JORNADAS NACIONALES DEL CENTENARIO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA
Emergencias y Cuidados Críticos en Pediatría
ShockShock SSéépticoptico
El tiempoEl tiempo…… importa?importa?
Lic. Carolina Lic. Carolina AstoulAstoul BonorinoBonorinoUCIP UCIP –– Htal. Universitario AustralHtal. Universitario Austral
[email protected]@gmail.com
DefiniciDefinicióónn
Respuesta sistémica a la infección, manifestada por dos o más de las siguientes condiciones: To > 38ºC o < 36ºC; FC > p90 para la edad; FR > p90 para la edad; Leucocitos > 12000 o < 4000.
SEPSIS
SHOCK SÉPTICOHipotensión inducida por sepsis o requerimiento de inotrópicos para mantener TA, después de una adecuada resucitación, acompañado de signos de hipoperfusión tisular (acidosis láctica, oliguria, alteración del estatus mental).
Abraham E, Matthay A, Dinarello CA, et al. Consensus conference definitions for sepsis, septic shock, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome: Time for a reevaluation. Crit Care Med 2000; 28:232-235.
2
Rol de la sepsis severa como asesina Rol de la sepsis severa como asesina de nide niñños a nivel globalos a nivel global
OMS Principales causas de mortalidad 2006
• Neumonía severa
• Diarrea severa
• Malaria severa
• Sarampión
Más muertes asociadas a sepsis que a cáncer en la edad pediátrica!!
WFPICCS WFPICCS –– CampaCampañña Contra la Sepsisa Contra la Sepsis
• Iniciativa internacional que busca disminuir el desarrollo y crecimiento de la sepsis en niños.
• Objetivo: promover el diagnóstico y tratamiento precoz de los pacientes pediátricos con sepsis.
www.pediatricsepis.org
Reconocimiento del Reconocimiento del ShockShock SSéépticoptico•Perfusión anormal•Relleno capilar > 2 segundos•Relleno capilar flash
•Depresión de la conciencia•Disminución del ritmo diurético
•Hipotensión
Recomendaciones y GuRecomendaciones y Guííasas
PASO 1 : DAR ANTIBIOTICOS
PASO 2: DAR FLUIDOS
PASO 3: DAR INOTROPICOS
Impacto del tiempo para administrar antibióticos sobre la sobrevida de pacientes con sepsis severa o shock séptico en los que se plantEó un objetivo dirigido a la
administración en la emergencia.
Gajeski et al. Crit Care Med. 2010
POR QUPOR QUÉÉ DAR ANTIBIDAR ANTIBIÓÓTICOS????TICOS????
La duraciLa duracióón de la Hipotensin de la Hipotensióón antes del inicio de terapia n antes del inicio de terapia antimicrobianaantimicrobianaefectiva es un determinante crefectiva es un determinante críítico de la supervivencia al tico de la supervivencia al shockshock ssééptico en ptico en
humanos. humanos. Kumar et al CCM 2006 34(6) 1589‐1595
Duración de la Hipotensión antes del inicio de terapia antimicrobianaefectiva es un determinante crítico de la supervivencia al shock séptico
en humanos. Kumar et al CCM 2006 34(6) 1589-1595
Duración de la Hipotensión antes del inicio de terapia antimicrobianaefectiva es un determinante crítico de la supervivencia al shock
séptico en humanos. Kumar et al CCM 2006 34(6) 1589-1595
Recomendaciones y GuRecomendaciones y Guííasas
PASO 1 : DAR ANTIBIOTICOS
PASO 2: DAR FLUIDOS
PASO 3: DAR INOTROPICOS
Cada hora sin recibir resucitación apropiada y restauración del relleno capilar < 2 s y presión arterial normal aumenta el riesgo de mortalidad 40%!
Han et al Pediatrics 2003
SobrevidaSobrevida ajustada a ajustada a la severidad la severidad del del pacientepaciente
Efecto de los fluidos sobre la perdida del Efecto de los fluidos sobre la perdida del volumen volumen IntravascularIntravascular. .
