FORMATO LEVANTAMIENTO DE INFORMACION
SISTEMA D E INFORMACION DE RECURSOS DE SALUD
SIRSA - FORMATO LEVANTAMIENTO DE INFORMACION
Region :
Departamento:
Provincia:
Distrito:
Centro Poblado:
Ubicacion ( Direccion del Establecimiento)
Nombre de Establecimiento:
Calle Jirón Avenida Pasaje Carretera
Urbanizacion Pueblo Joven Asentamiento Humano Caserio Otro
Zona Comite Sector Grupo Otro
Telf. Fijo:
Telf. Sat:Telf. Com:
Fax:
Email :
Demarcación Sanitaria :
Direccion de Salud
Ficha Nro:
Zona de Frontera:
INFORMACION GENERAL (M INSA )Datos Generales del Establecimiento
Demarcación Demográfica
Red
Micro Red
Director / Responsable del establecimiento
Tipo Categoria
Estrato Socio Económico ( según Foncodes, según anexo A:)
Resolución de Creación
Patrimonio Cultural
Pobre Extremo
Muy Pobre
Pobre Regular Aceptable
Hosp. P.S.C.S.Inst.
Funciona el Establecimiento
CLAS
RUC
Sur Norte Este
Nor Este Sur EsteZona
Urbano
Rural
Urbano Marginal
Manzana Lote Puerta Nro Piso Nro Interior Km
Telf. emerg
WEB :
Indicativo:Radio Portatil :
Indicativo:Radio HF :Indicativo:Radio VHF :
Indicativo:Radio UHF :
Especialidad del Establecimiento ( Seleccionar uno)
Cardiologia Cirugía Gastroenterología Geriatrico Materno Infantil Medicina General Neurología
Obstetricia Odontológico Oftalmológico Oncología Otorrinolarincología Pediatria Psiquitría
Rehabilitación Traumatología Otro No identificadoGeneral ( CS / PS) Infertilidad Salud Mental
Caracteristicas de la Infraestructura
Piso
Vereda (Solo marcar uno )
Cerco Perimetrico
Cimiento Techo
Material Predominante (Solo marcar uno )
Barro con piedra
Concreto simple
Material (Solo marcar uno ) Material (Solo marcar uno )
Cemento
Madera
Vinilico
Loseta
Ceramico
Terrazo
Otros
Ladrillo
Bloqueta
Otros
Tapial
Metalico
Material (Solo marcar uno )
Metrado Lineal
Terreno
Tipo (Solo marcar uno )
Plano
Accidentado
Nivel de Riesgo (Solo marcar uno )
Lecho en Rio
Cauce de Huayco
Inundable
En Erosion
No Vulnerable
Otros
Ambientes (Ingresar Cantidades )
TotalAdministrativos AsistencialesConsultorios
Años de Construciòn
Apoyo al Diag . Serv . Gerales
Planos
Arquitectura Estructura Inst. Sanitarias
Inst. Eléctricas Inst. Mecánicas
Material Predominante (Marcar solo uno )
ConcretoAdobe
Madera
Prefabricado
Equipamiento Ladrillo Otros
Concreto armado
Material Predominante (Solo marcar uno )
Losa armada
Losa aligerada
Techo liviano
Otro
Muro
Cobertura (Solo marcar uno )
Ladrillo pastelero
Teja
Plancha corrugada de fibra cemento
Calamina
Torta de barro
Paja
Melamine impermeabilizante
No tiene
Adobe
Cerco vivoConcreto
Ladrillo
Bloqueta
Quincha
Madera
Adobe
Otros
Tenencia :
Propio Area Total del terreno
Area Const . del terreno
Pisosm2
m2
Situacion Legal
Con TituloAlquilado
Prestado
Compartido
Area y numero de pisos
Sin TituloInscrito en Reg Públicos
No Inscrito en Reg Públicos
Area libre del terreno m2
Frontal Perimetral Metrado Lineal
Tipo de Suelo (Solo marcar uno )
Napa Freatica
Expansivo
Otros
Diseño (Solo marcar uno )
Cosnstruida como Establec . de salud
Adaptado
Cuenta con :
Rampa
Ascensor
TELECOMUNICACIONES
Telefonia Red de Datos Radio Antena Parabolica
(Solo marcar uno)
No tiene
Funciona
Funciona Deficiente
No funciona
(Solo marcar uno)
No tiene
Funciona
Funciona Deficiente
No funciona
(Solo marcar uno)
No tiene
Funciona
Funciona Deficiente
No funciona
(Solo marcar uno)
No tiene
Funciona
Funciona Deficiente
No funciona
TRATAMIENTO DE RESIDUOS
Bio-Contaminantes Especiales Comunes Punzo Cortante
(Solo marcar uno)
No tiene
(Solo marcar uno)
No tiene
(Solo marcar uno)
No tiene
(Solo marcar uno)
No tiene
Tiene TieneTiene Tiene
CANALETA PARA AGUA PLUVIAL
Piso Techo
(Solo marcar uno)
No tiene
(Solo marcar uno)
No tiene
Tiene Tiene
SERVICIOS BASICOSAGUA
Red Pública Cisterna Tanque AltoPozos Propios Red Interna FriaRed Interna Caliente
Otro
Descripción:.
