad misma del paciente En los estudios epidemioloacutegicos publicados sobre el tema se definen como significativos soacutelo aquellos que producen prolongacioacuten de la estadiacutea durante la internacioacuten
necesidad de re-internacioacuten secuela transitoria o definitiva o muerte
Complicacioacuten alteracioacuten natural de la enfermedad derivada de la misma y no por consecuencia del cuidado meacutedico
IOM 2000
Estado del arte
Las especialidades con mayor riesgo de errores son las quiruacutergicas de cuidados intensivos y las pediaacutetricas
Estado del arte
De los procesos no quiruacutergicos los relacionados con la medicacioacuten son los maacutes propensos a errores
Estado del arte
Los estudiantes cometen maacutes errores La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las praacutecticas
Estado del arte
Existen dos aproximaciones que se contraponen para el anaacutelisis del error humano
Centrada en la persona (filosofiacutea predominante) Incumplimiento in intencionado Distracciones o lapsus Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos Problemas de comunicacioacuten Decisioacuten de correr un determinado riesgo
Centrada en el sistema Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias y sus causas deben ser buscadas
en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o
mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)
El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como
mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus
mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos
mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un
determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)
En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas
Idea central defensas (escudos) del sistema
Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron
LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57
Riesgo
Meacutedicos
Enfermeriacutea
Laboratorio
Teacutecnicos
Dantildeo
Modelo del queso suizo (J Reason)
CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)
ACCIDENTESRIESGOS
BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)
Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de
atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)
IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea
70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible
Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)
Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)
Queacute se sabe en pediatriacutea
bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados
bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables
bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)
En pediatriacutea
Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales
Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
Alianza Mundial por la Seguridad del
Paciente (2004) OMS-OPS
Prioridades de investigacioacuten (OMS 2009)
Estado del arte
La frecuencia de eventos adversos estimada a traveacutes de la revisioacuten de historias cliacutenicas variacutea entre 29 y 16
Los errores son maacutes frecuentes en la atencioacuten de pacientes en los extremos de la vida en procesos asistenciales maacutes complejos o urgentes y al prolongarse la estadiacutea hospitalaria
Weingart S et al Epidemiology of medical error BMJ 2000 320774-7
Estado del arte
California Medical Insurance Feasibility Study 1974
Harvard Medical Practice Study 1984
The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah1992
The Quality in Australian Health Care Studyldquo 1992
Adverse events in British hospitals preliminary retrospective record reviewldquo 1998
The Canadian Adverse Events Study the incidence of adverse events among hospital patients in Canadaldquo 2000
ldquoEstudio Nacional de Eventos Adversos (ENEAS) 2005
Paiacutes USA USA USA AustraliaReino Unido
Canadaacute Espantildea
Aacutembito
23 hospitale
s
51 hospitales de Nueva York
Hospitales de Utah y Colorad
o
28 hospitals en New South Wales and
South Australia
2 hospitales de Londres
20 hospitales
de 5 provincias de Canadaacute
24 hospitale
s
Poblacioacuten
20864 internaci
ones
30121 Histori
as Cliacutenica
s
14565 internaciones
14179 internaci
ones
1014 internacion
es
3720 internacion
es
5755 historias cliacutenicas
Proporcioacuten de EA
460 370 290 1660 11 750 93
Evento adverso injuria o complicacioacuten no intencional consecuencia del cuidado meacutedico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la
enfermedad misma del paciente En los estudios epidemioloacutegicos publicados sobre el tema se definen como significativos soacutelo aquellos que producen prolongacioacuten de la estadiacutea durante la internacioacuten
necesidad de re-internacioacuten secuela transitoria o definitiva o muerte
Complicacioacuten alteracioacuten natural de la enfermedad derivada de la misma y no por consecuencia del cuidado meacutedico
IOM 2000
Estado del arte
Las especialidades con mayor riesgo de errores son las quiruacutergicas de cuidados intensivos y las pediaacutetricas
Estado del arte
De los procesos no quiruacutergicos los relacionados con la medicacioacuten son los maacutes propensos a errores
Estado del arte
Los estudiantes cometen maacutes errores La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las praacutecticas
Estado del arte
Existen dos aproximaciones que se contraponen para el anaacutelisis del error humano
Centrada en la persona (filosofiacutea predominante) Incumplimiento in intencionado Distracciones o lapsus Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos Problemas de comunicacioacuten Decisioacuten de correr un determinado riesgo
Centrada en el sistema Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias y sus causas deben ser buscadas
en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o
mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)
El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como
mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus
mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos
mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un
determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)
En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas
Idea central defensas (escudos) del sistema
Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron
LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57
Riesgo
