Cara Anterior del TraxLas principales referencias derivan de cinco lneas verticales imaginarias trazadas en el Trax (Lnea Medio Esternal, Lnea Paraesternal Derecha e Izquierda, y la Lnea Medioclavicular Derecha e Izquierda). Y tres lneas imaginarias horizontales (Lnea Clavicular, Lnea Tercera Costal y Lnea Sexta Costal). a) La Lnea Medio Esternal desciende verticalmente desde la Fosa Yugular o Escotadura Clavicular hasta la Apfisis Xifoides; divide el Trax en dos mitades: el Hemitrax Derecho e Izquierdo.b) Las Lneas Paraesternales Derecha e Izquierda descienden por el borde esternal correspondiente desde la Articulacin Esternoclavicular hasta la punta del Esternn. c) Las Lneas Medioclaviculares o Mamilares descienden desde el punto situado en la mitad de la Clavcula, equidistante de la Articulacin Esternoclavicular y Acromioclavicular. d) La Lnea Clavicular Horizontal corresponde a la proyeccin de una lnea imaginaria entre dos puntos situados cada uno en el centro de cada una de las Clavculas. e) La Lnea Tercera Costal corresponde a la proyeccin horizontal de una lnea situado entre el Tercer Arco Costal de cada Hemitrax.f) La Lnea Sexta Costal corresponde a la proyeccin situada en el Sexto Arco Costal.Estas lneas determinan varias regiones en la cara anterior del Trax:a) Regin Supraclavicular: Se ubican por encima de la Lnea Clavicular.b) Regin Esternal: Se ubican entre las Lneas Paraesternales. c) Regin Infraclavicular: Se ubica entre la Lnea Clavicular y la Lnea Tercera Costal.d) Regin Mamaria: Se ubica entre la Lnea Tercera y Sexta Costal. Cara Posterior del TraxSe encuentran verticalmente las Lneas Escapulares Derecha e Izquierda, la Lnea Medioespinal y horizontalmente la Lnea Escapuloespinal, Infraescapular y Duodcima Dorsal. a) Las Lneas Escapulares corresponden a la vertical que discurre por el borde interno de la Escpula.b) La Lnea Medioespinal corresponde a una vertical imaginaria que corre por los Procesos Espinosos de la Columna Vertebral. c) La Lnea Escapuloespinal corre horizontalmente entre las Espinas Escapulares cruzando a nivel de T3 y sealando el origen de las Cisuras Pulmonares. d) La Lnea Infra o Subescapular es una horizontal que une los ngulos Inferiores de la Escpula cruzando entre T7 y T8. e) La Lnea Duodcimo Dorsal corresponde a la lnea que discurre por los borde inferiores de la ltima Costilla.

Estas lneas determinan varias regiones de referencia en cada Hemitrax:a) Regin Supraescapular Interna:b) Regin Supraescapular Externa:c) Regin Escapulovertebral o Interescapular:d) Regin Escapular:e) Regin Infra o Subescapular Interna:f) Regin Infra o Subescapular Externa: Caras Laterales del TraxEn las caras laterales del Trax se identifican tres lneas verticales: la Lnea Axilar Anterior, la Lnea Axilar Media y la Lnea Axilar Posterior. Horizontalmente se encuentra la Lnea Sexta Costal que divide la cara lateral en dos regiones, la Regin Axilar e Infra o Subaxilar.Cada Pulmn est dividido en mitades aproximadamente iguales por la Cisura Oblicua o Mayor que se extiende desde T3, por detrs, y corre en forma oblicua hacia adelante y abajo, hasta la interseccin de la Sexta Costilla con la Lnea Medioclavicular. El Pulmn Derecho es adems divido por la Cisura Horizontal o Menor, que por delante va a la altura de la Cuarta Costilla y lateralmente llega a la Cisura Oblicua, en la interseccin de la Quinta Costilla con la Lnea Axilar Media. En esta forma, se determinan en el Pulmn Derecho tres Lbulos (Superior, Medio e Inferior) y en el Izquierdo dos (Superior e Inferior). El Lbulo Medio del Pulmn Derecho se proyecta en un sector anterior del Hemitrax Derecho (desde la Cuarta Costilla a la Base); los Lbulos Superiores se proyectan en la cara anterior y el rea superoposterior del Trax; los Lbulos Inferiores se proyectan en los 2/3 inferiores del Trax (desde T3 hasta las Bases).El ngulo de la Escpula en posicin anatmica se sita entre T7 y T8. En la cara posterior del Trax se proyectan especialmente los Lbulos Inferiores (se extiende desde T3, que es donde nace la Cisura Oblicua o Mayor, hasta las Bases). En la cara anterior se observa el ngulo Esternal o ngulo de Louis, entre el Manubrio y el Cuerpo del Esternn. Este es un punto de referencia a donde llega la Segunda Costilla. La Sptima Costilla es la ltima que articula con el Esternn. El ngulo Costal est formado por las Costilla Sptima, Octava y Novena, en su unin anterior. Las Bases de los Pulmones llegan, por delante, a la Sexta Costilla, a nivel de la Lnea Medioclavicular.

