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F O R M A C I Ó N C O N T I N U A D A
n.º 849 marzo-abril 2013
ESIE DÍASrevista de atención primaria
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Enfermedades raras (I)acreditada por el SNS
Adherencia terapéutica: en busca de soluciones
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En este número
Redactora-jefe: Mercedes López MongayRedacción: Ángel López del Castillo, Javier MarchDirector médico: Ramon Planas VilàRedactor-jefe médico: Xavier Tena Marsà
CONSEJO MÉDICO DE REDACCIÓN
Alergología: V. González Núñez, M. Rueda García Anestesiología/Reanimación: A. Escudero Teixidó Angiología/ Cirugía vascular: C. Corominas Roura Cardiología: C. Paytubí GaríCirugía: M.A. López-Boado Cirugía ortopédica/ Traumatología:J.A. Fernández-ValenciaDietética/Nu trición: L. Arribas HortigüelaEndocrinología: N. García de la Torre Lobo, J.C. Aguirre RodríguezGastroenterología: M. Mañosa, M. Planella de Rubinat Geriatría/ Gerontología: C. Verdejo Bravo Ginecología/ Obstetricia: C. Castelo-Branco, P. FustéHematología/ Hemoterapia: J. Juncà PieraHepatología: V. Lorenzo-Zúñiga GarcíaHipertensión arterial:C. Santos AltozanoMedicina preven tiva/Salud pública: A. Vilella MoratóMedicina del deporte:J.L. Ribas Fernández Neumología: M. Molina Molina, A. RañóNeurología: A. Arboix DamuntOtorrinolaringología: M. Caballero Borrego, G. García ArranzPsiquiatría: R.M. Pont DalmauRadiología/Diagnóstico por la imagen: R. Vilana Puig, T. Pujol Farré, M. Sánchez González, F. Gimeno Solsona Rehabilitación: R. Coll Fernández Reu matología: E. Casado Burgos, S. MínguezUrgencias/Emergencias: A. Piñana LópezUrología: F.J. Blasco Casares, J.A. Delgado MartínCoordinación Grupos de Trabajo SEMERGEN: S. Giménez Basallote
Con la colaboración de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Médicos de AtenciónPrimaria (SEMERGEN)
Edita:
w w w. e d i c i o n e s m a y o . e sRedacción y Administración:Aribau, 185-187. 08021 [email protected]:Barcelona: Aribau, 185-187. 08021 BarcelonaTel.: 932 090 255. Fax: 932 020 643Montse Tort: [email protected]: Condado de Treviño, 9. Local. 28033 MadridTel.: 914 115 800. Fax: 915 159 693Virginia Castelo: [email protected]ón artística, diseño y portada: Emili SagólsCorrección: Aurora PereiraDiagramación: M4 Autoedición Asociados, S.L.Producción: Carlos Bueno GarcíaFotografía: Óscar Gómez de Vallejo, Martín Marco, AGE, iSTOCKPHOTO, EFE
Impresión: Rotocayfo S.L.Depósito legal: B. 37615 - 1988Soporte válido Ministerio de Sanidad: SV 88036 RsISSN 0214-3011Suscripciones: 6 nú meros al año 54 €Control voluntariode la difusión por
© Ediciones Mayo, S.A. Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos, aun citando la procedencia, sin la autorización del editor.
7DM n.º 849Marzo-Abril 2013
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ESIE DÍASrevista de atención primaria
7DM n.º 849 • Marzo-Abril 2013
EDITORIAL 7• El negativo impacto del incumplimiento terapéutico
EN PORTADA 8• Adherencia terapéutica: en busca de soluciones
ACTUALIDAD TERAPÉUTICA 16• Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa
con un solo fármaco desde el inicio
FORMACIÓN CONTINUADA
ENFERMEDADES RARAS 18
Iniciamos un nuevo bloque temático de nuestro Programa Integral de Formación Continuada en Atención Primaria, dedicado en esta ocasión a las enfermedades raras. En este ejemplar se publican las dos primeras entregas, dedicadas a la Hiperamoniemia y a la Enfermedad de Fabry. Cada uno d e los temas del curso está acreditado con 0,2 créditos y los exámenes y los diplomas se pueden obtener en www.aulamayo.com
ZONA FRANCA¿Se nos olvida? 32• Manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por refl ujo
Gestión sanitaria 33• Marketing excelente, valor y salud
Opinión 34• Médicos sustitutos
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En www.sietediasmedicos.com
HEPATOLOGÍA HEMATOLOGÍA DIABETES PSIQUIATRÍA CARDIOLOGÍA CIRUGÍA ORTOPÉDICA
Caídas en pacientes cirróticos:
¿encefalopatía hepática?
La aspirina ha vuelto
La hemoglobina glucosilada como diagnóstico de la
diabetes: consenso británico
Enfermedad por cuerpos de Lewy
frente a la demencia y la enfermedad de
Parkinson
La obesidad difi culta el
diagnóstico de las enfermedades
cardiovasculares
Efectos del clopidogrel y otros anticoagulantes
orales en la cirugía precoz de fractura de
cadera
LIBROS
No te rindas frente al cáncer
Carmen Martínez NúñezEdiciones Martínez Roca.
Madrid, 2013
Después del terremotoHaruki Murakami
Tusquets editores. Barcelona, 2013
VIDEO ENTREVISTA
Entrevista con PEDRO CONTHECoordinador del Documento de Consenso
sobre Adherencia Terapéutica
CASO CLÍNICO INTERACTIVO
EPOC: ¿qué fenotipo es?
ACTUALIDAD SANITARIA
• Se identifi can 8 moléculas que podrían servir para mejorar el diagnóstico del síndrome de fatiga crónica
• Un paso adelante en la terapia de la urticaria crónica
• Según la FEDE la paralización de la compra centralizada de tiras reactivas supone una oportunidad para mejorar el acuerdo
• España es uno de los países de Europa con mayor incidencia de nuevos casos de cáncer de vejiga
ERRORES QUE ENSEÑAN
• Hemorragia yatrógena (remitido por un residente de puertas)
• Hace unos años no lo hubiera ni sospechado; hoy se debe tener en los protocolos
• Remitida por un pediatra que agradece la observación del residente que solucionó el caso
LITERATURA MÉDICA COMENTADA
todo el
en tu móvil
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7
EDITORIAL
7DM n.º 849 • Marzo-Abril 2013
Tanto los médicos que prescriben la
medicación como el
personal de enfermería y
los farmacéuticos
tienen importantes papeles que
desempeñar a la hora de
facilitar formación e información
precisa a los ciudadanos
E l reportaje que abre este número de 7DM trata de un grave problema sanitario al que a me-
nudo no se concede la importancia que realmente tiene. Es el incumplimiento terapéutico,
muy extendido sobre todo entre los pacientes con enfermedades crónicas, cuya ausencia de
síntomas claros inmediatos no signifi ca que carezcan de consecuencias devastadoras si no se
mantienen bajo control.
La cifra que se suele utilizar para describir la magnitud de la falta de adherencia al tratamien-
to es del 50% en las enfermedades crónicas. El documento de consenso sobre el que habla-
mos en el reportaje es el más completo realizado en nuestro país sobre este problema. Anali-
za sus causas, los métodos validados que permiten evaluarlo y las distintas estrategias que han
demostrado ser efi caces para mejorarlo.
El documento pone de manifi esto, además, que las consecuencias de la falta de adherencia
terapéutica van mucho más allá de la clínica. Está claro que el paciente que no toma la medi-
cación o no lo hace de la forma adecuada es el más perjudicado. Sin embargo, no es el único,
puesto que la magnitud del problema llega a afectar a la propia sostenibilidad del sistema sa-
nitario. No seguir de manera apropiada el tratamiento prescrito conlleva mayor riesgo de com-
plicaciones, peor calidad de vida, más morbimortalidad, más ingresos hospitalarios y, por su-
puesto, más costes sanitarios a largo plazo.
Los pacientes son una pieza esencial a la hora de mejorar el problema. Su implicación en el
proceso de tratamiento de su enfermedad es clave, pero para ello es preciso incrementar el
grado de educación médica entre los ciudadanos de nuestro país y ayudarles a que el cumpli-
miento del tratamiento sea lo más sencillo posible.
Por ello, uno de los aspectos en que más incide el documento de consenso es en que la tarea
es multidisciplinar. Además de la implicación de los pacientes, tanto los médicos que prescriben
la medicación como el personal de enfermería y los farmacéuticos tienen importantes papeles
que desempeñar a la hora de facilitar formación e información precisa a los ciudadanos. Tam-
bién las administraciones y todos aquellos gestores que toman decisiones en políticas de salud.
El documento destaca que se han acumulado múltiples evidencias de que el fomento del cum-
plimiento terapéutico contribuye a una mejoría en la relación profesional sanitario-paciente, al
control de la enfermedad, a una disminución de la morbimortalidad y a una reducción de los
costes en salud. Las estrategias que se han evaluado para mejorar el problema son de lo más
variado y en ellas participan en mayor o menor grado todos los agentes involucrados, ya sean
políticos, médicos, farmacéuticos, enfermeras o pacientes; y pueden ir desde intervenciones
sencillas y específi cas, como facilitar un pastillero que ayude al enfermo a organizar sus dosis
o utilizar una alarma en el reloj o en el móvil que le recuerde cada toma, hasta sistemas más
sofi sticados basados en el uso de las nuevas tecnologías. Proporcionar información asimilable
y personalizada, instaurar regímenes terapéuticos sencillos y educar a la población en temas
de salud constituyen otros puntales decisivos. Generalmente, la combinación de distintas in-
tervenciones suele ser lo más recomendable y la habilidad de cada profesional sanitario para
decidir cuáles pueden ser las más útiles en cada paciente es, por tanto, esencial.
Todos debemos ser conscientes de que el problema está muy extendido, es grave y necesita
ser combatido desde todos los ángulos, pues una adecuada adherencia a las recomendacio-
nes terapéuticas tiene efectos benefi ciosos sobre la calidad de vida de los pacientes, los resul-
tados clínicos, el sistema sanitario y la sociedad en general. ■
El negativo impacto del incumplimiento terapéutico
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EN PORTADA
Adherencia terapéutica:En busca de soluciones
César Alloza
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«La adherencia terapéutica es un
problema prioritario al que no se
ha venido prestando sufi ciente atención
y que debe ser considerado clave para
los pacientes, para el sistema sanitario y
para la sociedad en su conjunto». Son
palabras de Pedro Conthe, expresidente
de la Sociedad Española de Medicina
Interna (SEMI) y coordinador, junto con
Emilio Márquez Contreras, del docu-
mento de consenso que ha analizado la
situación del incumplimiento terapéuti-
co en nuestro país.
En Barcelona dicho documento se pre-
sentó en el Colegio de Médicos, en un
acto en el que el presidente de la enti-
dad colegial, Miquel Vilardell, destacó la
importancia de este trabajo por la ayu-
da que puede prestar para resolver pro-
blemas de salud y para que nuestro sis-
tema sanitario sea más sostenible.
Tal como explica Pedro Conthe, la idea
nació como consecuencia de la crea-
ción, patrocinada por la compañía MSD,
de un grupo de trabajo en el seno de la
SEMI, «un grupo de trabajo interdisci-
plinario formado por profesionales de
enfermería, farmacia, expertos en eco-
nomía de la salud, diversos estamentos
médicos y también, por pacientes, por-
que creemos que el paciente debe ser
el principal gestor de su enfermedad,
bien asesorado, con vías de información
adecuadas».
Un problema muy extendidoEste experto comenta que el cumpli-
miento terapéutico «es un concepto que
alude al seguimiento del tratamiento
fundamentalmente farmacológico –aun-
que también de estilos de vida– que
prescribe el profesional de la salud, so-
bre todo el médico. Se considera buen
cumplimiento cuando se toma más del
80% de la medicación que se prescri-
be. Cuando no se sigue adecuadamen-
te el tratamiento es cuando hablamos
de falta de adherencia o cumplimiento
defi ciente».
El mal cumplimiento está muy extendi-
do. Se calcula que aproximadamente la
mitad de las medicaciones para enfer-
medades crónicas –hipertensión, disli-
pemia, diabetes, etc.– no se toman o se
toman inadecuadamente. El alcance del
problema es extraordinario si se tiene en
cuenta que alrededor del 5% de la po-
blación tiene enfermedades crónicas
que no generan síntomas de forma in-
mediata, sino a largo plazo.
Sobre el perfi l del paciente incumplidor,
Conthe señala que suele tratarse de pa-
cientes pluripatológicos. «Es algo muy
común –subraya–. Basta recordar lo que
ha aumentado la expectativa de vida,
hasta alcanzar cerca de los 85 años. A
estas edades se llega a menudo con va-
rias enfermedades crónicas que requie-
ren múltiples fármacos. Algunos registros
Pedro Conthe y Albert Jovell
El inadecuado cumplimiento del
tratamiento constituye en nuestra sociedad un
problema sanitario de gran magnitud. El
documento de consenso «Una aproximación
multidisciplinar al problema de la
adherencia terapéutica en las enfermedades
crónicas: estado de la situación y perspectivas
de futuro» trata de concienciar acerca de su impacto real, mostrando
cómo afecta a la salud de los pacientes y al sistema sanitario en
general
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EN PORTADA Adherencia terapéutica: En busca de soluciones
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que tenemos en la SEMI muestran que
pacientes en la séptima u octava década
de la vida toman una media de 8 a 10
fármacos. Esto es un caldo de cultivo que
facilita la falta de adherencia».
Jaume Sellarés, médico de familia y
miembro de la Junta de Gobierno del
Colegio de Médicos de Barcelona, de-
claró en la presentación del documento
que en Cataluña casi un tercio del gas-
to hospitalario se debe a la falta de ad-
herencia al tratamiento. «En AP atende-
mos fundamentalmente a pacientes
crónicos, tributarios de tratamientos pa-
ra múltiples enfermedades, a veces de
edad avanzada –apuntó–. Debemos te-
ner en cuenta que la falta de adheren-
cia es una de las principales causas de
que el tratamiento que prescribimos no
ofrezca los resultados que esperába-
mos. Así que, cuando hay un fracaso
terapéutico, lo primero que debemos
hacer es comprobar si el paciente toma
adecuadamente la medicación». A jui-
cio de Sellarés, es muy importante que
el paciente participe en las decisiones
terapéuticas, puesto que «una parte
fundamental de la adherencia al trata-
miento viene determinada por su impli-
cación en el proceso de la enfermedad».