Meacutedicos
Enfermeriacutea
Laboratorio
Teacutecnicos
Dantildeo
Modelo del queso suizo (J Reason)
CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)
ACCIDENTESRIESGOS
BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)
Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de
atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)
IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea
70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible
Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)
Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)
Queacute se sabe en pediatriacutea
bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados
bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables
bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)
En pediatriacutea
Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales
Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
La frecuencia de eventos adversos estimada a traveacutes de la revisioacuten de historias cliacutenicas variacutea entre 29 y 16
Los errores son maacutes frecuentes en la atencioacuten de pacientes en los extremos de la vida en procesos asistenciales maacutes complejos o urgentes y al prolongarse la estadiacutea hospitalaria
Weingart S et al Epidemiology of medical error BMJ 2000 320774-7
Estado del arte
California Medical Insurance Feasibility Study 1974
Harvard Medical Practice Study 1984
The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah1992
The Quality in Australian Health Care Studyldquo 1992
Adverse events in British hospitals preliminary retrospective record reviewldquo 1998
The Canadian Adverse Events Study the incidence of adverse events among hospital patients in Canadaldquo 2000
ldquoEstudio Nacional de Eventos Adversos (ENEAS) 2005
Paiacutes USA USA USA AustraliaReino Unido
Canadaacute Espantildea
Aacutembito
23 hospitale
s
51 hospitales de Nueva York
Hospitales de Utah y Colorad
o
28 hospitals en New South Wales and
South Australia
2 hospitales de Londres
20 hospitales
de 5 provincias de Canadaacute
24 hospitale
s
Poblacioacuten
20864 internaci
ones
30121 Histori
as Cliacutenica
s
14565 internaciones
14179 internaci
ones
1014 internacion
es
3720 internacion
es
5755 historias cliacutenicas
Proporcioacuten de EA
460 370 290 1660 11 750 93
Evento adverso injuria o complicacioacuten no intencional consecuencia del cuidado meacutedico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la
enfermedad misma del paciente En los estudios epidemioloacutegicos publicados sobre el tema se definen como significativos soacutelo aquellos que producen prolongacioacuten de la estadiacutea durante la internacioacuten
necesidad de re-internacioacuten secuela transitoria o definitiva o muerte
Complicacioacuten alteracioacuten natural de la enfermedad derivada de la misma y no por consecuencia del cuidado meacutedico
IOM 2000
Estado del arte
Las especialidades con mayor riesgo de errores son las quiruacutergicas de cuidados intensivos y las pediaacutetricas
Estado del arte
De los procesos no quiruacutergicos los relacionados con la medicacioacuten son los maacutes propensos a errores
Estado del arte
Los estudiantes cometen maacutes errores La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las praacutecticas
Estado del arte
Existen dos aproximaciones que se contraponen para el anaacutelisis del error humano
Centrada en la persona (filosofiacutea predominante) Incumplimiento in intencionado Distracciones o lapsus Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos Problemas de comunicacioacuten Decisioacuten de correr un determinado riesgo
Centrada en el sistema Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias y sus causas deben ser buscadas
en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o
mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)
El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como
mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus
mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos
mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un
determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)
En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas
Idea central defensas (escudos) del sistema
Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron
LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57
Riesgo
Meacutedicos
Enfermeriacutea
Laboratorio
Teacutecnicos
Dantildeo
Modelo del queso suizo (J Reason)
CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)
ACCIDENTESRIESGOS
BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)
Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de
atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)
IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea
70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible
Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)
Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)
Queacute se sabe en pediatriacutea
bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados
bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables
bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)
En pediatriacutea
Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales
Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
California Medical Insurance Feasibility Study 1974
Harvard Medical Practice Study 1984
The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah1992
The Quality in Australian Health Care Studyldquo 1992
Adverse events in British hospitals preliminary retrospective record reviewldquo 1998
The Canadian Adverse Events Study the incidence of adverse events among hospital patients in Canadaldquo 2000
ldquoEstudio Nacional de Eventos Adversos (ENEAS) 2005
Paiacutes USA USA USA AustraliaReino Unido
Canadaacute Espantildea
Aacutembito
23 hospitale
s
51 hospitales de Nueva York
Hospitales de Utah y Colorad
o
28 hospitals en New South Wales and
South Australia
2 hospitales de Londres
20 hospitales
de 5 provincias de Canadaacute
24 hospitale
s
Poblacioacuten
20864 internaci
ones
30121 Histori
as Cliacutenica
s
14565 internaciones
14179 internaci
ones
1014 internacion
es
3720 internacion
es
5755 historias cliacutenicas
Proporcioacuten de EA
460 370 290 1660 11 750 93
Evento adverso injuria o complicacioacuten no intencional consecuencia del cuidado meacutedico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la
