Dra. Pérez Vázquez.
Dr. García Gómez.
SESIÓN RESIDENTES
2011
URGENCIAS DIGESTIVAS
SINTOMATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE CONSULTA :
DOLOR ABDOMINAL
NAUSEAS /VÓMITOS/DIARREAS
PATOLOGÍAS:
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS (HDA,HDB)
PATOLOGIA BILIAR AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
ASCITIS
ICTERICIA
INSUFICIENCIA HEPATICA/ENCEFALOPATIA HEPATICA
OBSTRUCCION INTESTINAL
HERNIAS ABDOMINALES
ISQUEMIA MESENTERICA
PERFORACION DE VISCERA HUECA
CUERPO EXTRAÑO EN APARATO DIGESTIVO
DOLOR ABDOMINAL
CRITERIOS A TENER EN CUENTA EN URGENCIA:
CLINICA DEL PACIENTE: Hº clínica detallada, edad, AP,Alergias, TTº, cronología del cuadro, instauración súbitagradual, localización , tipo de dolor cólico-continuo,intensidad, duración, síntomas acompañantes ( digestivos,extrabdominales).
SITUACION HEMODINÁMICA : Toma de ctes( Tª, TA, FC, FR y SO2 , BM test.)
EXPLORACIÓN FISICA: (INSPECCIÓN, auscultación,palpación superficial y profunda, percusión, puntosherniarios).
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS : ECG,Analítica (HMG, BQ, GAS, Coag, Sto), Radiología ( RX-EcoTAC)
VALORAR NECESIDAD SOLUCIÓN QUIRURGICAURGENTE.
DOLOR ABDOMINAL
LOCALIZACIÓN DEL DOLOR
HIPOCÓNDRIO DERECHO: Patología Vesícula – Vías Biliares
Pancreatitis
Perforación Ulcus Péptico
Apendicitis Retrocecal
Neumonía
Patología Riñón D
Patología Colon D
EPIGÁSTRIO: Ulcus Gastruduodenal
Pancreatitis
Esofagitis
IAM Inferior
Apendicitis
LOCALIZACION DEL DOLOR
MESOGASTRIO: Pancreatitis
Ulcus Péptico
Obstrucción Intestinal
Aneurisma Aorta Abdominal
Trombosis Isquemia Intestinal
FID: Apendicitis
Adenitis Mesentérica
Divertículo de Meckel
Ileitis
Crohn
Patología Urinaria / Riñón D
Torsión Testículo
Perforación - Neo Ciego
LOCALIZACION DEL DOLOR
• HIPOGASTRIO: Apendicitis
Patología Ginecológica
Patología Renoureteral
EII
Patología Vesical
• FII: Diverticulitis aguda
Patología Ovárica
EII
Patología Riñón Izdo
Patología Colon Izdo
Colitis Isquémica
Epididimitis
Torsión Testículo
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
ANALÍTICA: Hemograma, Bioquímica, Coagulación,
Gasometría, Orina.
ECG.
RADIOLOGIA: Tórax (PA y L) , Abdomen (simple, DLI…)
ECOGRAFÍA ABDOMEN.
TAC ABDOMINAL.
ALGORITMO DOLOR
ABDOMINAL
NAUSEAS / VOMITOS
ETIOLOGIA:
Digestivas
GEA
Cerebrovasculares
Cardiológicas
Endocrinometabólicas
Renales
Psiquiátricas
Infecciosas
Otras: Embarazo, Quimioterapia, Radioterapia, Tramadol,..