Carcillo 2009
Perdida de volumen intrvascular(-)20cc/kg (-) 40cc/kg (‐) 60cc/kg
Resucitación con fluidos FC/TAS
FC
RC
TA
ComparaciComparacióón de tipo de solucin de tipo de solucióón para reposicin para reposicióón de n de volemiavolemia ‐‐100% 100% sobrevidasobrevida en en shockshock por Dengue por Dengue ShockShock cuando la cuando la
resucitaciresucitacióón con fluidos se realiza antes de hipotensin con fluidos se realiza antes de hipotensióón arterialn arterial(Ngo et al Clin Inf Dis 2001, Wills et al NEJM 2006)
CON QUCON QUÉÉ REPONEMOS VOLEMIA????REPONEMOS VOLEMIA????
Puedo administrar demasiado Puedo administrar demasiado volumen?volumen?
Si ocurre…….. usar furosemida
•Controlar hepatomegalia
•Controlar rales
•Evaluar PAM-PVC
Recomendaciones y GuRecomendaciones y Guííasas
PASO 1 : DAR ANTIBIOTICOS
PASO 2: DAR FLUIDOS
PASO 3: DAR INOTROPICOS
ResucitaciResucitacióón precoz con fluidos e n precoz con fluidos e inotrinotróópicospicos–– ReducciReduccióón de los n de los ííndices de mortalidadndices de mortalidad
Booy R et al, Arch Dis Child 2001
GuGuíías as SCCM, AHA, PALS para el manejo SCCM, AHA, PALS para el manejo del del shockshock sséépticoptico
EntoncesEntonces…… ququéé hacemos???hacemos???
•FC normal
•Relleno capilar: < 2 seg
•TA normal
0 min
5 min
15 min
60 min
Reconocer la perfusión y el estado mental disminuido. Comenzar con alto flujo de O2. Establecer acceso EV/IO.
Resucitación inicial: Bolos en push de 20ml/kg/ SF o coloide, hasta 60ml/kg. Hasta mejorar la perfusión o que aparezcan rales o hepatomegalia. Corregir hipoglucemia e
hipocalcemia. Comenzar Antibióticos.
Si tiene 2 accesos venosos perif.
Comenzar inotrópicos.
Shock no revertido?
Shock no revertido?
Shock no revertido?
Shock refractario a fluidos: Comenzar inotrpicos EV/IO. Usar atropina/ ketaminaEV/IO/IM para obtener acceso central y vía aérea de ser necesario.Revertir shock frío con dopamina y luego adrenalina por vía central.
Revertir shock caliente con noradrenalina por vía central.
Shock resistente a catecolaminas: Comenzar hidrocortisona si hay riesgo de insuficienciaadrenal absoluta.
Monitor PVC en UCIP, mantener normal PAM-PVC & ScvO2>70%
Shock frio con TA normal:1.Valorar fluidos & adrenalina
ScvO2>70%, Hb>10.2. Si permanece Scv02<70%
agregar vasodilatador con volumen (milrinona, imrinona u
otros).Considerar Levosimendan.
Shock frio con TA baja:1.Valorar fluidos & adrenalina,
ScvO2>70%, Hb>10.2. Si permanece hTA
considerar NA.3. Si permanece Scv02<70%
considerar dobutamina, milrinona, o levosimendan.
Shock caliente con TA baja:1.Valorar fluidos & NA,
Scv02>70%.2. Si permanece hTA
considerar vasopresina.3. Si permanece Scv02<70% considerar adrenalina en baja
dosis.
Shock persistente resistente a catecolaminas: corregir efusión pericardica, neumotorax, y presión intra-abdominal>12mmhg.
Considerar arteria pulmonar o PICCO y/o eco doppler para guiar fluidos, inotrópicos, vasopresores, vasodilatadores y terapia hormonal.
Objetivo IC>3.3 & <6.0L/min/m2.Shock no revertido?
Shock refractario: ECMO.
Dosis.DA: 10mcg/k/mA: 0.05 a 0.3mcg/kg/min.
1º :Sospecha de infección
•Taquicardia = sepsis
•Relleno capilar anormal = shock
2º: La sepsis y shock séptico responden a:
•antibióticos,
•resucitación con fluidos, e
•Inotropicos en forma tiempo sensitiva
(la mortalidad (la mortalidad se duplica por cada hora sin tratamiento)se duplica por cada hora sin tratamiento)
3º: La adherencia a guías CCM/AHA/PALS: mejora los resultados
ResumiendoResumiendo……
……el tiempo importa!el tiempo importa!
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS……
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