Hipersensibilidad al trigoDr. Mauricio Gerardo Ochoa Montemayor
Residente de 1er año de Alergia e Inmunología Clínica
Asesor: Dr. med. María del Carmen Zárate Hernández
Introducción
Se han descrito más de • 170 alimentos relacionados a alergia alimentaria, siendo más significativos: cacahuate, nueces, pescado, mariscos, leche, huevo, trigo, soya y semillas.
Existe un alta prevalencia de alergia alimentaria con otras •enfermedades alérgicas.
Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25Dr. OchoaCRAIC Mty
Introducción
El • trigo, Triticum aestivum es el más cultivado a nivel mundial porsu facilidad y alto volumen.
En aumento como •desencadenante de alergia alimentaria mediada mediada y no mediada por IgE.
Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25Dr. OchoaCRAIC Mty
Definición
El Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (WIAID) •define la alergia alimentaria como un efecto adverso en la salud que surge de la respuesta inmune reproducible con la exposición a un alimento.
Sampson H, Aceves S, Bock S, James J, et al. “Food allergy: A practice parameter update – 2014. J Allergy Clin Immunol Vol 134. 5 Nov 2014. Dr. Ochoa
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Epidemiología
Hasta • 3% de la población pediátrica en EUA tiene alergia al trigo
CRAIC: • 8.4% de las pruebas cutáneas positivas a alimentos. • #32 en prevalencia
Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25
González-Díaz SN, Arias-Cruz a, Domínguez-Sansores LA, Galindo-Rodríguez G, et al. “Sensibilización a alérgenos alimentarios en pacientes del Servicio de Alergia del Hospital Universitario de la UANL, Monterrey. Medicina Universitaria 2013; 15(59):59-63.
Dr. OchoaCRAIC Mty
Rodríguez-Ortiz PG, Muñoz-Mendoza D, Arias-Cruz A, González-Díaz SN et al. Características epidemiológicas de pacientes con alergia a alimentos atendidos en el Centro Regional de Alergias e Inmunología Clínica de Monterrey. Revista Alergia México Volumen 56, Num. 6, noviembre-diciembre, 2009
Epidemiología
Dr. OchoaCRAIC Mty
Epidemiología
Medina-Hernández A y col. Sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio MexiprevalMéxico. Revista Alergia México Volumen 62, Num. 1, enero-marzo 2015 Dr. Ochoa
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Epidemiología
EuroPrevall•Se reclutaron pacientes con reacción adversa a alimentos en las primeras • 2 horas posterior a la ingesta
Se agruparon los alimentos por prioridad de • 1-3
El trigo como alérgeno se encontró en prioridad • 2
Fernández-Rivas M, Barreales L, Mackie AR, Vázquez-Cortés S, et al. The EuroPrevall outpatient clinic studyon food allergy: background and methodology. Dr. Ochoa
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Sicherer S, Lack G, Jones SM. Food Allergy Management. Middleton’s Allergy: Principles and Practice. Philadelphia, PA. Elsevier 2014. Dr. OchoaCRAIC Mty
Patogénesis
Reacci• ón clásica mediada por IgE
Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25
Alérgeno se une a dos moléculas
de IgE
Enlace cruzado de FcεRI
Activación de mastocitos y
basófilos
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Patogénesis
Reacci• ón clásica no mediada por IgE
Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25
Disfunción epitelial
Aumento en permeabilidad
paraalérgenos
Sensibilización local a
alérgenos
Inflamación Th2
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ClasificaciónTrastornos
relacionadosal trigo
Alergia
Mediadaspor IgE
Alergiaalimentaria
Urticaria y angioedema
Anafilaxia WDEIA
Alergiarespiratori
a
Asma del panadero
Rinitis del panadero
No mediadaspor IgE
EE GE
Autoinmune
Enfermedadceliaca
Dermatitis herpetiforme
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Alérgeno Abreviatura Peso molecular (kDa)
Alfa-purotionina Tri a 37 37
Inhibidor de alfa-amilasa/tripsina Tri a 28 y Tri a 29.01
12-16
Peroxidasa Tri a Bd36 kD 36
Trioredoxina Tri a 25 25
Proteína de transferencia lipídica Tri a 14 14
