Capítulo 56
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Simpatectomía torácica por videotoracoscopia – Técnica operatoria
Mario Victor de Faria NogueiraCarlos Alberto Bessa Teixeira
INTRODUCCIÓN
La hiperhidrosis palmar, aunque no sea una condición capaz de incapacitar, si queda definida como una patología, y constituye un factor de repercusión intensa en la vida social de las personas comprometidas.
El acto de sudar, siempre festejado en arenas deportivas y usado como metáfora de las actividades diarias del ser humano –“gano la vida con el sudor de mi frente; el que no suda la camisa lo bastante para obtener lo que desea”–, cuando es excesivo y está fuera del contexto en que la sudoresis es esperada, se transforma en un martirio, que separa y diferencia a las personas, y hace que las actitudes banales como el acto de apretar las manos, usar ropas claras en el verano, rellenar un formulario, copiar en clase, o tocar un violín, sean imposibles, o convertidos en momentos de superación individual dignos de notar.
La hiperhidrosis, sea craneofacial, palmar, axilar o plantar, como se discutía en la otra sección de este libro, es una condición de causa desconocida que afecta a las personas desde la infancia temprana, compromete indistintamente ambos sexos y en raros casos desaparece con la edad. En la mayoría de los casos, empeora en la adolescencia y en situaciones de estrés emocional o temperaturas elevadas, aunque no guarde una relación
clara con el estrés o con el calor ambiental. De hecho, los pacientes sudan excesivamente incluso cuando están relajados o en ambientes refrigerados. Hay entretanto una clara exacerbación del problema durante el ejercicio físico.
La hiperhidrosis palmar es la de más difícil convivencia y la que lleva a casi la totalidad de los pacientes a procurar ayuda médica. Felizmente, también es de tratamiento fácil y eficaz con la realización de simpatectomía torácica, efectuada a través de cirugía de invasión mínima con la utilización de la videotoracoscopia.
La simpatectomía torácica, convencional o por de la videotoracoscopia, también tiene indicación médica precisa en enfermedades isquémicas del miembro superior y en la causalgia.2, 11 Entretanto, nos referimos a la hiperhidrosis en especial, debido a que nuestra experiencia como cirujano general está limitada a esta condición.
HISTORIA
La simpatectomía cervicotorácica puede ser realizada a través de varias vías de acceso inclusive extratorácicas, como la supraclavicular y la dorsal extrapleural. La vía de acceso transpleural, con toracotomía, ha sido utilizada con éxito para las más diversas patologías.
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Fig. 56-1. Cadena simpática izquierda vista a través de la pleura intacta.
En 1951, E. Kux,1 de Austria, utilizando un toracoscopio, describió la técnica de las operaciones sobre el sistema nervioso autónomo, al realizar tanto vagotomías como simpatectomías torácicas. Esta operación permaneció como poco popular, hasta la década de 1990, cuando el perfeccionamiento del equipo óptico y la mejora espectacular del sistema de imágenes de la micro cámara llevó a la popularización de la simpatectomía para la hiperhidrosis palmar, axilar y facial, teniendo en cuenta el ofrecimiento de una operación de invasión mínima, con resultados idénticos a los obtenidos por las técnicas quirúrgicas convencionales y sin los inconvenientes de las incisiones.8
ANATOMÍA
En su trayecto en el tórax, la cadena simpática está localizada cerca de 2 cm lateralmente de las articulaciones condrovertebrales bilateralmente y sigue en sentido caudal como cordón blanco, fácilmente visible a través de la pleura parietal (Fig. 561). A cada lecho costal, hay un ganglio simpático respectivo y el ganglio de la primera costilla es el ganglio estrellado, que emite varios ramos hacia la región de la cabeza, miembro superior y en el tercio proximal del tórax.
La anestesia general utiliza intubación orotraqueal con el tubo de doble luz, para posibilitar el bloqueo pulmonar alternado. El paciente permanece en decúbito dorsal horizontal. Los brazos son elevados en ángulo de 90º sobre el rostro, y asegurados por atadura de crepe (Fig. 562). El tórax es elevado con movimientos de la mesa de operaciones y lateralizado hacia el lado a ser operado, de manera que al retirar el pulmón del campo se facilite el acceso al ápice de la cavidad torácica.