enfermedad misma del paciente En los estudios epidemioloacutegicos publicados sobre el tema se definen como significativos soacutelo aquellos que producen prolongacioacuten de la estadiacutea durante la internacioacuten
necesidad de re-internacioacuten secuela transitoria o definitiva o muerte
Complicacioacuten alteracioacuten natural de la enfermedad derivada de la misma y no por consecuencia del cuidado meacutedico
IOM 2000
Estado del arte
Las especialidades con mayor riesgo de errores son las quiruacutergicas de cuidados intensivos y las pediaacutetricas
Estado del arte
De los procesos no quiruacutergicos los relacionados con la medicacioacuten son los maacutes propensos a errores
Estado del arte
Los estudiantes cometen maacutes errores La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las praacutecticas
Estado del arte
Existen dos aproximaciones que se contraponen para el anaacutelisis del error humano
Centrada en la persona (filosofiacutea predominante) Incumplimiento in intencionado Distracciones o lapsus Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos Problemas de comunicacioacuten Decisioacuten de correr un determinado riesgo
Centrada en el sistema Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias y sus causas deben ser buscadas
en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o
mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)
El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como
mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus
mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos
mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un
determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)
En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas
Idea central defensas (escudos) del sistema
Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron
LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57
Riesgo
Meacutedicos
Enfermeriacutea
Laboratorio
Teacutecnicos
Dantildeo
Modelo del queso suizo (J Reason)
CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)
ACCIDENTESRIESGOS
BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)
Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de
atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)
IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea
70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible
Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)
Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)
Queacute se sabe en pediatriacutea
bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados
bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables
bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)
En pediatriacutea
Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales
Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
Evento adverso injuria o complicacioacuten no intencional consecuencia del cuidado meacutedico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la
enfermedad misma del paciente En los estudios epidemioloacutegicos publicados sobre el tema se definen como significativos soacutelo aquellos que producen prolongacioacuten de la estadiacutea durante la internacioacuten
necesidad de re-internacioacuten secuela transitoria o definitiva o muerte
Complicacioacuten alteracioacuten natural de la enfermedad derivada de la misma y no por consecuencia del cuidado meacutedico
IOM 2000
Estado del arte
Las especialidades con mayor riesgo de errores son las quiruacutergicas de cuidados intensivos y las pediaacutetricas
Estado del arte
De los procesos no quiruacutergicos los relacionados con la medicacioacuten son los maacutes propensos a errores
Estado del arte
Los estudiantes cometen maacutes errores La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las praacutecticas
Estado del arte
Existen dos aproximaciones que se contraponen para el anaacutelisis del error humano
Centrada en la persona (filosofiacutea predominante) Incumplimiento in intencionado Distracciones o lapsus Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos Problemas de comunicacioacuten Decisioacuten de correr un determinado riesgo
Centrada en el sistema Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias y sus causas deben ser buscadas
en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o
mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)
El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como
mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus
mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos
mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un
determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)
En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas
Idea central defensas (escudos) del sistema
Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron
LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57
Riesgo
Meacutedicos
Enfermeriacutea
Laboratorio
Teacutecnicos
Dantildeo
Modelo del queso suizo (J Reason)
CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)
ACCIDENTESRIESGOS
BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)
Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de
atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)
IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea
70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible
Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)
Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)
Queacute se sabe en pediatriacutea
bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados
bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables
bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)
En pediatriacutea
Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales
Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
Las especialidades con mayor riesgo de errores son las quiruacutergicas de cuidados intensivos y las pediaacutetricas
Estado del arte
De los procesos no quiruacutergicos los relacionados con la medicacioacuten son los maacutes propensos a errores
Estado del arte
Los estudiantes cometen maacutes errores La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las praacutecticas
Estado del arte
Existen dos aproximaciones que se contraponen para el anaacutelisis del error humano