Inhibidor de serin proteasa Tri a 29 9.9
Proteína similar a taumatina 21-26
Gliadina Omega-5-gliadina
65
Tiol reductasa Tri a 27 27
L-cis-peroxiredoxina Tri a 32
Inhibidor similar a serin proteasa Tri a 39
Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25Dr. OchoaCRAIC Mty
Alérgenos del trigo
Las • proteínas del trigo corresponden a 10-15% de su peso seco
Se clasifican en•Soluble en sal •
Albuminas y globulinas, • 15-20%
Inhibidor de amilasa/tripsina•
Proteínas de transporte lipídico•
Insoluble en sal•Gliadina• y gluten (50%)
80• % del contenido proteico del trigo
Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25Dr. OchoaCRAIC Mty
Alérgenos del trigo
Inhibidores• de alfa-amilasa y tripsinaPrincipales• alérgenos responsables de alergia alimentaria y respiratoria
87• % de los pacientes con asma del panadero responden a una preparación proteíca rica en subunidades inhibidoras
Santiago Quirce, Teresa Boyano-Martinez & Araceli Díaz-Perales (2016): Clinical presentation, allergens, and management of wheat allergy, Expert Review of Clinical Immunology, DOI: 10.1586/1744666X.2016.1145548
Dr. OchoaCRAIC Mty
Alérgenos del trigo
Tri a • 37 es una proteína de defensa vegetal altamente expresada en semillas de trigo
Extremadamente estable y resistente a calor y digestión•
Alérgeno potente•
Pacientes con anticuerpos contra • Tri a 37 tienen hasta 4 veces más riesgo de síntomas graves
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Alérgenos del trigo
60• % de pacientes con asma del panadero tienen IgE específica para peroxidasa, 14-27% a inhibidora de serin proteasa.
Las proteínas similares a • taumatina sensibilizan 30-45% de los pacientes
Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25Dr. OchoaCRAIC Mty
Alérgenos del trigo
La omega• -5 gliadina se ha identificado como alérgeno mayor en niños con WDEIA
Se han encontrado anticuerpos • IgE contra omega-5 gliadina en niños con reacciones inmediatas con la ingesta de trigo
Se han correlacionado los niveles de • IgE contra omega-5 gliadina con el resultado de reto oral a trigo
Ebisawa M, Shibata R, Sato S, Borres M et al. Clinical Utility of IgE Antibodies to -5 Gliadin in the Diagnosis of Wheat Allergy: A Pediatric Multicenter Challenge Study. Int Arch Allergy Immunol 2012;158:71–76 Dr. Ochoa
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Presentación clínica
Urticaria aguda•Manifestación clínica comun de alergia alimentaria mediada por • IgE
Es el síntoma más comun en pacientes con anafilaxia inducida por alimentos. •
No es la causa más comun de urticaria aguda y es causa rara de urticaria •crónica.
Sampson H, Aceves S, Bock S, James J, et al. “Food allergy: A practice parameter update – 2014. J Allergy Clin Immunol Vol 134. 5 Nov 2014. Dr. Ochoa
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Presentación clínica
Angioedema•Comunmente en combinación con urticaria•
Mediada por • IgE si es inducida por alimentos
Síntoma comun en anafilaxia.•
Sampson H, Aceves S, Bock S, James J, et al. “Food allergy: A practice parameter update – 2014. J Allergy Clin Immunol Vol 134. 5 Nov 2014. Dr. Ochoa
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Presentación clínica
Dermatitis • atópicaSe relaciona con una interacción compleja entre disfunción de la barrera de la •piel y factores ambientales.
En pacientes sensibilizados, los alimentos pueden ser gatillos para • eccema. (30-40% de los pacientes)
Sampson H, Aceves S, Bock S, James J, et al. “Food allergy: A practice parameter update – 2014. J Allergy Clin Immunol Vol 134. 5 Nov 2014. Dr. Ochoa
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Presentación clínica
Dermatitis por contacto•Eccema • por reacciones mediadas por células en respuesta a haptenos presentes en los alimentos naturales o en aditivos
Prurito, eritema, pápulas, vesículas o edema.•
Urticaria por contacto•Causada por reacción mediada por • IgE por contacto directo con la piel.