Albert Jovell, presidente del Forum Es-
pañol de Pacientes, opina que la ad-
herencia terapéutica es un problema
de salud pública que, en términos
cuantitativos, se manifi esta en dos he-
chos. «Por un lado –dijo–, el médico
comprueba que no se consiguen los re-
sultados esperados. Por otro, en los
puntos SIGRE de las farmacias se de-
vuelven cajas enteras de medicamentos
que los pacientes no han tomado.
Cuando el diagnóstico es hipertensión,
dislipemia o diabetes, el paciente mu-
chas veces no entiende que, encon-
trándose bien, cada día debe tomar
pastillas, y sobre todo cuando algunos
fármacos provocan efectos secundarios
que les hacen sentir peor».
Educación e informaciónPara Pedro Conthe, en todo este con-
texto es un aspecto crucial proporcionar
una buena información sanitaria a los
ciudadanos sobre el cuidado de las en-
fermedades crónicas. «En otros países
como Estados Unidos, la educación mé-
dica de la población está más avanza-
da que en el nuestro», apunta. En el
mismo tema insistió Miquel Vilardell:
«Los ciudadanos en general necesita-
mos cada vez más educación sanitaria.
El documento de consenso tiene como
objetivo informar correctamente y pro-
porcionar instrumentos para llevar a ca-
bo una correcta formación, y que los pa-
cientes cumplan con aquello que les
prescribe el profesional en el momento
del acto médico. El ciudadano educado
e informado es clave para la sostenibili-
dad del sistema sanitario».
Pero el abordaje del incumplimiento te-
rapéutico es multidisciplinar y en su re-
solución intervienen distintos tipos de
profesionales. «A los médicos les com-
pete el acto de la prescripción, funda-
mentalmente médico –señaló Vilardell–,
con el que debe buscarse siempre la
máxima efi ciencia, con información y
explicación correcta al paciente. El far-
macéutico también tiene un papel im-
portante en la transmisión de una co-
rrecta información y formación sanitaria,
lo mismo que enfermería, que forma
parte del equipo multidisciplinar e inter-
viene en el acto médico».
En la misma idea profundiza Pedro
Conthe, quien considera esencial el pa-
pel del farmacéutico: «En la ofi cina de
farmacia normalmente hay un ambiente
más relajado que en el ámbito médico,
y la tendencia es que el paciente pueda
expresarse mejor. Tal vez el farmacéuti-
co pueda identifi car al paciente con du-
das o directamente mal cumplidor. Por
lo tanto, su papel es muy importante,
igual que el de la enfermería y que el del
médico. Se trata de un tema multidisci-
plinario, y el documento de consenso
alude precisamente a una estrategia in-
terdisciplinaria de actuación».
Estrategias de actuaciónRespecto a los objetivos del documen-
to, el expresidente de la SEMI destacó
que, en primer lugar, «trata de mostrar
la importancia de la falta de adherencia
en nuestro entorno, pero también las
consecuencias derivadas de este pro-
blema: morbimortalidad, ingresos hos-
pitalarios o calidad de vida. Y en tercer
lugar, el documento ha analizado las
evidencias existentes sobre las estrate-
gias que sirven para minimizar y mejo-
rar este gran problema».
«Se han demostrado útiles múltiples
estrategias, siempre parcelares en en-
fermedades concretas, pero que po-
dríamos globalizar –apunta este espe-
cialista–. Algunas son estrategias muy
sencillas, por ejemplo facilitar al pacien-
te o a su cuidador la toma de medica-
ción mediante pastilleros que permiten
Tabla 1. Causas habituales de mala adhesión terapéutica farmacológica
Desconocimiento 32-39,8%
Olvido 22,6-73,2%
Desmotivación/desidia 14,6-16%
Efectos adversos o miedo a sufrirlos
2-13,3%
Otras causas 0-35,8%
Fuente: P. Conthe y F Tejerina. Rev Esp Cardiol 2007; 7(Supl): 57-66.
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EN PORTADA Adherencia terapéutica: En busca de soluciones
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identifi car las pastillas que deben tomar
en cada administración. También se
pueden emplear las nuevas tecnologías
para recordar las tomas. En concreto, el
grupo de trabajo está auspiciando las
posibilidades de las nuevas tecnologías,
como aplicaciones para teléfonos móvi-
les que recuerden la toma al paciente y
la registren para que, de alguna forma,
el médico también sepa las pastillas que
ha tomado. Hay un campo muy abierto
a la investigación y a la mejora en esta
área».
En sus conclusiones, el documento re-
coge que las estrategias de intervención
que tengan como objetivo mejorar el
cumplimiento deben actuar sobre una
o más de las causas con el propósito de
eliminarlas o minimizarlas. «Numero-
sos estudios –añade- han demostrado
que es posible aumentar la adherencia
de los pacientes con enfermedades
crónicas a través de programas especí-
fi cos».
Asimismo, se indica que tales interven-
ciones deben establecerse de forma
Tabla 2. Factores que influyen en la adherencia terapéutica
Características del paciente
• Actitud despreocupada hacia la enfermedad y/o el tratamiento• Escaso grado de conocimiento de la enfermedad y/o de la terapia• Desconfianza en la eficacia del tratamiento• Escasa motivación para recuperar la salud• Enfermedad percibida como poco grave
• Desconocimiento de las consecuencias• Edades extremas: niños y ancianos• Nivel educacional bajo• Status económico bajo• Inestabilidad emocional, depresión, personalidad hipocondríaca
Características del régimen terapéutico
• Politerapia• Pautas posológicas complejas y/o incómodas• Incomprensión del régimen terapéutico• Aparición de efectos secundarios• Características organolépticas desagradables
• Formas farmacéuticas y/o envases de uso complejo• Coste de la medicación• Administración oral frente a la parenteral• Tratamientos preventivos/profilácticos• Tratamientos crónicos y/o recurrentes
Características de la enfermedad
• Enfermedad «silente» o poco sintomática• Patología crónica, recurrente y/o recidivante
• Enfermedad leve y/o ausencia de complicaciones• Coexistencia de otras patologías asociadas
Características del entorno familiar y social
• Existencia de problemas de comunicación interfamiliares o sociales• Alto grado de conflicto entre las normas familiares/sociales
y la conducta a seguir• Asistencia de los niños a consultas sin un adulto responsable
• Escasa supervisión de la toma de lamedicación• No haber ningún antecedente de la enfermedad dentro de la familia
o amistades• Soledad (vivir solo)
Características de la estructura sanitaria
• Burocracia asistencial• Cambios de médico• Dificultad de acceso a los centros sanitarios
• Coste de la asistencia• Tratamientos ambulatorios frente a los hospitalarios
Características del profesional sanitario: médico, enfermero y farmacéutico
• Desconfianza o poca cooperación entre el paciente y el profesional sanitario
• Profesional con aptitudes y actitudes negativas para presentar la información: falta de empatía, desmotivación, etc.
• Ausencia de instrucciones escritas• Lenguaje demasiado técnico• Escasa o nula cooperación entre el médico y el farmacéutico
Aquí puedes descargar el Documento de Consenso: Una aproximación multidisciplinar al problema de la adherencia terapéutica en las enfermedades crónicas: estado de la situación y perspectivas de futuro
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programada y regular, manteniéndose en el tiempo a
largo plazo, ya que su efi cacia desciende si cesa la in-
tervención.
La mejor estrategia es la combinación de varias inter-
venciones y la estrategia individual más efi caz es la
simplifi cación del tratamiento. Entre las que han de-
mostrado su efi cacia para favorecer el cumplimiento
terapéutico el documento cita, por ejemplo, la cita-
ción de los pacientes y sus cuidadores en la consulta
programada, a diferencia de la consulta a demanda,
ya sea en consulta médica, de enfermería o en la far-
macia, así como la educación sanitaria, ya sea indi-
vidual o grupal, o mediante entrevistas clínicas moti-
vacionales.
El empleo de pastilleros donde llevar las dosis ade-
cuadas para cada día ha mostrado ser de utilidad en
ancianos y pacientes discapacitados, lo mismo que
la intervención de los farmacéuticos, el uso de recom-
pensas en casos de adecuado cumplimiento o las lla-
madas telefónicas automatizadas para recordar la to-
ma de la medicación.
Sin embargo, para Jaume Sellarés, «debemos dar un
salto a las nuevas tecnologías de comunicación». So-
bre este punto, el documento cita que los sistemas de
monitorización electrónica de la medicación (Medica-
tion Event Monitoring Systems, MEMS) consiguen me-
jorar el cumplimiento en un 6%, según estudios. Las
estrategias basadas en internet necesitan investigarse
más, aunque se ha observado que sistemas de moni-
torización de la toma de la medicación en tiempo real
(mediante internet) combinados en caso de olvidos con
recuerdos mediante mensajes al teléfono móvil mejo-
ran el cumplimiento en el tratamiento de la diabetes.
El documento ha recogido todas las evidencias exis-
tentes en distintas enfermedades respecto al proble-
ma del mal cumplimiento. «No creo que haya un do-
cumento más completo en nuestro entorno –asegura
Pedro Conthe–, no solo en cuanto a evidencias de
que existe falta de cumplimiento y que eso conlleva
un mayor coste sanitario, más hospitalizaciones y ma-
yor mortalidad, sino que además ahonda en las es-
trategias que permiten mejorar. A veces son estrate-
gias sencillas, a veces con nuevas tecnologías, con
dispensadores personalizados... Es muy importante
que los profesionales de la salud, en concreto los mé-
dicos, cuando prescribamos tratamientos, seamos
muy conscientes, a la hora del riesgo de falta de ad-
herencia, de identifi car a aquellos pacientes con pro-
blemas, estableciendo planes terapéuticos sencillos.
Porque a veces nosotros mismos somos parte del pro-
blema al poner esquemas terapéuticos muy comple-
jos». ■
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EN PORTADA Adherencia terapéutica: En busca de soluciones
14 7DM n.º 849 • Marzo-Abril 2013
Pedro ContheCoordinador del Documento de Consenso sobre Adherencia Terapéutica
«El incumplimiento terapéutico tiene unas repercusiones
tremendas, incluso para la sostenibilidad del sistema sanitario»
–¿Qué repercusiones tiene el incumplimiento terapéu-
tico desde el punto de vista clínico?
–Es muy importante porque repercute en la no conse-
cución de los objetivos clínicos. Tiene otras complica-
ciones indirectas porque, muy a menudo, al no conse-
guirse resultados en el control de la presión arterial o
de determinados parámetros, se hace un escalona-
miento de otros fármacos y se complica el tratamiento.
Muchas veces innecesariamente, ya que la raíz del pro-
blema puede ser que el paciente no toma adecuada-
mente la medicación. Es algo que sucede, sobre todo
en las enfermedades crónicas, en casi la mitad de los
casos.
–¿Qué repercusiones tiene desde el punto de vista eco-
nómico y sociosanitario?
–Se ha calculado el impacto económico, incluso en
cuanto a hospitalizaciones y muertes evitables. Tiene
unas repercusiones tremendas, incluso para la soste-
nibilidad del sistema sanitario. La falta de adherencia
genera un aumento de pruebas, costes e ingresos hos-
pitalarios que pueden ser prevenidos. Esto ocurre en
muchas enfermedades crónicas cuando coexisten va-
rias de ellas y el paciente debe ser ingresado por des-
estabilizaciones de enfermedades como la insufi cien-
cia cardiaca, la diabetes, la enfermedad respiratoria,
etc. Esto conlleva un gasto mucho mayor, al requerir
otros cuidados más complejos y costosos, en lugar de
mantener al paciente estable con la medicación apro-
piada.
–¿Qué grado de incumplimiento terapéutico existe
aproximadamente en España en relación con las en-
fermedades crónicas?
–Se dice que el 50% de las medicaciones crónicas no
se toman o no se toman adecuadamente. Incluso algu-
nos registros que muestran que uno de cada tres medi-
camentos que se prescriben no se recoge en la ofi cina
de farmacia. Luego, si se recogen, por motivos de igno-
rancia, dudas o por no saber para que sirve el fármaco,
no se toma adecuadamente la medicación en el 50%
de los casos de enfermedad crónica.
–¿Qué enfermedades se ven más afectadas por este
problema?
–Aproximadamente un 5% de la población padece en-
fermedades crónicas que no generan síntomas de for-
ma inmediata sino a largo plazo. Estamos hablando de
insufi ciencia cardiaca o enfermedad respiratoria cróni-
ca, que son los principales motivos de ingreso hospita-
lario en el adulto, pero también de diabetes, dislipemia
o hipertensión. Muchas de ellas precisan tratamientos
crónicos y probablemente tienen más razón de estar re-
lacionadas con mala adherencia. En las enfermedades
agudas el paciente está normalmente más motivado pa-
ra seguir una medicación corta. En las enfermedades
crónicas de por vida es cuando este problema afl ora de
forma tremenda.
–¿Cuáles son las causas más frecuentes de incumpli-
miento?
–Difi ere de unos lugares a otros. Se atribuye habitual-
mente al olvido en la toma de la medicación. En este
sentido, hoy día existen herramientas y tecnologías que
permitirían ese recuerdo. Hay otros factores como la
confusión. La falta de empatía en la relación del profe-
sional con el paciente también es importante, es decir,
la falta de confi anza en que la medicación le vaya a me-
jorar. El miedo a efectos adversos es otro factor impor-
tante, que es complejo y puede cambiar dependiendo
de la enfermedad y del entorno geográfi co. Pero el olvi-
do en la toma de la medicación es muy frecuente. Lue-
go, hay un factor que se ha estudiado poco y que es
muy interesante: la bioapariencia. Muchas veces, el he-
cho de cambiar de apariencia la misma molécula, que
las pastillas que eran rojas pasen a ser amarillas o que
el envoltorio pase de ser blanco a verde genera confu-
sión, sobre todo en personas un poco frágiles, de eda-
des avanzadas, que toman muchos tratamientos. Esto
facilita la falta de adherencia. ■
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ACTUALIDAD TERAPÉUTICAenfermedad tromboembólica venosa
16 7DM n.º 849 • Marzo-Abril 2013
F. García-BragadoJefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari de Girona Josep Trueta. Girona
El tratamiento clásico de la enferme-
dad tromboembólica venosa (ETV),
tal como consta en las últimas guías del
American College of Chest Physicians
(ACCP) de 20121, consiste en una fase
inicial con heparinas de bajo peso mo-
lecular (HBPM), por su rápido inicio de
acción a las 3 horas –cuya fi nalidad es
evitar la progresión del trombo–, segui-
da por una fase de tratamiento a largo
plazo con antivitamina K (AVK) con el
objetivo de evitar recurrencias.
Los principales inconvenientes de este
esquema clásico de tratamiento son
los siguientes:
• Necesidad de administración paren-
teral de HBPM, lo que en muchas
ocasiones supone una barrera para
el tratamiento ambulatorio desde el
diagnóstico de la ETV.
