MANEJO DEL SÍNCOPE EN ATENCIÓN PRIMARIA
Idaira De Armas Iglesias
MIR MFyC Lanzarote
CONCEPTOS PREVIOS
Definición: pérdida de conocimiento + tono postural: Brusca y transitoria. Recuperación espontánea y completa. Sin secuelas neurológicas.
Incidencia 35% (41% ♀ y 28% ♂ ). 36% sólo sufre un episodio en su vida.
Edad media 1º episodio 18 años. Mayoría de los pacientes no consultan 37%
( 76% lo hacen al médico de AP). Pronóstico: grave si etiología cardiaca
mortalidad durante 1ºaño = 20-30%.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Crisis de ansiedad e hiperventilación:
No se acompaña de palidez. No mejora en decúbito. + sensación de falta de aire, palpitaciones,
hormigueo. Histeria de conversión: caída es suave. Vértigo: sensación de movimiento caída al
suelo, sin pérdida de conocimiento. Hipoglucemia: + debilidad, temblor, diaforesis. Crisis convulsiva: + mov tónico-clónicos,
incontinencia esfínteres, + episodio postcrítico. “Lipotimia o presíncope”: sensación de mareo
súbito, desvanecimiento o pérdida inminente del estado de alerta, sin llegar a presentarlo.
ETIOLOGÍA:
En muchas ocasiones la causa no está clara.
Causa más probable se puede identificar hasta 75% de los pacientes anamnesis adecuada.
Clasificación:¹ S. neuromediano o reflejo. S. por hipotensión ortoestática. S. cardiovascular. S. metabólico. S. neurológico. S. inducido por fármacos.
Sociedad Europea Cardiología (ESC). Sociedad Americana Cardiología (AHA).
SINCOPE NEUROMEDIANO O REFLEJO:
1. Síncope vasovagal: desmayo común. Mediado por estrés emocional, miedo,
ansiedad.
2. Situacional: Tos, estornudos. Hemorragia aguda. Estímulo GI: tragar, defecar, dolor visceral. Micción. Post-ejercicio. Post-prandial. Otros: levantar pesas, tocar instrumentos de
viento,..
3. Síncope del seno carotídeo.4. Formas atípicas: neuralgia glosofaríngea.
SÍNCOPE POR HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
1. Fallo autonómico primario: Enfermedad de Parkinson,…
2. Fallo autonómico secundario: Diabetes, amiloidosis,..
3. Depleción de volumen: Hemorragia, enfermedad de Adisson.
SÍNCOPE CARDIOVASCULAR
1. Arritmias.
2. Enfermedad estructural cardiaca o pulmonar:
Enfermedad valvular IAM Disección aórtica. Taponamiento cardiaco. TEP.
SÍNCOPE INDUCIDO POR FÁRMACOS:
HIPOTENSORESHIPOTENSORES Segm Q-T LARGOSegm Q-T LARGO OTROSOTROSAntiHTA/antianginosos AD. TC Alcohol
Diuréticos CBZ Insulina
Nitratos Fenotiazidas Drogas: cocaína, marihuana
Vasodilatadores Cisaprida Sildenafilo
Antiarrítmicos Quinidina Digital
IECAs IMAOs
Bloq canales Ca
B- bloqueantes
Antag adrenérgicos
Hipoxia
Hipoglucemia.
Hiperventilación.
Poco frecuente
SINCOPE METABÓLICO: SINCOPE NEUROLÓGICO:
75% síncopes son neuromedianos u ortoestáticos
1 de cada 10 pacientes es de causa cardiológica
Actitud frente a una Actitud frente a una pérdida de concienciapérdida de conciencia ¿Síncope?
1. Evaluación inicial paciente:• Anamnesis DETALLADA DX• EF• PC
2. Establecer el riesgo de nuestro paciente
3. Derivación urgente o preferente
DX DIF con otras causas de pérdida conciencia sin pérdida de tono postural
Si
ANAMNESIS:
1. Valorar si estamos ante la presencia de un síncope o no.
Siempre pérdida conciencia + tono postural. Causa: ↓difusa y transitoria del flujo
sanguíneo cerebral por mecanismos reflejos (neuromediano), HTA ortostática, arritmias, enf cardio-pulmonares o cerebrovasculares.