Sampson H, Aceves S, Bock S, James J, et al. “Food allergy: A practice parameter update – 2014. J Allergy Clin Immunol Vol 134. 5 Nov 2014. Dr. Ochoa
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Presentación clínica
Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimentos (WDEIA• )Los síntomas se presentan al hacer ejercicio dentro de las primeras • 4 horas posterior a la ingesta de trigo
Prurito, urticaria, • angioedema, flush, disnea, disfagia, dolor abdominal, sensación de obstrucción laríngea
Rinitis/Asma del panadero•Síntomas de asma o rinitis con • IgE específica para trigo
Santiago Quirce, Teresa Boyano-Martinez & Araceli Díaz-Perales (2016): Clinical presentation, allergens, and management of wheat allergy, Expert Review of Clinical Immunology, DOI: 10.1586/1744666X.2016.1145548
Dr. OchoaCRAIC Mty
Presentación clínica
Czaja• -Bulsa y Bulsa reportaron la historia natural de la alergia alimentaria en 50 niños con síntomas de predominio gastrointestinal
Presentes en • 88% de los pacientes
Vómito • 62%
Diarrea • 44%
Dolor abdominal • 8%
Czaja-Bulsa G, Bulsa M. The natural history of IgE mediated wheat allergy in children with dominant gastrointestinal Symptoms. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2014, 10:12
Dr. OchoaCRAIC Mty
Presentación clínica
Esofagitis• eosinofílicaDisfagia e • impactación alimentaria
Síntomas no responden a tratamiento con IBP•
Gastritis • eosinofílicaDolor y distensión abdominal•
Náusea y vómito•
Saciedad temprana•
Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25Dr. OchoaCRAIC Mty
Patología Presentación clínica
Mediada por IgE Generalizada: Anafilaxia, asociada a alimento, anafilaxia inducida por ejercicioMucocutánea: urticaria y angioedema, urticaria por contacto, dermatitis atópica, eczemaDigestivo: Síndrome de alergia oral, hipersensibilidad gastrointestinal inmediataOtra
No mediada por IgE Cutáneo: dermatitis por contacto, dermatitis atópicaDigestivo: síndrome de enterocolitis inducida por proteínas alimentarias, proctocolitis inducida por alergia a proteínas alimentarias, enfermedad celiacaRespiratorio: síndrome de Heiner
IgE y mediado por células Cutáneo: dermatitis atópicaDigestivo: esofagitis eosinofílica alérgica, gastroenteritis eosinofílica
Manea I, Ailenef E, Deleanu D. Overview of Food Allergy Diagnosis. Cujul Medical 2016 Vol 89 no. 1:5-10Dr. OchoaCRAIC Mty
Diagnóstico
Historia• clínica detallada con exploración físicaSíntomas inmunológicos y no inmunológicos•
Relación temporal•
Evidencia de atopia o falla de medro•
Sampson H, Aceves S, Bock S, James J, et al. “Food allergy: A practice parameter update – 2014. J Allergy Clin Immunol Vol 134. 5 Nov 2014. Dr. Ochoa
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Diagnóstico
Pruebas• cutáneasEnfocadas a alimentos sospechosos•
Los resultados por • sí solos no son diagnósticos
Baja sensibilidad para alimentos•
Alto valor predictivo negativo •
Prick• to prick
El di• ámetro de la roncha no es predictivo de gravedad, pero es predictivo para tolerancia oral.
Sampson H, Aceves S, Bock S, James J, et al. “Food allergy: A practice parameter update – 2014. J Allergy Clin Immunol Vol 134. 5 Nov 2014. Dr. Ochoa
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IgE• específicaImportante herramienta diagnóstica de apoyo para identificar alérgenos •causales
No establece el diagnóstico por sí sola•
De utilidad cuando hay un alto grado de sospecha con PC negativas.•
sIgE• negativas no descartan alergia
Sampson H, Aceves S, Bock S, James J, et al. “Food allergy: A practice parameter update – 2014. J Allergy Clin Immunol Vol 134. 5 Nov 2014.