• Necesidad de una terapia puente
con AVK, lo cual obliga a realizar fre-
cuentes controles del índice norma-
lizado internacional (INR) en las pri-
meras semanas de tratamiento para
ajustar las dosis.
El hecho de que el INR esté fuera de
rango terapéutico puede tener reper-
cusiones como las siguientes:
• Si está por debajo de 2, puede supo-
ner recurrencias2 o una mayor fre-
cuencia de síndrome postrombóti-
co3, con el consiguiente impacto
económico y sobre la calidad de vida
del paciente.
• Por el contrario, cuando el INR es
superior a 3, el riesgo de hemorragia
y muerte aumenta de forma expo-
nencial, como han puesto de mani-
fi esto algunos estudios realizados en
pacientes con fi brilación auricular4,5.
Simplificación del tratamiento de la ETVLa aprobación por parte de las agen-
cias reguladoras europea (EMA) y ame-
ricana (FDA) del uso de rivaroxaban
para el tratamiento de la ETV supone
una gran simplificación en su trata-
miento. Esta simplifi cación está susten-
tada en el uso de un único fármaco,
por vía oral, desde el inicio del trata-
miento, ya que el pico de concentra-
ción máxima de rivaroxaban se produ-
ce a las 3 horas de su ingesta, por lo
que su inicio de acción anticoagulante
es igual al de las HBPM. Asimismo, no
se necesita realizar controles para
ajustar la dosis, ya que el efecto anti-
coagulante es predecible gracias a su
farmacocinética y farmacodinámica6,
evitando asimismo situaciones de in-
fracoagulación o excesiva anticoagu-
lación.
Esta simplifi cación del tratamiento de
la ETV facilita el cambio a un trata-
miento ambulatorio de ésta, al de sa-
parecer el uso de fármacos de admi-
nistración parenteral y la necesidad de
realizar controles para ajustes de do-
sis, con los consiguientes ahorros de
costes derivados de la hospitalización.
Programa EINSTEIN de estudios clínicos en la ETV
(fi gura 1)Rivaroxaban ha demostrado en ensa-
yos en fase III, realizados en pacientes
con trombosis venosa profunda (TVP)
y embolia pulmonar (EP)7,8, una efi ca-
INFORMACIÓN CIENTÍFICA
Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa con un solo fármaco desde el inicio
Figura 1. Diseño de los estudios EINSTEIN9. TVP: trombosis venosa profunda7; EP: embolia pulmonar8. A: aleatorización
EINSTEIN TVP/EPPeriodo de tratamiento predefi nido de 3, 6 ó 12 meses
EINSTEIN EXTPeriodo de tratamiento predefi nido de 6 o 12 meses
Día 1
n= 3.449
n= 1.196
n= 4.832
Día 1
A
A
Rivaroxaban 20 mg/24 h
Placebo
Rivaroxaban15 mg/12 h
Enoxaparina (1 mg/kg) durante al menos 5 días másAVK - INR diana 2,5 (rango INR 2-3)
Rivaroxaban20 mg/24 h
Día 21
Per
iodo
de
obs
erva
ción
de 3
0 dí
as
Per
iodo
de
obs
erva
ción
de 3
0 dí
as
TVP objetivamenteconfi rmada sinEP sintomática
EP objetivamenteconfi rmada con o sin
TVP sintomática
TVP o EP sintomáticaconfi rmada al fi nalizar
6 o 12 meses de rivaroxaban o AVK
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cia similar a la del tratamiento están-
dar (enoxaparina/AVK) y un mejor per-
fi l de seguridad.
En el estudio de TVP7, la variable se-
cundaria del benefi cio clínico neto de
rivaroxaban (predefi nido como recu-
rrencias de ETV más hemorragias ma-
yores) fue superior a la del tratamiento
estándar (enoxaparina/AVK) (el 2,9%
frente al 4,2%; hazard ratio [HR]= 0,67
[0,47-0,95]; IC del 95%; p= 0,03)
mientras que en el estudio de EP8, los
pacientes que recibieron rivaroxaban
presentaron una reducción del riesgo
relativo (RRR) de padecer una hemo-
rragia grave del 51% (el 1,1% frente al
2,2%; HR= 0,49 [0,31-0,79]; IC del
95%; p= 0,003) (tabla 1 y fi gura 2).
Muy recientemente se ha presentado9
el análisis agrupado de los ensayos
EINSTEIN TVP y EP, con un total de
8.282 pacientes. En este análisis, riva-
roxaban ha demostrado una efi cacia si-
milar a la del tratamiento estándar
(enoxaparina/AVK) (tasa de recurrencias
del 2,1% frente al 2,3%; HR= 0,89
[0,66-1,19]; IC del 95%) y nuevamen-
te también un mejor perfi l de seguri-
dad, con una RRR para hemorragias
mayores del 46% (el 1% frente al
1,7%; HR= 0,54 [0,37-0,79]; IC del
95%; p= 0,002).
Además, en un subanálisis de los pa-
cientes frágiles10 (defi nidos como aque-
llos con una edad >75 años, un peso
corporal <50 kg o un aclaramiento de
creatinina <50 mL/min) rivaroxaban
mostró una efi cacia similar (con recu-
rrencias del 2,3% frente al 3,7%; HR=
0,61 [0,32-1,17]; IC del 95%) y una
clara superioridad en la seguridad, con
una RRR para hemorragias graves del
73% (el 1,2% frente al 4,5%; HR=
0,26 [0,12-0,56]; IC del 95%). ■
Bibliografía
1. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141 1(2 Suppl): e419S-e494S.
2. Heit JA, Lahr BD, Petterson TM, Bailey KR, Ashrani AA, Melton III LJ. Heparin and warfarin anticoagulation intensity as predictors of recurrence after deep vein thrombosis or pulmonary embolism: a population-based study. Blood. 2011; 118: 4.992-4.999.
3. Van Dongen CJ, Prandoni P, Frulla M, Marchiori A, Prins MH, Hutten BA. Relation between quality of anticoagulant treatment and the development of the postthrombotic syndrome. J Thromb Haemost. 2005; 3: 939-942.
4. Oden A, Fahlen M. Oral anticoagulation and risk of death: a medical record linkage study. BMJ. 2002; 325: 1.073-1.075.
5. Gomes T, Mamdani MM, Holbrook AM, Paterson JM, Hellings C, Juurlink DN. Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation. CMAJ. 2013; 185(2): E121-E127.
6. Kubitza D, Becka M, Voith B, Zuehlsdorf M, Wensing G. Safety, pharmacodynamics, and pharmacokinetics of simple doses of BAY -59-7939, an oral, direct factor Xa inhibitor. Clin Pharmacol.Ther. 2005; 78: 412-421.
7. The EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2010; 363: 2.499-2.510.
8. The EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012; 366: 1.287-1.297.
9. Büller HR. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic venous thromboembolism: a pooled analysis of the EINSTEIN DVT and EINSTEIN PE studies. 54th American Society Haematology Scientific Sessions. Atlanta, GA. 332. December 8, 2012.
10. Disponible en: http://www.theheart.org/article/1486495.do [consultado el 4 de febrero de 2013].
Tabla 1. EINSTEIN TVP: beneficio clínico neto7
Variable RivaroxabanTratamiento estándar
(ENOX/AVK)HR p
n/N (%) n/N (%) (IC del 95%)
Beneficio clínico neto:Variable principal de eficacia + hemorragia grave
51/1.731 (2,9) 73/1.718 (4,2) 0,67(0,47-0,95)
0,03
Figura 2. Einstein EP: hemorragia grave8. Extraída de N Engl J Med, The EINSTEIN Investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. 366(14), 1287-97. ©2012 Massachusetts Medical Society. Reproducida con permiso de la Massachusetts Medical Society
0
2.4122.405
RivaroxabanEnoxaparina/AVK
Tiempo (días)
Número de pacientes en riesgo
30
2.2812.270
60
2.2482.224
90
2.1562.116
120
2.0912.063
150
2.0632.036
180
1.3171.176
210
761745
240
735719
270
700680
300
669658
330
659642
360
350278
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0Tasa
acu
mul
ada
de e
vent
os (
%)
Rivaroxaban
n/N (%)
Trat. estándar(ENOX/AVK)
n/N (%)
HR (lC del 95%)
valor de p
26/2.412(1,1)
52/2.405(2,2)
0,49 (0,31-0,79)p= 0,003
Trat. estándar(ENOX/AVK)
n= 2.405
Rivaroxabann= 2.412
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Xavier Herranz PérezServicio de Medicina Interna.
Hospital General de Catalunya. Sant Cugat del Vallès (Barcelona)
Hiperamoniemia 18
Enfermedad de Fabry
Enfermedad de Niemann-Pick C
Esclerosis tuberosa
18
FORMACIÓN CONTINUADA
7DM n.º 849 • Marzo-Abril 2013
T E M A 1E N F E R M E D A D E S R A R A S
HiperamoniemiaL. Sánchez SitjesServicio de Medicina Interna. Hospital General de Catalunya. Sant Cugat del Vallès
(Barcelona)
Objetivos de aprendizaje
◗ ¿Qué importancia tiene la hiperamoniemia en la práctica clínica?
◗ ¿Cuáles son las principales situaciones en que debemos sospechar la presencia de hiperamoniemia?
◗ ¿Sólo debemos considerarla en niños, o también en el paciente adulto?
◗ ¿Tiene verdadera relevancia clínica el conocimiento de estas enfermedades poco prevalentes y con un abordaje terapéutico limitado?
GeneralidadesLa elevación de los niveles de amonio
en sangre, dependiendo de su intensi-
dad, puede constituir una emergencia:
conduce a una situación de encefalo-
patía grave con edema cerebral que,
de no reconocerse y tratarse específi -
camente, puede conllevar la muerte o
la presencia de secuelas neurológicas
severas en caso de recuperación, es-
pecialmente en niños.
La determinación del amonio plasmático
no es una técnica ni difi cultosa ni costo-
sa, y está al alcance de prácticamente
cualquier laboratorio hospitalario. Es fun-
damental que la determinación se pue-
da realizar en el laboratorio con carácter
urgente; convendría poder disponer de
los valores de amonio en aproximada-
mente media hora. De hecho, en las
guías clínicas clásicas de actuación en
medicina de urgencias-emergencias se
recomienda su determinación sistemáti-
ca en los pacientes, tanto pediátricos co-
mo adultos, con encefalopatía grave. Sin
embargo, su conocimiento y su uso han
decaído en los últimos tiempos, hasta el
punto de que la determinación de amo-
nio ha sido excluida del petitorio urgente
de muchos laboratorios.
La hiperamoniemia puede deberse a
un amplio espectro de causas: puede
ser una complicación infrecuente de
enfermedades relativamente comunes
o tratamientos conocidos, o bien cons-
tituir la primera sospecha de un grupo
de enfermedades metabólicas heredi-
tarias poco frecuentes. En este artículo
de revisión repasaremos las diversas
causas de la hiperamoniemia y nos
centraremos sobre todo en las enfer-
medades metabólicas, por su relevan-
cia en la edad pediátrica pero también
para no perder de vista su presenta-
ción en adultos, que no por infrecuen-
te es menos importante.
Determinación del amonio plasmáticoExisten varios aspectos que deben te-
nerse en cuenta en la metodología de
extracción de la muestra para la deter-
minación del amonio, ya que pueden
afectar a la fi abilidad de los resultados.
En primer lugar, aunque se discute si
las muestras arteriales son más fi ables
que las venosas, existe consenso en
que si se respetan ciertas normas la
muestra venosa puede considerarse
equivalente a la arterial. Se recomien-
da no fumar en las 12 horas previas a
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la extracción y no realizar ejercicio en
las 3 horas anteriores, ya que ambos
factores pueden elevar los niveles de
amonio. Por lo que respecta a la téc-
nica de extracción, se ha demostrado
que la isquemia asociada al torniquete
y la contracción muscular previa
(«abra y cierre el puño») también pue-
den incrementar los niveles de amo-
nio. Por tanto, el tiempo de torniquete
deberá ser el mínimo imprescindible y
se evitarán las contracciones de la
musculatura antebraquial. Cabe seña-
lar que ninguno de estos factores inci-
de en la extracción de una muestra de
sangre arterial.
El medio adecuado para la determi-
nación de amonio es el plasma, y no
el suero. El anticoagulante más fi able
es el ácido etilendiaminotetraacético
(EDTA), aunque en algunos casos
también se admite la heparina sin
amonio. Los métodos analíticos son
muy variados, siendo el más extendido
la determinación enzimática, que para
considerarse válida requiere forzosa-
mente el empleo de EDTA.
En el tratamiento de la muestra es fun-
damental cumplir ciertos requisitos a
la hora de remitirla al laboratorio. Debe
enviarse en hielo a una temperatura de
4 ºC, puesto que a temperatura am-
biente el amonio experimenta un in-
cremento de 0,17 μg/mL por minuto.
Incluso a 4 ºC, y por persistencia del
metabolismo celular in vitro, se produ-
ce un aumento de hasta el 20% de los
niveles de amonio al cabo de 1 hora.
Por ello, se recomienda su análisis in-
mediato. Hasta el análisis, tanto duran-
te el transporte como en el laboratorio,
el tubo debe permanecer tapado.
Clínica de la hiperamoniemiaLos signos típicos son las alteraciones
fl uctuantes de la conciencia, los sig-
nos focales y el incremento de los
cuadros comiciales. Estas manifesta-
ciones pueden progresar a ataxia, es-
tupor y coma. Los cambios de conduc-
ta pueden simular un estado posictal,
problemas psiquiátricos o un estatus
epiléptico no convulsivo. Las explora-
ciones de neuroimagen suelen mostrar
signos de edema difuso cerebral o ce-
rebeloso que pueden inducir a confu-
sión con encefalitis de causa infeccio-
sa o traumatismos. La hiperamoniemia
crónica produce atrofi a cerebral, dege-
neración quística, agrandamiento ven-
tricular y retraso en la mielinización.
Por la forma de presentación de la hi-
peramoniemia aguda, existe un amplio
consenso (como recogen las guías clá-
sicas de actuación en medicina de ur-
gencias) en cuanto a la utilidad de la
determinación del amonio plasmático
en las siguientes circunstancias: alte-
ración inexplicable del nivel de con-
ciencia, clínica neurológica inusual o
inexplicable, insufi ciencia hepática o
sospecha de intoxicación. Probable-
mente debamos ser generosos en su
determinación ante la disminución del
nivel de conciencia, puesto que la «ex-
plicabilidad» depende en ocasiones de
las expectativas del clínico; a no ser
que la causa sea evidente, como una
hemorragia cerebral o una punción
lumbar con líquido francamente puru-
lento, quizá debamos estar abiertos a
otras explicaciones. Pese a lo expues-
to, a día de hoy muchos centros hospi-
talarios no tienen estandarizada la de-
terminación con carácter urgente del
amonio plasmático. Como hemos
mencionado en el apartado anterior,
aunque la medición del amonio es
sencilla, para que sea fiable deben
cumplirse una serie de requisitos que
no siempre se tienen en cuenta.