Se hace una incisión de 10 mm en la línea axilar media, en el 4º espacio intercostal (EIC) y, con el pulmón ya bloqueado, se introduce un trócar, a través del cual se pasa una óptica de 10 mm, angulada en 30 o 45º y se procede a la localización del ganglio estrellado, en el lecho de la primera costilla. Enseguida, se realiza la segunda incisión, en el segundo EIC, en la línea axilar anterior, por donde se coloca un trócar de 5 mm que servirá para el acceso de la pinza de disección y de la tijera, alternadamente, ambas ligadas a un cauterio monopolar. No son necesarios trócares con válvulas teniendo a la vista el neumotórax abierto (Fig. 563). Algunos autores refieren una menor incidencia de neuritis intercostal con el uso de trócares flexibles.2
Al entrar en la cavidad pleural se comprime el pulmón bloqueado con la óptica, de manera que al tirarlo del campo golpee el ápice de la cavidad torácica. Al visualizar la cadena simpática en su posición habitual, por disección en rombo, se abre la pleura parietal sobre la misma y se amplía la abertura hasta el lecho de la tercera costilla, en el caso de que el paciente no sufra de hiperhidrosis axilar, o en la cuarta costilla en estos pacientes, identificando en cada costilla su ganglio respectivo. En el lado derecho, la disección debe respetar los afluentes venosos del sistema ácigos mayor, ya que la cadena simpática pasa sobre la vena a la altura de T3, sobretodo, si se desea la resección del ganglio de T4 (Fig. 564).
En ese momento, con ayuda de la tijera ligada al cauterio, son seccionados los ramos comunicantes, inclusive el ramo de Kuntz, en caso de que exista, y se divide la cadena junto al polo inferior del ganglio de T3 o T4, conforme a la indicación de la operación. El segmento de la cadena, ya seccionado y libre de sus ramos comunicantes, es entonces traccionado, y se llega al polo inferior del ganglio estrellado, realizando la resección de su tercio inferior junto con la cadena (Fig. 565).
Se realiza la revisión de la hemostasis, la pleura parietal, en los casos en que se abrió para la exposición de la cadena se deja abierta (Fig. 566).
En los últimos años seguimos la tendencia de la literatura y pasamos a realizar, no la resección de la cadena y sí la ablación de los ganglios simpáticos sobre las costillas, dependiendo de la queja del paciente. En estos ca
De la cadena simpática salen los ramos comunicantes hacia el esófago, corazón, bronquios y los nervios intercostales y esplácnicos. En el ganglio de T2, puede haber un ramo paralelo, que se comunica directo con el plexo braquial, llamado ramo o fibra de Kuntz, que cuando no es reseccionado o cauterizado (de acuerdo con la técnica utilizada), es la causa de la patología abordada (Fig. 561).
TÉCNICA OPERATORIA
El aparato de videocirugía es colocado en la cabecera, a la izquierda del paciente.
1075capítulo 56Simpatectomía torácica por videotoracoscopia – Técnica operatoria
sos, después de la identificación de la cadena simpática, no hay necesidad de abertura de la pleura y se procede a la ablación, sea con cauterio monopolar o con bisturí armónico, sobre las costillas respectivas.18
En la hiperhidrosis palmar exclusiva, practicamos la ablación de T3, en la hiperhidrosis palmaraxilar la de T3 y T4.
En los casos en que hay hiperhidrosis y rubor facial, sin queja de sudoresis palmar y/o axilar, la ablación de T2 es suficiente.
La Fig. 567A y B muestra un caso en que el paciente posee sudoresis craneofacial, palmar y axilar, situación en la cual debe ser realizada la ablación de T2, T3 y T4.
La Fig. 568A y B muestra la operación que realizamos actualmente para la sudoresis palmar exclusiva, o sea, apenas la ablación de T3.