Diagnóstico
Dr. OchoaCRAIC Mty
Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25Dr. OchoaCRAIC Mty
Diagnóstico
Reto oral a alimentos•Considerar el uso para apoyar el diagnóstico de alergia mediada por • IgE
(Nivel de evidencia A)•
Recomendado segun historia clínica y pruebas de • IgE específica.
Reto simple ciego, • reto doble ciego controlado por placebo, reto abierto
Estudios ciegos para niños o pacientes ansiosos•
Sampson H, Aceves S, Bock S, James J, et al. “Food allergy: A practice parameter update – 2014. J Allergy Clin Immunol Vol 134. 5 Nov 2014. Dr. Ochoa
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Prueba• de reto oral con trigo125 • mg – 250 mg – 1 g – 2 g – 4 g – 8 g - >8 g
Dosis• administrada a intervalos de 15 a 20 minutos
5 • días sin uso de antihistamínico
Se detiene la prueba al presentar reacciones gastrointestinales, síntomas •respiratorios, cardiovasculares o neurológicos, reacciones no cutáneas o reacciones multisistémicas.
Diagnóstico
Cianferoni A, Khullar K, Saltzman R, Fieldler J et al. Oral food challenge to wheat: a near fatal anaphylaxisand review of 93 food challenges in children. World Allergy Organization Journal 2013, 6:14 Dr. Ochoa
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Se clasificaron resultados en • 5: Positivo•
Multisistémico•
Multisistémico• <1 g
Reacción que resultó en epinefrina IM•
Epinefrina IM <• 1 g
Diagnóstico
Cianferoni A, Khullar K, Saltzman R, Fieldler J et al. Oral food challenge to wheat: a near fatal anaphylaxisand review of 93 food challenges in children. World Allergy Organization Journal 2013, 6:14 Dr. Ochoa
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Diagnóstico
Reto• de provocación bronquial: Estándar de oro para confirmar enfermedad respiratoria inducida por trigo
Nebulizaciones con solución acuosa de harina en concentraciones en •aumento por 10 minutos o polvo de harina de trigo en cápsulas.
Medición de función pulmonar por • espirometría o pletismografía
Disminución del • 20% de FEV1 o aumento de hiperreactividad bronquial (3 veces) o aumento de eosinófilos en esputo
Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25Dr. OchoaCRAIC Mty
Diagnóstico diferencial
Alergia alimentaria no mediada por • IgEEnfermedad celiaca•
Síndrome de • flush
Síndrome de restaurant•
Choque • no anafiláctico
Producción exógena de histamina•
Síndromes • no orgánicos
Otros•
Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25Dr. OchoaCRAIC Mty
Tratamiento
El • tratamiento de primera elección para hipersensibilidad al trigo es evitar la exposición por medio de alimentos y aeroalérgenos
Identificación de alérgenos relevantes en etiquetas •
Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25Dr. OchoaCRAIC Mty
Tratamiento
Pan molido•
Extracto de cereal•
Harina•
Proteína hidrolizada de trigo•
Pasta•
Semolina•
En ocasiones presente en: jarabe de •glucosa, surimi, salsa de soya, almidón
Presente de manera inesperada en: •cerveza, dulces, carne procesada, aderezos de ensalada, salsas, sopas
Food Allergy Research and Education (FARE) 2014Dr. OchoaCRAIC Mty
Tratamiento
Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de trigo (WDEIA)•Prevención•
Evitar ejercicio • 4-6 horas posterior a la ingesta de trigo
Evitar ejercicio solitario, en temporada de calor o en polinización•
Epinefrina durante episodio agudo•
Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25Dr. OchoaCRAIC Mty
Tratamiento
Rinitis y asma del panadero•Evitar desencadenantes ocupacionales de forma estricta•
Inmunoterapia específica •La FDA no aprueba el uso de extractos de alimentos para ITSC•
Omalizumab• para casos selectos o para disminuir efectos secundarios de inmunoterapia