Inspeccin del TraxNormalmente el Dimetro Transversal es mayor que el Dimetro Anteroposterior. Cuando se evidencia una equivalencia de los dos dimetros por un aumento del Dimetro Anteroposterior, el cual tiende a igualar o superar al Dimetro Transverso, puede afirmarse que el paciente presenta un Trax en Tonel. Un abombamiento de uno de los Trax puede estar relacionado con una Neumotrax. Una Rigidez puede de uno de los dos puede deberse a una Atelectasia Masiva. El Abobamiento del Trax puede detectarse a travs de la desviacin lateral del Apndice Xifoides, en la que se presenta el Signo de la Plomada o de Pitres. El Apndice Xifoides se desplaza hacia el Hemitrax abombado por la lesin. En el Derrame Pleural o en el Neumotrax se desva hacia el mismo lado puesto que el abombamiento arrastra al Apndice Xifoides, y en la Atelectasia Masiva hacia el lado contrario, puesto que el Pulmn Sano experimenta una Hiperinsuflacin compensatoria y se abomba. La contraccin de los Esternocleidomastoideos y los Escalenos sugiere compromiso de la Fase Inspiratoria, mientras que la contraccin de los Abdominales sugiere compromiso de la Fase Espiratoria. En la Fase Inspiratoria el uso de la Musculatura Accesoria determina la aparicin de Tirajes. Estos se nominan dependiendo de su presentacin en Supraclaviculares, Supraesternales, Subxifoideos e Intercostales principalmente. Si todos los Tirajes estn presentes, se denomina Tiraje Universal, el cual es un signo de mal pronstico. En la Espiratoria, la contraccin de los Abdominales evidencia dificultad para expulsar el aire de los Pulmones. Se presenta en la Obstruccin Bronquial por Broncoespasmo, Inflamacin de la Mucosa, aumento en la cantidad de Secreciones en la Luz Bronquial o disminucin de la Elasticidad Pulmonar. La relacin normal entre Inspiracin/Espiracin es de 1:2 a 1:3. En pacientes con Procesos Obstructivos realizan la Espiracin con Labios Fruncidos, la cual ayuda a aumentar la Presin Endobronquial con el objetivo de minimizar la tendencia al colapso generada por la Compresin Dinmica. Es de suma importancia la valoracin del Patrn, Ritmo y Frecuencia Respiratoria. Si ellos se encuentran dentro de rangos de normalidad, la Ventilacin es Eupneica. Estos tres componentes son interdependientes. Alteraciones de la Frecuencia RespiratoriaSu valor normal es variable, puede sugerirse como parmetros de referencia: en adultos entre 16 a 22x, en nios entre 20 a 30x y en recin nacidos entre 30 a 50x. Estos valores permiten identificar las alteraciones:1) Taquipnea: Es el aumento de la FR. Puede alterar el Ritmo y la profundidad de la Ventilacin. A mayor aumento de la FR, la Respiracin ser ms superficial. 2) Bradipnea: Es la disminucin de la FR. La profundidad de la Respiracin es variable. 3) Apnea: Cese de la Respiracin. 4) Polipnea o Hiperpnea: Es el aumento de la profundidad de la Respiracin. Generalmente asociada a Taquipnea. El Ritmo de la Respiracin involucra la FR, su amplitud y la periodicidad entre ciclo y ciclo. El Patrn se refiere ampliamente a los movimientos que se produce en el Trax durante la Fase Inspiratoria. En el hombre predomina el Patrn Abdominal o Diafragmtico, es decir, el Abdomen se protruye en Inspiracin y se retrae en la Espiracin, mientras que en la mujer predomina el Patrn Toracoabdominal. La diferencia de debe probablemente a la presencia del Aparato Reproductor Femenino en la Cavidad Abdominal, la que determina una limitacin mecnica a la Excursin Diafragmtica. En los nios el patrn tienden a ser combinado, es decir, presenta Movimiento Abdominal y Torcico en la Fase Inspiratoria. Las