Medios de contraste órgano específicos hepáticos, experiencia en el HUCA (2005-2015)
Sesión Clínica
Rafael Menéndez de Llano Ortega Servicio de Radiología. Sección abdomen. HUCA.Oviedo Servicio de Salud del Principado de Asturias - SESPA
Palma de Mallorca 8 de Octubre de 2015
Medios de contraste en RM Hepática 2005 • Extracelulares inespecíficos (Gd)
– Distribución en el compartimento vascular
– Eliminación renal
• Intracelulares específicos
– Del hepatocito (Mn): Teslascan ®
– Del SRE: Fe superparamagnético:
• Endorem ®
• Resovist ®
• Combinados (Gd)
– Multihance ®
– Primovist ®
Medios de contraste en RM Hepática 2015 • Extracelulares inespecíficos
– Distribución en el compartimento vascular
– Eliminación renal
• Intracelulares específicos
– Del hepatocito: Teslascan ®
– Del SER: Fe superparamagnético:
• Endorem ®
• Resovist ®
• Combinados
– Multihance ®
– Primovist ®
¿Por qué usarlos?
• Prescripción
• Información adicional
–Patología metastásica
– Lesiones hepatocelulares
– Imagen funcional biliar
–Hepatocarcinoma
Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias
• Teslascan desde 2005
• Gd- BOPTA desde 2006
• Gd EOB-DTPA desde 2007
GE. Signa Lx 1,5T
Siemens Aera (1,5T), Skyra (3T)
Contrastes Extracelulares Inespecíficos
Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias
Contrastes Combinados (Gd-EOB-DTPA, Gd BOPTA)
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Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias
Gd BOPTA Multihance ®
5 % 95 %
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Gd EOB-DTPA Primovist ®
50 % 50 %
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Protocolo adquisición
15-20 min 20 - 60 - 120 seg
Fase Hepatobiliar o
Celular
AR
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RIA
L
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RTA
L
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IO
Gd-EOB-DTPA (Primovist®)
Dosis: 0,025mmol/kg. Inyector 1-2 mL/sec.
Goodwin M D et al. Radiographics 2011;31:1547-1568
OATP 8
• Captarán contraste en fase hepatobiliar o celular: – HNF/R-nodulos cirróticos – Lesiones quíticas comunicantes con el árbol biliar – CHC (pocos en función de la expresión del OATP en el
hepatocito)
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• Aplicaciones:
– Paciente oncológico (metástasis)
– Caracterización de lesiones hepatocelulares benignas (HNF)
– Imagen biliar funcional
– Detección de CHC Ac.Gadoxetico
Aspectos técnicos
• 1 Estudio dinámico
– Dosis gadolinio (0,025 mmol/Kg):
• Artefactos
• Fase arterial tardía óptima
– Disnea transitoria
– Realce hepatocítico en la fase de equilibrio
ARTERIAL TARDIA
PORTAL
EQUILIBRIO
Aspectos técnicos
• 1 Estudio dinámico
– Dosis gadolinio (0,025 mmol/Kg):
• Artefactos
• Fase arterial tardía óptima
Detección bolo
1 ml / seg
Contraste Extracelular. Magnevist
Primovist
Aspectos técnicos
• 2. Fase hepatobiliar:
– Optima:
• 10 minutos (no enfermedad hepática)
• > 30 minutos (cirrosis)
– No óptima:
• Fallo hepático /cirrosis muy avanzada
• Esteatosis severa
• Sobrecarga férrica
• Fibrosis hepática
Potential clinical factors affecting hepatobiliary enhancement at Gd-EOB-DTPA-
enhanced MR imaging. Magn Reson Imaging 2012 Jun; 30(5) :689-93.