NAUSEAS / VOMITOS
TRATAMIENTO:
Corregir alteraciones Hidroelectrolíticas
TTº de la Causa del Vómito
Aliviar los síntomas
ALTA DOMICILIARIA
No evidencia de Patología importante
Respuesta al TTº antiemético
Reposición de líquidos
Buena tolerancia oral
Seguimiento Ambulatorio MAP
NAUSEAS / VOMITOS
TRATAMIENTO:
Antidopaminergicos: Metoclopramida (Primperan),
Domperidona, Cleboprida, Cinitaprida. (VO, IM, IV)
Antagonistas 5H3: Ondansentrom, Granisertrom
Fenotiacinas: Clorpromazinas, Prometazina, Tietilperazina
Corticoides: Dexametasona, Metilprednisolona
Butifenonas: Haloperidol
DIARREA
AGUDA: < DE 14 DIAS
PERSISTENTE : 2-4 SEMANAS
CRÓNICA: > DE 4 SEMANAS
ETIOLOGIA:
INFECCIOSA (90%) – VIRICA (Contagio Fecal-Oral)
NO INFECCIOSA (10 %) 2º a Medicamentos
CLASIFICACION
DIARREA ACUOSA
DIARREA INFLAMATORIA
CASO 1: URGENCIA P3
Paciente de 20 años que consulta por deposiciones
diarreicas de 24 horas de evolución sin productos
patológicos. Estuvo en comunión el día previo.
AP sin interés
EO: REG, COC, BHP. Eupneico con BMV. Abdomen
doloroso de forma difusa. RHA aumentados. Tª:
37.6ºC, TA 110/70.
Analítica: Hemograma: Leucocitosis de 12000 sin
neutrofilia. Creat: 1.1, Urea: 20, resto dentro de la
normalidad. PCR: 25. GSA: normal.
¿JUICIO CLÍNICO Y DESTINO?
TTº DIARREAS
DIARREA LEVE:
TTº Domiciliario – MAP
Reposo intestinal
Rehidratación Oral
Dieta
No ATB
DIARREA MODERADA:
TTº Sintomático Observación Urgencias
/Tolerancia/Evolución/Cursar Coprocultivo
DIARREA SEVERA:
Ingreso Observación
Dieta Absoluta
Sueroterapia IV
Cursar Coprocultivo
TTº ANTIBIOTICOS DIARREAS
Resultado COPROCULTIVO/ANTIBIOGRAMA
QUINOLONAS: Diarrea del viajero
CIPROFLOXACINO 500/12 H VO
LEVOFLOXACINO 500 /24 H VO
NORFLOXACINO 400 /12 H VO (3-5d)
TMP-SMX 160 /800 /12 H VO
METRONIDAZOL 500-750 mgr /8 h vo de 7-14 d
Diarrea por C. Difficile /Giardiasis/AmebiasiS
CASO 2: URGENCIA P2
Paciente varón de 59 años que consulta por dolor
abdominal y distensión.
HA: Estreñimiento de 6 días de evolución con
nauseas en las últimas 12 horas y vómitos “oscuros”
en las últimas 4 horas, desde entonces distensión de
abdomen y dolor creciente.
AP: Colecistectomizado, Apedicectomizado. IQ de
eventración y diástasis de rectos. FA permanente
anticoagulada.
EO: TA: 100/60, Pulso:110, tª: 36ºC. Abdomen
distendido y doloroso de forma difusa con signos de
irritación peritoneal. RHA: abolidos.
Analítica: Hemograma: Normalidad de las tres series
Bioquímica: K: 2.2, Na: 128, CPK: 200, LDH: 550, GSA: pH: 7.26, EB:
-3, Ac láctico: 3.2
¿JUICIO CLÍNICO Y DESTINO?
TAC ABDOMEN C/C
TRATAMIENTO
MÉDICO:
Dieta Absoluta
Vía Periférica
Rehidratación / Reposición Hidroelectrolíticas
SNG
Sondaje Vesical
ATB (Metronidazol + Cefotaxima/Gentamicina)
QUIRURGICO URGENTE
CASO 3: URGENCIA P3
Paciente de 52 años que consulta por sospecha de
hemorragia digestiva.
MC: Epigastralgia no irradiada asociada a deposiciones
melénicas en las últimas 48 h.