No tiene
Parcial (Horas)
Todo el dia (24 H)
No tiene
Tiene 1
Tiene 2
Tiene 4 a mas
Tiene3
Capacidad total
Lts
No tiene
Tiene 1
Tiene 2
Tiene 4 a mas
Tiene3
Capacidad total
Lts
No tiene
Tiene 1
Tiene 2
Tiene 4 a mas
Tiene3
Capacidad total
Lts
No tiene
Funciona
Funciona Deficiente
No funciona
No tiene
Funciona
Funciona Deficiente
No funciona
( Solo marcar uno) ( Solo marcar uno) ( Solo marcar uno) ( Solo marcar uno) ( Solo marcar uno)
No tiene
Funciona
Funciona Deficiente
No funciona
( Solo marcar uno)
ELECTRICAS
Red PúblicaGrupo Electrógeno Bateria Panel Solar Red Interna AT Red Interna BT
Otro
Descripción:.
No tiene
Funciona
Funciona Deficiente
No funciona
( Solo marcar uno)
No tiene
Funciona
Funciona Deficiente
No funciona
( Solo marcar uno)
No tiene
Funciona
Funciona Deficiente
No funciona
( Solo marcar uno)
No tiene
Tiene
( Solo marcar uno)
No tiene
( Solo marcar uno)
No tiene
Funciona
Funciona Deficiente
No funciona
( Solo marcar uno)
Tiene
DISPOSICIÓN EXCRETAS
Red Pública Letrina Tanque Séptico Pozo Percolación
No tiene
( Solo marcar uno)
No tiene
( Solo marcar uno)
No tiene
( Solo marcar uno)
No tiene
( Solo marcar uno)
Tiene
No tiene
( Solo marcar uno)
No tiene
Tiene
( Solo marcar uno)
TieneTieneTieneTiene
DE GASES
Vapor Vacio OxigenoAire comprimido medicinal Gas propoano
No tiene
Funciona
Funciona Deficiente
No funciona
( Solo marcar uno)
No tiene
Funciona
Funciona Deficiente
No funciona
( Solo marcar uno)
No tiene
Funciona
Funciona Deficiente
No funciona
( Solo marcar uno) ( Solo marcar uno)
No tiene
Funciona
Funciona Deficiente
No funciona
( Solo marcar uno)
No tiene
Funciona
Funciona Deficiente
No funciona
Pozo Ciego Campo abierto
Horario autonomia Horario autonomia Horario autonomia
No tiene
Funciona
Funciona Deficiente
No funciona
Horario autonomia Horario autonomia Horario autonomia Horario autonomia Horario autonomia
Horario autonomia
Horario autonomia
AMBIENTES DE PRESTACIONAmbientes para Grupo Servicios Finales
Tipo ( Seleccionar Uno):
Hosp. medicinaHosp. CirugíaHosp. PediatríaHosp. ObstetriciaHosp. GinecologíaHosp. TraumatologíaHosp. Quemados
Cons. Ext. medicinaCons. Ext. CirugíaCons. Ext. PediatríaCons. Ext. ObstetriciaCons. Ext. GinecologíaCons. Ext. TraumatologíaOdontologíaQuirófanoHosp. Psiquiatría
UCI AdultosUCI PediatricoIntermedios adultosInteremedios pediatría
Emergencia
Sala de PartosSala de recuperaciónSala de dilataciónCirugía de día
Hosp. RehabilitaciónHosp. Neonatología
AislamientoShock trauma
Turnos Mañana
Dias por Semana
Servicio ( Seleccionar uno) Cardiología Cir. General Dermatología Emergencia Ginecología
Med. General Nefrología Neonatología Neurocirugía Neurología Obstetricia
Odontología Oftalmología Oncológica Otorrinolaring Pediatría Traumatología U.C.I
Urología
PsiquiatríaOrtopedia
Neumología
Otro
Gastroenterología
Med. tradicional
Tarde Noche Numero de Camas:
% Promedio de Ocupacion
Numero de Camas Varones funcionales:
Numero de Camas Mujeres funcionales:
Descripción:Infraestructura
Intangible
Remodelado
AcondicionadoRehabilitado
Estado ConservadoParcialmente deteriorado
DeterioradoReferencia:
Total Fijas Móviles Plegables Portátiles
Camillas Silla de ruedas
Tipo ( Seleccionar Uno):
Hosp. medicinaHosp. CirugíaHosp. PediatríaHosp. ObstetriciaHosp. GinecologíaHosp. TraumatologíaHosp. Quemados
Cons. Ext. medicinaCons. Ext. CirugíaCons. Ext. PediatríaCons. Ext. ObstetriciaCons. Ext. GinecologíaCons. Ext. TraumatologíaOdontologíaQuirófanoHosp. Psiquiatría
UCI AdultosUCI PediatricoIntermedios adultosInteremedios pediatría
Emergencia
Sala de PartosSala de recuperaciónSala de dilataciónCirugía de día
Hosp. RehabilitaciónHosp. Neonatología
AislamientoShock trauma
Turnos Mañana
Dias por Semana
