PUERPERIO Y PATOLOGÍA PUERPERAL
Dr. Carlos Weber Interno Diego Tapia
1º PARTE
Generalidades
• 6-8 semanas posparto.• Recuperación completa anatomo-
fisiológica.Puerperio
• Cualquier evento adverso que ocurra en los primeros 3 meses posparto.
Puerperio Estadístic
o• Muerte de una mujer durante
embarazo, parto o 42 días posparto, de cualquier etiología.
Mortalidad
Materna
Generalidades
● Etapas− Inmediato (24hrs)
− Temprano (1° semana)
− Tardío
Aspectos Clínicos Puerperio Normal
Involución uterina: post alumbramiento → umbilical 10° día → pubis 6° semana → normal
Loquios: cantidad variable, sin mal olor y aspecto cambiante: Hasta el 2°-3° día: hemático(sangre y decidua
necrotica) Hasta el 7° día: serohemático Hasta la 3ª - 4ª semana: Seroso
Diuresis: Se incrementa en los primeros 4°-5° días. Hematuria leve, Retención urinaria, Incontinencia (parto instrumental), Dificultad miccional (anestesia conducción ).
Constipación: por dolor de perineotomía, Ileo Post cesárea, hemorroides o perdida de líquidos por lactancia.
Aspectos Clínicos Puerperio Normal
Hemorragia• Posparto• Tardía en el puerperio
Infección• Endometritis, parametritis, salpingitis• Infección herida operatoria• ITU• Sepsis
Puerperio patológico
Puerperio patológico
Psicológicas• Depresión posparto• Psicosis
Médicas• Patologías previas que pueden agravarse• Cardiopatías• Valvulopatías• Mesenquimopatías
INFECCIONES PUERPERALES
Generalidades
● Morbilidad febril puerperal− T° ≥ 38°C
− Entre el 2 y 10 día● Localizaciones más frecuentes: Útero,
Tracto Urinario, Mamas.
Epidemiología
● EEUU (2001): 6%− 5,5% vaginales− 7,4% cesárea
● Las Infecciones puerperales son responsables del 11% de todas las muertes maternas (CDC)
● Infección puerperal más frecuente: Endometritis.
● Mitad de las Endometritis ocurre posterior a una cesárea.
Epidemiología: Realidad Nacional
Epidemiología: Realidad Local
Nombre del Indicador
Factor del Indicador
1° Trimestre
2° Trimestre
3° Trimestre
4° Trimestre
Acumulado 2010
Endometritis Postparto Vaginal
x 100 pacientes
0.00 0.78 0.79 0.00 0.38
Endometritis Postparto Cesárea
x 100 pacientes
0.17 0.18 0.32 0.32 0.25
Endometritis Puerperal
Factores de riesgo● Cesárea (urgencias >
electiva)
● TDP prolongado
● RPO prolongada
● Múltiples tactos vaginales
● Meconio en Líquido Amniótico
● Estado SE bajo
● Vaginosis bacteriana
● Parto Instrumental
● Colonización por SGB
Microbiología
● Polimicrobianas: Aerobios y Anaerobios del tracto genital (Streptococcus, E. Coli, Bacteroides, otros.)
● Organismos asociados a ITS → muy poco frecuente
Patogenia
Canalicular Ascendente
Facilitado por los Factores de Riesgo Descritos
Isquemia y regresión del útero → productos de desintegración proteica, acidosis → medio anaerobio
Cesárea → cuerpos extraños facilita sobreinfección.
Patogenia
Diagnóstico:
Manifestaciones Clínicas:− Fiebre
− Sensibilidad y subinvolución uterina
− Loquios de mal olor
− Dolor Abdominal Bajo
Diagnóstico Clínico
Tratamiento● Amplio espectro, Endovenoso.● Clindamicina 900 mg c/8 hrs EV +● Gentamicina 5mg/kg c/24 hrs EV● Tratar hasta cumplir 24 – 48 hrs afebril● Continuar con ATB oral no mejora el
pronóstico No es necesario
● Otros Esquemas: Cotrimoxazol + Metronidaxol, Cefalosporinas.
Endometritis puerperal tardía
● Ocurre posterior a la primera semana (15%)
● Más común en partos vaginales
● Clínica: Síntomas leves. Puede presentarse como metrorragia.
● Tratamiento: − Antibioterapia Oral: Amoxicilina + Clavulánico
Medidas de prevención
• ↓ 80% la tasa de infección pélvica • Dosis única de Ampicilina o cefalosporina 1ªG.• También reduce infecciones de herida operatoria• Utilidad antimicrobianos locales controversial
Profilaxis Antibiótic
a en Cesáreas
• Separación espontánea de la placenta vs alumbramiento manual: ↓ riesgo infección.
• Cierre de histerotomía con exteriorización del útero ↓ riesgo de morbilidad febril.
• Cierre del peritoneo no ↓ riesgo infección• Sutura de t. subcutáneo en obesas no ↓ riesgo
infección, si el riesgo de deshiciencia.
Técnica Operatori
a
William Obstetrics 23rd Edition. Año 2010. Mc Graw Hill Medical.
El tratamiento de las infecciones vaginales no disminuye el riesgo de infecciones pélvicas
Infección Herida Operatoria
Definición● Infección que ocurre dentro de los primeros 30
días, en o cercano a la incisión.