principales alteraciones del Ritmo y Patrn son:1) Respiracin de Cheyne-Stokes: Es un patrn respiratorio anormal en el cual la Inspiracin va aumentando progresivamente en amplitud y frecuencia y luego disminuye de la misma forma. Posteriormente se presenta un perodo de Apnea antes del siguiente perodo de respiracin regular. Las causas ms frecuentes son principalmente de ndole neurolgica. Estn ligadas a Dficit en la Irrigacin Cerebral y a Hipoexcitabilidad del Centro Respiratorio. Puede ser normal en ancianos (especialmente durante la noche y si recibieron Hipnticos) u Obesos. En Trastornos Neurolgicos como Meningitis, ACV y Lesiones Pontinas. Insuficiencia Cardaca Avanzada, Enfermedad Vascular Avanzada. Aclimatacin en altura, Trastornos Acido-Base, Sedacin e Intoxicacin por Monxido de Carbono. 2) Respiracin de Biot: Se caracteriza por Respiraciones rpidas, profundas y sin ritmo. Pueden aparecer pausas sbitas entre ellas. Se observa principalmente en la Meningitis por Lesin del Centro Respiratorio. 3) Respiracin de Kussmaul: Se caracteriza por presentar respiraciones rpidas y profundas sin intervalos. Pueden aparecer suspiros por la intensidad de su profundidad. Se presenta principalmente en la Cetoacidosis Diabtica debido a una enrgica estimulacin del Centro Respiratorio por la Acidosis Metablica. Tambin por Insuficiencia Renal y del Coma Urmico. 4) Respiracin Paradjica: Est presenta en el Trax Inestable, en el que las Fracturas de los Arcos Costales generan un movimiento paradjico del Trax. En la Inspiracin, la Presin Negativa Intratorcica induce una depresin de las Costillas hacia dentro. En la Espiracin la Zona Inestable es proyectada hacia fuera. 5) Ortopnea: Incapacidad de respirar cmodamente en Decbito. 6) Platipnea: Incapacidad para respirar cmodamente en Sedente. 7) Disnea: Es la sensacin consciente de dificultad para respirar. Se interpreta como signo cuando coexisten clnicamente Taquipnea, Aleteo Nasal, Tirajes, uso de Musculatura Accesoria y Diaforesis.Palpacin de TraxCuando existe Procesos Diafragmticos Centrales, puede referirse el dolor a los Hombros y el Cuello donde se encuentran las Zonas de Distribucin de las Races C3, C4 y C5. Si el proceso compromete el tercio posterior del Diafragma, relacionado con los Nervios Intercostales, el Dolor se referir al Lmite Toracoabdominal. Si existe un Proceso Pulmonar Apical, es probable encontrar Dolor en la Regin Supra e Infraclavicular. Igualmente sucede en otros sitios del Pulmn. Las Bases de los Pulmonares en Espiracin normal llegan hasta T10 (en Espiracin forzada llegan hasta T9), y en Inspiracin, hasta T12. La Excursin Respiratoria es de 4 a 6cm. Los Frmitos se transmiten hacia la Pared Torcica a travs de los Bronquios y son el resultado de la Vibracin Larngea durante la emisin de sonidos. Las Vibraciones Vocales se encuentran disminuidas o ausentes cuando existe un obstculo que impida su transmisin (secreciones gruesas o masas) y cuando se interpone un Tejido o Cuerpo que interfiera en su transmisin hasta la Pared Torcica (Derrame Pleural, Paquipleura o Neumotrax).Se encuentran aumentadas cuando existe un Tejido compacto que facilite su transmisin (Condensacin Neumnica). Auscultacin del TraxEl sonido normal se denomina Murmullo Vesicular o Pulmonar. Es suave, susurrante y de tonalidad relativamente baja. Cualquier sonido diferente es sugestivo de anormalidad. Podemos encontrar Sonidos Anormales y Ruidos Agregados.a) Sonidos Anormales: 1) Respiracin Bronquial o Soplo Tubrico: Es un sonido spero, de carcter Soplante y de tonalidad elevada. Es normal en la Auscultacin de la Laringe y la Trquea, pero su presencia en cualquier parte del Trax es anormal.Es un signo valioso de Condensacin Pulmonar con Bronquio permeable. Puede escucharse lejanamente en Zonas de Derrame Pleural cuando este comprime el Parnquima Pulmonar y tiende a consolidarlo (Soplo Pleurtico). En el Neumotrax Leve que permite la transmisin de sonidos y que comprime el Pulmn, toma un carcter metlico, de baja tonalidad y menor intensidad, se asemeja al soplar dentro de una botella vaca (Soplo Anfrico). 