TICS
Gilles de la Tourette
Tics
Movimientos o vocalizaciones estereotipadas, repetitivas y súbitas que involucran un grupo muscular, pueden ser fácilmente imitadas e inhibidas. Control parcial de ellos
Pueden ser inhibido en forma transitoria
Luego de inhibirlos se presentan con mayor intensidad y frecuencia.
No perturba la actividad voluntaria
Aumentan con los factores emocionales
Disminuyen en el sueño y estando tranquilo
Clasificación de los tics como síntoma
Tics motores
Simples
Complejos
Tics fónicos
Simples
Complejos
Tics Motores Simples
Movimientos elementales que comprometen a un grupo de músculos o a un grupo reducido de estos.
Parpadeo
Aleteo de nariz
Muecas
Sacudidas de cuello
Sacudidas de extremidades
Movimientos oculares
Movimiento de pared abdominal
Tics Motores Complejos
Participación de varios grupos musculares que llevan a cabo un movimiento elaborado
Gestos con las manos
Tocar
Saltar
Presionar
Encuclillarse
Torcerse
Dar vueltas al caminar
Copropraxia
Ecopraxia
Tics Fónicos Simples
Sonidos bruscos breves, sin sentido. Interrumpen el habla.
Olfateo
Gruñidos
Ladridos
Carraspeos
Soplido
Tos
Ronquidos
Sonidos de succión
Gritos
Tics Fónicos Complejos
Son diversos incluyen
Silabas
Palabras
Frases
Cambios en el énfasis del volumen de la voz
Tartamudeo
Ecolalia
Palilalia
Coprolalia
Sensaciones premonitorias
Urgimiento
El urgimiento en algunos casos es una experiencia sensorial previa al tics. Táctil
Térmica (calor)
Presión (pichazo)
Molestia
En otros casos el urgimiento es un fenómeno psíquico con una ansiedad creciente.
El tics se acompaña de alivio parcial o total del urgimiento
Este urgimiento sensitivo es mas frecuente en los adultos (90%) y difícilmente relatado por niños menores de 10 años.
Leckman,et al
Am J Psychiatry 150:1,1993
Tics
Preguntas necesarias
¿Cuántos tipos de tics muestra el paciente?
¿Cuál es la frecuencia de presentación?
¿Qué intensidad tienen?
¿Qué complejidad tienen?
¿Cuál es la distribución en los segmentos corporales?
¿Qué capacidad tiene el paciente para suprimirlos?
¿Qué capacidad tiene los tics para interferir con las actividades cotidianas?
Tics
Diagnóstico diferencial
Epilepsia parcial
Mioclonus
Estereotipias
Histeria de conversión
Opsoclunus
Nistagmos
Coreas Características para su
diferenciación
Reproducción a voluntad
Control parcial
No perturba la actividad voluntaria
TICS
Clasificación etiológica
Primarios o idiopáticos Síndrome de Tourette
Tics transitorios de la infancia
Tics crónicos motores simples o múltiples
Secundarios Heredodegenerativos
Neuroacantositosis
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Hallervorden Spatz
Distonias primarias
Adquiridos Postencefalítico
Corea de Sydenham
Traumas
Retardo mental
Autismo
Fármacos
Tóxicos
TICS
Clasificación etiológica
Primarios o idiopáticos
Síndrome de Tourette
Tics transitorios de la infancia
Tics crónicos motores simples o múltiples
Tics TransitoriosCriterios DSM-IV
Criterios Comunes
Tics aparecen varias veces al día casi diariamente.
El Trastorno provoca un notable malestar o deterioro de la actividad laboral y social del individuo
Inicio antes de los 18 años
Se descartan los tics secundario a fármacos u otras enfermedades.
Criterios específicos
Tics motores y o fonicos simples o múltiples
Los Tic aparecen varia veces al día, casi cada día a lo menos por 4 semanas pero no mas de 12 meses consecutivos.
