Servicios de Salud Materna e Interculturalidad: Continuo de
Atención, D.S.S., DD.HH. y ODMs
Dr. RENE CASTRO S.U. Diego Portales - CHILE
5ª Reunión Técnica del CPMSR en México20 - 21 Septiembre 2012
Hotel Misión de los ÁngelesOaxaca
“De todas las formas de desigualdad, la más
horrible e
inhumana es la injusticia en la atención de la
salud.”
Dr. Martin Luther King, Jr., 2ª. Convención Nacional Comité Médico por los Derechos HumanosChicago (25 de marzo de 1966)
El Camino de la Muerte MaternaDr. M. Fathalla, 1987
Fatima: 39 años, analfabeta, zona rural pobre, 7 hijos, 5 vivos.Murió durante cesárea, en un hospital pequeño, por hemorragia anteparto (placenta previa); sufría de anemia crónica por una infección parasitaria. Nunca había tenido control prenatal, ni usado un método de P.F.Demoró 4 horas en llegar al hospital luego del inicio de la hemorragia; cesárea tres horas después de su llegada al hospital (falta de RR.HH. calificado); hospital disponía sólo de medio litro de sangre.
• D.S.S.: formas de organización social que generan exclusión y marginación, que se expresan de manera más definitiva en el daño en salud, produciendo diferencias significativas en mortalidad infantil y expectativas de vida, entre otros indicadores. (OMS, 2007)
• Inequidad en salud: desigualdades sociales injustas y evitables, que son modificables con intervenciones relevantes y oportunas. La posición social es el eje productor de inequidad en salud.
• La primera responsabilidad para proteger la Equidad de las personas (ciudadanos) es de los gobiernos.
• La CDSS reconoce el marco internacional de los DD.HH. como la estructura conceptual y legal apropiada para avanzar hacia la Equidad, a través de intervenciones sobre los D.S.S.
Derecho a la Salud• La salud como un bien de la persona y la comunidad, ha sido desde hace
mucho tiempo reconocido como indispensable para el disfrute de otros derechos y para el desarrollo individual, social y económico de un país
• Una dimensión realista de este concepto, exige entenderlo como el derecho al disfrute de una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones que permitan a los ciudadanos alcanzar el más alto nivel de salud posible
• Por lo tanto la obligación del Estado es la de garantizar, de modo continuo y efectivo una cobertura asistencial de todos los ciudadanos, sin discriminación social, económica, cultural o geográfica.
Octubre 2010
“Las madres, los recién nacidos y los niños representan el bienestar de una sociedad y su potencial de cara al futuro. Si sus necesidades de salud quedan desatendidas, toda la sociedad se resiente.”
Lee Jong-wook, Director General OMS
Promover la salud materna como una inversión economica y social vital
El costo total estimado de los cuidados
esenciales durante el embarazo-parto-puerperio,
cuidados básicos neonatales y la planificación
familiar oscila entre U$ 1- 3 per capita.
Dr. H. Nakajima ( O.M.S., 1994 )
Los indicadores de salud materna, perinatal e infantil reflejan el desarrollo económico, cultural, social y sanitario de un país.
… y el compromiso del Estado.
Intervenciones esenciales del sector
Salud para la Maternidad Segura
Atención PrimariaAccesibilidad a los Servicios de Salud
Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva
Maternidad segura
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FUENTE: adaptado de Yuster EA. Int J Gynecol Obstet 50 (Suppl 2): S5961.
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Maternidad Segura
Estrategias Principales:
• Asistencia Calificada en el parto
• Servicios Obstétricos de Urgencia
• Sistema Funcional de Traslados
“ …la posibilidad del ser humano de tener
• relaciones sexuales gratificantes y enriquecedoras, sin coerción y sin temor de infección ni de un embarazo no deseado;
• poder regular su fertilidad sin riesgo de efectos secundarios desagradables o peligrosos;
• tener un embarazo y parto seguros y,
• criar hijos saludables ¨.