2) Respiracin Broncovesicular o Respiracin Ruda: Es una combinacin del Murmullo Vesicular con la Respiracin Bronquial o Soplo Tubrico. Las dos fases del ciclo se escuchan ms intensas y ms speras. Es ms spera que el Murmullo Vesicular pero menos que la Respiracin Bronquial.Se escucha en Zonas de Condensacin Pulmonar incompleta (en formacin o en resolucin).3) Respiracin Disminuida o Abolida o Pulmn Silente: Corresponde a la disminucin o abolicin del Murmullo Pulmonar. Puede estar causada por: Interposicin de un Cuerpo mal conductor del sonido (Derrame Pleural, Neumotrax), o un slido (Tumor, Paquipleura), Obstruccin Bronquial completa con Colapso Alveolar (Atelectasia), mala conduccin por anormalidad en la Arquitectura Pulmonar (Enfisema Pulmonar). b) Ruidos Agregados: Se agregan al Murmullo Pulmonar, los cuales siempre son patolgicos.1) Roncus: Ruidos generados por la vibracin producida por el choque del aire contra secreciones que ocluyen parcialmente los Bronquios y/o Trquea. Pueden desaparecer con las Tos.2) Sibilancias: Se producen por el paso de aire a travs de los Bronquiolos estrechos por factores inherentes principalmente a la Pared Bronquial (Broncoespasmo o Edema). Se puede producir por obstruccin de Bronquiolo debido a secreciones. No desaparecen con la Tos y pueden incluso aumentar con ella. 3) Estertores Alveolares: Se originan en el despegamiento de las Paredes Alveolares aglutinadas por Exudado. No se modifican con las Tos. Pueden aparecer de forma previa a la Condensacin Neumnica, en Edema Pulmonar y en el Infarto Pulmonar. Se asemejan al sonido producido por el frote de un mechn de pelo cerca del Odo. 4) Estertores Bronquiales: Se originan en los Bronquiolos y son producidos por el burbujeo de un Exudado al paso del aire. No se modifican con la Tos. Se escuchan principalmente en las Bronconeumonias y en la Fase de Resolucin de una Neumona. En la prctica se asemejan al sonido que produce una tableta efervescente al disolverse en agua. 5) Estertores Traqueobronquiales: Son producidos por el gorgoteo de un lquido al paso de aire. Se origina en la Trquea, grandes Bronquios y Cavidades Pulmonares cuando en ellas existe Moco, Sangre o Pus. Pueden desaparecer con la Tos intensa. Se asemejan al sonido producido por el burbujeo del aire en un lquido.6) Frote Pleural: No es un sonido patolgico. Se origina por el roce de las dos Hojas Pleurales, es spero y superficial y se escucha en las dos fases del ciclo. Se asemeja al colocar la palma de la mano contra el Odo y frotando el dorso de esta con los Dedos de la otra. 7) Estridor Larngeo o Cornaje: Es un sonido anormal escucha en la Fase Inspiratoria, el cual se asocia generalmente a eventos que comprometen la Va Area Superior particularmente en el nio. Indica una disminucin crtica del aire inspirado. Es causado por el colapso del tejido blando al nivel de las Cuerdas Vocales o por encima de ellas durante la generacin de presin negativa inspiratoria. Cuando se escucha en la Fase Espiratoria, es un signo sugerente de extensin de la Inflamacin hasta el Cartlago Cricoides.