Tics TransitoriosCriterios DSM-IV
Prevalencia 6% entre 5 a 15 años de edad
Clínica Motores o fonatorios simples
Evolución 50% se ha presentado entre los 6 a 7 años
Benignos
50% de los casos dura menos 3 meses
Terapia Educación y manejo ambiental
Tics motores o vocales crónicosCriterios DSM-IV
Criterios Comunes
Tics aparecen varias veces al día casi diariamente.
El Trastorno provoca un notable malestar o deterioro de la actividad laboral y social del individuo
Inicio antes de los 18 años
Se descartan los tics secundario a fármacos u otras enfermedades.
Criterios específicos
En algún momento de la enfermedad ha habido Tics vocales o motores simples o múltiples, pero no ambos.
Duración de mas de un año y durante ese tiempo no ha habido un periodo libre de tics superior a tres meses consecutivos.
Síndrome de Tourette
Criterios DSM-IV
Criterios Comunes Tics aparecen varias veces al día casi diariamente.
El Trastorno provoca un notable malestar o deterioro de la actividad laboral y social del individuo
Inicio antes de los 18 años
Se descartan los tics secundario a fármacos u otras enfermedades.
Criterios específicos Tics motores múltiples y uno o más tics vocales, no
necesariamente simultáneos.
Duración de mas de un año, sin un periodo libre superior a tres meses consecutivos.
Síndrome de Tourette
Prevalencia
Enfermedad de Gilles de la Tourette:
0.1 - 1 por 1000 habitantes.
Acta Pediatrics Scan 1972;51:261-268
J Am Acad Child Psychiatry 1984;23:126-133
Síndrome de Tourette
Edad de inicio
Edad promedio:
7 años
Presentación antes de los 15 años
97%
Presentación antes de los 2 años
Raro0
5
10
15
20
25
30
caso
s .
1 3 5 7 9 11 13 15
años
Fernandez Alvarez Neurologia Pediátrica 1997
N=130
Síndrome de Tourette
Evolución de los tics
Ann Neurol 1987;22:382-385
Nacimiento 9a 11 años adultos
Tiempo
Severi
dad d
e los t
ics
Mejo
r
Peor No cambio 5 a 10%
Mejoran 30 a 50%
Desaparecen 50%
Síndrome de Tourette
Herencia
Bases genéticas poco claras No puede ser explicado por mutación genética simple Patrón de mayor susceptibilidad genética
Autosómico dominante Si ambos padres tiene tics el niños aumenta 5 veces la
probabilidad de presentarlos que si un solo padre los presenta. 40% de los G.T. tienen antecedentes de tics crónicos familiares
Interacción del ambiente parece determinar expresión del gen Sexo
Hombres : Mujeres 3:1
Bajo peso de nacimiento Gemelos monocigotos el mas pequeño mayor riesgo
Estrés de la madre Fármacos
Brain 2000;123:425-462
Jankovic: N Engl J Med, Volume 345(16).October 18, 2001.1184-1192
Síndrome de Tourette
Comorbilidad asociada
Jankovic: N Engl J Med, Volume 345(16).October 18, 2001.1184-1192
Síndrome de Tourette
Comorbilidad asociada
Síndrome déficit atencional con hiperkinesia (50%) Trastorno de aprendizaje
Disfunción ejecutiva
Trastorno obsesivo compulsivo (25%)
Trastornos de conducta (80%) Síndrome oposicionista desafiante
Ansiedad (52%)
Trastornos del sueño
Alteraciones del humor Depresión (10%)
Trastornos personalidad
Síndrome de Tourette
Comorbilidad asociada
90% de los pacientes con síndrome de Tourette tiene comorbilidad
Síndrome de Tourette