Salud Sexual y Reproductiva
O.P.S.,1995
Propósitos del cuidado del embarazo
Evitar la muerte maternaEvitar la muerte fetal
Evitar la morbilidad maternaEvitar la morbilidad fetal y neonatal
Disminuir la probabilidad de enfermarDisminuir las consecuencias a largo plazo
CONTROL MATERNO PERINATAL (CLAP)
Objetivos de Desarrollo del Milenio
Erradicar la Pobreza y el
Hambre
Educación Primaria Universal
Equidad de Género y Empoderar a la Mujer
Reducir la Mortalidad
Infantil
Mejorar la Salud Materna
Combatir el VIH/SIDA, Malaria y
otras Enfermedades
Garantizar la Sostenibilidad Ambiental
Fomentar una Alianza Global para el Desarrollo
18-22 MAYO 2009
Ban Ki-moon (Secretario General NU):Salud Materna es “la madre de todos los desafíos en salud, … Quizás no existe otro tema que vncule la seguridad, prosperidad y progreso como la salud de las mujeres… Hoy, la M.M. es el ODM que muestra menor movimiento, y eso es un escándalo.” Señaló que un sistema de salud funcionante es la única solución para las muertes maternas innecesarias.
19 Septiembre 2008
24Gobierno de Chile | Ministerio de Salud
“ . . la muerte materna es evitable; se sabe qué
intervenciones son eficaces, y que la inversión
en maternidad sin riesgo no solo reducirá la
mortalidad y la discapacidad materno infantil,
sino que también contribuirá a la mejor salud,
calidad de vida y equidad para las mujeres, sus
familias y las comunidades. Las intervenciones
de maternidad sin riesgo figuran entre las más
eficaces en función de los costos del sector, en
particular en atención primaria”.
[Salud de las Américas 2007. Volumen I Regional, OPS OMS
La atención primaria es el mejor espacio para entregar en forma integrada los servicios de SSR, en un contexto de derechos humanos y de seguridad para las personas.
PRINCIPIOS DE LA OMS ACERCA DEL CUIDADO PERINATAL:
GUIA ESENCIAL PARA EL CUIDADO ANTENATAL, PERINATAL Y POSTPARTO
1. Ser no medicalizado (intervenciones mínimas que sean necesarias) 2. Ser basado en el uso de tecnología apropiada3. Ser basado en las evidencias4. Ser regionalizado (sistema eficiente de referencia en redes de atención)5. Ser multidisciplinario6. Ser integral (considerar necesidades intelectuales, emocionales, sociales y culturales7. Estar centrado en las familias8. Ser apropiado (pertinencia cultural)9. Tener en cuenta la toma de decisión de las mujeres10. Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres
2001
Intervenciones Efectivas para disminuir la MM, Neonatal, Infantil
Bhutta, Pediatrics 115;519-617, 2005
Consejería Peso, Inmunización toxoide titánico, Nutrición (Ac. Fólico, Hierro)
Control VIH, Malaria, Bacteriuria,Preparación parto y Sufato de Magnesio
Recepción y reanimaciónPrev. hipotermia secado, vestido, calor
Prev. hipoglucemia (lactancia inmediata)Profilaxis ocular
Lactancia materna exclusivaAseo del cordón umbilicalControl de la temperaturaVisita postparto temprana Manejo neumonía y sepsis
Espaciamiento de los embarazos
Personal capacitado - Parto LimpioAntibióticos en RPM Corticoides en PreterminosDetección y cesárea en PodálicaManejo activo del alumbramientoLigadura tardía de cordón, Sangre segura
Cuidados Postparto madre
y R.N.
Cuidados Inmediatos del R.N.
Cuidados en Trabajo de Parto y
Parto
Cuidados Pregestacionales
y Prenatales
Continuo de Atención
Nacimiento Normal: Seis Prácticas de Atención
Inicio espontáneo T.P.
Libertad movimientos en todo el T.P.
Apoyo sicoemocional continuo
Ninguna intervención rutinaria
Posiciones NO SUPINAS en el parto (vertical, lateral)
No separación Madre-Hijo/a después nacimiento
OMS,2003
Cesárea innecesaria:
Símbolo de
deshumanización
“ En la actualidad no existe información suficiente respecto de los riesgos y ventajas relativos del parto por cesárea a término por razones de naturaleza no médica, en comparación con los partos vaginales… los datos de que se dispone sugieren que el parto vaginal normal es más seguro a corto y largo plazo, tanto para la madre como para el hijo ”.
Comité Etica FIGO,1998:
2010
Género e interculturalidad en el acceso a servicios de salud obstétrica
Grupos étnicos marginados (locación rural, pobreza, y baja cobertura de servicios de salud).
Barreras múltiples para el acceso: Geografía / distancia – Económica - Cultural - Lenguaje
No aceptabilidad de servicios de salud existentes.
