SÍNDROME SÍNDROME MIELOPROLIFERATIVOMIELOPROLIFERATIVO
HUAHUA20092009
Dr. Joaquín P Gonzalez
Definición“Expansión clonal de una célula madre (stem cell) pluripotente, que da como resultado una hipercelularidad medular con predominio de una línea específica, sufren expansión clonal con transformación a leucemia aguda.”
“Enfermedades causadas por clonas anormales de células progenitoras hematopoyéticas, que tienen ventajas proliferativas sobre los clones normales, y sobre los que ejercerían cierta inhibición de su crecimiento.”
• Son trastornos causados por anormalidades clonales adquiridas de la stem cell.
• Las stem cell dan origen a las series mieloide (LMC), eritroide (PV) y plaquetaria (TE).
• Son comunes los trastornos híbridos y cualquiera puede progresar a una leucemia mieloide aguda.
• Afección de las tres líneas celulares, con predominio de una de ellas.
Síndromes Mieloproliferativos CrSíndromes Mieloproliferativos Cr
• Policitemia Vera (PV)
• Leucemia Mieloide Crónica (LMC)
• Trombocitemia Esencial o Primaria (TE)
• Metaplasia Mieloide Agnogénica
(mielofibrosis) (MF)
Policitemia VeraPolicitemia Vera
Definición
• “Proliferación clonal de células progenitoras hematopoyéticas, que causa aumento de todas las células sanguíneas , pero que es más pronunciado de los elementos eritroides.”
• Hay aumento de la masa de GR y el Hto, generalmente asociado a leucocitosis, neutrofilia, trombocitosis y esplenomegalia.
• Ligero predominio masculino. Entre 50-60 años.
• La proliferación de eritrocitos es independiente de la Eritropoyetina, que es normal o disminuida (VN 5-27 mU/ml).
• La Leucemia Mieloide Aguda es una posibilidad de evolución natural.
Clínica
• Síntomas Por proliferación excesiva de diversas líneas hematopoyéticas
aumento hematocrito: hiperviscocidad
aumento de plaquetas: trombosis
• Síntomas
-cefalea-vértigo, acúfenos-alteraciones visuales (escotomas, ceguera)
-disnea-angor-prurito
-disminución de peso-sudoración-gota-eritrosis-plétora
• Cuadros trombóticos: -Arteriales (2/3): ACV, IAM, isquemia
mesentérica.-Venosas: Budd Chiari, MMII, mesentéricas,
etc.• Eritromelalgia: alteración vascular periférica que se caracteriza por
crisis, de minutos a horas, de enrojecimiento, hipertermia y dolor en manos y pies causados por el calor, debidos a vasodilatación aguda. Se alivia con AAS. Las crisis reproducen y empeoran con el ejercicio, calor, agua caliente y con la compresión de las extremidades. Periodos íntercríticos son asintomáticos. Reposo, el frío o la elevación de los miembros alivia el dolor.
• Úlceras gastroduodenal.• HTA.• Esplenomegalia leve-moderada (75%)
Eritromelalgia
Laboratorio• Hto elevado, Reticulocitos normales o
ligeramente elevados.• Aumento del recuento de GR y de la masa
globular.• GB entre 10.000 y 20.000/mm3.
• Trombocitosis (>400.000)• FAL aumentada.• Hiperuricemia.• Frotis: Sin alteraciones morfológicas de GR.• PAMO: MO hipercelular, con hiperplasia de las
tres series. Disminución de los depósitos de Fe.
Criterios diagnósticos (Polycytemia Study Group)
Criterios Mayores
• Aumento de la masa globular: >36ml/kg (hombres)>32ml/kg (mujeres)
• SO2 > 92%• Esplenomegalia
Criterios Menores
• Trombocitosis >400.000• Leucocitosis >12000• Neutrofilia >7000• Basofilia >65• FAL >100• Vit B12 aumentada• Transcobalamina >2200 pg/ml
Diagnóstico: -3 criterios mayores-2 criterio mayores y 2 menores
Es indispensable el aumento de la masa eritrocitaria.