Centrada en la persona (filosofiacutea predominante) Incumplimiento in intencionado Distracciones o lapsus Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos Problemas de comunicacioacuten Decisioacuten de correr un determinado riesgo
Centrada en el sistema Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias y sus causas deben ser buscadas
en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o
mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)
El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como
mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus
mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos
mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un
determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)
En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas
Idea central defensas (escudos) del sistema
Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron
LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57
Riesgo
Meacutedicos
Enfermeriacutea
Laboratorio
Teacutecnicos
Dantildeo
Modelo del queso suizo (J Reason)
CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)
ACCIDENTESRIESGOS
BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)
Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de
atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)
IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea
70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible
Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)
Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)
Queacute se sabe en pediatriacutea
bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados
bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables
bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)
En pediatriacutea
Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales
Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
De los procesos no quiruacutergicos los relacionados con la medicacioacuten son los maacutes propensos a errores
Estado del arte
Los estudiantes cometen maacutes errores La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las praacutecticas
Estado del arte
Existen dos aproximaciones que se contraponen para el anaacutelisis del error humano
Centrada en la persona (filosofiacutea predominante) Incumplimiento in intencionado Distracciones o lapsus Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos Problemas de comunicacioacuten Decisioacuten de correr un determinado riesgo
Centrada en el sistema Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias y sus causas deben ser buscadas
en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o
mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)
El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como
mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus
mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos
mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un
determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)
En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas
Idea central defensas (escudos) del sistema
Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron
LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57
Riesgo
Meacutedicos
Enfermeriacutea
Laboratorio
Teacutecnicos
Dantildeo
Modelo del queso suizo (J Reason)
CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)
ACCIDENTESRIESGOS
BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)
Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de
atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)
IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea
70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible
Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)
Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)
Queacute se sabe en pediatriacutea
bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados
bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables
bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)
En pediatriacutea
Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales
Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
Los estudiantes cometen maacutes errores La mayor parte de los errores suelen cometerse cuando rotantes o nuevas personas se incorporan a las praacutecticas
Estado del arte
Existen dos aproximaciones que se contraponen para el anaacutelisis del error humano
Centrada en la persona (filosofiacutea predominante) Incumplimiento in intencionado Distracciones o lapsus Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos Problemas de comunicacioacuten Decisioacuten de correr un determinado riesgo
Centrada en el sistema Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias y sus causas deben ser buscadas
en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o
mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)
El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como
mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus
mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos
mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un
determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)
En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas
Idea central defensas (escudos) del sistema
Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron
LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57
Riesgo
Meacutedicos
Enfermeriacutea
Laboratorio
Teacutecnicos
Dantildeo
Modelo del queso suizo (J Reason)
CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)
ACCIDENTESRIESGOS
BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)
Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de
atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)
IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea
70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible
Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)
Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)
Queacute se sabe en pediatriacutea
bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados
bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables
bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)
En pediatriacutea
Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales
Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
Existen dos aproximaciones que se contraponen para el anaacutelisis del error humano