Capacidad de acceder a servicios de salud (p.ej. estatus de la mujer indígena).
Racismo institucional y tratamiento inadecuado de las mujeres indígenas.
Estándar mínimo de derechos colectivos de los pueblos indígenas en salud
• Derecho de no discriminación: en el acceso y la atención en salud.
• Derecho al desarrollo y bienestar social: derecho al nivel más alto de salud física y mental, mediante un acceso adecuado y de calidad.
• Derecho de participación política: diseño, responsabilidad, control social (recursos) de las políticas y programas de salud.
• Derecho a la integridad cultural: utilizar el idioma indígena; concepto de bienestar-salud-integral; uso, fortalecimiento y control de la medicina tradicional.
• Derecho de propiedad, uso, control y acceso a las tierras, territorios y recursos: conservación de las plantas, animales, minerales y espacios territoriales de interés vital en la salud-enfermedad-sanación.
Fuente: CEPAL, Panorama Social de América Latina 2007
Libre determinación
* La facultad de obedecer a la propia reflexión o determinación. En el derecho internacional implica el derecho de los pueblos indígenas a decidir sobre su propio futuro, p. ej. sobre su forma de gobierno e instituciones.
Declaración de las NN.UU. sobre los Derechos de los P.I.:
Artículo 3: Los pueblos indígenas tienen derecho a la libre determinación*. En virtud de ese derecho determinan libremente su condición política y persiguen libremente su desarrollo económico, social y cultural
Artículo 4: Los pueblos indígenas, en ejercicio de su derecho a la libre determinación, tienen derecho a la autonomía o al autogobierno en las cuestiones relacionadas con sus asuntos internos y locales, así como a disponer de medios para financiar sus funciones autónomas.
HITOS EN INTERCULTURALIDAD, SSR Y SALUD MATERNA
XII Reunión de la Comisión Andina de Salud Intercultural (La Paz 2011): acuerda incorporar la salud materna con enfoque intercultural en el Plan Andino de Salud Materna Intercultural.
Encuentro Regional sobre SSR intercultural para mujeres indígenas en América Latina (Lima, 30 Junio 2011): reducción de la MM en mujeres indígenas requiere acceso a servicios de calidad con abordajes culturalmente sensibles, y con modelos y normas interculturales; es fundamental:
- Mejorar la calidad de los servicios de salud con enfoque intercultural para lograr ODM 5;.
- Respeto a la diversidad y complementariedad entre sistemas, especialmente para mujeres indígenas.
Declaración de Ministros/as de América Latina sobre SSR Intercultural, 30 Junio 2011
Recomendaciones de la Declaración de Mujeres Indígenas,
30 junio 2011
“ La mortalidad materna e infantil es uno de
los hechos demográficos sobre los cuales se
puede influir en forma más o menos seria
porque depende en gran medida de los
cuidados que reciba la madre y el niño
antes, durante y después del parto ”. Dr. Salvador Allende, Ministro de Salubridad (1940)
Hacia 1920, la situación sanitaria de Chile se calificaba como un “estado de barbarie”:
M. Materna 1937: 51.8 %o (1936: 1.312 muertes, 52,59% por sepsis puerperal)
Abortos 1936: 10.514 casos en establecimientos Santiago (> 50% provocados)
“Cientos de madres obreras pierden su vida, impulsadas por su angustiosa realidad económica. Miles quedan esteriles como consecuencias de infecciones adquiridas a causa de los abortos”.
1938: 154.918 NV (‘ilegítimos’: 27.9%), 8.239 N. muertos (4,89%, 48,9 %o; 48.4% ‘ilegítimos’): cada 20 partos, nace un niño muerto.
M. Infantil: 36.511 casos (236 %o, 1 de cada 4 NV, la más alta del mundo)
ATENCION MATERNO - INFANTIL
• 1901 Patronato Nacional de la Infancia• 1924 Ley de Seguro Obrero• 1942 Unidades Sanitarias ( distrital )
• 1952 Servicio Nacional de Salud• 1980 Sistema Nacional de Servicios de Salud : Ministerio - S.S. - Seremi (descentralización)• 2000 Reforma sectorial (en desarrollo)
SERVICIO NACIONAL DE SALUD (1952–1979)
Chile fué el segundo país a nivel mundial (4 años después de Inglaterra); integró 6 instituciones que abordaban distintas áreas de la seguridad social y de la gestión sanitaria.