Síndrome déficit atencional con hiperkinesia
Precede a la apasiona de los tics
Relación temporal con psicoestimulantes
Impulsividad síntoma mas notorio
Es independiente de la evolución de los tics
La asociación de ambos es de peor pronostico para la evolución de ambos
Brain 2000;123:425-462
Síndrome de Tourette
Trastorno obsesivo compulsivo
80% de las casos presentan elementos obsesivos compulsivo
25% presenta trastorno obsesivo compulsivo
El diagnostico diferencial entre conductas compulsiva y tics es dificultoso
Tocar o oler objetos
Brain 2000;123:425-462
Síndrome de Tourette
Trastornos de conducta
Falla en control de los impulsos
Conductas desinhibidas
Problemas escolares o laborales
Conductas antisociales
Mas frecuente en hombres
Brain 2000;123:425-462
Tics
Abordaje terapéutico
Dia
gn
óst
ico
Fenomenología Tics
Herencia
Comorbilidad
Tics Transitorios
Tics Crónicos
Síndromes Tourette
Manejo ambiental
Educación
Observación
Manejo ambiental
Educación
Manejo Farmacológico
Síndrome de Tourette
Manejo Farmacológico
Tics
Moduladores dopaminérgicos
Moduladores noradrenérgicos
Moduladores Gabaérgicos
Comorbilidad psiquíatrica
Déficit atencional
Trastornos obsesivos
Trastornos de conducta
Manejo Farmacológico Tics
Moduladores dopaminérgicos Antagonistas dopaminérgicos (Neurolépticos)
Clásicos Haloperidol Pimozida
Atípicos Risperidona Ziprasidona Olanzapina Clozapina
Depletores presinápticos dopamina Tetrabenazina
Angonistas dopaminérgicos Pergolide Pramipexol
Manejo Farmacológico Tics
Moduladores Gabaérgicos
Benzodiazepina
Baclofeno
Levatiracetam
Moduladores Noradrenergicos (α 2 agonista)
Clonidina
Guanfacina
Otros
Nicotina
Bloqueadores del calcio
Litio
Buspirona
Toxina Botulínica
Manejo Farmacológico
Déficit atencional
Psicoestimulantes
Metilfenidato
Anfetamina
α 2 agonista
Clonidina
Guanfacina
Antidepresivos triciclicos
Desipramina (no aprobado menores 6 años)
Imipramina
Inhibidor recaptación de norepinefrina
Atomoxetina
Manejo Farmacológico
Trastornos obsesivos compulsivos
Inhibidores recaptación de serotonia
Citalopram (No aprobada uso menores de 12 años)
Fluoxetina (no aprobada uso niños menores 6 años)
Paroxetina (No aprobada uso menores de 12 años)
Sertralina (no aprobada uso niños menores 6 años)
Antidepresivos triciclicos
Clomipramina
Benzodiazepina
Clonezapam
Algoritmo terapéutico Farmacológico
Tics Transitorios Tics Crónicos Enfermedad de G Tourette
Tics
Impacto Calidad de Vida
Discutible
uso fármacos
Sin
Benzodiacepina
Haloperidol
Pimozida
Risperidona
Ziprasidona
Comorbilidad
SDATOCCon
IRSS
Clomipramina
Clonidina
Psicoestimulantes
Atomoxetina
Algoritmo terapéutico Farmacológico
Medicamento Dosis inicial
(mg día)
Rango
terapéutico
(mg día)
Indicaciones
Tics TOC SDA
Haloperidol 0.25 a 0.5 2 a 10 +++
Risperidona 0.25 a 1 0.5 a 6 +++ ++
Ziprasidona 20 40 a 160 +++ ++
Clonidina 0.025 a 0.05 0.5 a 4 ++ ++ +++
Pergolide 0.05 0.15 a 0.5 +++ ++
Ropirinol 0.25 0.25 a 1 +++ +
Fluoxetina 20 20 a 60 +++
Metilfenidato 0.15 mg/kg 0.3 mg/kg +++
Clomipramina 25 3 mg/kg +++
Imipramina 25 2.5 a 5 mg/kg +++ ++
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