Ámbitos
1. Caracterización de lesiones hepatocelulares
2. Paciente oncológico: Metástasis
3. Paciente cirrótico: Hepatocarcinoma
4. Imagen biliar
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1. Imagen biliar
Imagen biliar
• Adquisición T1 3D GRE pre y tras admon de Gd-EOB-DTPA (20 min)
• Complementaria de la colangioRM T2
• Debe realizarse tras la adquisicion T2
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Imagen biliar
• Información:
– Variantes
– Funcional (estenosis)
– Comunicación con colecciones (fístula biliar)
– Pacientes operados:
• Protesis
• Derivaciones bilio-entéricas
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• Mujer 62 años, trasplante hepatico hace 3 años
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• Varón 33 años, pancreatitis previa con colecciones peripancreáticas
• Colecistectomía laparoscópica con mala evolución en el postoperatorio
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• Varón 29 años
– Von Hippel Lindau
– Duodenopancreatectomía
– Nefrectomía izda
– Tras cirugía renal derecha, lesión yatrogénica sobre derivación bilio-entérica con fístula biliar
– Se precisa valorar punto de fuga y estado de la anastomosis bilio-entérica
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• Mujer 56 años
– Colangiocarcinoma intervenido con hepatectomía derecha ampliada y hepatoyeyunostomía
– Acude con disnea, insuficiencia respiratoria y expectoración de aspecto “biliar”
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Aspectos técnicos
• Obtener imágenes retardadas multiples (axial y coronal)
• Flip angle (30º)
• Valorar función hepática antes de realizar la prueba (Brb total, AST)
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2. Lesiones hepatocelulares benignas
• Hiperplasia nodular focal / regenerativa
• Adenomas
• Son lesiones benignas pero:
– HNF no se asocian a complicaciones (hemorragia o degeneración a HC)
– Adenomas si
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3. Lesiones hepatocelulares benignas
• Hiperplasia nodular focal / regenerativa
• Adenomas
• Son lesiones benignas pero:
– HNF no se asocian a complicaciones (hemorragia o degeneración a HC)
– Adenomas sí
• Importante su diferenciación
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HNF
• Lesiones hepatocíticas constituidas alrededor de una malformación vascular previa. Pueden tener cicatriz y fibrosis.
• Patrones: Hiper en fase arterial, iso/hiper T2
– Fase equilibrio: la cicatriz será hipo respecto al resto de la lesión.
– Fase Celular: • Realce homogeneo /heterogeneo, iso/ hiper
• Cicatriz hipocaptante
• En ruedas de carro
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ARTERIAL PORTAL EQUILIBRIO
FASE
HEPATOCELULAR
Gd – DTPA Magnevist
Gd –EOB-DTPA
Primovist
Patrones de realce HNF en fase hepatocelular
Hipercaptante
homogeneo sin
cicatriz
Hipercaptante
con cicatriz
central
Isocaptante.
Cicatriz.Ruedas de
carro
Isocaptante.
No cicatriz
Isocaptante.
Cicatriz.
Adenomas • Mujeres jóvenes, ACO, esteroides, enf. por depósito glucógeno
• Inmunohistoquímica : – Adenoma inflamatorio (>50%): Mujeres. Obesos, ACO
• Realce arterial persistente.
• Riesgo de sangrado (30%)
– Mutación HNF-1 a: ACO, diabetes juvenil
• Asintomáticos. No riesgo
• Depósito graso
– Mutación b Catenina: Varones. Esteroides, glucogenosis
• Alto riesgo de HC, puedes ser indistinguible
• Hallazgos inespecíficos. Puede ser igual que un HC.
– No clasificable
Katabathina. Genetics and imaging of hepatocellular adenomas: 2011 update.
Radiographics 2011 Oct; 31(6) :1529-43.
HNF vs Adenomas • Grazioli L, Morana G, Kirchin MA, Schneider G. Accurate differentiation of
focal nodular hyperplasia from hepatic adenoma at gadobenate dimeglumine– enhanced MR imaging: prospective study. Radiology 2005;236(1):166–177
– 96.9% sensibilidad, 100% especifidad, VPP 100%, NPV 96.4%.
• Grazioli L, et al. Hepatocellular Adenoma and Focal Nodular Hyperplasia: Value of Gadoxetic Acid–enhanced MR Imaging in Differential Diagnosis. Radiology 2012; 262:2, 520-529
– HNF: 91,2 % iso-hiper en HBP
– AH: 93% hipo en HBP
• Grazioli L, et al. MR Imaging of Hepatocellular Adenomas and Differential Diagnosis Dilemma. International Journal of Hepatology vol. 2013, Article ID 374170, 20 pages, 2013. doi:10.1155/2013/374170.
FASE
HEPATOCELULAR
FASE
HEPATOCELULAR
Varón 28 años
Dolor súbito en hipocondrio derecho
Aspectos técnicos
• Hemangioma
– Pseudo-washout
• HNF
– 2 % hipocaptantes en HBP
– cicatriz
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3. Paciente oncológico
• Metástasis: cambio en el tratamiento y pronóstico del paciente.