Objetivos:
- reducción de la mortalidad materna e infantil, - control de las enfermedades infecciosas, - erradicación de la desnutrición y, - coordinación con otros sectores sociales vinculados a los condicionantes de la salud.
PROGRAMA SALUD DE LA MUJER
RR.HH. Controles Consultas Total
Matrona 4.014.766 348.488 4.363.254
Médico 191.421 925.629 1.117.050
Nutricionista 204.178
Auxiliar 1.464
TOTAL 4.207.651 1.478.295 5.685.946
Controles Matrona / Médico : 21
Año Control Prenatal
Control Puerperio
Planif. Familiar
Control GiGinecológico
% % % %
1975 90.6 100 91.7 ....
1980 92.2 97.8 94.6 85.6
1985 89.7 97.5 95.5 87.6
1990 89.9 98.2 96.4 96.1
1995 90.3 98.8 97.3 96.6
2000 92.7 99.0 99.0 96.7
Fuente: Anuario de Atenciones- Ministerio de Salud Control Ginecológico se registra desde 1980
CONTROLES POR MATRONA (%) CHILE 1975 - 2000
DECRETO SUPREMO Nº 7 .317 (1834)
“ Considerando que la Obstetricia , una de las
ramasmás interesantes de la Cirugia , se halla abandonadaa mujeres de baja estracción , que ignorantes de sus primeros elementos,no sólo son incapaces de prestarauxilios del arte , sino que aún ocasionan por sutorpeza innumerables desgracias , y deseando removereste inconveniente que tanto se opone al aumento de la población y a la felicidad de la familia , vengo enacordar y decreto lo siguiente :
1ª Se establece una Escuela de Obstetricia bajo la dirección del Dr. en Medicina y Cirujía , don Lorenzo Sazie” .
COMPETENCIAS DE LA MATRONA
Aplicar principios y conocimientos derivados de las ciencias biológicas, sociales y del comportamiento , para interpretar y tratar a la mujer y al recién nacido como una unidad biosicosocial en constante interacción con su medio ambiente.
Realizar actividades destinadas a proteger el proceso de reproducción humana, aplicando conceptos de Salud Reproductiva con criterios de priorización y focalización en los grupos de mayor riesgo, privilegiando un enfoque promocional y preventivo .
ATENCION PROFESIONAL DEL PARTO
AÑO %
1965 74.3
1975 87.4
1985 97.4
2005 99.8
“ Del empirismo al profesionalismo en la atención del nacimiento ”
Prof. F. Mardones-Restat
0
5
10
15
20
25
30
35
AÑO
TA
SA
S P
OR
10
00
0 N
V
Tasa M.M.
Tasa M.M x E-P- P
Tasa M.M x Aborto
MORTALIDAD MATERNA SEGUN GRUPOS DE
CAUSAS
CHILE 1951-2000
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
1950 55 1960 65 1970 75 80 85 90 94 98 2001
TASAS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
PORCENTAJE
MORT. MATERNA (TASA X 10.000 NV)
MORT. ABORTO (TASA X 10.000 NV.)
AT. PROF.PARTO (PORCENTAJE)
Mortalidad Materna y Atención Profesional del Parto
1950 - 2001
Años Control Cobertura Atención Prof M.M.
Prenatal P.F. Parto x 10.000 NV.
% % %
1965 50.1 6.0 75.5
27.9
1970 52.0 13.7 81.1
16.8
1975 55.0 23.7 87.4
13.1
1980 57.4 26.7 91.4
7.3
1985 69.2 23.6 97.4
5.0
1990 85.0 17.3 99.1 4.0
1995 92.5 22.2 99.5
3.1 2000 91.4 22.6
99.8 1.9
PROGRAMA SALUD DE LA MUJERPROGRAMA SALUD DE LA MUJER
ESCUELA DE OBSTETRICIA
CENTRO COLABORADOR DE LA OMS
Para el desarrollo de la Partería en América Latina y Países del Caribe
SALUD MATERNO–INFANTIL 1960 – 2007
Tasas por 1000 NV
1960 2007
Natalidad 35.5 14.9
M.Materna Total 2.99 0.18
M.M. por Aborto 1.07 0.025
M. Infantil 125.1 8.3
M.Neonatal <28 d. 36.2 5.6
SITUACION SALUD MATERNO - INFANTIL
Políticas de salud estables en los últimos 60 años
Sistema nacional de salud institucionalizado
Recursos humanos comprometidos con su trabajo (matronas, médicos)
Cultura sanitaria de la población
Creación SNSExistencia planes de saludAumento cobertura prestaciones Redes de Atención Inicio precoz C. Prenatal Prevención de patologías Normas de AtenciónAumento arsenal terapéutico
Fortalecimiento RR.HH Creación nuevas Escuelas Obstetricia (regiones)Formación médicos G-O
Descenso fecundidadAumento % población urbana
Disponibilidad y distribución MatronasExpansión de Atención PrimariaControl prenatal PNACAdelantos tecnológicosAntibióticosHogar de la Madre Campesina Atención profesional del parto Programa P. Familiar Desarrollo del país Aumento de la escolaridad Mejoramiento condiciones de vida Aumento acceso a servicios de salud
Disminución trabajoexcesivo
Disminución violencia intrafamiliar
Existencia del mal
REDUCCION M.M. EN CHILE 1950 -2000
ExpertosUsuarias
Mapuches
Areas comunes
REDUCCION M.M. EN CHILE 1950 -2000
Mapuches
Controlarse, cuidarse, que se alimente.