AP: HTA, DMtipo2, Poliartrosis. Consumidor de AINEs.
TA: 150/95; Pulso 67 spm. Abdomen doloroso en
epigástrio sin peritonismo. RHA presentes. TR: positivo
para melenas.
Hemograma: Hb: 10.1, Hcto: 34.5%. Urea: 90, Resto
normal.
¿JUICIO CLÍNICO Y DESTINO?
CASO 4: URGENCIA PREFERENTE P1
Paciente de 45 años que es traido al hospital por
sospecha de hemorragia digestiva.
COC. Pulso: 120 spm, TA:70/45, Taquipneico 30 rpm.
Restos de sangre en comisura bucal así como en
camiseta y pantalón.
AP: HTA, Cirrosis hepática VHC, HDA previas por
varices esofágicas secundarias a HTTP.
Analítica: Hb:6.3, Hcto: 19.1%. TP: 15.3, INR: 3.2.
Plaquetas: 56000. Creat: 1.7, Urea: 120
¿TRATAMIENTO?
¿JUICIO CLÍNICO Y DESTINO?
HDA (TRATAMIENTO)
Cateterizar 2 vias periféricas o via venosa central.
Dieta absoluta (hasta 24 h del cese de la hemorragia. Luego comenzar con dieta líquida).
Pruebas cruzadas e indicación de transfusión (o reserva).
Sueroterapia: 2000-3000 cc/24 h.
Omeprazol: 80 mg en bolo iv y continuar con 20 mg cada 8 h o perfusión a ritmo de 8 mg/h durante 72 h.
Somatostatina: En caso de HDA por varices. Bolo de 250 mgr iv y con tinuar con perfusión de 3gr/250 cc SF a pasar a 42 ml/h (retirada a las 72 h).
Si el TP > 3 veces el control, admon de plasma fresco y vit K.
Si plaquetas < 50000 se puede administrar concentrado de plaquetas
Otros: lactulosa, ciprofloxacino, tiamina, distraneurine.
Controles de constantes y de hemograma.
CASO 3: URGENCIA P4
Paciente de 62 años con episodios de dolor
abdominal difuso y sensación de distensión
abdominal postprandial. Sensación nauseosa.
AP: DM tipo 2. Hernia hiatal. Colelitiasis.
TA: 120/80, Tª: 36.7ºC.
EO: BEG, Abdomen blando y depresible doloroso en
epigástrio. No signos de peritonismo. RHA presentes.
Analítica: Hemograma: Normal. Bioquímica normal
incluidas transaminasas y amilasa. PCR: 22.5. GSA:
normal. Orina: normal.
¿JUICIO CLÍNICO Y DESTINO?
ECO ABDOMEN
CÓLICO BILIAR (TRATAMIENTO Y DESTINO)
Dieta absoluta o líquida
Sueroterapia: 2500-3000 cc/24 h
Analgesia y/o espasmolisis: Metamizol 2 gr/6-8 h iv
o Buscapina 20 mg/6-8 h iv
Antiemesis: Metoclopramida 10 mg/ 8 h iv
Ansiolisis: Diazepam 5 mg sl
Derivar a MAP y/o Digestivo de Zona con
tratamiento analgésico y antiemético
recomendando volver si persistencia de síntomas o
aparición de fiebre
Si reingreso o complicación ingreso para ECO
CASO 5: URGENCIA P2
Mujer de 60 años que consulta por dolor epigástrico
irradiado a la espalda junto con nauseas y vómitos de
12 h de evolución.
Orinas más oscuras.
EO: tª: 39ºC, TA: 120/90. Pulso 100 spm. Abdomen
doloroso en HCD con Murphy positivo. RHA
disminuidos.
Analítica: Leucocitosis de 13400 con neutrofilia. BT:
4.05; BD; 3.85, GOT: 259, GPT: 325, Amilasa: 215.
PCR: 300.