Cianferoni A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25Dr. OchoaCRAIC Mty
Tratamiento
Rodríguez del Río y • colaboradores realizaron un estudio en 6 niños con alergia a trigo con provocación oral doble ciego controlada por placebo
80• % terminaron la fase de inducción exitosamente
• 6/96 (6.25%) dosis presentaron reacciones adversas leves
2 • pacientes presentaron reacción (urticaria) durante el mantenimiento
Todos los pacientes toleraron centeno, • 1 paciente toleró avena
Rodríguez del Río P, Diaz Perales A, Sánchez-García S, Escudero C, do Santos P, et al. Oral Immunotherapy in ChildrenWith IgE-Mediated Wheat Allergy: Outcome and Molecular Changes J Investig Allergol Clin Immunol 2014; Vol. 24(4):
240-248Dr. OchoaCRAIC Mty
Tratamiento
Yokada• y colaboradores realizaron un estudio en 57 pacientes con alergia a trigo
50• % pudieron iniciar reto oral a dosis muy bajas
400 • mg de proteína de trigo, comparado con 900 mg en estudios anteriores
Los pacientes reactivos presentaron síntomas dérmicos o respiratorios •tratables con antihistamínicos o b2 agonistas
Menor requerimiento de adrenalina: • 12% comparado con 18%
Okada Y, Yanagida N, Sato S, Ebisawa M. Better management of wheat allergy using a very low-dose food challenge: A retrospective study. Allergology International 65 (2016) 82e87
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Prevención
Fomentar la lactancia materna de los primeros • 4 a 6 años de vida (Nivel de evidencia C)
• Fórmula parcialmente o extensamente hidrolizada en niños con antecedentes de atopia en caso de no ser posible la lactancia exclusiva (Nivel de evidencia B)
No se recomienda evitación materna de alérgenos ni suplementación •con pre/probióticos.
No prolongar introducción de alimentos sólidos (incluyendo •alergénicos) después de los 4 o 6 meses.
Sampson H, Aceves S, Bock S, James J, et al. “Food allergy: A practice parameter update – 2014. J Allergy Clin Immunol Vol 134. 5 Nov 2014. Dr. Ochoa
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Pronóstico
Kotaniemi• -Syrjänen y cols analizaron 28 niños con alergia a trigo demostrada por reto oral de 6-75 meses (media 21 meses)
Tolerancia del trigo •59• % a los 4 años
69• % a los 6 años
84• % a los 10 años
96• % a los 16 años
Santiago Quirce, Teresa Boyano-Martinez & Araceli Díaz-Perales (2016): Clinical presentation, allergens, and management of wheat allergy, Expert Review of Clinical Immunology, DOI: 10.1586/1744666X.2016.1145548
Dr. OchoaCRAIC Mty
Pronóstico
Keet• y colaboradores estudiaron una población de 103 niños con alergia a trigo con síntomas de alergia a trigo y prueba de IgE específica a trigo
Tolerancia del trigo •29• % a los 4 años
56• % a los 8 años
65• % a los 12 años
Se asoció mayor nivel de • IgE específica a trigo con peor pronóstico
Santiago Quirce, Teresa Boyano-Martinez & Araceli Díaz-Perales (2016): Clinical presentation, allergens, and management of wheat allergy, Expert Review of Clinical Immunology, DOI: 10.1586/1744666X.2016.1145548
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Pronóstico
Persistente ResueltaValor de pEdad
IgE específica a trigo, K/UL
Keet C, Matsui E, Dhillon G, Lenehan P, et al. The natural history of wheat allergy. Ann Allergy Asthma Immunol2009;102:410-415
Dr. OchoaCRAIC Mty
Conclusiones
La • hipersensibilidad al trigo se presenta con una prevalencia menor al compararse con otros alimentos, aunque la literatura reporta va en aumento.
Su diagnóstico es complicado dado a la • heterogeneidad de las proteínas involucradas en su fisiopatología, así como los estudios requeridos para confirmarlo.