Por lo que respecta a la hiperamonie-
mia crónica, trataremos más amplia-
mente sus manifestaciones al hablar de
los trastornos metabólicos hereditarios.
Causas de la hiperamoniemiaLa hiperamoniemia puede tener cau-
sas congénitas o adquiridas. Entre las
primeras fi guran los trastornos del ci-
clo de la urea y el défi cit de carnitina,
como defectos congénitos asociados al
fallo hepático, la enfermedad de Wil-
son o el défi cit de alfa-1-antitripsina.
En cuanto a las causas adquiridas, la
más común es la enfermedad hepáti-
ca: cirrosis, hepatitis aguda y crónica
graves, inducida por fármacos o el sín-
drome de Reye. En ocasiones se debe
a diferentes fármacos, como el ácido
valproico, el 5-fl uorouracilo, la aspara-
ginasa, la primidona o el tratamiento
con vitamina D en la insufi ciencia re-
nal crónica. Constituyen en cambio
una causa muy rara las enfermedades
neoplásicas, como las leucemias agu-
das o el mieloma múltiple. Por último,
existe un grupo con una miscelánea
de causas (muy infrecuentes en su
conjunto): infección urinaria por gér-
menes ureasa-positivos (puede produ-
cirse en casos de hidronefrosis, vejiga
neurógena, doble sistema ureteropie-
localicial, fístula colovesical o posope-
ratorio de ureterosigmoidostomía), po-
soperatorio de resección transuretral
de próstata (muy infrecuente), dosis
altas de quimioterapia, postrasplante
de médula ósea, malignidad hemato-
lógica, sobrecrecimiento bacteriano
(síndrome de asa ciega), empiema por
anaerobios (Bacteroides fragilis), nu-
trición parenteral crónica (con ami-
noácidos esenciales) o defi ciencia ad-
quirida de carnitina (hemodiálisis cró-
nica, tratamiento con ácido valproico
o cirrosis).
La causa más común de la hiperamo-
niemia aguda en el adulto es, con gran
diferencia, la encefalopatía hepática
que puede observarse como complica-
ción de la insufi ciencia hepática de
múltiples causas, tanto agudas (hepa-
titis vírica fulminante, por ejemplo) co-
mo crónicas agudizadas (cirrosis). En
este caso el diagnóstico suele ser obvio
por la historia de enfermedad hepática
junto con clínica de bradipsiquia, alte-
ración del comportamiento y, en casos
más graves, depresión del nivel de
conciencia hasta el coma, asociadas a
la presencia de signos clínicos de en-
cefalopatía metabólica (fl apping tre-
mor bilateral). El tratamiento en estos
pacientes va dirigido a la desintoxica-
ción intestinal para disminuir el aporte
de compuestos nitrogenados que pro-
viene de la fl ora intestinal, sea a través
de laxantes hidrocarbonados que mo-
difi can dicha fl ora (lactulosa, lactitol) o
mediante antibióticos no absorbibles
(neomicina, rifaximina).
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FORMACIÓN CONTINUADAEnfermedades raras
20 7DM n.º 849 • Marzo-Abril 2013
También hay diversos fármacos que
pueden provocar la elevación del amo-
nio y o bien causar directamente ence-
falopatía hiperamoniémica o bien des-
encadenar crisis hiperamoniémicas en
pacientes con trastornos metabólicos
crónicos compensados. Quizás el gru-
po más destacado sea el de los anticon-
vulsivos, con el valproato a la cabeza
(pero también la fenitoína, el fenobarbi-
tal, la carbamazepina y el topiramato),
porque la clínica de encefalopatía y, en
ocasiones, los cuadros comiciales pue-
den inducir confusión clínica y llevar a
aumentar la dosis de los anticomicia-
les, con el consiguiente empeoramien-
to de la encefalopatía y la posible
muerte del paciente. Aunque con me-
nor frecuencia, otros fármacos que
pueden causar hiperamoniemia son
los quimioterápicos antineoplásicos,
por lo que debe considerarse la deter-
minación de amonio en un paciente
con cáncer que presenta deterioro del
nivel de conciencia, puesto que las
causas más comunes son las metásta-
sis, tanto intracraneales como menín-
geas, y las infecciones. El tratamiento
de la hiperamoniemia por fármacos en
esencia no difi ere del tratamiento de la
debida a trastornos metabólicos here-
ditarios.
La lista de causas «misceláneas» es
muy amplia, pero la frecuencia de
aparición muy escasa. Como norma,
hay que determinar los niveles de
amonio ante trastornos encefalopáti-
cos de causa poco clara.
Trastornos del ciclo de la ureaLos trastornos del ciclo de la urea son
errores innatos de la desintoxicación del
nitrógeno/síntesis de arginina debidos a
defectos en enzimas del ciclo de la
urea: carbamilfosfato sintetasa 1
(CPS1), ornitina transcarbamilasa
(OTC), argininosuccinato sintetasa
(ASS), argininosuccinato liasa (ASL) y
arginasa 1 (ARG1). Estos defectos lle-
van a las correspondientes defi ciencias,
abreviadas internacionalmente como
CPS1D, OTCD, ASSD, ASLD y ARG1D,
respectivamente (D por defi ciency). In-
cluyen además los defectos de la N-
acetil glutamato sintetasa, que condu-
cen a la defi ciencia de N-acetil gluta-
mato, potente activador de la enzima
CPS1, y las alteraciones del antiporta-
dor ornitina/citrulina mitocondrial, que
causan el denominado síndrome HHH
(hiperornitinemia-hiperamoniemia-ho-
mocitrulinuria).
Se estima que la prevalencia del con-
junto de trastornos se sitúa entre
1/8.000 y 1/44.000 nacidos vivos,
aunque se cree que la falta de méto-
dos de detección precoz y el infradiag-
nóstico en los casos mortales escon-
den una incidencia mayor. Los defec-
tos del ciclo de la urea son trastornos
autosómicos recesivos, por lo que sue-
le identifi carse algún grado de consan-
guinidad en la familia, excepto en la
OTCD, la más prevalente y conocida
de las defi ciencias, ligada al cromoso-
ma X.
Las defi ciencias de enzimas, depen-
diendo de la mutación que afecte a los
genes codifi cantes, pueden ser com-
pletas o parciales. En las defi ciencias
completas se produce lo que se deno-
mina «cuadro clínico típico», con el
desarrollo de un coma hiperamoniémi-
co a los pocos días del nacimiento,
que conlleva una mortalidad de en tor-
no al 50%. Los supervivientes sufren
un grave retraso del crecimiento y cri-
sis hiperamoniémicas de repetición.
En las defi ciencias parciales, la edad
de presentación es variable y los sín-
tomas «crónicos» (tabla 1) pueden
preceder durante años a las crisis hi-
peramoniémicas o síntomas agudos
(tabla 2). Además, existe una gran va-
riabilidad en cuanto a la clínica en mu-
jeres heterocigotas con OCTD, debido
al fenómeno de lionización. Incluso se
ha descrito que el mismo defecto ge-
nético puede conllevar manifestacio-
nes leves o graves en diferentes miem-
bros de una misma familia (en la OTCD
y en una familia con CPS1D), sin que
exista una explicación clara para este
fenómeno.
Dos manifestaciones clínicas pueden
considerarse específi cas en estos tras-
tornos, aunque no siempre están pre-
sentes: la fragilidad capilar por trico-
rrexis nodosa en la ASLD y la diplejía
espástica progresiva en la ARG1D y el
síndrome HHH. El resto de manifesta-
ciones no son específi cas, no difi eren
en los diversos defectos enzimáticos y
Tabla 1. Síntomas crónicos
• Confusión, letargia, mareo• Cefalea migrañosa, temblor, disartria,
ataxia• Asterixis (en adultos)• Retraso mental, dificultades de
aprendizaje, retraso del desarrollo neural• Corea, parálisis cerebral• Pérdida de visión cortical• Diplejía o tetraplejía espástica
progresiva (deficiencia de arginasa 1 y síndrome de hiperornitinemia-hiperamoniemia-homocitrulinuria)
• Aversión a la proteína, dietas hipoproteicas «autoimpuestas»
• Dolor abdominal, vómitos• Hepatomegalia, elevación
de las enzimas hepáticas• Síntomas psiquiátricos: hiperactividad,
alteración del ánimo, cambios en el comportamiento, agresividad
• Comportamiento autoagresivo• Síntomas similares al autismo• Dermatitis de repetición• Pelo frágil (tricorrexis nodosa, en la
deficiencia de argininosuccinato liasa)• Fenotipo neuropsicológico particular
en mujeres heterocigotas con deficiencia de ornitina transcarbamilasa
• Carácter episódico de los síntomas o signos
Tabla 2. Síntomas agudos
• Depresión del nivel de conciencia (de somnolencia a coma) que simula encefalopatía o intoxicación
• Encefalopatía aguda• Crisis comiciales (en general asociadas
a depresión del nivel de conciencia)• Ataxia (asociada a alteración del nivel
de conciencia)• Episodios ictales «metabólicos»• Pérdida transitoria de visión• Vómitos y anorexia rápidamente
progresivos• Insuficiencia hepática• Fallo multiorgánico• «Psicosis posparto»• Síntomas psiquiátricos: alucinaciones,
paranoia, manía, cambios de personalidad)
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pueden darse en otras patologías. Es-
pecial interés reviste la presencia de
síntomas neurológicos atípicos en el
posparto inmediato, sobre todo en mu-
jeres con OCTD, porque se puede con-
fundir con otros muchos procesos.
Otro dato clínico curioso pero particu-
larmente relevante en los casos de
presentación tardía es la evitación ins-
tintiva de los alimentos proteicos por
las personas afectadas; sobre todo en
la presentación de la forma familiar, a
la hora de elaborar el árbol familiar an-
te una sospecha constituye un dato re-
levante sobre el que preguntar.
Los defectos del ciclo de la urea, tanto
en la forma aguda como en la crónica,
pueden presentarse a cualquier edad,
y a menudo se desencadenan por
eventos catabólicos, sobrecarga protei-
ca o uso de determinados fármacos
(tabla 3). Sin embargo, en muchos ca-
sos no se puede identifi car un factor
desencadenante.
Dado que los síntomas (gastrointesti-
nales, neurológicos o psiquiátricos)
son inespecífi cos, es crucial que los
profesionales de salud de cualquier es-
pecialidad, pero sobre todo pediatras,
médicos de familia e internistas, ten-
gan conocimiento de estas patologías.
Hay que sospechar hiperamoniemia
ante cualquier cuadro de encefalopa-
tía no explicada o de enfermedad psi-
quiátrica aguda, con independencia
de la edad del paciente; ello debe con-
ducir a la determinación del amonio
plasmático, que constituye la única he-
rramienta de laboratorio útil en la pri-
mera aproximación a estos trastornos.
Recordemos que es importante deter-
minar el amonio plasmático en pacien-
tes de cualquier edad que presenten
alteración inexplicada de conciencia,
enfermedad neurológica extraña, insu-
fi ciencia hepática o sospecha de in-
toxicación. Ante una elevación de los
niveles de amonio, hay que realizar
otras exploraciones, puesto que los de-
fectos del ciclo de la urea no son las
únicas causas posibles de hiperamo-
niemia. En neonatos, el fallo hepático
o la septicemia también pueden provo-
car hiperamoniemia. En cuanto a los
adultos, ya se ha señalado previamen-
te el amplio abanico de causas.
Aunque se lleven a cabo exploraciones
complementarias para afi nar el diag-
nóstico, no debe retrasarse el rápido
tratamiento de la hiperamoniemia,
puesto que su duración y gravedad
marcarán el pronóstico neurológico a
corto y medio plazo en caso de recu-
peración. El primer paso en el trata-
miento es detener el aporte proteico e
iniciar infusión de suero glucosado al
10%, así como trasladar al paciente a
una unidad de críticos. Dependiendo
de los niveles de amonio observados,
se puede añadir tratamiento parenteral
con L-arginina, benzoato sódico o fenil-
butirato sódico, quelantes del amonio.
Ante unos valores por encima de 250
μmol/L, hay que considerar hemodia-
fi ltración, en especial si son superiores
a 500 μmol/L, y ésta debe iniciarse de
inmediato si los niveles superan los
1.000 μmol/L. En adultos, las técnicas
de depuración externa, sea hemodia-
fi ltración venovenosa continua o he-
modiálisis convencional, se consideran
de primera línea, simultáneamente a la
administración de quelantes. En los
días subsiguientes se debe administrar
una dieta baja en proteínas pero con
elevado poder energético, basada en
glúcidos y lípidos.
En la fase crónica, el tratamiento es
dietético y consiste en una dieta baja
en proteínas, junto con suplementa-
ción de aminoácidos esenciales, vita-
minas y minerales. También se admi-
nistrarán fármacos que aumenten la
excreción de nitrógeno (benzoato só-
dico, fenilbutirato sódico, L-arginina,
L-citrulina, carbamilglutamato), dispo-
nibles en presentaciones orales. Es
fundamental evitar las situaciones y los
fármacos que se sabe que pueden
desencadenar crisis hiperamoniémi-
cas. Especial relevancia tiene el mane-
jo pre- y posquirúrgico de estos pa-
cientes; cualquier intervención, por
banal que parezca, debe realizarse en
un centro con experiencia en el ma-
nejo de este tipo de trastornos. En el
seguimiento a largo plazo se conside-
ra útil la determinación periódica de
los niveles de amonio y glutamina,
puesto que permiten monitorizar la
idoneidad de los tratamientos dietéti-
cos y quelantes. Se deben realizar ca-
da 3 meses en los casos graves pediá-
tricos y anualmente en adultos con
afectación leve. También se pueden
realizar controles de los niveles de
benzoato sódico o fenilbutirato sódico
para evitar toxicidad.
En algunos pacientes seleccionados
puede ser de utilidad el trasplante he-
pático. De hecho, es curativo para to-
dos los defectos del ciclo de la urea,
pero está indicado en pacientes con
défi cit grave de presentación neonatal,
enfermedad hepática progresiva o cri-
sis hiperamoniémicas de repetición
pese al tratamiento convencional. De-
be indicarse antes de que se instaure
un déficit neurológico significativo,
aunque se recomienda diferirlo hasta
los 3 meses/5 kg peso, por las nume-
rosas complicaciones que conlleva an-
tes de que se alcance este punto.