Terminado el procedimiento, se infiltran las incisiones con bupivacaína al 0,5%, se retira el trócar de 5 mm y con el desbloqueo del pulmón, se observa su expansión hasta que “empuje” el trócar de la óptica, que es retirado entonces. El anestesiólogo mantiene una insuflación forzada como la maniobra de Valsalva y se sutura la musculatura de la incisión de 10 mm con hilo absorbible 00. Las heridas de la piel son cerradas con hilo de
ácido poliglicólico sin color 0000 en puntos intradérmicos (Fig. 569), no se coloca drenaje en sello de agua y el enfermo recibe el alta en la mañana del día siguiente, configurando una internación de 24 horas.
ALTERNATIVAS TÉCNICAS
En los casos en que el anestesiólogo no consigue bloquear los pulmones con tubo de doble luz, o el paciente es muy delgado y no es posible la utilización de este tipo de material, la operación es llevada a cabo con neumotórax hipertensivo con CO2 de máximo, 14 cm de H2O, realizado con aguja de Veress en la incisión del 4º EIC.7
Fig. 56-2. Posición del paciente en la mesa de operaciones.
Fig. 56-3. Posición de los trócares, utilizados sin válvula.
Fig. 56-4. Aspecto de la cadena derecha que muestra los afluentes del sistema ácigos sobre T3.
A B
Fig. 56-5. (A) Cadena izquierda, ya diseccionada, que muestra los niveles de sección. (B) Cadena derecha, ya seccionada distalmente.
Fig. 56-6.Lecho de la 2ª, 3ª y 4ª costillas sin la cadena simpática.
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A B
Fig. 56-7. (A) Ablación izquierda de T2, T3 y T4. (B) Ablación derecha de T2, T3 y T4.
A B
Fig. 56-8. (A) Ablación izquierda de T3. (B) Ablación derecha de T3.
En estas circunstancias es obligatorio utilizar trócares con válvula e imposible el uso de trócares flexibles. De resto, la técnica permanece igual, salvo al final de la operación, cuando es obligatorio aspirar el CO2 para que el pulmón ocupe nuevamente la cavidad pleural.
A veces, hay posibilidad de realizar el procedimiento con tubo de luz única y con el paciente en apnea controlada por el anestesiólogo, sobre todo cuando se desea la ablación de apenas un ganglio simpático (vea a continuación).
Hay también la posibilidad de utilizar apenas una punción, con una óptica con canal de trabajo, por donde se pasa una pinza conectada al electrocauterio o bisturí armónico y se cauterizan la cadena y sus ganglios.3, 10
Hay relatos en la literatura de regeneración de la cadena simpática5, 6 y por tanto la simpatectomía deberá tener en cuenta esta posibilidad. En los casos de recurrencia de la hiperhidrosis, en que la operación primaria fue realizada por vía de la toracoscopia, la reoperación deberá ser realizada por la mismo vía, teniendo en cuenta la formación de adherencias finas entre las pleuras, fácilmente removibles.9
En nuestra casuística, reoperamos un paciente que había sido sometido a la cauterización de la cadena simpática derecha e izquierda seis meses antes, en los cuales a pesar de los buenos resultados inmediatos había recurrencia de la sintomatología, de manera progresiva, a partir del cuarto mes del postoperatorio. Utilizamos la misma vía de acceso, sin ningún tipo de dificultad, y enviamos las piezas a examen anatomopatológico, que confirmó la existencia de fibras simpáticas. El paciente permaneció asintomático.
En otra ocasión, reoperamos un paciente sometido a la simpatectomía del lado dominante 36 años antes, a través de cervicotomía (Fig. 5610) y que poco tiempo después de la operación primaria presentó reincidencia de la hiperhidrosis, obligando a la segunda operación por la misma vía. Utilizamos entonces la vía toracoscópica y encontramos una cadena simpática “intacta” en el lado ya reseccionado, confirmado por histopatología.
Fig. 56-9. Incisiones antes de la colocación de puntos intradérmicos.
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