¿JUICIO CLÍNICO Y DESTINO?
ECO ABDOMEN
COLECISTITIS AGUDA
Tratamiento:
Dieta absoluta
Sueroterapia: 2500-3000 cc/24 h de SGSL
Omeprazol 20 mg/12 h iv
Analgesia: Paracetamol, Metamizol
Antiinflamatorios: DexKetoprofeno 25-50 iv/8 horas
Antieméticos: Metoclopramida 10 mg/8 h iv
Antibióticos: Amoxi-clavulánico (1 gr/ 8 h iv), Pipera-Tazobactan 4
mg/6 h iv
Profilaxis TVP: Enoxaparina 40 sc/24 h. Vigilar fiebre y extracción
hemocultivos
IC a Cia General: (criterios de cía urgente)
Deterioro clínico, sospecha de empiema vesicular, perforación
vesicular, absceso perivesicular, colecistitis enfisematosa.
CASO 6: URGENCIA P2
Varón 70 años que acude por dolor abdominal intenso,
nauseas y vómitos de comienzo tras almuerzo.
Oligoanuria de 24 horas de evolución.
AP: Colecistectomizado. DLP. Bebedor de 1 litro de
cerveza/día.
EO: Abdomen distendido con abolición de RHA.
Blumberg positivo. Afebril. TA: 100/69
Analítica: VCM: 106.2, Leucocitosis de 19.000 con
neutrofilia. Creat: 2.3, Urea: 118, Amilasa: 3540, GOT:
760, GPT: 430. Amilasuria: 11300.
¿JUICIO CLÍNICO Y DESTINO?
TAC ABDOMEN
PANCREATITIS AGUDA (TRATAMIENTO)
Reposo
Dieta absoluta (mantener hasta que desaparezca el dolor, reaparezca el peristaltismo intestinal y los valores de amilasa sean inferiores a 2 veces su valor normal)
SNG: en casos graves si distensión abdominal y vómitos incontrolables
Sueroterapia: 3000 cc/24 h de glucosalino
Analgesia: metamizol, tramadol, meperidina
Antieméticos: Metoclopramida
Anti H2: Ranitidina
Profilaxis TVP: Enoxaparina 40 sc/24 h
Medir diuresis, controles de constantes. Si fiebre extraer hemocultivos
PANCREATITIS AGUDA (TRATAMIENTO)
Si pancreatitis necrosante
Antibiótico: Imipenem 0.5 gr/6h iv
Cirugía: si sospecha de absceso. Mala evolución clínica
CPRE: esfinterotomía precoz (24-48 h) si etiología biliar o
presencia de colangitis concomitante
Si etiología biliar
Profilaxis AB de colangitis: Amoxi-clavulánico, Piperacilina-
tazobactam, Ampicilina-sulbactam, Metronidazol+
Gentamicina
CPRE: esfinterotomía precoz (24-48 h) si pancreatitis
severa o presencia de colangitis concomitante
Destino: Si criterios de gravedad UCIG
ASCITIS (CRITERIOS DE INGRESO)
Criterios de ingreso:
Ascitis de debút
Ascitis de gran cuantía
Con trastorno iónico severo o asociado a IR.
Ascitis que requiere paracentesis evacuadora por
primera vez.
Sospecha de PBE
ASCITIS (TRATAMIENTO)
• No necesidad de reposo absoluto
• Dieta hiposódica
• Espironolactona 100-200 mg/día (máx 400 mg/día)
• Furosemida 20-40 mg/día (máx 160 mg/día)
• Control de diuresis y peso
• Paracentesis terapeútica:
– Ascitis a tensión
– Ascitis que provoca insuficiencia respiratoria
– Ascitis refractaria a tratamiento
• Reposición con albúmina al 20 % 1 frasco por cada 1.5-2 l de liquido ascítico extraido.
• Profilaxis antibiótica: Ciprofloxacino 200-400 mg iv/12 h
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