Tabla 3. Factores desencadenantes de las crisis hiperamoniémicas
• Infecciones• Fiebre• Vómitos• Hemorragia interna o digestiva• Descenso en la ingesta energética
o proteica (por ejemplo, ayuno prequirúrgico, pérdida de peso importante en neonatos)
• Catabolismo e involución uterina durante el posparto (sobre todo en mujeres con deficiencia de ornitina transcarbamilasa)
• Quimioterapia, glucocorticoides en dosis altas
• Ejercicio físico prolongado o intenso• Cirugía con anestesia general• Sobrecarga proteica inusual
(por ejemplo, por una barbacoa o por nutrición parenteral)
• Fármacos: principalmente valproato y L-asparaginasa o pegaspargasa; también topiramato, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona, furosemida, hidroclorotiazida y los salicilatos se han asociado con descompensación hiperamoniémica
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FORMACIÓN CONTINUADAEnfermedades raras
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De momento no existe terapia de sus-
titución enzimática ni terapia génica
para estos pacientes. El trasplante de
hepatocitos sanos se ha intentado en
algunos protocolos de estudio, pero en
la actualidad no constituye una técni-
ca estándar. En algunos casos de en-
cefalopatía hiperamoniémica perinatal
grave se ha intentado el uso de la hi-
potermia como neuroprotector.
Deficiencia de ornitina transcarbamilasaEl défi cit de OCT merece un breve co-
mentario aparte, por tratarse del tras-
torno del ciclo de la urea más preva-
lente. Además, tiene como particulari-
dad que su herencia está ligada al
cromosoma X. Por ello la OCTD pre-
senta un menor grado de consanguini-
dad que otros procesos, afecta más
frecuentemente a los varones, y las
mujeres portadoras pueden tener dife-
rentes grados de défi cit debido al ya
comentado fenómeno de lionización
(inactivación selectiva de un cromoso-
ma X en distintos tejidos). Todo ello
comporta un mayor riesgo de sufrir cri-
sis hiperamoniémicas en la edad adul-
ta de. No es infrecuente su presenta-
ción en adultos como fallo hepático, en
general controlable con tratamiento
metabólico aunque en algunos casos
se requiere un trasplante hepático ur-
gente. El diagnóstico en neonatos con
afectación grave es relativamente fácil
tras la sospecha por las alteraciones
metabólicas (elevación de glutamina,
citrulina casi ausente, elevación del
ácido orótico en orina). Sin embargo,
en el adulto estas alteraciones no son
tan constantes, por lo que el diagnós-
tico debe basarse en la detección de la
alteración genética en el ADN de san-
gre periférica; la presencia de mutacio-
nes no previamente conocidas tam-
bién puede difi cultar este punto (hasta
en un 20% de los casos no es posible
detectar la mutación con técnicas es-
tándar). La historia familiar también
puede ser un factor de confusión,
puesto que en la mayoría de mujeres,
pero también en varones, la mutación
es de novo y, por tanto, la madre no es
portadora. La actividad enzimática de
la OTC se puede medir en el hígado o
en la mucosa intestinal; su resultado es
altamente fi able en los varones, mien-
tras que en las mujeres pueden pre-
sentarse falsos positivos por el mosai-
cismo ligado a la lionización, ya comen-
tado. Otra opción para la identifi cación
de mujeres portadoras es el test del
alopurinol, que consiste en un aumen-
to anormal de la excreción urinaria de
orotidina tras la administración de alo-
purinol; recientemente, se ha descrito
un elevado número tanto de falsos ne-
gativos como de falsos positivos.
El tratamiento de la OCTD es el mismo
que en los otros trastornos del ciclo de
la urea, aunque quizás sea de prefe-
rencia la L-citrulina sobre la L-arginina
como quelante del amonio. Las muje-
res con OCTD pueden conservar la su-
fi ciente actividad enzimática como pa-
ra no requerir grandes restricciones
proteicas, pero existe un riesgo de por
vida de presentar crisis hiperamonié-
micas, por lo que hay que vigilar aten-
tamente los factores desencadenan-
tes. Al igual que en los varones, en las
mujeres se aconseja hacer determina-
ciones periódicas, probablemente
bianuales, de los niveles de amonio y
glutamina para monitorizar los efectos
benefi ciosos de la dieta. ■
BibliografíaHäberle J, Boddaert N, Burlina A, Chakrapani A, Dixon M, Huemer M, et al. Suggested guidelines for the diagnosis and management of urea cycle disorders. Orphanet J Rare Dis. 2012; 7: 32.Recomendaciones para la utilización de la determi-nación de amonio en plasma en el laboratorio clínico. Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular. Química Clínica. 2007; 26(5): 256-264.Segura-Bruna N, Rodríguez-Campello A, Puente V, Roquer J. Valproate-induced hyperammonemic en-cephalopathy. Acta Neurol Scand. 2006; 114(1): 1-7.
• Obviamente, es imposible que el médico de familia tenga un conocimiento exhaustivo de estos trastornos. Sin embargo, sí debe tener presente su existencia y estar alerta ante determinados pacientes adultos que en una consulta médica general presenten síntomas de hiperamoniemia crónica (dolores abdominales crónicos, evitación de alimentos proteicos, adolescentes hiperactivos, trastornos psiquiátricos leves...).
• La sospecha de hiperamoniemia puede confi rmarse mediante la realización de un árbol familiar exhaustivo, con especial atención a los fallecimientos de familiares en edad joven y a menudo en circunstancias poco claras, o con unos hábitos dietéticos «extraños» similares a los del paciente. Ante una sospecha de este tipo puede ser de ayuda la determinación del amonio, pero hay que tener en cuenta las particularidades de la extracción y el procesamiento de las muestras, para valorar la fi abilidad de nuestro laboratorio habitual.
• Otro aspecto importante para la práctica clínica del médico de familia son las situaciones de urgencia. Hay que realizar la determinación de los niveles de amonio en los pacientes con encefalopatía, insufi ciencia hepática o sospecha de intoxicación, para poder hacer el diagnóstico diferencial y también como diana terapéutica en sí misma.
RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
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Sistema Nacional de Salud con0,2 créditos
23
FORMACIÓN CONTINUADA
T E M A 2E N F E R M E D A D E S R A R A S
TítuloAutoresCargos
Objetivos de aprendizaje
◗ 1
◗ 2
◗ 3
◗ 4
Xavier Herranz PérezServicio de Medicina Interna.
Hospital General de Catalunya. Sant Cugat del Vallès (Barcelona)
Hiperamoniemia
Enfermedad de Fabry 23
Enfermedad de Niemann-Pick C
Esclerosis tuberosa
7DM n.º 849 • Marzo-Abril 2013
T E M A 2E N F E R M E D A D E S R A R A S
Enfermedad de FabryM. López RodríguezServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Objetivos de aprendizaje
◗ Conocer en qué situaciones se debe sospechar la enfermedad de Fabry.
◗ Reconocer cuáles son sus principales manifestaciones clínicas.
◗ Saber cómo se trata esta enfermedad.
Concepto y definiciónLa enfermedad de Fabry es un tras-
torno hereditario, metabólico, raro y
grave, causado por la acumulación
de un glicoesfi ngolípido neutro, la
globotriaosilceramida (Gb3), en los
lisosomas de las células, fundamen-
talmente en el epitelio renal, el mio-
cardio, las neuronas de los ganglios
raquídeos, el sistema nervioso autó-
nomo y las células endoteliales. Se
origina a partir de la defi ciencia de la
enzima alfa-galactosidasa A, que en
condiciones normales degrada la Gb3
para producir galactosa y lactosilce-
ramida. El depósito crónico y conti-
nuado de Gb3 provoca un aumento
del tamaño de las células y su disfun-
ción. Este depósito excesivo de lípi-
dos y la reacción celular que conlleva
se pueden manifestar clínicamente
como hipertrofi a y organomegalia de
algunas vísceras, como el corazón, o
bien como una disfunción causante
de insufi ciencia orgánica en otros ór-
ganos, como el riñón.
IncidenciaLa incidencia varía según las series, y
oscila entre 1/117.000 y 1/476.000 re-
cién nacidos vivos. Es posible que esta
cifra sea mayor, ya que en numerosos
casos se llega al diagnóstico de forma
tardía o a partir de un diagnóstico erró-
neo. El diagnóstico de la enfermedad
de Fabry es difícil.
Antecedentes históricosLa enfermedad fue descrita de forma
prácticamente simultánea e indepen-
diente por dos dermatólogos, uno en
Alemania y otro en Inglaterra. Johan-
nes Fabry (1860-1930), alemán, co-
municó en 1898 el caso de un pacien-
te de 13 años con púrpura nodular
que posteriormente desarrolló albumi-
nuria, y lo clasifi có como un tipo de an-
gioqueratoma corporis diffusum. En el
mismo año, el inglés William Anderson
(1842-1900) describió otro caso clíni-
co, el de un hombre de 39 años con
angioqueratomas, proteinuria, defor-
midad de los dedos, varices y linfede-
ma; sospechó que se trataba de algún
tipo de trastorno sistémico. Por ello,
aunque esta entidad se conoce co-
múnmente como enfermedad de Fa-
bry, algunos autores se refi eren a ella
como enfermedad de Anderson-Fabry.
GenéticaHasta hace pocos años, se aceptaba
que la herencia estaba ligada al cro-
mosoma X de forma recesiva y que, en
consecuencia, las mujeres únicamen-
te eran portadoras y transmisoras del
defecto genético, pero no enfermas.
Actualmente se ha desechado esta hi-
pótesis al comprobarse, según la teoría
de Lyon, que la inactivación aleatoria
del cromosoma X es un factor primor-
dial para el desarrollo o no de manifes-
taciones clínicas en las mujeres hete-
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rocigotas. Por tanto, las madres trans-
mitirán la enfermedad al 50% de sus
hijos varones, y la mitad de sus hijas
serán heterocigotas y desarrollarán o
no la enfermedad en función del nú-
mero de cromosomas X defectuosos
que hayan resultado activados. Por
otra parte, un padre con enfermedad
de Fabry tendrá hijos sanos pero todas
sus hijas portarán el gen defectuoso.
En consecuencia, la herencia del gen
aberrante produce un varón hemicigo-
to (con un cromosoma X defectuoso y
un cromosoma Y normal) o una mujer
heterocigota (con un cromosoma X de-
fectuoso y otro cromosoma X normal).
El gen defectuoso es el gen GAL, que
se localiza en el brazo largo del cromo-
soma X (Xq22.1) (fi gura 1).
Manifestaciones clínicasLa amplia distribución visceral de Gb3
en esta enfermedad hace que puedan
estar implicados múltiples órganos y
sistemas, y sus manifestaciones clíni-
cas habituales cambian según la edad
(tabla 1). En general, los signos y sín-
tomas más constantes son el dolor
neuropático, los angioqueratomas cu-
táneos y posteriormente la afectación
renal, cardiaca y cerebrovascular. Co-
mo ya se ha señalado, las mujeres no
son sólo portadoras de la enfermedad,
sino pacientes que pueden desarrollar
síntomas y afectación orgánica. Habi-
tualmente, el curso de la enfermedad
en las mujeres es más moderado, aun-
que se han descrito casos de afecta-
ción grave.
Dolor neuropático
El 80-90% de los pacientes, durante la
primera década de la vida, sufren cri-
sis episódicas de dolor («crisis de Fa-
bry») que pueden duran de unos mi-
nutos a unos días, así como dolor cró-
nico con acroparestesias. Las crisis de
dolor se caracterizan por una sensa-
ción de quemazón intensa en las pal-
mas y las plantas, que a veces irradia
a áreas proximales. Este tipo de dolor
puede ser diagnosticado erróneamen-
te como de carácter reumático. Tam-
bién puede afectar a los músculos y al
abdomen, lo que provoca un dolor
agudo, punzante, que puede interpre-
tarse como apendicitis aguda o cólico
renoureteral. Aunque se ha señalado
que el dolor crónico es el síntoma más
debilitante, también las crisis doloro-
sas pueden llegar a alterar la calidad
de vida, ya que se exacerban con estí-
mulos mínimos, como fi ebre, estrés,
ejercicio físico o cambios en la tempe-
ratura ambiental (frío o calor).
La incidencia del dolor es similar en
ambos sexos, pero en los varones sue-
le aparecer a una edad más temprana.
En ocasiones el dolor recurrente en las
extremidades va acompañado de febrí-
cula y artralgias, lo que puede llevar a
confusiones diagnósticas con la fi ebre
reumática o las enfermedades del teji-
do conectivo. El dolor puede persistir
durante la edad adulta, aunque nor-
malmente suele reducir su intensidad
e incluso desaparecer en la segunda o
la tercera décadas de la vida. Posible-
mente esto se deba al desarrollo de to-
lerancia por un aumento del umbral de
dolor.
El dolor se debe al depósito de Gb3 en
los ganglios de la raíz dorsal y en las
terminaciones axonales de los nervios
periféricos. El grado de difusión está
relacionado con la superfi cie total de
los axones; el recubrimiento de mielina
puede actuar como protector para evi-
tar este depósito. Esto explicaría por
qué son las pequeñas fi bras nerviosas
amielínicas las más susceptibles y por
qué comienza el dolor en las zonas
distales (axones más largos). Así, el
daño inicial de estas terminaciones
nerviosas provocaría las crisis de dolor
en la infancia y, al alcanzar este daño
una cierta profundidad, el dolor se vol-
vería crónico.
Lesiones cutáneas y anexiales
El depósito de glicoesfi ngolípidos en
las células endoteliales de los vasos
cutáneos causa tumefacción y au-
mentos localizados de presión, lo que
provoca telangiectasias, en forma de
pequeños angiomas superfi ciales de-
nominados angioqueratomas. Son le-
Figura 1. Gen alfa-galactosidasa A (en negro se representan los exones y en blanco los intrones)
Tabla 1. Manifestaciones clínicas de la enfermedad de Fabry en diferentes segmentos de edad
Infancia
• Dolor neuropático• Acroparestesias• Angioqueratomas• Anomalías oculares
Juventud
• Angioqueratomas• Proteinuria• Lipiduria• Hematuria• Fiebre • Dolor abdominal• Hipohidrosis
Adulto (30-40 años)
• Insuficiencia renal• Enfermedad cardiaca• Accidentes cerebrovasculares
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siones pequeñas, sobreelevadas, de
color rojo vinoso y que normalmente
aparecen por primera vez en la infan-
cia, entre los 5 y 10 años de vida. Se
localizan principalmente en las nalgas,
los muslos y la zona genital, lo que se
denomina de forma clásica «calzón de
Fabry» (fi gura 2). Además, pueden ob-
servarse angioqueratomas en algunas
mucosas como la labial y la gastroin-
testinal, entre otras. Estas lesiones,
histológicamente, aparecen como he-
mangiomas cavernosos dérmicos con
una epidermis suprayacente engrosa-
da e hiperqueratósica. El número de
estas lesiones aumenta con la edad,
debido a la acumulación progresiva de
lípidos en los vasos sanguíneos de la
piel. Su prevalencia es del 71% en va-
rones y del 35% en mujeres. Sin em-
bargo, se han descrito algunos casos
con manifestaciones atípicas en los
que no hay lesiones cutáneas. Los pa-
cientes pueden presentar también hi-
pohidrosis e incluso anhidrosis, por
depósito de Gb3 en las glándulas su-
doríparas ecrinas. Esto origina intole-
rancia al calor y al ejercicio, disnea,
cefalea, mareo o síncope.
