Sepsis neonatal precozCalculadora de riesgo:
¿Cuándo? ¿Cómo?
Declaro no tener ningún potencial conflicto de interés
Dra. Paula Gajardo CerianiHospital Carlos Van BurenUniversidad de Valparaíso
1. Conceptos
2. Desarrollo de calculadora de riesgo
3. Validación del instrumento
4. Ejemplos
Ruta
Calculadora de riesgo
• Multípara de 1
• Embarazo anterior normal
• Parto espontáneo
• 37 semanas gestación
• Temperatura materna 36.5ºC
• Portación SGB
• 20 hrs. membranas rotas
• Penicilina 90 minutos antes del parto
• RN asintomático
https://neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente.org/
• Infección invasiva confirmada (cultivos + en sangre o LCR)
• Ocurrencia en las primeras 72 hrs. de vida
• Incidencia en USA 0.3-0.8/1000 RN en > 34 semanas. En Chile de 1/1000 RN (PUC).
•
Sepsis precoz
Wynn JL. Curr Opin Pediatr. 2016 Apr;28(2):135-40, Tapia JL et al. Rev Chil Infect 2007; 24 (2): 111-116, Schrag et al. Pediatrics 2016;138:e20162013, Active Bacterial Core surveillance / Emerging Infections Program (CDC)
Stoll, et al. Pediatrics 2011;127:817
Enfrentamiento diagnóstico
Sepsis precoz
Cuadro clínico sugerente
Factores de riesgo
Maternos• Edad• Fiebre intra-parto• Corioamnionitis• Duración de ruptura de membranas• Colonización por SGB• Necesidad de antibióticos intraparto• Liquido amniótico con meconio• Líquido amniótico de mal olor• Intervenciones obstétricas
Neonatales• Edad gestacional• Peso de nacimiento• Gemelo con sepsis precoz• Taquicardia fetal• Acidosis fetal• Distress postnatal
Benitz W et al. Pediatrics 1999;103(6). E77Mukhopadhyay and Puopolo Semin Perinatol. 2012; 36:408-415
1. Cuadro clínico inespecífico
1. Dificultad en alcanzar el “gold standard” (volumen
insuficiente de la muestra, bacteremias de bajo grado, m.ofastidiosos o anaerobios, tratamiento antibiótico en la madre)
1. Baja sensibilidad de biomarcadores (ascenso tardío,
valores elevados por otras condiciones)
Enfrentamiento diagnóstico
Cantey JB and Baird SD. Pediatrics 2017;140(4):e20170044, Schelonka RL et al. J Pediatr. 1996;129(2):275–278 ,Hofer N, Zacharias E, Müller W, Resch B. Neonatology. 2012;102(1):25-36, Pontrelli G et al. BMC Infect Dis. 2017 Apr 24;17(1):302
Guías diagnósticas
MMWR Recomm Rep 2010;59(RR-10):1–36., Brady MT, Polin RA. Pediatrics. 2013 Jul;132(1):166-8, Polin RA; Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics. 2012 May;129(5):1006-15, www.nice.org.uk/guidance/cg149. Pupolo K et al, COFN and COID. Pediatrics. 2018 Dec;142(6). pii: e20182894
2010 2012 2013 2018 2019 2020
CD
C
AA
PN
ICE
AA
P y
CO
FN
AA
P, C
OFN
y
CO
ID
CD
C
NIC
E
Flujogramasimple,
divisiones binarias
AAP: tresflujogramas
NICE: flujograma
simple combinando
categorías diferentes
Aclaración Reporteclínico
Retiro guía
Actualización
NNT y mortalidad para sepsis precoz
Duvoisin(Suiza-2014)
NeoPins(Europa + Canada-2017)
Fjalstad(Noruega-2016)
Cohen-Wolkowiez(USA-2009)
EG (sem) ≥35 semanas ≥34 semanas ≥37 semanas 34-36 semanas
Nº pacientes 11503 - 10175 119130
AB (n) 222 1740 3964 82263
Sepsis (n) 3 27 91 531
NNT 74 63 44 154
Duvoisin G et al. Siwss Med Wkly. 2014;144:w13981, Stocker M et al. Lancet. 2017; 390: 871-81 Fjalstad J et al. Pediatr Infect Dis J. 2016;35:1-6, Cohen-Wolkowiez M et al. Pediatr Infect Dis J. 2009; 28: 1052-56
Mortalidad 0/222 0/1740 1/3964 7/82263
NNT mortalidad - - 3964 11752
1. Interrupción del apego y la lactancia materna
2. Inducción de resistencia bacteriana
3. Alteración del proceso fisiológico de colonización bacteriana intestinal
• Corto plazo: aumento incidencia de enterocolitis, infección fúngica invasiva, muerte
• Largo plazo: asma, enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes tipo 1
Uso de antibióticos
Esaiassen E et al. J Antimicrob Chemother. 2017 Jul 1;72(7):1858-1870, Murk W el al. Pediatrics 2011; 127:1125 – 1138, Örtqvist AK et al. BMJ. 2014 Nov 28;349:g6979, Candon S et al. PLoS One 2015; 10:e0125448, Hviid A et al. Gut 2011; 60:49 – 54.