Centrada en la persona (filosofiacutea predominante) Incumplimiento in intencionado Distracciones o lapsus Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos Problemas de comunicacioacuten Decisioacuten de correr un determinado riesgo
Centrada en el sistema Todas las personas cometen errores Los errores son consecuencias y sus causas deben ser buscadas
en el sistema y corregidas Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores o
mitigar sus consecuencias (defensas del sistema)
El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como
mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus
mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos
mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un
determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)
En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas
Idea central defensas (escudos) del sistema
Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron
LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57
Riesgo
Meacutedicos
Enfermeriacutea
Laboratorio
Teacutecnicos
Dantildeo
Modelo del queso suizo (J Reason)
CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)
ACCIDENTESRIESGOS
BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)
Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de
atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)
IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea
70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible
Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)
Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)
Queacute se sabe en pediatriacutea
bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados
bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables
bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)
En pediatriacutea
Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales
Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
El modelo centrado en la persona contempla aspectos del trabajo de las personas como
mdash Incumplimiento intencionadomdash Distracciones o lapsus
mdash Ejecucioacuten incorrecta de procedimientos
mdash Problemas de comunicacioacutenmdash Decisioacuten de correr un
determinado riesgo (laquono va a pasar nadaraquo)
En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas
Idea central defensas (escudos) del sistema
Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron
LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57
Riesgo
Meacutedicos
Enfermeriacutea
Laboratorio
Teacutecnicos
Dantildeo
Modelo del queso suizo (J Reason)
CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)
ACCIDENTESRIESGOS
BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)
Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de
atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)
IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea
70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible
Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)
Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)
Queacute se sabe en pediatriacutea
bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados
bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables
bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)
En pediatriacutea
Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales
Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
En el modelo centrado en el sistema no se trata decambiar la condicioacuten humana sino de cambiar lascondiciones en las que trabajan las personas
Idea central defensas (escudos) del sistema
Cuando ocurre un evento adverso lo importante no esquieacuten se equivocoacute sino coacutemo y por queacute las defensasfallaron
LEAPE L L Error in medicine JAMA 1994 2721 851-57
Riesgo
Meacutedicos
Enfermeriacutea
Laboratorio
Teacutecnicos
Dantildeo
Modelo del queso suizo (J Reason)
CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)
ACCIDENTESRIESGOS
BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)
Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de
atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)
IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea
70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible
Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)
Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)
Queacute se sabe en pediatriacutea
bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados
bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables
bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)
En pediatriacutea
Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales
Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
Riesgo
Meacutedicos
Enfermeriacutea
Laboratorio
Teacutecnicos
Dantildeo
Modelo del queso suizo (J Reason)
CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)
ACCIDENTESRIESGOS
BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)
Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de
atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)
IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea
70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible
Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)
Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)
Queacute se sabe en pediatriacutea
bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados
bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables
bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)
En pediatriacutea
Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales
Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
CAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)MODELO DEL QUESO SUIZO (J Reason)
ACCIDENTESRIESGOS
BARRERAS SUCESIVAS DE DEFENSA O PROTECCIOacuteN
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS ACTIVAS(ej inatencioacuten no cumplimiento de procedimientos etc)
ALGUNOS ORIFICIOS SON FALLAS LATENTES(ej falla de equipos deacuteficits de capacitacioacuten etc)
Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de
atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)
IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea
70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible
Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)
Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)
Queacute se sabe en pediatriacutea
bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados
bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables
bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)
En pediatriacutea
Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales
Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
Queacute se sabe en pediatriacutea AAP y sus miembros fueron convocados a mejorar el sistema de
atencioacuten de salud para proveer la mejor atencioacuten y la maacutes segura de nintildeos y adolescentes a traveacutes de la iniciativa (Principles of Patient Safety in Pediatrics)
IOM no reporta informacioacuten en tema de seguridad en pediatriacutea
70 de la atencioacuten pediaacutetrica es en aacutembito ambulatorio escasa informacioacuten disponible
Poblacioacuten pediaacutetrica maacutes vulnerable (dosis de medicacioacuten peso comunicacioacuten con sus cuidadores y probable menor capacidad de neutralizar errores)
Mueren casi 4500 nintildeos en USA cada antildeo seguacuten un estudio de seguridad del paciente en nintildeos (Pediatrics 20041131741-6)
Queacute se sabe en pediatriacutea
bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados
bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables
bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)
En pediatriacutea
Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales
Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
Queacute se sabe en pediatriacutea
bull Errores no relacionados con medicacioacuten en nintildeos hospitalizados son frecuentes comparables a adultos internados
bull Nintildeos con cuidados de salud especiales son especialmente vulnerables
bull Nintildeos tienen caracteriacutesticas uacutenicas (dependencia de los adultos para su cuidado y tratamiento equipamiento adecuado etc)
En pediatriacutea
Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales
Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
En pediatriacutea
Estudio subvencionado por la AHRQ revisaron 5700 mil HC de altas hospitalarias de personas lt 19 antildeos 27 estados antildeo 2000 Sobre la base de estos hallazgos los investigadores estimaron que los errores en la seguridad de los pacientes pediaacutetricos le cuesta a USA maacutes de $1bn (pound551m euro828m) anuales
Seguacuten Dra Marlene R Miller (autora liacuteder del estudio y directora de las iniciativas de calidad y seguridad en el Johns Hopkins Childrenrsquos Center en Baltimore) dijo que estos eventos podriacutean no haber pasado Los nintildeos lt de 1 antildeo y aquellos cubiertos por el Medicaid son los nintildeos que maacutes probablemente experimenten errores meacutedicos
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
Queacute conocemos de los errores de medicacioacutenbull Son maacutes frecuentes en el Departamento de Emergencia que en otras
aacutereas del hospitalbull Hay una correlacioacuten positiva con la falta de experiencia dagger y con el stress
fatiga Dagger
bull La sedacioacuten y reanimacioacuten son especialmente maacutes vulnerables a los errores
bull La frecuencia de EA por medicacioacuten son 3 veces maacutes frecuentes en nintildeos hospitalizados que en adultos
bull Los nintildeos tienen un riesgo mayor por la necesidad de dosis seguacuten peso (posibles errores de caacutelculo la praacutectica de diluir soluciones en stock y las reservas limitadas de respuesta a pequentildeas dosis de error
bull Existencia de datos que sugieren subregistro de errores de medicacioacuten
dagger Kozer Pediatrics 2002Dagger Selbst Pediatric Emergency Care 1999 Coteacute Pediatrics 2000 Kaushal JAMA 2001
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
Estudio de error de medicacioacuten en PediatriacuteaDe 1010 errores de medicacioacuten 298 (30) errores de prescripcioacuten 245 (24) error en la dispensacioacuten 410 (41) errores de administracioacuten 57 (6) involucroacute errores en el registro (MAR)
Las medicaciones maacutes comunes antiinfecciosos (17) analgeacutesicos y sedantes (15) agentes nutricionales (11) agentes gastrointestinales (8) agentes cardiovasculares (7)
(Miller Qual Saf Health Care 2006)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
Desafiacuteos en el Departamento de Emergencia
bull Aacutembito de riesgo y complejidad altobull Falta equipamiento tamantildeo adecuadobull Oportunidades limitadas para monitoreo de la prescripcioacutenbull Falta personal entrenado en emergencias pediaacutetricasbull Stress emocional en la atencioacuten pediaacutetricabull Actividad febril caoacutetica con interrupciones y limitaciones de
tiempo hellipla atencioacuten en emergencia de
pediatriacutea es un sistema desafiante e imperfecto
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
Queacute se conoce
bull Los errores de medicacioacuten son frecuentes en el departamento de emergencia de pediatriacutea
bull La incidencia de errores de medicacioacuten durante la reanimacioacuten no ha sido investigado lo suficiente
bull Errores potencialmente serios ocurren en todas las etapas de la reanimacioacuten
bull Muchos errores soacutelo pueden detectarse por anaacutelisis de las jeringas (importante subregistro)
Kozer E BMJ 20043291321-26
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
ANTECEDENTES a nivel local ANTECEDENTES a nivel local
2001-2002Creacioacuten de comisioacuten para el disentildeo e implementacioacuten de un proyecto sobre el error y la seguridad de los pacientes
2003-2004Proyecto de Investigacioacuten con subsidio del Programa Vigi+a ndash Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten Resultados presentados en las 1ordm Jornadas Nacionales de Seguridad de los Pacientes y Error en Medicina
2005-2006Proyecto de Investigacioacuten con subsidio de la CONAPRIS del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacioacuten para un estudio colaborativo multiceacutentrico
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
1ordm proyecto Error en Medicina y Seguridad del Paciente
1 Hospital Asociacioacuten Meacutedica Bahiacutea Blanca
2 Instituto Lanari
2ordm proyecto Disentildeo e implementacioacuten de un programa de seguridad
en la atencioacuten de los pacientes
3 Hospital de Pediatriacutea Prof Dr Juan P Garrahan
4 Hospital de Nintildeos de la Santiacutesima Trinidad de Coacuterdoba
ANTECEDENTES
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