Diagnóstico diferencial
• Policitemia espuria (2° a contracción de volumen plasmático, diuréticos)
• Policitemia 2°
• Otros smes mieloproliferativos
Eritrocitosis Secundaria• Hipoxemia arterial
-hipoxia de altitud-cardiopatías congénitas cianóticas-enfermedad pulmonar crónica-hipoventilación alveolar (síndrome de Pickwick)
• Disminución liberación O2 tisular (tabaquismo)• Lesiones renales
-hipernefroma-riñón poliquístico
• Lesiones hepáticas-hepatoma
• Otros tumores (ovario, bronquio, cerebelo)
Tratamiento
• Flebotomías: Remoción de 1 U GR (500ml) semanalmente hasta Hto < 45%. Reposición con SF. Seguir según necesidad.
• Hidroxiurea. Busulfan.• AAS 81- 325 mg/día• Allopurinol 100-300mg/día (hiperuricemia)• Antihistamínicos (prurito)
Pronóstico• Sobrevida 11 a 15 años.
• Trombosis principal causa de morbi-mortalidad.
• Policitemia agotada: se manifiesta por citopenias.
• Mielofibrosis: Mayor esplenomegalia, hepatomegalia. Anemia y Leucoeritroblastosis.
• LMA: Puede seguir a la MF o aparecer como crisis blástica.
Trombocitemia EscencialTrombocitemia Escencial
Definición
• “Aumento del recuento plaquetario con proliferación de megacariocitos en la MO.”
Ligero predominio en mujeres, entre 50 y 60 años.
• Astenia, decaimiento y pérdida de peso.• Compromiso de la microcirculación: vértigo,
cefalea, acúfenos, acrocianosis y parestesias. Eritromelalgia.
• Trombosis: ACV, convulsiones, angina de pacho, angina mesentérica, HTA por infarto renal.
• Sangrado de mucosas: Melena, proctorragia, hematuria, etc.
• Esplenomegalia (25-50%) • Hepatomegalia (15-20%)
Clínica
Laboratorio
• Recuento de plaq > 1.000.000/mm3
• Leucocitosis (< 30.000) con formas inmaduras• Tpo de sangría prolongado (20%) x disfunción
plaquetaria.• Hto normal• Macroplaquetas en sangre periférica. • PAMO: Aumento de megacariocitos.
Diagnósticos Diferenciales
• Trombocitosis 2° o reactiva: -Déficit de Fe-Enf inflamatorias (AR, CU)-Infecciones crónicas-Hemorragia cr o posthemorragias ag-Hipoesplenismo-Infección o inflamación aguda
• Otros smes mieloproliferativos
Criterios Diagnósticos TE
• Trombocitosis >600.000• Hb <13g/dl o masa eritrocitaria normal.• Fe en MO normal• Ausencia de t(9;22)• Fibrosis colágena en MO ausente o menor a
1/3 del área de la biopsia con ausencia de esplenomegalia o reacción leucoeritroblástica.
• Ausencia de causas de trombocitosis reactiva.
Tratamiento
• Hidroxiurea 0.5 – 2 g/día (objetivo: plq <500.000)
• Trombocitosis AAS
• Hemorragia severa: plaquetoféresis
Pronóstico
• Es un trastorno indolente que permite buena sobrevida a largo plazo (+ de 15 años)
• Luego de los 15 años: 10 a 15 % de progresión a mielofibrosis y 1 a 5 % de progresión a LMA.
LEUCEMIA MIELOIDE LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICACRÓNICA
• Caracterizado por sobreproducción de la serie mieloide con marcada leucocitosis (Neutrofilia, Eosinofilia y Basofilia), con elementos inmaduros en sangre periférica.
• Permanece estable por años, transformándose luego en la forma clínica agresiva.
• Presencia de una anomalía cromosómica específica: cromosoma Filadelfia (t 9 - 22)
• 5% son cromosoma Filadelfia (-) pero todas presentan la fusión génica bcr/abl
Clínica
• Edad promedio 55 años. Levemente > hombres• Presentación: fatiga, sudoración nocturna,
fiebre, pérdida de peso, sensación de pesadez en hipocondrio izquierdo (x esplenomegalia gigante).
• Leucostasis (cefalea, obnubilación, insuficiencia respiratotia, angor)
• Dolores óseos.