Fiebre
Sobre todo aparece en la edad juvenil.
Suele ser recurrente e irregular y en
ocasiones puede manifestarse como
una fi ebre clásica de origen descono-
cido. Este síntoma puede llevar a erro-
res diagnósticos, al hacer pensar que
se trata de una enfermedad reumática,
del tejido conectivo o una vasculitis.
Lesiones oculares
La exploración oftalmológica, funda-
mentalmente con lámpara de hendidu-
ra, es obligada, ya que en la mayoría de
los pacientes se aprecian anomalías
oculares. Estas alteraciones no suelen
conllevar pérdida de visión. La más ca-
racterística es la cornea verticillata, que
puede ser el único signo observado en
las mujeres heterocigotas. Se produce
por una acumulación de glicoesfi ngolí-
pidos en las células basales epiteliales
que da lugar a la opacifi cación de la
córnea. Otro defecto ocular es la cata-
rata subcapsular, que puede ser la pri-
mera manifestación oftalmológica de la
enfermedad. La retina también está
afectada y se observan lesiones en los
vasos retinianos, que se muestran típi-
camente tortuosos.
Lesiones renales
La afectación renal es la causa más
importante de morbimortalidad, dado
que la insufi ciencia renal terminal re-
presenta la primera causa de muerte
en estos pacientes. La función renal
disminuye de manera gradual por el
depósito progresivo de Gb3 en los riño-
nes. El grado de lesión renal varía mu-
cho entre un paciente y otro. En líneas
generales, en el riñón se producen los
mismos cambios que se observan en
la nefropatía diabética, con depósito li-
pídico que comienza en el glomérulo y
se extiende a las células de la cápsula
de Bowman, lo que provoca expansión
de la matriz mesangial. Al principio
hay proteinuria leve o moderada, a ve-
ces sólo microalbuminuria, y hematu-
ria microscópica. La presencia de lipi-
duria, por excreción urinaria de Gb3,
detectada como «cruces de Malta» en
el sedimento urinario, es muy sugesti-
va de la enfermedad. La reducción del
fi ltrado glomerular indica una progre-
sión de la insufi ciencia renal. El dete-
rioro gradual de la función renal y la hi-
pertensión arterial tienen lugar normal-
mente entre la tercera y la quinta
décadas de la vida, aunque pueden
presentarse a edades más tempranas.
Alteraciones cardiacas
La afectación cardiaca es frecuente y
de mayor gravedad conforme aumenta
la edad de los pacientes. Suelen ob-
servarse síntomas cardiovasculares
entre los varones hemicigotos en la se-
gunda o tercera décadas de la vida y
algo más tarde entre las mujeres afec-
tadas. La Gb3 se acumula en los mio-
citos y fi brocitos de las válvulas cardia-
cas y en el sistema específi co de con-
ducción cardiaco.
El dato ecocardiográfi co más frecuen-
temente observado es la hipertrofi a de
ventrículo izquierdo, aunque no se
asocia con disfunción sistólica o dias-
tólica. El prolapso mitral afecta a la
mitad de los pacientes pero no tiene
repercusión clínica. Actualmente se
están desarrollando técnicas más es-
pecífi cas para valorar la afectación
cardiaca, incluso antes de que pueda
detectarse hipertrofi a en el ecocardio-
grama convencional: se trata de una
ecocardiografía Doppler tisular que
permite detectar disminución en la ve-
locidad sistólica y diastólica de con-
tracción y relajación de las fi bras del
miocardio, como alteración precoz y
previa a la hipertrofi a, no sólo en esta
enfermedad sino también en otras mu-
chas. El depósito de Gb3 en el sistema
eléctrico de conducción puede provo-
car taquicardia supraventricular, blo-
queo de rama, acortamiento del inter-
valo PR e incluso alargamiento del
complejo QRS. En los pacientes varo-
nes con datos ecocardiográfi cos de
hipertrofi a ventricular izquierda sin
causa aparente, debería medirse la
concentración en plasma de alfa-ga-
lactosidasa A, ya que hasta el 5% de
ellos presentan una actividad enzimá-
tica disminuida que permite diagnosti-
car la enfermedad. Así pues, este diag-
nóstico debe tenerse en cuenta ante
pacientes con miocardiopatía hipertró-
fi ca o restrictiva de etiología inexplica-
da. Los pacientes pueden sufrir mani-
festaciones tardías de cardiopatía is-
quémica (angina de pecho, infarto de
miocardio), insufi ciencia cardiaca con-
gestiva e insufi ciencia mitral grave, co-
mo complicaciones importantes. La hi-
pertrofi a ventricular izquierda implica
una mayor gravedad y aumenta el ries-
go de muerte.
Lesiones cerebrovasculares
Las manifestaciones cerebrovascula-
res obedecen sobre todo a una lesión
Figura 2. Angioqueratomas en el muslo
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FORMACIÓN CONTINUADAEnfermedades raras
26 7DM n.º 849 • Marzo-Abril 2013
multifocal de pequeño vaso por el de-
pósito de glicoesfi ngolípidos en la pa-
red vascular. La disfunción endotelial
facilitaría la formación de émbolos y
trombos y explicaría el mayor riesgo de
ictus. Estos episodios consisten en
trombosis, accidentes isquémicos
transitorios, isquemia y aneurisma de
la arteria basilar y crisis convulsivas.
Se han observado síntomas y signos
como hemiplejía, hemiparesia, vértigo,
diplopía, disartria, nistagmo y ataxia.
Incluso se han descrito casos con alte-
ración de la personalidad y deterioro
cognitivo. La vasculopatía cerebral
también aumenta con la edad. Con re-
lación a las lesiones cerebrales en la
sustancia blanca, la mejor técnica pa-
ra evaluarlas es la resonancia magné-
tica nuclear; debe tenerse en cuenta
como causa de enfermedad cerebro-
vascular en la población menor de 55
años, sobre todo si se asocia a protei-
nuria.
Síntomas digestivos
Las molestias digestivas y la malabsor-
ción son frecuentes, y la enfermedad
puede manifestarse como dolor pos-
prandial de tipo cólico, incluso en for-
ma de abdomen agudo, náuseas, vó-
mitos o episodios de diarrea autolimi-
tada. Si aparece pérdida de peso,
probablemente se deba a malabsor-
ción por el depósito de Gb3 en la mu-
cosa del intestino delgado; en cambio,
las náuseas, los vómitos y la diarrea
ocurren por la acumulación lipídica en
los ganglios del sistema nervioso autó-
nomo. Casi el 70% de los varones
afectados padecen síntomas digesti-
vos, que a menudo constituyen el sín-
toma principal de la enfermedad. Los
datos clínicos en estos casos a veces
pueden ser superponibles a los encon-
trados en el síndrome del intestino irri-
table.
Alteraciones respiratorias
Se ha descrito depósito de glicoesfi n-
golípidos en las células epiteliales de la
vía respiratoria de los pacientes con
enfermedad de Fabry. En las etapas fi -
nales de la enfermedad, puede provo-
car un patrón pulmonar obstructivo
crónico.
Manifestaciones
del aparato locomotor
Son habituales, ya que aparecen en
más del 60% de los casos. Consisten
en artralgias, mialgias y dolor óseo, pro-
bablemente debidos al depósito de Gb3
en la membrana sinovial y el músculo,
lo que provoca manifestaciones clínicas
polimorfas que pueden llevar a errores
diagnósticos. Es característica la afec-
tación de las articulaciones interfalán-
gicas distales, con contracturas en fl e-
xión de dichas articulaciones y limita-
ción para la extensión. También se han
descrito casos de necrosis avascular
ósea y de entesopatía.
Otras manifestaciones clínicas
La hipoacusia neurosensorial, el vérti-
go y el tinnitus son las principales ma-
nifestaciones en relación con el órgano
sensorial del oído. La dismorfi a facial
con prognatismo y rasgos toscos o el
linfedema son otras manifestaciones
clínicas presentes, con una prevalen-
cia muy variable, entre el 10 y el 60%.
DiagnósticoEl estudio y conocimiento de la enfer-
medad de Fabry requiere una atención
multidisciplinaria e integrada, dado
que tiene una expresividad clínico-bio-
lógica dispar. En la tabla 2 se recogen
los criterios clínicos diagnósticos (ma-
yores y menores) de la enfermedad y
en la tabla 3 las exploraciones comple-
mentarias indicadas, según consenso
clínico, para seguir la evolución de los
pacientes.
El diagnóstico de confi rmación se rea-
liza con la demostración bioquímica de
la defi ciencia de alfa-galactosidasa A,
cuya actividad se puede medir en los
leucocitos, el suero o los fi broblastos
mediante radioinmunoensayo. Es ca-
racterística una actividad enzimática
inferior a 0,06 UI/g en los leucocitos
(6-13,9), a 0,06 UI/L en el suero (1,7-
7,9) y a 0,6 UI/g en los fi broblastos
(20,9-39,7); en mujeres heterocigotas
es necesario realizar el estudio genéti-
co, ya que los valores enzimáticos pue-
den ser normales. Por otra parte, los
niveles de Gb3 en plasma y orina se
encuentran aumentados y son útiles
no sólo como coadyuvantes del diag-
nóstico, sino también como marcado-
res de respuesta al tratamiento. Tam-
bién es posible realizar el diagnóstico
prenatal de la enfermedad mediante la
medición de la actividad de la alfa-ga-
lactosidasa A en las células fetales, ob-
tenidas mediante amniocentesis o con
una biopsia coriónica.
TratamientoTerapia de sustitución enzimática
A comienzos de los años setenta,
Brady et al. demostraron mediante
técnicas de purifi cación enzimática
que se podían obtener formas activas
de la enzima defi ciente, la alfa-galac-
tosidasa A. Pero el problema durante
casi 20 años ha sido cómo disponer
de cantidades de enzima sufi cientes
para asegurar una continuidad del tra-
tamiento sustitutivo. En 1998, Schiff-
mann et al. realizaron un ensayo clíni-
co de nueve meses de duración con
26 varones con enfermedad de Fabry,
de los que 14 recibieron tratamiento
enzimático y 12 placebo; se demostró
que las infusiones intravenosas de al-
fa-galactosidasa humana recombinan-
te (12 infusiones bisemanales de 0,2
mg/kg de enzima) no sólo eran bien
toleradas por los pacientes, sino que
además producían una mejora signifi -
cativa del dolor neuropático, la fun-
ción renal, la conducción cardiaca y el
peso (aumento). En la actualidad se
dispone de dos formas de la enzima
sustitutiva, alfa y beta; tienen una es-
tructura y una efi cacia parecidas, con
algunas diferencias en la farmacociné-
tica y la posología. Su precio es eleva-
do. En el primer trabajo publicado en
España sobre el análisis de respuesta
a este tipo de terapia, se demostró que
la agalsidasa alfa es efi caz como trata-
miento específi co, porque mejora tan-
to los síntomas más debilitantes y que
más afectan a la calidad de vida de es-
tos pacientes (dolor neuropático) co-
mo los factores relacionados con la
morbimortalidad (lesión renal y cardia-
ca). Además, favorece la estabiliza-
ción de una enfermedad hasta ahora
inexorablemente progresiva. La posi-
bilidad de que el tratamiento pueda
ser menos efi caz si se inicia en fases
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avanzadas apunta a la necesidad de
su inicio precoz.
Actualmente, las complicaciones de la
enfermedad de Fabry conducen a una
muerte prematura, que suele ocurrir
en la quinta década de la vida. Es ne-
cesario un seguimiento a más largo
plazo y con un mayor número de pa-
cientes para poder confi rmar no sólo
estos hallazgos, sino también –lo que
aún es más importante– el aumento de
la supervivencia. Sin embargo, a juzgar
por los resultados obtenidos hasta aho-
ra, parece que la relación coste-efi ca-
cia justifi ca el empleo de la terapia de
sustitución enzimática, ya que es un
tratamiento efectivo y bien tolerado pa-
ra los pacientes con enfermedad de
Fabry.
Tratamiento sintomático
Las crisis de dolor neuropático y las
acroparestesias se tratan con fármacos
estabilizadores de membrana, como la
carbamazepina, la gabapentina o la fe-
nitoína. Los angioqueratomas pueden
benefi ciarse de la terapia láser con ar-
gón, aunque algunas lesiones pueden
ser recurrentes. En cuanto a la afecta-
ción renal, su enfoque terapéutico es
similar al de la nefropatía diabética: re-
quiere un control estricto de la presión
arterial con fármacos inhibidores de la
enzima conversora de la angiotensina
o con antagonistas de los receptores
de angiotensina II. Si la enfermedad
progresa hacia una insufi ciencia renal
terminal, se recurrirá a la diálisis o al
trasplante renal. No está claro que pa-
ra la prevención de accidentes cere-
brovasculares esté indicada la anticoa-
gulación, aunque sí parece aceptado
el uso de antiagregantes.
Terapia génica
En la actualidad se están investigando
diversos métodos para avanzar en la
terapia génica en las enfermedades de
depósito, como el uso de vectores (len-
tivirus, retrovirus, adenovirus) e inclu-
so el trasplante de médula ósea. Sin
embargo, en la enfermedad de Fabry
aún queda mucho camino por reco-
rrer, ya que la mayoría de los estudios
se encuentran en fase de experimen-
tación animal.
