Mg. Josefa Vásquez Cevallos Docente Enfermería en Salud de la Mujer y Neonato
2.- Competencias
Valora adecuadamente a la paciente con problemas hemorrágicos a fin de poder intervenir oportunamente aplicando el PAE
Ministerio de Salud- DGSP-ENSSR-2006Ministerio de Salud- DGSP-ENSSR-2006
Mortalidad Materna Perú 1998-2006
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Hemorragia HIE Infección Aborto
Parto Obst. TBC Otras
3.- CONTENIDO
CAUSA BASICA NUMERO PORCENTAJE
Embarazo 29 12.55
DPPPlacenta PreviaEmbarazo ectópico roto
1410 5
6.064.332.16
Parto 122 52.81
Retención de placentaRotura uterina
109 13
47.195.63
Puerperio 80 34.63
Atonía uterinaRetención de restos placentariosPlacenta Acreta
Desgarro de cuello uterino
471811 4
20.357.794.761.73
Total 231 100
MUERTES POR HEMORRAGIA SEGUN CAUSA BASICA
PERU 2000
Fuente: Watanabe. INEI 2002
Atonía uterina
Retención de placenta (Parto)
Retención de restos placentarios
Laceraciones o hematomas
Inversión uterina
Coagulación intravascular diseminada
HEMORRAGIA POST PARTOHEMORRAGIA POST PARTO
Manejo Activo del Alumbramiento
Compresión bimanual externa del útero
Compresión combinada del útero
Compresión de la Aorta
Medicamentos Ocitocina, Metil ergonovina, misoprostol
MANEJO DE LA HEMORRAGIA MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTOPOST PARTO
Extracción digital de coágulos
Extracción digital de membranas
Legrado puerperal
Sutura de desgarros cérvix, perineal I-IV
MANEJO DE LA HEMORRAGIA MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTOPOST PARTO
Utero aumentado de tamaño
Consistencia blanda Sangrado vía vaginal
abundante Al estímulo manual se
contrae, disminuye de tamaño
Cambios hemodinamicos:TaquicardiaHipotensiónTaquipneaShock hipovolemico
ATONIA UTERINAATONIA UTERINA CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
Sobredistensión uterina:
Macrosomía
Embarazo múltiple
Polihidramnios
Gestante añosa
Gran multiparidad
Antecedente: HPP, cesárea, legrado
Obesidad
ATONIA UTERINA ATONIA UTERINA FACTORES ASOCIADOSFACTORES ASOCIADOS
Fibromatosis uterina
Parto prolongado o precipitado
Mal uso de ocitocina, sulfato de Mg, sedantes
Desprendimiento prematuro de placenta
Infección intraamniótica
SHOCK HEMORRÁGICO OBSTETRICOSHOCK HEMORRÁGICO OBSTETRICO
Evaluación y examen físico inicial:SensorioTemperatura y color de la pielLlenado capilarFrecuencia y amplitud del pulsoFrecuencia respiratoriaPresión arterialOrtostatismoPulso venoso yugular.
VARIABLES HEMODINÁMICAS Y VARIABLES HEMODINÁMICAS Y SIGNOS CLÍNICOSSIGNOS CLÍNICOS
Perfusión cerebralPerfusión renalVolumen sistólicoResistencia vascular sistémicaPrecarga
Estado de ConcienciaDiuresis horariaAmplitud de pulsoTemperatura de la pielLlenado capilar
PARAMETROS HEMODINAMICOS
PA baja PA sistólica < 90 mm Hg u 80% basal
FC alta > 100 latidos por minuto
GC bajo < 2.2 lt/min. M2
PVC baja < 2 cm H2O
PCP baja < 6 cm H2O
PARAMETROS HEMODINAMICOS DEL SHOCK HEMORRAGICO
Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4PERDIDA SANGUINEA (ml) < 750 750-1500 1500-2000 >2000% VOLUMEN SANGRE 15% 15%-30% 30%-40% >40%PULSO <100 >100 >120 >140PRESION ARTERIAL Normal Hipotension Hipotension Pres Diastolica
Ortostatica supina no medibleLLENADO CAPILAR Normal 1 2 >3FREC RESPIRATORIA 14-20 20-30 30-40 >40DIURESIS (ml/h) >30 20 a 30 5 a 15 AnuriaESTADO MENTAL Leve Moderada Severa Letargo
Ansiedad Ansiedad Ansiedad ComaAgitación
REEMPLAZO DE FLUIDOS Cristaloides Cristaloides Cristaloides CristaloidesPaquete Gl. Paquete Gl.
Avanced trauma life support course, American College of Surgeons ACS
American College of Surgeons 1990
• Colocación de via segurao ClNa 0.9% 1000 CC (Reposición de
volumen)o ClNa 0.9% 1000 cc con oxitocina
20 UI • Evacuación vesical• Monitoreo de PA, FC, FR, diuresis y sangrado• Masaje uterino bimanual externo • Evacuación uterina de coágulos• Administrar tratamiento médico :• Administrar Ergonovina 0.2 mg IM/ MISOPROSTOL• Efectivizar análisis :• Control seriado de Hemoglobina y hematócrito• Pruebas cruzadas• Participar en el examen médico : Masaje uterino
bimanual combinado interno
CUIDADOS DE ENFERMERIA CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES INTERVENCIONES
SI el médico comprueba que no existen lesiones del canal del parto, ni retención de restos placentarios y continúa sangrando proceder al tratamiento quirúrgico.