– No todas las lesiones focales serán metástasis
– Ante un nódulo hipervascular permite diferenciar lesión hepatocitaria de la no hepatocitaria como las metástasis.
– Facilita la detección de lesiones pequeñas, al aumentar el contraste lesión-parénquima.
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Hammerstingl R, Huppertz A, Breuer J, et al. Diagnostic efficacy of gadoxetic acid (Primovist)-enhanced
MRI and spiral CT for a therapeutic strategy: comparison with intraoperative and histopathologic
findings in focal liver lesions. Eur Radiol 2008;18 : 457–467
Zech CJ, Herrmann KA, Reiser MF, et al. MR imaging in patients with suspected liver metastases: value
of liver-specific contrast agent Gd-EOB-DTPA. Magn Reson Med Sci 2007;6 : 43–52
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2
Fase
Fase hepatobiliar (20 min)
• Varón de 66 años
– Intervenido de neoplasia de recto en 2005 (T3 N0 M0)
– Radioterapia y quimioterapia previa neoadyuvante
– Quimioterapia posterior (Oxaliplatino / capecitabina)
– No otros antecedentes
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TC al diagnóstico
4 años más tarde
Diagnóstico diferencial
• Lesiones focales hipercaptantes en fase arterial:
– Angiomas
– Metástasis hipervascular
– Hepatocarcinoma
– Lesiones hepatocelulares benignas: • Adenomas
• Hiperplasias nodulares regenerativas o focales
Brisse H. Hepatic regenerating nodules:a mimic of recurrent cancer in children.
Pediatr Radiol (2000) 30: 386-393
• Marcadores tumorales: normales
• PET: negativo
• Octreoscan: negativo
• Actitud: seguimiento
– RM control (3 meses): sin cambios
– 2ª RM control (6 meses)
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9 meses después
Actitud?
• Cirugía y tumorectomía de las dos lesiones de mayor tamaño
Hiperplasia nodular focal
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• Mujer de 42 años
– Neoplasia mama 2004
– Tratamiento con Tamoxifeno, gloserelina (LHRH)
– Estudios ecográficos seguimiento normales
– 2010: 2 LOES en ecografía de 10 y 12 mm
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¿? • ¿puede existir realce en la fase hepatobiliar de
una metástasis?
Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias
¿? • ¿puede existir realce en la fase hepatobiliar de
una metástasis?
4. Paciente cirrótico
• Hepatocarcinoma: su correcto diagnostico y estadificación es crucial para el tratamiento y pronóstico del paciente (<2 cm)
• 5º tumor maligno
– Factores de riesgo: • -Cirrosis, inflamación crónica, alcohol, tabaco, esteatohepatitis,
historia familiar…
• Origen en células madre intrahepáticas
– Hepatocitos: HEPATOCARCINOMA
– Colangiocitos: COLANGIOCARCINOMA
• Pronóstico: depende del estadio diagnostico
– Precoz: Tratamiento curativo, • Ablación, resección quirúrgica o trasplante
– Avanzado: tratamiento paliativo • Quimioembolización
• Sorafenib
Muy inicial (0) Único < 2cm
Carcinoma in situ
Presión portal/ bilirrubina
Okuda 3, PST >2, Child-Pugh C
Estadio Terminal (D)
Okuda 1-2, PST 0-2, Child-Pugh A-B
Estadio A - C Estadio D
Normal
Único 3 nódulos <3cm
Enfermedades asociadas Aumentada
No Sí
Estadio inicial ( A) Único ó 3 < 3 cm, PS 0
Estadio intermedio ( B) Multinodular, PS 0
Estadio avanzado (C) Invasión portal, N1,M1, PS 1-2
Estadio 0 PST 0, Child-Pugh A
CHC
Trasplante hepático TACE Sorafenib Resección PEI/RF Tratamiento
sintomático
Tratamientos curativos Tratamiento paliativo
Recomendado por BCLC 2012
Potencial candidato a trasplante
no si
Ablación
• Diagnóstico:
– Ecografía: seguimiento en pacientes de riesgo
– TC / RM (contraste, dinámica): diagnóstico no invasivo
NR NDAG HCbD NDBG HCmD HCi
Flu
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Flu
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ort
al
Flujo portal
Flujo arterial
Flujo arterial anormal
Expresión OATP
Matsui et al. Hepatocelluar nodules in liver cirrhosis: hemodynamic evaluation
(angiography-assisted CT) with special reference to multi-step hepatocarcinogenesis.