No tanto tradición ahora, porque el tiempo en que
estamos tienen que ver mucho los hospitales.
El Estado tendría que preocuparse de mandar
profesionales de salud, matrona, médico para poder
controlar a las señoras.
Protección Integral a la Infancia
Ley Nº 20.379: crea el Sistema Intersectorial de Protección Social e institucionaliza el Subsistema Chile Crece Contigo.
Protección Integral a la Infancia
www
www.crececontigo.gob.cl/especialistas/materiales
Enfoque Intercultural en la atención del nacimiento
Pertinencia Cultural en la Atención del Embarazo y el Parto en las comunidades Aymara – Iquique 12 y 13 Enero 2010
Tipo de Parto
Nº %
Cesárea 2 3,6Normal 51 92,8
Fórceps 2 3,6
Parto humanizado y con pertinencia cultural
en Hospital Juan Noe - S. S. Arica, PESPI
Objetivo General: introducir un modelo humanizado de atención del parto que respete las necesidades culturales de las embarazadas.
Objetivos Específicos: Promover la pertinencia cultural en la atención de la
mujer aymara durante el parto, a fin de mejorar el grado de satisfacción usuaria;
Disminuir el temor al parto hospitalario de las mujeres rurales;
Disminuir la instrumentalización del parto; Validar el modelo de atención de parto vertical con
adecuación intercultural en HJNC e implementarlo en las futuras dependencias del edificio en construcción.
Atención humanizada del parto
• Parto sin dolor (garantía AUGE).
• Derecho de la madre a estar acompañada por el padre, otro familiar o persona significativa.
• Derecho a su intimidad, a ser informada del tratamiento, a adoptar la postura física que se sea más cómoda o que su cultura indique.
• Asegurar apego temprano.
La forma de nacer marca la forma de vivir
Intervenciones en poblaciones en situación de vulnerabilidad:• Promover la formación de recursos humanos, especialmente parteras profesionales, para la atención de grupos en situación de mayor vulnerabilidad (p. ej. indígenas).
• Realizar una abogacía para la formación de parteras profesionales con las competencias adecuadas.
• La partera tradicional tiene un rol en la atención de la gestante como acompañante; no suple el rol de la partera profesional ni resuelve las complicaciones obstétricas.
• Promover una atención intercultural con calidad.
Recomendaciones
“La pregunta no debería ser por qué las mujeres no aceptan los servicios que ofrecemos, si no por qué no ofrecemos servicios aceptables para las mujeres.”
M. Fathalla, 1998
Photo by Kate Mitchell, 2009
Porque un cambio
Porque existe un momento que lo permite
Porque hay un capital social para sostenerlo
Porque hay evidencia científica que es mejor
Porque se validan los derechos de la madre, del
niño
Porque se devuelve un saber que les
pertenece “acerca de la maternidad”.
LA UTOPIA
Ella está en el horizonte. Me acerco 2
pasos, ella se aleja 2 pasos. Camino 10
pasos y el horizonte se corre 10 pasos
más allá. Por mucho que yo camine,
nunca la alcanzaré.
¿Para que sirve la utopía ?.
Para eso sirve: para caminar.
Eduardo
Galeano
Sir Michael MarmotSantiago, 26 Sept.
2008“… sabemos lo que hay que hacer, la pregunta es porqué no lo hemos hecho; no es un problema de financiamiento, sino de voluntad.”
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