Evolución de la LMC
Diagnóstico 2ª Fase crónica
Fase crónica (1-5 años)
Fase de aceleración
(meses)
Crisis blástica (LA)
¿Respuesta?
• Fase crónica: Entre 1-5 años. Enfermedad estable, poco agresiva. Controlable con tratamiento .
• Fase de aceleración (40%): Puede o no estar presente. Reaparece fiebre, nocturna, sudoración, pérdida de peso, dolores óseos, esplenomegalia, anemia, trombocitopenia, basófilos >20%, blastos en SP >6-14% y 10-20% en MO.
• Crisis blástica (60%): Cuadro superponible con LA. Se define por blastos >20% en SP o MO; blastos+promielocitos >30% SP o >50% MO; infiltración extramedular. Rápido deterioro del enfermo, fiebre, nocturna, sudoración, pérdida de peso, dolores óseos, más esplenomegalia, anemia, hemorragias o síntomas de leucostasis.
Laboratorio• Leucocitosis >50.000. Desviación a la izquierda con
formas inmaduras. • Basofilia casi constante.• Blastos < 5%• Hto normal al inicio. Luego levemente bajo.• Plaq normal o elevadas. Disfuncionantes.• Hiperuricemia. • FAL disminuída.• PAMO: MO hipercelular con elementos intermedios o
inmaduros. Las otras células están aumentadas o disminuidas.
• PCR para cromosoma Filadelfia
Diagnóstico diferencial
• Leucocitosis reactiva: 2° a infección (menos de 50.000, sin esplenomegalia, cromosoma Filadelfia (-)
• Otros Sindromes mieloproliferativos
• Leucemia Mielomonocítica crónica
Tratamiento
• Imatinib (inhibidor del oncogen bcr/abl): bien tolerado, 98% control de la enfermedad. Ha reemplazado al interferon e hidroxiurea.
• Hidroxiurea VO.• Busulfan VO.• Interferon alfa.• VAD en crisis blástica • TAMO (80% éxito): único procedimiento
curativo.• Otros: RT esplénica, Leucoaféresis.
Pronóstico
• En el pasado 3 años de sobrevida media, en la actualidad con tto 5 a 6 años.
• Causas de muerte: Infecciones y Hemorragias.
• Factores de mal pronóstico: Menor edad, mayor esplenomegalia, mayor leucocitosis, mayor porcentaje de blastos y trombocitosis.
MielofibrosisMielofibrosis
Definición
• “Aumento de la fibrosis (colágena y reticular) a nivel de la Médula Ósea.”
• Fibrosis de M.O. + eritropoyesis extramedular, principalmente de células mieloides.
• Etiología desconocida.• Afecta igual ambos sexos.• > 60 años, pero puede aparecer en cualquier
edad.
Clínica
• Asintomáticos (25%)• Astenia, anorexia y pérdida de peso.• Sintomatología por esplenomegalia (dolor en
área esplénica, pesadez posprandial).• Síndrome anémico.• Equimosis o petequias.
Laboratorio
• Tricitopenias de grado variable (pueden estar ausentes al inicio)
• Eritroblastos y leucocitos inmaduros.• Plaquetas dismórficas.• FAL aumentada.• Hiperbilirrubinemia indirecta (eritropoyesis ineficaz).
Hiperuricemia.• M.O. difícil de obtener. “Punción seca”• Biopsia de M.O. con fibras de reticulina.
Diagnósticos diferenciales
• Causas de fibrosis de MO:-Enf linfoproliferativas (leucemia de células vellosas, linfomas, mielomas)-MTS de tumores sólidos.-Leucemias agudas.-Mastocitosis sistémicas.-Hiperpearatiroidismo.-Enf AI (LES, ES, etc)-Enf de Paget.-Radiación.-Déficit de vitamina C-Benceno
Tratamiento
• Soporte tranfusional.• Factores estimulantes de colonias.• Tratamiento de complicaciones.• Esplenectomía por dolor o infartos.• Radioterapia esplénica.• Trasplante de médula ósea.
Características de Laboratorio de los Smes mieloproliferativos
GB HTO PLQ Morfología de GR
LMC N N ó N
PV N ó N ó N
TE N ó N N
Fin
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