Abdominal Imaging 2011;36(3):264-272
TC • Disponibilidad y precio
• Rapidez
• Robustez
• Se requiere menos experiencia
• Radiación
• Baja resolución de contraste
RM • Mejor resolución de contraste
• Detección de sangre/ grasa / metales
• No radiación
• Baja disponibilidad/precio
• Contraindicaciones
• Estudios largos
• Experiencia
Sensibilidad tamaño TC RM
68-91% 77-100%
> 2 cm 100 % 100 %
1-2 cm
<1 cm
40-44% 44-47%
10-33% 29-43%
EXCELENTE
MODESTA
POBRE
Yoon Jin Lee et al. Hepatocellular Carcinoma: Diagnostic Performance of Multidetector
CT and MR Imaging—A Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology: Volume
275: Number 1—April 2015
80% MR vs 68%, Rm metodo diagnóstico preferido en pacientes
con enfermedad hepática crónica.
En lesiones de menos de un cm la utilización de contrastes
organo-específicos podría aumentar la detección de los
mismos
31% 48%
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• 30-40 % de HC no van a tener un patrón típico de realce
– Hepatocarcinoma temprano / bien diferenciado (in situ)
• Gd-EOB-DTPA del HC. Fase HB.
– Hipocaptación
– Iso/hipercaptación
Según expresion OATP8
OATP 8
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Coi, JW. Hepatocellular carcinoma: imaging patterns on gadoxetic acid-enhanced
MR Images and their value as an imaging biomarker. Radiology. 2013 Jun
;267(3):776-86. doi: 10.1148/radiol.13120775. Epub 2013 Feb 11 .
304 HC
Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias
Rhee. Et al. Differentiation of early hepatocellular carcinoma from
benign hepatocellular nodules on gadoxetic acid-enhanced MRI. Br J
Radiol. 2012 Oct ;85(1018):e837-44. doi: 10.1259/bjr/13212920. Epub
2012 May 2 .
34 pacientes, 29 HCC, 31 nódulos benignos
6 criterios: Realce arterial, lavado, hipointensidad T1, hiperintensidad T2, hiperintensidad DW,
hipontensidad en fase HB
• Varón de 58 años
• Contagio profesional Virus C en 1987. Tratamiento con interferón y ribavirina con negativización del virus y RNA negativo desde 2004.
• Seguimiento ecográfico en la consulta de Ap.Digestivo sin hallazgos.
• Elevación de aFP
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• Cirrosis enolica. 71 años
• Hallazgo en Ecografía de una lesión sospechosa
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• 72 años. Cirrosis alcohólica Child A
• Ecografía de cribado de hepatocarcinoma
• TC no concluyente
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PRECONTRASTE ARTERIAL PORTAL EQUILIBRIO
Rimola J, Forner A, Reig M, Vilana R, de Lope CR, Ayuso C, BruixJ. Cholangiocarcinoma in cirrhosis: absence of contrast washout in
delayed phases by magnetic resonance imaging avoids misdiagnosis of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2009;50:791–798
Vilana R, Forner A, Bianchi L, Garcia-Criado A, Rimola J, Rodriguez de Lope C, et al. Intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma in cirrhosis
patients may display a vascular pattern similar to hepatocellular carcinoma on contrast-enhanced ultrasound. Hepatology 2010;51:2020–2029
PRECONTRASTE FASE HEPATOBILIAR (20min)
OATP 8
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Gd-EOB-DTPA, ac gadoxetico (Primovist®)
• No especifico
• No util en disfunción severa hepática
• Sobrecarga férrica y fibrosis
• Fase arterial no óptima – Dosis: 0,025 mmol/kg
– Disnea transitoria
• Realce hepatocítico en la fase equilibrio
• Hallazgos complicados
Experiencia
Ajuste de dosis y flujo
Preparación previa del paciente
Interpretación conjunta de los hallazgos
Gd-EOB-DTPA (Primovist ®)
• Permite detectar mas lesiones pequeñas (HC-metastasis)
• Permite caracterizar lesiones hepatocelulares benignas
• Uso potencial como cuantificación de la función hepática-biomarcador
• Imagen biliar funcional
• Gracias por vuestra atención
Rafael Menéndez de Llano Ortega Radiología. Hospital Universitario Central de Asturias