1. ¿Cómo determinar el riesgo individual de un RN en el actual escenario de menor incidencia de sepsis precoz?
1. ¿Es posible evaluar de manera segura menos RN y continuar identificando correctamente a los infectados?
1. ¿Es posible discriminar entre los RN asintomáticos aquellos que tienen alto y bajo riesgo de sepsis?
1. ¿Es factible evitar el diagnóstico de corioamnionitis en la determinación del riesgo de sepsis?
Desafíos
Aproximación bayesiana
Probabilidad Previa
Información Adicional
Probabilidad Previa Modificada
ProbabilidadPosterior
Meta Control
Riesgo de sepsis precozen el grupo (≥ 34 semanas)
Factores de riesgo (previo al examen del RN)
ConsiderarPrevia + Adicional
Modelo individual
Riesgo de sepsis individual
Decisiónrespecto a la conducta
Calculadora de riesgo: Estudio 1
ObjetivoDesarrollar un modelo multivariado cuantitativo que permita estimar la probabilidad de infección neonatal basado en elementos objetivos disponibles al momento del parto
Población de estudio
• Estudio casos y controles anidado• Población atendida durante 14 años (1993-2007) en 14
Hospitales de USA. • 608.014 RN ≥ 34 semanas • Caso = RN con cultivo sangre o LCR < 72 hrs de vida • 350 casos/1063 controles • Incidencia global de sepsis precoz 0.58/1000
Análisis bivariado
Edad Gestacional OR (95%CI)
37-40 semanas Referencia
34-36 semanas 2.56 (1.73 – 3.79)
≥ 41 semanas 1.62 (1.17 – 2.24)
Análisis bivariado
36.1 37.2 37.8 38.3 38.3 38.9
Mayor temperatura materna
OR (95%CI)
< 38ºC Referencia
38-38.5ºC 4.53 (2.91 – 7.04)
38.6-39ºC 20.08 (8.80 – 45.84)
> 39ºC 103.37 (13.94 – 766.58)
Análisis bivariado
Duración RPM OR (95%CI)
< 12 hrs Referencia
12-17.99 hrs 3.65 (2.61 – 5.11)
18-23.99 hrs 2.81 (1.71 – 4.62)
≥ 24 hrs 4.81 (3.14 – 7.38)
Análisis multivariadoVariable Tipo de
variableValores OR ajustado
Portación de SGB Categórica • Negativo • Positivo• Desconocido
Referencia1.78 (1.11 – 2.85) 1.04 ( 0.76 – 1.44)
Edad gestacional Continua Edad gestacional 1.09 (1.05–1.13)
Duración RPM Continua En horas 3.41 (2.23 – 5.20)
Mayor temperatura materna
Continua En º Celsius (cada 1 grado) 2.38 (2.05 – 2.77)
Antibióticos intraparto:• Específico para SGB• Amplio espectro• A tiempo: dosis
administrada ≥ 4 hrs
Categórica 3 valores mutuamente excluyentes:• Sin AB• Específico para SGB o un AB
administrado fuera de tiempo• AB amplio espectro
administrado a tiempo
Referencia0.35 (0.23 – 0.53)
0.31 (0.13 – 0.71)
Factor de riesgo Prevalencia % % RN identificados
Temperatura materna > 38 4.7 30
Temperatura materna > 38.5 0.8 16.7
RPM ≥18 hrs. 8.7 23.1