2. Profundizar anamnesis dirigida.
3. Tener en cuenta antecedentes personales y familiares
ANAMNESIS DIRIGIDA:1. Características y duración del episodio
interrogar a testigos.
2. En qué postura se produce.
3. Búsqueda de posibles factores desencadenantes o con algún hecho concreto:
Ortostatismo, emociones, esfuerzo , ejercicio, calor, tos o micción, dolor, ayuno,…
Comidas, alcohol, fármacos, cambios posturales,…
• CON ejercicio Cardiopatía estructural• TRAS ejercicio MCP hipertrófica obstructiva.
Posturas orientativas
SITUACIÓN Orienta a….
DecúbitoAl incorporarseBipedestación prolongadaPosición especial del troncoMovimientos cuello (afeitarse)
CardiológicoS. Ortostáticos. OrtostáticoMixoma auricularHipersensibilidad seno carotídeo
ANAMNESIS DIRIGIDA:
4. Pródromos y síntomas asociados: Calor, sudoración, nauseas S. vasovagal. Brusco, sin aviso S. Cardiogénico (arritmia).
5. Síntomas durante y tras episodio: Palpitaciones Arritmia. Dolor torácico SCA. Disnea TEP. Clínica neurológica +/- déficit ICTUS. Duración prolongada Cardiológico (estenosis
aórtica).
ANAMNESIS DIRIGIDA:
6. Número, frecuencia de los episodios y datos sobre la recuperación.
Anamnesis terminada RECOPILAR DATOS
OJO: manifestaciones clínicas indicativas de causas específicas de síncope:
ANAMNESIS DIRIGIDA:Manifestaciones clínicas sugestivasS. NEUROMEDIANO:S. NEUROMEDIANO:Ausencia de cardiopatíaHistoria prolongada de sincopeTras visión, sonido u olor desagradableDe pie mucho tiempo en lugares mal ventiladosNauseas o vómitos asociadosDurante o inmediatamente después comidasDespués esfuerzoPresión sobre seno carotídeo o al girar la cabeza
S DEBIDO hTA ORTOESTÁTICA:S DEBIDO hTA ORTOESTÁTICA:Después de ponerse de pieRelación con inicio de medicación o cambio de dosisDe pie mucho tiempo en lugares mal ventiladosDespués esfuerzoPresencia neuropatía autonómica o parkinsonismo
S ARRITMICO:S ARRITMICO:QT prolongado, bloq AV, datos de SCA, bradicardia sinusal,..
S. CARDIACO:S. CARDIACO:Cardiopatía estructural graveDurante esfuerzoDurante decúbito supinoPrecedido palpitaciones o dolor precordialAF muerte súbita
S CEREBROVASCULAR:S CEREBROVASCULAR:Con el ejercicio de brazosDiferencia presión o pulso entre ambos brazos
EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Inspección general: valorar signos de hipovolemia (datos de deshidratación, coloración piel y mucosas, perfusión), olor aliento.
2. Tomar TA y FC en ambos brazos en decúbito/sedestación y tras bipedestación.
Positiva para ortostatismo si TA < 70 o ↓ TAS < 20 en bipedestación acompañada de una repetición de los síntomas.
3. Exploración cardiovascular: AC, soplos carotídeos, palpación pulsos carotídeos y femorales.
4. Exploración neurológica completa.
5. Búsqueda de signos de hipovolemia.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS1. ECG de 12 derivaciones.
2. Glucemia capilar.
3. Test de embarazo.
4. Si sospechamos causa determinada tras la anamnesis y exploración analítica general (enz cardiacas, alt hidroelectrolíticas,…), RX torax, gasometría arterial,.. Otras (Holter, ergometría,TAC craneal,…)
Derivar
¿¿necesita derivación?
?
¿tiene riesgo nuestro
paciente con síncope?
¿urgente o especializada
?
¿TIENE RIESGO NUESTRO PACIENTE?
Anamnesis dirigida síncope encuadramos al paciente en un grupo: DX seguro. DX de sospecha. DX etiología desconocida.