1 Favorecer una cultura no punitiva que promueva la toma de conciencia acerca de los problemas de seguridad aliente al personal de salud a incrementar su preocupacioacuten por los errores y riesgos en los procesos de atencioacuten2 Promover el reporte de incidentes errores de atencioacuten y eventos adversos con fines de aprendizaje para facilitar la mejora en la seguridad de la atencioacuten3 Construccioacuten de una red de personas e instituciones interesadas en reducir la frecuencia y magnitud de los errores en la atencioacuten de los pacientes
OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
iquestQueacute sucede cuando los profesionales de la salud cometen errores en el proceso de
atencioacuten de los pacientesiquestCuaacuteles son los factores que facilitan la
ocurrencia de errores iquestCuaacuteles son las acciones que llevan a cabo las instituciones de salud para
mejorar la seguridad de los pacientes
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
SINTESIS
La actitud maacutes frecuente frente al error es el ocultamiento por falta de confianza ocultamiento por falta de confianza proteccioacuten y poliacuteticas institucionalesproteccioacuten y poliacuteticas institucionales que que favorezcan la notificacioacuten del errorfavorezcan la notificacioacuten del error
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
bull Promover un cambio de la cultura organizacional
bull Vigilancia activa en especialidades de pediatriacutea cirugiacutea y anestesiologiacutea (en la literatura internacional como local) maacutes proclives al error (iquestsesgo de publicacioacuten)
bull El liderazgo de la Academia Nacional de Medicina en el intercambio y transferencia de tecnologiacuteas entre los equipos de salud de cada institucioacuten
bull ldquoaprender de la experienciardquo contribuye al mejoramiento de la seguridad de los pacientes (costo personal muy alto erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dantildean a las instituciones y a los profesionales sanitarios)
Lecciones aprendidas
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
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ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
bull Implementar sistemas de reporte anoacutenimo y confidencial
bull Generar investigaciones que permitan conocer impacto y costo sanitario
bull Desarrollar tecnologiacuteas (guiacuteas de praacutectica cliacutenica) a fin de disminuir la variabilidad en las praacutecticas la contencioacuten de los costos y mejorar la seguridad de los pacientes
bull Generar un ldquoclima de seguridadrdquo = una organizacioacuten donde prevalece ademaacutes de la confianza un espiacuteritu colaborativo y dispuesto a alcanzar altos estaacutendares de calidad
Desafiacuteos
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
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Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
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ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
La cultura organizacional y el error en medicina
Herramientas para el abordaje
bull Metodologiacutea cualitativa
bull Metodologiacutea cuantitativa diferentes instrumentos
Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
manera de percibir pensar y sentir en relacioacuten con dichos problemas
Definicioacuten
iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
stra
ccioacute
n
-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
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Cultura Organizacional (E Schein)
Cultura patroacuten de supuestos baacutesicos compartidos que el grupo ha aprendido a medida que resolviacutea sus problemas de adaptacioacuten externa e integracioacuten interna que funcionoacute lo suficientemente bien como para ser considerado vaacutelido y que por lo tanto es ensentildeado a los nuevos miembros de la organizacioacuten como la
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Definicioacuten
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La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
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-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
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(often) difficult for researchers to know
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iquestCoacutemo estaacute compuesta la Cultura Organizacional
La cultura organizacional se manifiesta en tres nivelesNi
vel d
e ab
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-
+
Son los patrones de comportamiento y los resultados visibles tangibles y audibles de la cultura
Son el sentido de lo que ldquodeberiacutea serrdquoRevelan como las personas se comunican explican racionalizan y justifican lo que dicen y hacen como grupo
Son percepciones incuestionables acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos en resolver problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Artefactos
Valores Adoptados
Supuestos Baacutesicos
1
2
3
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
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(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
Los Artefactos
Ceremonias y Celebraciones
Tres componentes
principales
Lenguaje
Patrones de Comportamiento
Sirve parabullque los miembros de la organizacioacuten se comuniquen efectivamentebullidentificar raacutepidamente a los miembros de un grupo o subgrupo
Ponen la cultura en exposicioacutenSon conductoras simboacutelicas del sentido a los ldquoStakeholdersrdquo externos e internos
Son patrones de actividades rutinizadas que a traveacutes de la repeticioacuten comunican informacioacuten a partes importantes de la organizacioacuten
Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
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Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
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- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
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(often) difficult for researchers to know
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Valores Adoptados
Dos elementos que forman los Valores
Adoptados
Creencias
Valores
bullSon las visiones mentales sobre la verdad y la realidad lo que las personas consideran verdadero o falsobullSe encuentran en el nivel de la conciencia
bullRepresenta lo que ldquose deberdquo y ldquono se deberdquo hacer dentro de la organizacioacutenbullEs el ldquodeber serrdquo que muestra la organizacioacuten