Consejo genético
Como en cualquier enfermedad gené-
tica, cuando se detecta un caso de en-
fermedad de Fabry es obligado realizar
el estudio familiar, proporcionar la in-
formación acerca del tipo de herencia
y ofrecer la posibilidad de diagnóstico
prenatal. ■
BibliografíaBarba Romero MA, García de Lorenzo, Mateos A; Gru-po Español de Estudio del FOS. Enfermedad de Fabry en España. Análisis de 24 casos. Med Clin (Barc). 2004; 123: 57-60.Brady RO, Tallman JF, Johnson WG, Gal AE, Leahy WR, Quirk JM, et al. Replacement therapy for inherited en-zyme deficiency. Use of purified ceramidetrihexosidase in Fabry’s disease. N Engl J Med. 1973; 289: 9-14.López Rodríguez M, Gómez Cerezo J, Barbado Hernán-dez FJ. Enfermedad de Fabry: una entidad multidis-ciplinar con nuevas perspectivas terapéuticas. Rev Clin Esp. 2003; 203: 292-295.Lyon MF. X-chromosome inactivation: a repeat hy-pothesis. Cytogenet Cell Genet. 1998; 80: 133-137.MacDermot KD, Holmes A, Miners AH. Anderson-Fabry disease: clinical manifestations and impact of disease in a cohort of 60 obligate carrier females. J Med Genet. 2001; 38: 769-775.MacDermot KD, Holmes A, Miners AH. Anderson-Fabry disease: clinical manifestations and impact of disease in a cohort of 98 hemizigotus males. J Med. 2001; 38: 750-760.Rivera Gallego A, López Rodríguez M, Barbado Hernán-dez FJ, Barba Romero MA, García de Lorenzo Mateos A, et al. Enfermedad de Fabry en España: primer análisis de la respuesta al tratamiento de sustitución enzimá-tica. Med Clin (Barc). 2006; 127: 481-484.Schiffmann R, Kopp JB, Austin HA, Sabnis S, Moore DF, Weibel T, et al. Enzyme replacement therapy in Fabry disease: a randomized controlled trial. JAMA. 2001; 285: 2.743-2.749.
• La forma más habitual de reconocer la enfermedad de Fabry es por la presencia de angioqueratomas y dolor de tipo neuropático o acroparestesias.
• Las mujeres no son sólo portadoras, sino también pacientes, habitualmente con formas moderadas de la enfermedad.
• La hipertrofi a del ventrículo izquierdo de causa no aclarada y el ictus criptogénico deben hacer sospechar enfermedad de Fabry, sobre todo en pacientes menores de 55 años que asocien proteinuria.
• El tratamiento sustitutivo enzimático es efi caz y seguro.
RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO Montelukast Kern Pharma 10 mg comprimidos recubiertos con película EFG COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Un comprimido recubierto con
película contiene 10,40 mg de montelukast sódico, equivalentes a 10 mg de montelukast. Excipientes: Cada comprimido contiene 89,3 mg de lactosa monohidrato. Para consultar la lista
completa de excipientes ver sección “Listas de excipientes”. FORMA FARMACÉUTICA Comprimido recubierto con película. Comprimidos recubiertos con película, redondos, de color beige.
DATOS CLÍNICOS Indicaciones terapéuticas Montelukast Kern Pharma está indicado en el tratamiento del asma como terapia adicional en los pacientes con asma persistente de leve a
moderado, no controlados adecuadamente con corticosteroides inhalados y en quienes los -agonistas de acción corta “a demanda” no permiten un control clínico adecuado del asma. En
aquellos pacientes asmáticos en los que montelukast está indicado para el asma, montelukast también puede proporcionar alivio sintomático de la rinitis alérgica estacional. Montelukast Kern
Pharma también está indicado en la profilaxis del asma cuando el componente principal sea la broncoconstricción inducida por el ejercicio. Posología y forma de administración La dosis
para adultos a partir de 15 años de edad con asma, o con asma y rinitis alérgica estacional concomitante, es de un comprimido de 10 mg al día, que se tomará por la noche. Recomendaciones
generales: El efecto terapéutico de montelukast sobre los parámetros de control del asma se produce en un día. Montelukast Kern Pharma puede tomarse con o sin alimentos. Debe indicarse a
los pacientes que continúen tomando montelukast aunque su asma esté controlada, así como durante los períodos de empeoramiento del asma. Montelukast Kern Pharma no debe utilizarse
concomitamente con otros productos que contengan el mismo principio activo, montelukast. No es necesario ajustar la dosis en personas de edad avanzada, ni en pacientes con insuficiencia
renal o con insuficiencia hepática leve o moderada. No existen datos en pacientes con insuficiencia hepática grave. La dosis es la misma para varones y mujeres. Tratamiento con Montelukast
Kern Pharma en relación con otros tratamientos para el asma. Montelukast puede añadirse al régimen de tratamiento actual del paciente. Corticosteroides inhalados: El tratamiento con
montelukast puede utilizarse como terapéutica adicional en los pacientes cuando los corticosterioides inhalados más los agonistas de acción corta “a demanda” no consigan un control clínico
suficiente. No deben sustituirse de forma brusca los corticosteroides inhalados por montelukast (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Para pacientes pediátricos
de entre 6 y 14 años de edad, existe una formulación de comprimidos masticables de 5 mg. Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.
Advertencias y precauciones especiales de empleo Debe indicarse a los pacientes que no utilicen nunca montelukast oral para tratar las crisis agudas de asma y que mantengan disponible
su medicación de rescate apropiada habitual. Si se presenta una crisis aguda, se deberá usar una -agonista inhalado de acción corta. Los pacientes deben pedir consejo médico lo antes posible
si precisaran más inhalaciones de las habituales de un -agonista de acción corta. No deben sustituirse de forma brusca los corticosteroides inhalados u orales por montelukast. No existen
datos que demuestren que se puedan reducir los corticosteroides orales cuando se administra montelukast de forma conjunta. En ocasiones raras, los pacientes en tratamiento con agentes
antiasmáticos, incluyendo montelukast pueden presentar eosinofilia sistémica, que algunas veces presenta síntomas clínicos de vasculitis, consistentes con el síndrome de Churg-Strauss, que
es una condición que es frecuentemente tratada con corticosteroides sistémicos. Estos casos generalmente, pero no siempre, se han asociado con la reducción o el abandono del tratamiento
con corticosteroides orales. No puede ni excluirse ni establecerse la posibilidad de que los antagonistas de los receptores de leucotrienos puedan asociarse a la aparición de la enfermedad de
Churg-Strauss. Los médicos deben estar atentos a si sus pacientes presentan eosinofilia, rash vasculítico, empeoramiento de los síntomas pulmonares, complicaciones cardíacas y/o neuropatía.
Los pacientes que desarrollen estos síntomas deben ser examinados de nuevo y se deben evaluar sus regímenes de tratamiento. El tratamiento con montelukast no altera la necesidad de que
los pacientes con asma sensible a la aspirina eviten tomar aspirina y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos. No deben tomar este medicamento los pacientes con problemas
hereditarios raros de intolerancia a la galactosa, intolerancia a la lactosa Lapp o absorción insuficiente de glucosa-galactosa. Interacción con otros medicamentos y otras formas de
interacción Montelukast puede administrarse junto con otros tratamientos utilizados sistemáticamente en la profilaxis y el tratamiento crónico del asma. En estudios de interacciones
farmacológicas, la dosis clínica recomendada de montelukast no produjo efectos clínicamente relevantes sobre la farmacocinética de los siguientes medicamentos: teofilina, prednisona,
prednisolona, anticonceptivos orales (etinil estradiol/noretindrona 35/1), terfenadina, digoxina y warfarina. El área bajo la curva de concentración plasmática (AUC) de montelukast disminuyó
aproximadamente en un 40% en pacientes que recibían simultáneamente fenobarbital. Puesto que montelukast se metaboliza por CYP 3A4, debe tenerse cuidado, sobre todo en niños, cuando
se administre de forma conjunta con inductores de CYP 3A4, tales como fenitoína, fenobarbital y rifampicina. Estudios in vitro han demostrado que montelukast es un inhibidor potente de CYP
2C8. Sin embargo, datos procedentes de un ensayo clínico de interacción farmacológica que incluía a montelukast y rosiglitazona (un sustrato de prueba representativo de medicamentos
metabolizados principalmente por CYP 2C8), demostró que montelukast no inhibe CYP 2C8 in vivo. Por tanto, no se prevé que montelukast altere notablemente el metabolismo de medicamentos
metabolizados por esta enzima (p. ej. paclitaxel, rosiglitazona y repaglinida). Embarazo y lactancia Uso durante el embarazo Los estudios en animales no indican efectos perjudiciales con
respecto a los efectos sobre el embarazo o el desarrollo embriofetal. Los limitados datos procedentes de las bases de datos en embarazos que hay disponibles, no sugieren que exista una
relación causal entre administración de montelukast y la aparición de malformaciones (p. ej. defectos en las extremidades), las cuales han sido raramente notificadas durante la experiencia
post-comercialización a nivel mundial. Montelukast puede usarse durante el embarazo sólo si se considera claramente necesario. Uso durante la lactancia Los estudios en ratas han demostrado
que montelukast se excreta en la leche. Se desconoce si montelukast se excreta en la leche humana. Montelukast puede usarse durante la lactancia sólo si se considera claramente necesario.
Efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas No se espera que montelukast afecte a la capacidad del paciente para conducir un coche o utilizar máquinas. Sin embargo,
en casos muy raros, los individuos han notificado casos de somnolencia o mareo. Reacciones adversas Montelukast ha sido evaluado en ensayos clínicos tal y como se detalla a continuación:
Los comprimidos recubiertos con película de 10 mg en aproximadamente 4.000 pacientes adultos asmáticos de 15 años de edad o mayores. Los comprimidos recubiertos con película de 10
mg en aproximadamente 400 pacientes adultos asmáticos de 15 años de edad o mayores, con rinitis alérgica estacional. Los comprimidos masticables de 5 mg en aproximadamente 1.750
pacientes pediátricos asmáticos de entre 6 y 14 años de
edad. En ensayos clínicos, las siguientes reacciones adversas
relacionadas con el tratamiento fueron notificadas de forma
frecuente (>1/100 a <1/10) en pacientes asmáticos tratados
con montelukast y con una incidencia mayor que en
pacientes tratados con placebo: En ensayos clínicos que
incluyeron un número limitado de pacientes se evaluó el
perfil de seguridad con tratamientos prolongados, de hasta 2
años de duración en adultos y hasta 12 meses en pacientes
pediátricos de entre 6 y 14 años de edad, y no se observaron cambios. Las siguientes reacciones adversas han sido notificadas tras la comercialización: Infecciones e infestaciones: infección
respiratoria alta. Trastornos de la sangre y del sistema linfático: mayor posibilidad de hemorragia.Trastornos del sistema inmunológico: reacciones de hipersensibilidad incluyendo
anafilaxia, infiltación eosinofílica hepática.Trastornos psiquiátricos: anomalías del sueño incluyendo pesadillas, alucinaciones, insomnio, sonambulismo, irritabilidad, ansiedad, inquietud,
excitación incluyendo comportamiento agresivo u hostilidad, temblor, depresión, pensamiento y comportamiento suicida (ideas de suicidio) en casos muy raros. Trastornos del sistema
nervioso: mareo, somnolencia, parestesia/hipoestesia, convulsiones. Trastornos cardiacos: palpitaciones. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: epistaxis. Trastornos
gastrointestinales: diarrea, sequedad de boca, dispepsia, náuseas, vómitos.Trastornos hepatobiliares: niveles elevados de transaminasas séricas (ALT, AST), hepatitis (incluyendo hepatitis
colestásica, hepatocelular y lesión hepática de patrón mixto). Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: angioedema, hematoma, urticaria, prurito, erupción cutánea, eritema nodoso.
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: artralgia, mialgia incluyendo calambres musculares. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración:
astenia/fatiga, malestar general, edema, pirexia. Casos muy raros del Síndrome de Churg-Strauss (SCS) han sido notificados durante el tratamiento con montelukast en pacientes asmáticos (ver
sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Sobredosis No se dispone de información específica sobre el tratamiento de la sobredosis de montelukast. En ensayos en asma
crónica, se ha administrado montelukast a dosis de hasta 200 mg/día a pacientes adultos durante 22 semanas, y en ensayos a corto plazo a dosis de hasta 900 mg/día a pacientes durante
aproximadamente una semana, sin que se detectaran reacciones adversas clínicamente relevantes. Se han notificado casos de sobredosis aguda durante la experiencia post-comercialización
y en ensayos clínicos con montelukast. Estos incluyen notificaciones en adultos y niños con una dosis tan alta como 1.000 mg (aproximadamente 61 mg/kg en un niño de 42 semanas de edad).
Los hallazgos clínicos y de laboratorio observados fueron consistentes con el perfil de seguridad observado en pacientes adultos y pediátricos. En la mayoría de los casos de sobredosis no se
produjeron reacciones adversas. Las experiencias adversas que se producen con más frecuencia fueron consistentes con el perfil de seguridad de montelukast e incluyeron dolor abdominal,
somnolencia, sed, cefalea, vómitos e hiperactividad psicomotora. Se desconoce si montelukast se puede eliminar mediante diálisis peritoneal o hemodiálisis. DATOS FARMACÉUTICOS Lista
de excipientes Lactosa monohidrato Celulosa microcristalina Croscamelosa sódica Hidroxipropil celulosa Estearato de magnesio Recubrimiento: Opadry AMB TAN Incompatibilidades No
aplicable. Período de validez 3 años. Precauciones especiales de conservación No requiere condiciones especiales de conservación. Naturaleza y contenido del recipiente Envasado
en envase blister de aluminio/PVC/poliamida en: Blísteres en envase de 28 comprimidos. Precauciones especiales de eliminación Ninguna especial. La eliminación del medicamento no
utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con las normativas locales. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Kern
Pharma, S.L. Polígono Ind. Colón II Venus 72 08228 Terrassa (España) NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/REVALIDACIÓN
DE LA AUTORIZACIÓN Noviembre 2010 FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO PRESENTACIONES DEL PRODUCTO Y PRECIO Montelukast Kern Pharma EFG 10 mg comprimidos
recubiertos PVP (IVA): 21,06 € RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN Medicamento sujeto a prescripción médica Aportación reducida (cícero). Incluido en la oferta del SNS. Para
más información, consultar la Ficha Técnica completa del producto.
Sistema de clasificación de
órganos
Pacientes adultos de 15 años de edad y
mayores (dos ensayos de 12 semanas; n=795)
Pacientes pediátricos de entre 6 y 14 años
de edad (un ensayo de 8 semanas; n=201)
(dos ensayos de 56 semanas; n=615)
Trastornos del sistema nervioso cefalea cefalea
Trastornos gastrointestinales dolor abdominal
Kern Montelukast FT.indd 1Kern Montelukast FT.indd 1 27/02/13 15:1827/02/13 15:18
FT AMOROLFINA ISDIN 104,5X270.indd 1 22/03/13 13:25ISDIN CICLOPIROX FT 102,5X270.indd 1 02/04/13 14:48
30.indd 3030.indd 30 11/04/13 09:1111/04/13 09:11
ISDIN NUTRACEL FT 102,5X270.indd 1 02/04/13 13:14
BamaGeve Spiraxin.eps 2 18/05/11 10:26
31.indd 3131.indd 31 11/04/13 09:1411/04/13 09:14
¿Se nos olvida?Sección coordinada por M. Blasco Valle
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Manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo
Raquel Sanjuán DomingoMédico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria.