Estratificación del riesgo:
Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajoCualquier edad + sincope + datos de cardiopatía significativa:• CP congénita.•MCP con ingreso previo por IC.•Disfx sistólica (FE < 40%).• Cardiopatía isquémica•TEP•Disección aórtica•MCP hipertrófica
>70 años + síncope psicógeno, vagal, ortostático, situacional o indeterminado.
> 30 años + síncope neurológico, metabólico o farmacológico.
< 30 años sin cardiopatía.
< 70 años + síncope psicógeno, vagal, ortostático, situacional o indeterminado.
¿TIENE RIESGO NUESTRO PACIENTE?
Valorar factores de buen o mal pronóstico:
Factores Buen pronóstico Factores de mal pronóstico Duración episodio < 20 segundos.
Falta de confusión posterior.
Ausencia convulsiones.
No recurrencias.
Todo síncope cardiogenico con sospecha de enfermedad cardiaca subyacente (alt ECG, congénita, arritmias previas,..) Síncope en decúbito. Síncope prolongado o tras esfuerzo. Síncope + dolor toracico, disnea o cefalea. Síncope + focalidad neurológica. Síncope con hallazgos px EF cardivascular.
PÉRDIDA TRANSITORIA DE CONOCIMIENTO
Anamnesis dirigida, EF, ECG, TA decúbito/ortostatismo
SINCOPE:SINCOPE:- Valoraramos dx de certeza, de sospecha o indeterminado- Estratificación del riesgo de nuestro paciente
Riesgo altoCualquier edad + sincope + datos de cardiopatía significativa:• CP congénita.•MCP con ingreso previo por IC.•Disfx sistólica (FE < 40%).• Cardiopatía isquémica•TEP•Disección aórtica•MCP hipertrófica
EPISODIO NO SINCOPAL:EPISODIO NO SINCOPAL:- confirmar con pruebas específicas y tto según etiología derivar (neurología)
Factores de mal pronóstico
Todo síncope cardiogénico con sospecha de enfermedad cardiaca subyacente (alt ECG, congénita, arritmias previas,..) Síncope en decúbito. Síncope prolongado o tras esfuerzo. Síncope + dolor torácico, disnea o cefalea. Síncope + focalidad neurológica. Síncope con hallazgos px EF cardiovascular.
DERIVAR DERIVAR URGENTEURGENTE
PÉRDIDA TRANSITORIA DE CONOCIMIENTO
Riesgo medio >70 años + síncope psicógeno, vagal, ortoestático, situacional o indeterminado.
> 30 años + síncope neurológico, mtbolico o farmacológico.
Síncope recurrente o de etiología indeterminada:- Episodio aislado o raro no PC.- Episodios repetidos/ frecuentes requiere PC (cardiología).
DERIVAR DERIVAR PREFERENTEPREFERENTE(Cardiología)(Cardiología)
CONCLUSIONES GENERALES: Atención primaria es el principal punto de
consulta de los pacientes con cuadros sincopales.
Anamnesis dirigida va a ser determinante para diagnóstico de síncope vs cuadro no sincopal.
Etiología más frecuente es el síncope neuromediano, el cual sólo se deriva si son episodios frecuentes: Recomendaciones generales. Cuestionario de Calgary.
Ante sospecha de cuadro sincopal, tras anamnesis dirigida + EF dx certeza, de sospecha o indeterminado + factores de riesgo + datos de mal pronóstico determinarán la actuación y derivación a especializada.
Cuestionario de Calgary
Hay historia de bloqueo AV, asistolia, DM, TPSV - 5
Cianosis durante episodio - 4
1º episodio > 35 años - 3
Recuerda algo durante pérdida de conciencia - 2
Rachas de mareos o sincope con sedestación o bipedestación 1prolongada
Suda o nota calor antes 2
Rachas de mareo o sincope con dolor o ambiente médico 3
SINCOPE VASOVAGAL si ≥ -2
BIBLIOGRAFÍA
www.uptodate.com. Revista Jano octubre 2009. Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y
Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).
www.semergen.com (Guías de manejo del síncope en urgencias).
Diagnóstico diferencial en Medicina Interna. F.J.Laso.
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