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
organizacioacuten de una manera de comprender y darle
sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
guiar el comportamiento organizacional
Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
iquestQUEacute ES UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
bull Conciencia de que las cosas pueden ir malbull Capaz de reconocer errores bull Aprender de ellos bull Actuar para mejorar las cosasbull ABIERTA E IMPARCIAL (Justa) para COMPARTIR informacioacuten abiertamente y para
tratar al profesional en eventos adversos (Esto es criacutetico tanto para paciente como para quien le cuida o trata)
bull Basada en un enfoque al SISTEMA las cosas no estaacuten soacutelo ligadas al individuo sino tambieacuten al sistema en el que trabaja
bull Abordar queacute fue mal en el SISTEMA ayuda a APRENDER lecciones y PREVENIR su recurrencia
bull Estaacute PRESENTE cuando atiende a paciente + fija objetivos + desempentildea procedimientos procesos + compra productos + redisentildeahellip
BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
- Impacto positivo en el funcionamiento de la organizacioacuten- Transicioacuten desde Anaacutelisis de Fallos Mejora Continua- El personal estaacute informado de QUEacute PUEDE IR MAL y QUEacute HA IDO MAL (no rumor
temor)- Reducir la RECURRENCIA y SEVERIDAD debido al aprendizaje
- DANtildeO IMPACTO al paciente (prevencioacuten + comunicacioacuten)
- Personal con menos stress culpabilidad falta de confianzahellip al ocurrir menos EVENTOS ADVERSOS
- Tiempo de espera debido a menos retorno de pacientes ligados a errores
- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
hablar con los pacientes y personal cuando suceden eventos adversos
para explicar lecciones aprendidas
Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
Culpa individual 1048782 culpa en sistema en que trabaja) la mayoriacutea de eventos adversos no tienen causa intencional maliciosa
Explicitar la finalidad
Misioacuten y Objetivos medibles en lo posible
Definir roles y distribucioacuten de tareas
Divisioacuten de la autoridad y del poder formal
Implementar Sistemas de comunicacioacuten y coordinacioacuten
Establecer criterios de evaluacioacuten y control de los
resultados
iquestCoacutemo empezar a organizarse
httpwwwerrorenmedicinaanmeduar
bull lsquoWith so many unanswered questions on patient safety it is
(often) difficult for researchers to know
where to beginrsquo(Bates BMJ 2009 338b1775)
Los Supuestos Baacutesicos
Definicioacuten
bullLos Supuestos Baacutesicos son creencias valores coacutedigos eacuteticos y morales e ideologiacuteas que se encuentran tan arraigadas que tienden a salir de la concienciabullSon percepciones acerca de la verdad la realidad las maneras de pensar y de sentir que se han desarrollado a traveacutes de eacutexitos repetidos resolviendo problemas a lo largo de periacuteodos de tiempo extendidos
Una organizacioacuten puede mantener supuestos baacutesicos en dos aacutembitos
La relacioacuten de la organizacioacuten con su entorno
El proceso de integracioacuten interna de la organizacioacuten
Definiciones
La cultura del error estaacute compuesta por un conjunto de
sedimentados a lo largo del tiempo en forma de tradiciones regularidades y reglas del juego no puestas en entredicho y compartidas por sus actores en el seno de las instituciones
bullteoriacuteas bullideas bullprincipios bullnormas
bullpautas bullrituales bullinercias bullhaacutebitos y praacutecticas
Las culturas organizacionales existen
Cada cultura organizacional es relativamente uacutenica
La cultura organizacional es un concepto socialmente
construido
La cultura organizacional provee a los miembros de la
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sentido a los eventos y siacutembolos
La cultura organizacional es una poderosa palanca para
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Afecta a MISIOacuteN VISIOacuteN Y OBJETIVOS de la organizacioacuten
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- Reduccioacuten de costos extra-tratamiento- Reduccioacuten de costos de RECURSOS requeridos para gestionar quejas y reclamos- Reduccioacuten de costos sociales (bajas pacientes) y financieros (pagos por incapacidades)
Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
hablar con colegas y jefes acerca de los eventos adversos
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para explicar lecciones aprendidas
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RESPONSABLE de sus actos
ELEMENTOS NECESARIOSbull Conocer la cultura actual antes de cambiarla (baseline assesment)bull Potenciar el ENTENDIMIENTO de SP y EXPLICITAR BENEFICIOSbull LIDERAZGO que PROMUEVE aprender de SP eventos y potenciar su comunicacioacutenACTUA gestionando RIESGOS PROACTIVAMENTEbull Asegurar que eventos se tratan de forma IMPARCIAL (IDT ayuda a ello) y se APRENDEbull Publicitar la gestioacuten de eventos adversosbull Dar feedback e informar a pacientesbull Sin obviar elementos disciplinarios en eventos graves se contaraacute con un enfoque a SISTEMA
ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
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Explicitar la finalidad
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Una cultura abierta y justa (imparcial)significa
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Una cultura justa significaSe disipan dos mitos PERFECCIOacuteN ldquoSi se intenta algo con empentildeo no habraacute erroresrdquo CASTIGO ldquoCastigando a quien comete errores reducimos su nuacutemerordquo
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BENEFICIOS DE UNA CULTURA DE LA SEGURIDAD
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RESPONSABLE de sus actos
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ENFOQUE AL SISTEMAldquoSi un evento adverso ha implicado factores humanos necesitamos considerar no solo queacute acciones de remedio se necesitan para mejorar la seguridad con la que realiza su cometido el profesional de la sanidad sino tambieacuten queacute debilidades existieron en las situaciones y estructuras de la organizacioacuten Estas debilidades habraacuten jugado parte del papel al permitir que el evento adverso ocurrieserdquo (ldquoAn Introduction to Human Error Theoryrdquo RCA ToolKit NPSA)
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