Auscultacin de la Voz Cuando se ausculta la voz, esta se percibe normalmente como un murmullo lejano en el que no se distinguen con claridad las slabas y mucho menos las palabras. Este sonido normal se denomina Resonancia Vocal. Si se ausculta la voz con una intensidad mayor a la normal, con ms claridad en los sonidos pero sin que se distingan las slabas, se dice que hay Broncofona. Si la voz se escucha de forma ntida y se pueden percibir con claridad las palabras, se dice que hay Pectoriloqua. Si ocurre lo mismo pero con voz susurrada es una Pectoriloqua fona. Este ruido es caracterstico de la Condensacin Pulmonar. Si la voz se escucha temblorosa y con carcter nasal, es una forma de Broncofona denominada Egofona, presente en el Derrame Pleural (algunos la denomina Pectoriloqua Caprina. La Disfona y la Afona estn presentes en la Patologa Obstructiva de la Va Area Superior. Percusin del TraxLa Percusin con fines semiolgicos se realiza colocando el tercer dedo de una de las manos en un Espacio Intercostal, para golpearlo firmemente con el tercer dedo de la otra mano. El Dedo sobre el que se percute debe ser retirado inmediatamente de la Pared Torcica para no amortiguar la transmisin del sonido. El sonido percibido en condiciones normales se denomina Resonancia. Un sonido de tonalidad ms baja, es decir, grave e intensidad ms alta que la Resonancia se denomina Hiperresonancia. Se escucha en el Enfisema Pulmonar, en las Cavernas Tuberculosas y en algunos casos de Neumotrax. Si el sonido supera en intensidad a la Hiperresonancia, se denomina Timpanismo. El Timpanismo es tpico del Neumotrax. Cuando hay carencia absoluta de Resonancia, el sonido se denomina Matidez. La Matidez es caracterstica de la Condensacin Pulmonar, del Derrame Pleural Masivo y de la Paquipleuritis. Si el sonido tiene una leve resonancia se denomina Submatidez y est relacionado con procesos de formacin de Condensacin o Derrames Pleurales leves. Si un paciente tiene un Derrame Pleural, y se examina sentado, presentar Matidez en la Base del Pulmn afectado, que hacia la Lnea Axilar asciende, determinando una curva parablica de convexidad superior (Curva de Damoiseau). Si el paciente cambia de posicin, la Matidez se desplaza en la medida que el lquido no est tabicado. En la Regin Paraesternal Izquierda, entre el Tercer y Quinto Espacio Intercostal se percute un rea de Matidez que corresponde al Corazn. Se debe tener en cuenta que la Base Derecha es ms alta que la Base Izquierda. Si existe un Neumotrax, se percutir un ruido Hiperresonante. En el caso de un Neumotrax a Tensin, el ruido tendr una tonalidad Timpnica y el Mediastino puede encontrarse desplazado hacia el lado opuesto.

Caractersticas Semiolgicasa) Condensacin: 1) Inspeccin: Se observarn signos de dificultad respiratoria. Puede existir disminucin de la Expansin Torcica. 2) Palpacin: Las Vibraciones Vocales estarn aumentadas. 3) Auscultacin: Habr Respiracin Bronquial (Soplo Tubrico), Broncofona, Pectoriloquia. Crepitacin especialmente al final de la Inspiracin en el rea comprometida. 4) Percusin: Matidez en el rea comprometida.b) Atelectasia: 1) Inspeccin: Estrechamiento de los Espacios Intercostales.2) Palpacin: Las Vibraciones Vocales estarn abolidas o disminuidas (en una Atelectasia del Lbulo Superior podran estar aumentadas por su vecindad con la Trquea y el Bronquio Derecho. 3) Auscultacin: Murmullo Pulmonar ausente. Ausencia de Resonancia Vocal. 4) Percusin: Matidez en el rea comprometida.c) Derrame Pleural: 1) Inspeccin: Disminucin de la Expansin Torcica.2) Palpacin: Vibraciones Vocales abolidas o disminuidas (en la parte ms alta de un Derrame Pleural podran estar aumentadas). 3) Auscultacin: Murmullo Pulmonar disminuido o ausente. Egofona. En la parte ms alta de un Derrame Pleural podra auscultarse un Ruido Traqueobronquial (Soplo Pleural). Podra escucharse un Frote Pleural. 4) Percusin: Matidez.d) Neumotrax:1) Inspeccin: Abombamiento del Hemitrax comprometido. 2) Palpacin: Enfisema Subcutneo (siempre).3) Auscultacin: Silencio de Voz. Ausencia de Resonancia. 4) Percusin: Hiperresonancia o Timpanismo. e) Enfisema: 1) Inspeccin: Posible Trax en Tonel, Espiracin prolongada y con Labios Fruncidos; Cianosis; uso de Musculatura Accesoria.2) Palpacin: Vibraciones Vocales disminuidas. 3) Auscultacin: Murmullo Pulmonar disminuido o ausente. Puede haber presencia de Roncus o Sibilancias y Crepitaciones. 4) Percusin: Hiperresonante. f) Crisis Asmtica:1) Inspeccin: Presencia de Tirajes. 2) Palpacin: Vibraciones Vocales disminuidas. 3) Auscultacin: Frecuentemente opacados por los Ruidos Adventicios (Sibilancias). Se escuchan Sibilancias, Roncus e incluso Frmitos y Crepitaciones.4) Percusin: Hiperresonante. En la persona sana, en las Regiones Paraesternal Alta e Interescapular Alta se ausculta del Ruido Traqueobronquial, adems se puede escuchar Crpitos transitorios en la Bases Pulmonares (Ruidos Adventicios).