El tratamiento de elección sigue siendo la eliminación del alimento de •la dieta.
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Discusión
La • hipersensibilidad al trigo es un tema de interés en aumento con modas nutricionales recientes
No existe información acerca de la historia natural de la alergia al •trigo en nuestro medio
No contamos con métodos de diagnóstico molecular para •hipersensibilidad a alimentos
Dr. OchoaCRAIC Mty
Propuestas y áreas de oportunidad
Implementación de reto oral para confirmación diagnóstica de alergia •alimentaria
Implementación de protocolos de desensibilización oral como •tratamiento de alergia alimentaria
Uso de • IgE específica contra trigo para valor pronóstico
Determinación de tiempo de resolución de alergia al trigo•
Dr. OchoaCRAIC Mty
BibliografíaCianferoni• A. Wheat allergy: diagnosis and management. J Asthma Allergy 2016 Jan 29;9:13-25
Sampson• H, Aceves S, Bock S, James J, et al. “Food allergy: A practice parameter update – 2014. J Allergy Clin Immunol Vol 134. 5 Nov 2014.
Fernández• -Rivas M, Barreales L, Mackie AR, Vázquez-Cortés S, et al. The EuroPrevall outpatient clinic study on food allergy: background and methodology.
González• -Díaz SN, Arias-Cruz a, Domínguez-Sansores LA, Galindo-Rodríguez G, et al. “Sensibilización a alérgenos alimentarios en pacientes del Servicio de Alergia del Hospital Universitario de la UANL, Monterrey. Medicina Universitaria 2013; 15(59):59-63.
Rodríguez• -Ortiz PG, Muñoz-Mendoza D, Arias-Cruz A, González-Díaz SN et al. Características epidemiológicas de pacientes con alergia a alimentos atendidos en el Centro Regional de Alergias e Inmunología Clínica de Monterrey. Revista Alergia MéxicoVolumen 56, Num. 6, noviembre-diciembre, 2009
Medina• -Hernández A y col. Sospecha de alergia alimentaria en México. Estudio Mexipreval México. Revista Alergia MéxicoVolumen 62, Num. 1, enero-marzo 2015
Santiago • Quirce, Teresa Boyano-Martinez & Araceli Díaz-Perales (2016): Clinical presentation, allergens, and management of wheat allergy, Expert Review of Clinical Immunology, DOI: 10.1586/1744666X.2016.1145548
Ebisawa• M, Shibata R, Sato S, Borres M et al. Clinical Utility of IgE Antibodies to -5 Gliadin in the Diagnosis of Wheat Allergy: A Pediatric Multicenter Challenge Study. Int Arch Allergy Immunol 2012;158:71–76
Dr. OchoaCRAIC Mty
Bibliografía
• Czaja-Bulsa G, Bulsa M. The natural history of IgE mediated wheat allergy in children with dominantgastrointestinal Symptoms. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2014, 10:12
Sicherer• S, Sampson H. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis and treatment. J Allergy ClinImmunol. Feb 2014
Manea I, • Ailenef E, Deleanu D. Overview of Food Allergy Diagnosis. Cujul Medical 2016 Vol 89 no. 1:5-10
Cianferoni• A, Khullar K, Saltzman R, Fieldler J et al. Oral food challenge to wheat: a near fatal anaphylaxisand review of 93 food challenges in children. World Allergy Organization Journal 2013, 6:14
Rodríguez del Río P, • Diaz Perales A, Sánchez-García S, Escudero C, do Santos P, et al. Oral Immunotherapy in Children With IgE-Mediated Wheat Allergy: Outcome and Molecular Changes J Investig Allergol ClinImmunol 2014; Vol. 24(4): 240-248
Okada• Y, Yanagida N, Sato S, Ebisawa M. Better management of wheat allergy using a very low-dose foodchallenge: A retrospective study. Allergology International 65 (2016) 82e87
Keet• C, Matsui E, Dhillon G, Lenehan P, et al. The natural history of wheat allergy. Ann Allergy AsthmaImmunol 2009;102:410-415
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