Percatarse que pase con vías de grueso calibre. Consentimiento informado HC, Completa , notas de enfermería claras y precisas
ALCANCES DEL ACTO TRANSFUSIONAL
Corroborar identidad del paciente. Verificar integridad del hemocomponente. Comprobar correspondencia de la US con el paciente. Equipo con filtro ST, calentadores, equipos de infusión. Iniciar con goteo lento (10 gt/min.) durante los
primeros 10-15 minutos, de no haber inconvenientes infundir al goteo según indicación médica.
Monitorear (CSV) y registrar el procedimiento. Eliminar equipo y bolsa con bioseguridad.
Tiempo para iniciar la infusión del hemocomponente luego de retirarlo del
BS
PG : dentro de los 30 minutos.CP : inmediatamente.PFC : dentro de 1hr.Crioprecipitado : dentro de 1 hr.
(*) “Caducidad biológica”
INFUSION DEL HEMOCOMPONENTE
Unidad Infusión Duración
PG 30 - 60 gts/min. (aguja 18-20)
1 - 2 hr. (< 4 hr.)
CP 125 - 225 gts/min. 20 - 30 min.(< 4 hr.)
PFC 125 - 175 gts/min. (< 30ml/kpc/d)
20 - 30 min.(< 2 hr.)
CRIO 125 - 175 gts/min. 10-20 min.(< 2 hr.)(*) infusión exclusiva
Si no cede el sangrado, confirmar que no existen lesiones del canal del parto, ni retención de restos placentarios y luego proceder a tratamiento quirúrgico
CONSERVADOR:Suero tibio ( 40ºC-55ºC)Infiltración de cuernos
con oxitocinaCompresión bimanual
directaPuntos de LinchPuntos de LandauroLigadura art. UterinasLigadura de arterias Hipogástrias
QUIRURGICO
DEFINITIVO:- Histerectomía Sub-total- Histerectomía Total
ATONIA UTERINA TRATAMIENTO ATONIA UTERINA TRATAMIENTO
Anterior
Posterior
Sutura Compresiva(B-Lynch)
TrompaFalopio
TrompaFalopio
Sutura Compresiva del Utero(B-Lynch)
TRATAMIENTO DEFINITIVO:- Histerectomía Sub-total- Histerectomía Total
AnteriorPosterior
Derecha Izquierda
Vejiga Vejiga
Utero (Seccion longitudinal)
Utero (Vista Anteriorl)
Fundamento de la Sutura de B-Lynch
Dr Luis Meza-Santibáñez
Clase 5: Hidratación Captación y absorción de líquidos y electrólitos
OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
00027Déficit de volumen de líquidos
La paciente será capaz de mantener un equilibrio hemodinámico .
- Realizar monitoreo hemodinámico-Control PAM,llenado capilar y BH de la madre. -Monitoreo de la Sat de Oxigeno de la madre -
Dominio2 Nutrición
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias
OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
00029Disminución del gasto cardíaco r/c pérdida sanguínea
La paciente será capaz de mantener -Hb de 9 a más -fibrinógeno150-450mg/dl-plaquetas=150-450pmc.
-Monitorización constante de la paciente -Examen físico-Colocar E.V de calibre 16 o 18.--Administrar fluidos, coloides, cristaloides , -Hemoderivados sanguineos - Si la paciente tiene cateter venoso central tomar PVC
Dominio 4 actividad y reposo
Clase 1: OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
00016Deterioro de la eliminación urinaria
La paciente será capaz de mantener un volumen urinario de 30cm por hora
ACCIONES :-Valorar signos vitales -Control de Diuresis horaria -Exámenes de Laboratorio: Urea , creatinina -Cuidados de sonda vesical ,según protocolo.
DOMINIO: Dominio 3 Eliminación
Clase 1: Infección Respuestas de huésped a la infección por gérmenes patógenos
OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
00004Riesgo de infección r/c catéteres ,sondas
La paciente será capaz de presentar temperatura normal
•Control de Temperatura• Efectivizar análisis cultivos.• Aplicar protocolo deinserción ymantenimiento decatéteres, sondas
•Dominio 11 Seguridad/protección
4.- RESUMEN En la atonía uterina se identifica el siguiente cuadro clínico: Utero aumentado de tamañoConsistencia blandaSangrado vía vaginal abundanteAl estímulo manual se contrae, disminuye de tamañoCambios hemodinámicas:
TaquicardiaHipotensiónTaquipneaShock hipovolemico
5.- CONCLUSIONES
Es importante la intervención oportuna de enfermería en hemorragias post parto para evitar complicaciones como shock hipovolémico que puedan causar la muerte .
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