● Criterios diagnósticos IHO superficial− Exudado purulento
− Cultivo (+) del sitio de la incisión
− Diagnóstico de infección por médico o cirujano
− Herida operatoria que requiere estar abiertaGarner JS, Jarvis Wr, Emori TG: CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128-140.
Definición
● Criterios diagnósticos IHO Profunda
− Exudado purulento
− Dehiscencia espontánea en paciente febril y/o dolor o hipersensibilidad localizados (excepto si cultivo (-))
− Absceso diagnosticado por inspección, cirugía o examen histopatológico.
− Diagnóstico de infección por médico o cirujano
Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG: CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128-140.
Epidemiología
● 2° lugar de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.
● Tasas variables:
Según Tipo de procedimiento
− Intestino delgado (5,3 – 10,6%)
− Colon (4,3 a 10,5%)
− Cesárea (3,4 – 4,4%)
Epidemiología: Realidad Nacional
Epidemiología: Realidad Local
Nombre del Indicador
Factor del Indicador
1° Trimestre
2° Trimestre
3° Trimestre
4° Trimestre
Acumulado 2010
IHO Cesáreas
x 100 pacientes
0.17 0.35 0.63 0.46 0.41
Patogenia y microbiologíaColonización e Infección se adquiere al momento de la cirugía.Secundario a inoculación directa de flora endógena
Patógenos más frecuentes → Flora Cutánea
Flora Visceral → En su mayoría polimicrobiana.
Factores de riesgo
● Mala técnica quirúrgica● Tactos previos● TDP prolongado● RPO● Cesárea de urgencia● Obesidad● Diabetes● HTA
Clasificación Herida Operatoria
Limpia• Heridas no
infectadas• Cierre primario• No hay acceso a
vísceras Limpia-contaminada • Sin inflamación• Acceso a vísceras
Clasificación
Contaminada• Heridas abiertas• Frescas y accidentales• Interrupciones
importantes en la esterilidad
• Inflamación purulenta
Sucia• Tejido desvitalizado,
cuerpos extraños• Contaminación fecal• Heridas que involucran
infecciones clínicas o vísceras perforadas
La Cesárea es una Herida Operatoria Limpia-Contaminada
IHO Cesárea● Ocurre en el 2,5 a 16% de las Cesáreas.● Limitada al tejido Subcutáneo● En los 4 a 7 días de puerperio
● Si ocurre en las primeras 24 – 48 h: SBGA o B (celulitis y fiebre)
● Tardías: S. epidermidis, S. aureus, E. coli, P. mirabilis, Flora cervicovaginal
Tratamiento• ATB amplio espectro (ej:
cefalosporinas, penicilinas)Celulitis
• Drenaje• Debridación
Heridas purulent
as• Antibioterapia amplio espectro
+ empírica en relación al sitio + flora de la piel.
Infecciones
graves
Infección del Tracto Urinario
Infección del Tracto Urinario
● Incidencia 3-7%● Primer día posparto: 17% Bacteriuria
Asintomática.● De las bacteriurias asintomáticas 75% se
resuelven espontáneamente.● Germen causal: E. Coli (80-90%)● Factores de Riesgo: Parto instrumental,
Desgarros del canal, Cateterización, TDP prolongado.
● Pielonefritis: Se manifiesta con fiebre al 3° o 4° día.
● Diagnóstico: Confirmar con Urocultivo
● Tratamiento: − ITU baja: oral 7-10 dias
− Pielonefritis: ev hasta afebril y oral 10-14d
● Antibioterapia Oral− Cefadroxilo 500mg c/8hrs
− Nitrofurantoína 100mg c/8 hrs
− Cotrimoxazol forte 160/800mg c/12hrs
− Ciprofloxacino 500mg c/12hrs
● Seguimiento: Urocultivo postratamiento y a las 6 semanas posparto
Infección del Tracto Urinario
LACTANCIA MATERNA Y MASTITIS.
Progresión de la Lactancia
• Volumen 2-20ml por mamada• Rico en inmunoglobulinas (IgA)• Contiene más Na, K y Proteínas
Calostro (Primeros 5 días post
parto)
• Contiene más lactosa y Grasa (> calorías)
Leche de Transición (2° a 3°
semanas)• Volumen 500-900ml/día• Agua 88%• Cubre las necesidades de Agua,
vitaminas y minerales
Leche Madura
(Luego de la 3° semana)
Producción y Secreción de Leche
Mastitis – Generalidades
● 2,5 – 3% (primeros 3 meses)
● Etiología− Estasia
− Agrietamiento
− S. aureus 95%
● Absceso (5 – 11%)
Marshall BR, Hepper JK, Zirbel CC. Sporadic puerperal mastitis. An infection that need not interrupt lactation. JAMA. Sep 29 1975;233(13):1377-9. Kaufmann R, Foxman B. Mastitis among lactating women: occurrence and risk factors. Soc Sci Med. 1991;33(6):701-5.
Mastitis – Clínica
● Dolor mamario
● Eritema local
● Fiebre
Marshall BR, Hepper JK, Zirbel CC. Sporadic puerperal mastitis. An infection that need not interrupt lactation. JAMA. Sep 29 1975;233(13):1377-9.Kaufmann R, Foxman B. Mastitis among lactating women: occurrence and risk factors. Soc Sci Med. 1991;33(6):701-5.
Mastitis – Tratamiento
● Calor local● Masaje● Reposo● Extracción de leche● Analgésicos● ATB → cloxacilina● Absceso → drenaje + ATB● Suspender lactancia: En caso de absceso