RPM ≥ 24 hrs. 4.3 14.3
Temperatura materna > 38 y/o RPM ≥ 18 hrs y/o AB amplio espectro y/o AB específico SGB < 4 hrs
16.6 46.6
Ausencia de AB intraparto amplio espectro o AB específico SGB < 4 hrs
8.4 24.9
Probabilidad posterior/1000 RN≥ 0.4≥ 0.5≥ 0.6≥ 1.0≥ 1.5
9.16.14.21.80.9
50.644.939.424.318
Comparación de probabilidad pesquisa sepsis
ºCalculadora de riesgo: Estudio 2
ObjetivoCombinar los factores de riesgo maternos con el estado clínico del RN para refinar el riesgo de sepsis precoz
Resultados
Fase 1
Fase 2
Fase 3
• Enfermedad crítica @ < 6 hrs• Apgar < 5 @ 5 min• Riesgo de sepsis ≥ 1.54/1000• Convulsiones
48.5% casos2.2% controles
Tratamiento antibiótico materno se asocia con deterioro clínico
• Distress respiratorio y 02 @ 6 hrs• Distress respiratorio ≥ 2 hrs o FR ≥ 75
por min por ≥ 2 hrs
Fase 4 • Riesgo de sepsis ≥ 0.65/1000
25.7% casos2% controles
Fase 5 • ≥ 2 alteraciones en el ciclo vital 8.3% casos5.8% controles
Resultados Clínicamenteenfermo
• Necesidad persistente de VMI/CPAP/CAF luego de atencióninmediata
• Inestabilidad hemodinámica que requiere drogas vasoactivas• Encefalopatía neonatal/depresión perinatal
o Convulsióno Apgar score @ 5 min < 5
• Necesidad de 02 adicional > 2 hrs para mantener saturación > 90%
Presentación equívoca
1. Alteración persistente ≥ 4 hrs• FC > 160 por min• FR > 60 por min• Temperatura ≥ 38ºC o < 36.3ºC• Signos de distress respiratorio (quejido, aleteo nasal,
retracciones) que no requieren 02 suplementario2. Dos o más alteraciones por ≥ 2 hrs(las alteraciones pueden ser intermitentes)
Clínicamente bien Sin ninguno de los síntomas anteriores
Escobar G et al. PEDIATRICS Volume 133, Number 1, January 2014Kuzniewicz M et al. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety May 2016 Vol 42 nº 5
Resultados
Estado clínico Score de riesgo de sepsis precoz
< 0.65 0.65-1.54 >1.54
Clínicamente enfermo
PP 5.57 (3.73-8.53) 27.10 (11.04-81.56)
NNT 180 (117-268) 37 (12-91)
Presentación equívoca
PP 1.31 (0.93-1.84) 11.07 (5.02-27.74)
NNT 763 (543-1076) 90 (36-199)
Clínicamente bien
PP 0.11 (0.08-0.13) 1.08 (0.7-1.65) 6.74 (3.09-16.06)
NNT 9370 (7418-12073) 923 (605-1428) 148 ((62-323)
Score de riesgo de sepsis + estado clínico = Probabilidad Posterior (PP)
Algoritmo recomendado
Estado Clínico Score de riesgo sepsis precoz
< 0.65 0.65-1.54 >1.54
Clínicamente enfermo
Presentación equívoca
Observar y evaluar11% de los nac.
NNT 883
Tratar empíricamente 4% de los nacimientosNNT 118
Clínicamente bien
Observación continua 85% de los nac.
NNT 9370
Observar y evaluar11% de los nac.