Centro Salud Delicias Sur. Zaragoza
Cristina Roig SalgadMédico Especialista en Radiodiagnóstico.
Hospital Obispo Polanco. Teruel
La ERGE se defi ne como una situación recurrente rela-
cionada con el refl ujo retrógrado de contenido gástrico
asociado o no a secreción duodenal. Se trata de una pa-
tología benigna pero con un considerable impacto en la
calidad de vida de los pacientes, pudiendo en su evolu-
ción originar complicaciones como esofagitis, esófago de
Barrett y adenocarcinoma de esófago. Su prevalencia es
difícil de estimar debido a que no existe una prueba diag-
nóstica de referencia, a que los estudios que se han rea-
lizado no han utilizado el mismo concepto patológico y a
que hay variabilidad en cuanto a la descripción de los
síntomas y a la comprensión de la anamnesis por parte
del paciente.
Considerando como síntomas típicos de la ERGE la piro-
sis y la regurgitación, los últimos trabajos realizados en
España calculan una prevalencia en torno al 15%. La pi-
rosis y la regurgitación se reconocen clínicamente de for-
ma habitual llevando al diagnóstico y al tratamiento, pero
también pueden darse problemas a nivel orofaríngeo y a
nivel pulmonar que pasan más inadvertidos. En estos ca-
sos es difícil establecer claramente la relación causal pe-
ro la ausencia de otra explicación y la mejoría de los sín-
tomas con un tratamiento antirrefl ujo permiten sospechar
dicha relación.
Las manifestaciones respiratorias más frecuentes origi-
nadas por una ERGE son el asma y la tos crónica persis-
tente. Respecto al asma se han descrito dos teorías etio-
patogénicas; la microaspiración de contenido gástrico a
nivel pulmonar y la activación de un arco refl ejo vagal a
nivel esofágico, produciéndose en ambos casos una
broncoconstricción reactiva. Un estudio poblacional re-
ciente evidenció la asociación entre estas dos enferme-
dades con una odds ratio de 2,5. A pesar de no existir
ensayos clínicos diseñados al respecto se puede tratar a
los pacientes con ERGE y asma con omeprazol en dosis
de 40 mg/día durante tres meses y si existe una respues-
ta favorable mantenerlo. En cuanto a la tos crónica sus
principales causas son el goteo nasal posterior, el asma y
la ERGE (asociación hasta en un 86% de los casos). En
pacientes con tos crónica y ERGE sin evidencia de otra
enfermedad, se puede iniciar también un tratamiento
con dosis de 40 mg/día de un inhibidor de la bomba de
protones (IBP) durante 3-6 meses. Si existe mejoría clíni-
ca se deja un tratamiento de mantenimiento y si no exis-
te se puede aumentar la dosis antes de realizar una ph-
metría de 24 horas para confi rmar el diagnóstico de
dicha ERGE.
Entre las manifestaciones otorrinolaringológicas destaca
la laringitis posterior, nódulos en cuerdas vocales, este-
nosis laríngea, faringitis, sinusitis, otitis media y edema
de Reinke. Se estima que al menos dos terceras partes
de los pacientes que presentan trastornos laríngeos o de
la voz presentan ERGE asociada. Los síntomas típicos de
la afectación laríngea por el ERGE son ronquera crónica
intermitente, disfonía y aclaramiento persistente con ex-
cesiva producción de moco en la garganta. El diagnósti-
co se establece con gran precisión a través de la larin-
goscopia indirecta. Existe una gran mejoría e incluso
curación de los síntomas con el uso de omeprazol en do-
sis altas, llegando casi a un 100% de efi cacia en algunos
estudios. Cuando el ERGE se asocia a patología otorrino-
laringológica la dosis de IBP debe ser más alta que la
convencional y los tratamientos más prolongados.
Respecto a las manifestaciones orales secundarias a la
ERGE puede observarse una quemazón oral pero no
existe una lesión patognomónica típica a nivel del tejido
blando bucal o gingival. Las erosiones dentales y la pér-
dida de sustancia, en ausencia de infección bacteriana
se pueden deber a un proceso corrosivo por el ácido y
pueden ser de intensidad variable yendo desde peque-
ños cambios de coloración de la dentina hasta verdade-
ras caries.■
BibliografiaAlberca de las Parras F, Álvarez Higueras FJ, Belchí Segura E, Carballo Álvarez F. Enfermedad por refl ujo gástrico. Medicine 2012; 11(1): 1-12.Dacoll C, Umpierre V, Tomasso G, Saona G, Alemán A, Cafferata ML, et al. Prevalencia de la enfermedad por refl ujo gastroesofá-gico en Uruguay. Gastroenterol Hepatol.2012.doi:10.1016/j. gas-trohep.2012.02.008
32 7DM849 SE NOS OLVIDA.indd 3232 7DM849 SE NOS OLVIDA.indd 32 10/04/13 17:2510/04/13 17:25
33
Gestión sanitaria
Marketing excelente, valor y salud
7DM n.º 849 • Marzo-Abril 2013
Gerard CostaProfesor de Esade. Barcelona
Una palabra es hoy referente para la mayor parte de
los profesionales de la salud: valor generado con
nuestra prestación sanitaria, y si ésta es merecedora del
precio pagada por ella. La industria farmacéutica, las
compañías de seguros, los centros de medicina privada,
los profesionales de la sanidad pública, o las amas de ca-
sa que gestionan la salud de la familia: todos ellos están,
o deberían estar, revisando el signifi cado del término va-
lor en su contraprestación sanitaria. A pena de contrade-
cir a Oscar Wilde («los economistas son personas que
comprenden el precio de todo y el valor de nada»), pro-
ponemos comprender un poco más el signifi cado del
concepto valor del servicio sanitario.
El marketing propone que los recursos de una organiza-
ción (la implicación de los profesionales, los recursos
económicos, la prioridad de los nuevos proyectos) sean
alineados alrededor de una prioridad simple: maximizar
el valor que generamos a nuestro paciente, cliente o pa-
gador, de quienes depende nuestro éxito profesional. Y
esa persona en el sistema vigente hasta el momento ha
sido el responsable de la asignación de recursos desde la
sanidad pública; pero en el sistema futuro será cada vez
más el usuario del servicio público, quién corroborará o
no si nuestra capacidad de generar valor nos permite se-
guir en el sistema sanitario. Aquí reside la excelencia del
marketing que desarrollaremos a continuación: identifi -
car quién es la persona física a quién debemos ofrece
valor, generárselo y medir su percepción.
Muchas veces identifi camos que somos excelentes en
términos empresariales por alcanzar unos outputs: un
volumen de facturación, una rentabilidad porcentual, o
una reducción de costes. La excelencia sin embargo re-
side en que nuestro cliente valore su relación con noso-
tros, valoración que podemos desglosar en dos partes:
• En primer lugar, comprender qué valoran nuestros
clientes. Debemos conocer cómo perciben la realidad,
sea investigando sus insights, sus profundidades, o en
un español más castizo siendo capaces de empatizar
con ellos. Y ser conscientes que deberemos llegar a
segmentos: grupos de clientes más homogéneos entre
sí por valorar factores similares (nuestra disponibilidad
anímica, o nuestra fl exibilidad de agenda, o las medi-
das de higiene que él puede observar). Seamos cons-
cientes fi nalmente del trending topic en España hoy en
términos de valor: el value for money, el recibir un valor
que sea acorde al coste generado (en términos de di-
nero, de tiempo, o de cambio de prestador sanitario).
• En segundo lugar, medir el grado en que el usuario
considera que sus expectativas de valor se han cumpli-
do. Y aquí disponemos de un reciente macrorreferente,
global pero sufi cientemente orientativo: un estudio
publicado en el Journal of Medical Marketing donde
se constata que el 81% de las organizaciones sanita-
rias piensan que sus usuarios consideran los servicios
recibidos con valor, pero sin llegar a cubrir sus expec-
tativas.
Si llegados a este punto sabemos ya con cierta certeza
qué valora nuestro cliente, solo queda comunicárselo
adecuadamente. Primero, intentaremos generarle unas
expectativas sensatas del valor de la prestación que reci-
birá; la frase sobrepasar expectativas suena bien sobre
papel, pero ¿cómo afrontará nuestro cliente la siguiente
prestación?, ¿cuál será su nueva expectativa? Segundo,
basaremos toda nuestra comunicación sobre el valor que
recibirá: no sobre nuestros productos, servicios, de nues-
tros datos clínicos o nuestros gráfi cos de precios y cos-
tes; sino de las experiencias satisfactorias que hemos ge-
nerado anteriormente con nuestra prestación de valor. Y
tercero, simplemente olvidémonos de controlar lo que se
diga de nosotros: usemos las redes sociales para ampli-
fi car lo que sus pares cuenten sobre nosotros.
Los investigadores norteamericanos Michael Porter y Eli-
zabeth Teisberg elaboraron a fi nales de la pasada década
algunos trabajos de referencia sobre la redefi nición del
valor en el sector salud. Y su propuesta fi nal es realmen-
te dura: ante la entrada inminente del sector público en
la gestión de la sanidad en EE.UU., los profesionales de-
ben afrontar el reto simplemente focalizándose en el ob-
jetivo de generar mayor valor a los pacientes y usuarios.
Visto desde España, seguramente estamos en la situa-
ción inversa, de tener que empezar a pensar en el valor
creado al paciente, no solo a los profesionales internos y
sindicatos. Quizá solo le quedó añadir que, puestos a ha-
cerlo, mejor lo vayamos haciendo ya. ■
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@@Médicos sustitutos
O P I N I Ó N
7DM n.º 849 • Marzo-Abril 2013
Roberto SánchezMédico residente de Atención
Primaria. Centro de Salud
Prosperidad. Área 2. Madrid
Lo mejor de ser médico sustituto es que pue-
des vestirte todos los días con la misma ro-
pa. Como cada día pasas consulta en un sitio
diferente todos los compañeros llevan pensan-
do que qué bonita es mi camisa nueva desde
hace 5 meses.
Para poder soportar la amarga vida del médico
sustituto me tengo que inventar algunos juegos
para entretenerme, porque no quiero repetir el
MIR ni tomar ninguna droga de momento. Uno
que me encanta es el «Quién es quién». Yo lle-
go a un Centro y veo a algunas personas en la
Unidad de Administración. Desde ese momen-
to tengo que jugar a adivinar a qué categoría
profesional pertenecen. Administrativos, enfer-
meras, pediatras... No puedo aventurarme a
preguntar para confirmar, por dos motivos.
Uno, porque se acabaría rápidamente el juego
y tendríamos que poner atención a alguna con-
versación manida, por ejemplo exponerme a
que me cuenten algo de los hijos. Y otro, por-
que queda muy feo preguntar si perteneces a
algún colectivo cuando eres de otro. –Perdona,
no sé si eres la administrativa... –No, soy la ma-
trona –Uggghhh... Me lo paso pipa habiendo
pensado durante una semana que una perso-
na que veía todos los días a última hora era el
médico de la consulta de al lado, cuando real-
mente era el marido de la enfermera, que la
pasa a buscar todas las noches. ¡Con qué poco
es feliz un médico sustituto! Con que le tengan
su papel con líneas de puntos para las bajas y
sus folios preparados. Con que le arranque el
ordenador a la primera. Con que vaya la impre-
sora. Con que no tenga que buscar dónde es-
tán las mamografías. Con que haya fl uoresceí-
na y lubricante (el dedo mojado en agua del
grifo entra solo, de todas las maneras). Con
que no le tenga que pedir a nadie una receta
de estupefacientes ni el pulxi. Con que no le
tanguen con el turno de urgencias. Una tacha-
dura en la lista de las urgencias y domicilios en
contra del sustituto es una emboscada hasta
que no se demuestre lo contrario.
Ser médico sustituto también tiene momentos
muy bonitos. El alivio de acabar la sustitución
sabiendo que no vas a tener que seguir viendo
a algunos pacientes. El alivio de saber que te
acabas de librar de una vida pasando esa con-
sulta en ese pueblo perdido, consumiéndote
día tras día hasta el momento de tu jubilación.
Si haces algo un poco mal no pasa mucho,
siempre podrá venir otro detrás que lo arregle.
Si lo haces bien, ya no estarás ahí para recoger
los frutos del agradecimiento, en el hipotético
caso de que los hubiera. Es muy duro para un
médico sustituto pasar consulta sin sentirse
querido. Pero muy necesario para él aprender
que así sea, por su bien. Una de las cosas que
debe dominar el joven médico de familia susti-
tuto es el no esperar nada a cambio. Le pasa lo
mismo que al solitario en la vida.
Se es buen médico sustituto cuando se piensa
en si aquella elevación de transaminasas con
esa ligera anemia ferropénica se trataría fi nal-
mente de una enfermedad celíaca, después de
que él pusiera al paciente en esa pista; de si
detrás de aquellas artralgias con esos anticuer-
pos positivos habría fi nalmente un lupus erite-
matoso sistémico. Se es buen médico cuando
se piensa y te das cuenta de que en el fondo te
da igual; que no puedes vivir continuamente
evaluando todo lo que haces, y que sólo exis-
ten los pacientes que han de venir. De la mis-
ma manera que no se puede vivir mirando con-
tinuamente hacia atrás, atenazado por todo lo
que llevamos cargado a nuestras espaldas.
Pero sobre todo se es buen médico cuando se
piensa que te da igual pero en el fondo no te
da. En el fondo no dejas de pensar si ese mo-
mento de lucidez fue una paja mental o real-
mente fue un momento de gloria que cambió
para siempre la vida de ese paciente.
Ser joven médico de familia sustituto es ser un
eterno adolescente. Es crecer y aparentar que
te dan igual los pacientes y las novias que ya
no vas a volver a ver nunca jamás. Pero es, en
el fondo, no dejar de pensar en ellas por las no-
ches, en el último suspiro del día, cuando se
cierran aunque no quieras los ojos en la cama,
un segundo antes de dormirse, cuando se cae
rendido después de haber doblado y de haber-
se visto 90 pacientes entre la mañana y la tar-
de. ■
Se es buen médico cuando
se piensa que te da igual pero
en el fondo no te da
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