NNT 883
1. De 12 a 24 hrs el tiempo de observación
2. Se ajustó el riesgo de sepsis posterior de acuerdo al mayor valor de la razón de verosimilitud (21.2-5-0.41) para estimar el mayor riesgo individual de sepsis
1. Puntos de corte de probabilidad posterior para conducta clínica:
• 1/1000 = hemocultivos y observación clínica seriada
• 3/1000 = antibioticoterapia
Modificaciones al modelo
Kuzniewicz M et al. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety May 2016 Vol 42 nº 5
Validación calculadora de riesgo
JAMA Pediatr. 2017 Apr 1;171(4):365-371.
ObjetivoValidación prospectiva de la eficiencia y seguridad de la calculadora de riesgo de sepsis precoz
Validación calculadora de riesgo
Antibióticos
Monthly Antibiotic Treatment RateMonthly percentage of infants born at 35 weeks’ gestation or later receiving intravenous antibiotic
therapy in the first 24 hours of life. EOS indicates early-onset sepsis.
Validación calculadora de riesgo
Hemocultivos
Monthly Early-Onset Sepsis (EOS) Evaluation Rate/Monthly percentage of infants born at 35 weeks’ gestation or later undergoing
EOS evaluation with a blood culture performed in the first 24 hours of life.
Validación calculadora de riesgo
50% con indicación de tratamiento AB desde el nacimiento17% con indicación de tratamiento por calculadora17% no pesquisado por calculadora (tampoco CDC/AAP)17% no pesquisado por calculadora (pero si por CDC/AAP)
Validación calculadora de riesgo
Guía Nº RN del período
Nº RN con reingreso
Frecuencia
CDC 95.343 5 5.2/100.000
Período aprendizaje 52.881 1 1.9/100.000
Calculadora riesgo 56.261 3 5.3/100.000
Reingreso en la primera semana con cultivo (+)
p = 0.7
Período de calculadora de riesgo:• RN de término• RN asintomáticos luego de nacer• Hijos de madres afebriles con PRPM entre 3 y 14 hrs
1. Implementation of the Neonatal Sepsis Calculator in an AustralianTertiary Perinatal Centre Strunk T et al. Neonatology 2018;113:379–382
1. Impact of neonatal early-onset sepsis calculator on antibiotic use within two tertiary healthcare centers Warren S et al. Journal of Perinatology (2016) 00, 1–4
3. Application of sepsis calculator in newborns with suspected infectionKerste M et al. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016 Dec;29(23):3860-5
3. Sepsis calculator implementation reduces empiric antibiotics forsuspected early-onset sepsis Achten N et al. Eur J Pediatr. 2018 May;177(5):741-746.
Validación calculadora de riesgo
• Embarazo 37+5
• Madre con 39.1ºC
• RPM 5 hrs
• Cultivo SGB no realizado
• Ampicilina/Gentamicina2 hrs previo al parto
• RN requiere VPP. Ingresa a UCIN por distress respiratorio, acidosis metabólica y signos de shock
• Hemocultivo (+) a S. viridans
Casos
No requiere un score para inicio de antibióticos
• Embarazo 36+5
• Madre con 37.8ºC
• RPM 13 hrs
• Portación (+) SGB
• PNS 3 hrs previo al parto
• RN en buenas condiciones
Casos
¿Conducta?
• Embarazo 380
• Madre con 36.7ºC
• Portación SGB negativa
• RPM 13 hrs
• PNS 1 hora previo al parto
• RN nace en buenas condiciones
• A las 8 hrs. comienza con polipnea, desaturación hasta 88% y temperatura de 36ºC. Requiere O2
• Hemocultivo (+) a S.agalactiae
Casos
¿Conducta?
• La calculadora de riesgo es una estrategia segura para discriminar en que recién nacidos debiese iniciarse tratamiento antibiótico, a quienes evaluar y a quienes observar
• No existe un método infalible para anticiparse al desarrollo de sepsis precoz. La observación continua, sobre todo en las primeras 36 hrs es fundamental
• El riesgo de sepsis neonatal precoz en RN aparentemente sanos (incluso siendo hijos de madres con diagnóstico clínico de corioamnionitis) es bajo
Conclusiones
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