Servicio ( Seleccionar uno) Cardiología Cir. General Dermatología Emergencia Ginecología
Med. General Nefrología Neonatología Neurocirugía Neurología Obstetricia
Odontología Oftalmología Oncológica Otorrinolaring Pediatría Traumatología U.C.I
Urología
PsiquiatríaOrtopedia
Neumología
Otro
Gastroenterología
Med. tradicional
Tarde Noche Numero de Camas:
% Promedio de Ocupacion
Numero de Camas Varones funcionales:
Numero de Camas Mujeres funcionales:
Descripción:Infraestructura
Intangible
Remodelado
Acondicionado
Rehabilitado
Estado Conservado Parcialmente deteriorado
DeterioradoReferencia:
Total Fijas Móviles Plegables PortátilesCamillas Silla de ruedas
MODELO “A”
AMBIENTES DE PRESTACIONAmbientes para Grupo Servicios Finales
Tipo (Seleccionar Uno):
Hosp. medicinaHosp. CirugíaHosp. PediatríaHosp. ObstetriciaHosp. GinecologíaHosp. TraumatologíaHosp. Quemados
Cons. Ext. medicinaCons. Ext. CirugíaCons. Ext. PediatríaCons. Ext. ObstetriciaCons. Ext. GinecologíaCons. Ext. TraumatologíaOdontologíaQuirófanoHosp. Psiquiatría
UCI AdultosUCI PediatricoIntermedios adultosInteremedios pediatría
Emergencia
Sala de PartosSala de recuperaciónSala de dilataciónCirugía de día
Hosp. RehabilitaciónHosp. Neonatología
AislamientoShock trauma
Turnos Mañana
Dias por Semana
Servicio (Seleccionar uno) Cardiología Cir. General Dermatología Emergencia Ginecología
Med. General Nefrología Neonatología Neurocirugía Neurología Obstetricia
Odontología Oftalmología Oncológica Otorrinolaring Pediatría Traumatología U.C.I
Urología
PsiquiatríaOrtopedia
Neumología
Otro
Gastroenterología
Med. tradicional
Tarde Noche Numero de Camas:
% Promedio de Ocupacion
Numero de Camas Varones funcionales:
Numero de Camas Mujeres funcionales:
Descripción:Infraestructura
Intangible
Remodelado
Acondicionado
Rehabilitado
Estado ConservadoParcialmente deteriorado
DeterioradoReferencia:
Total Fijas Móviles Plegables Portátiles
Camillas Silla de ruedas
Turnos Mañana
Dias por Semana
Servicio (Seleccionar uno) Cardiología Cir. General Dermatología Emergencia Ginecología
Med. General Nefrología Neonatología Neurocirugía Neurología Obstetricia
Odontología Oftalmología Oncológica Otorrinolaring Pediatría Traumatología U.C.I
Urología
PsiquiatríaOrtopedia
Neumología
Otro
Gastroenterología
Med. tradicional
Tarde Noche Numero de Camas:
% Promedio de Ocupacion
Numero de Camas Varones funcionales:
Numero de Camas Mujeres funcionales:
Turnos Mañana
Dias por Semana
Servicio (Seleccionar uno) Cardiología Cir. General Dermatología Emergencia Ginecología
Med. General Nefrología Neonatología Neurocirugía Neurología Obstetricia
Odontología Oftalmología Oncológica Otorrinolaring Pediatría Traumatología U.C.I
Urología
PsiquiatríaOrtopedia
Neumología
Otro
Gastroenterología
Med. tradicional
Tarde Noche Numero de Camas:
% Promedio de Ocupacion
Numero de Camas Varones funcionales:
Numero de Camas Mujeres funcionales:
Turnos Mañana
Dias por Semana
Servicio (Seleccionar uno) Cardiología Cir. General Dermatología Emergencia Ginecología
Med. General Nefrología Neonatología Neurocirugía Neurología Obstetricia
Odontología Oftalmología Oncológica Otorrinolaring Pediatría Traumatología U.C.I
Urología
PsiquiatríaOrtopedia
Neumología
Otro
Gastroenterología
Med. tradicional
Tarde Noche Numero de Camas:
% Promedio de Ocupacion
Numero de Camas Varones funcionales:
Numero de Camas Mujeres funcionales:
MODELO “B” AMBIENTES DE PRESTACION
Ambientes para Grupo Servicios Finales
Turnos Mañana
Dias por Semana
Servicio (Seleccionar uno) Cardiología Cir. General Dermatología Emergencia Ginecología
Med. General Nefrología Neonatología Neurocirugía Neurología Obstetricia
Odontología Oftalmología Oncológica Otorrinolaring Pediatría Traumatología U.C.I
Urología
PsiquiatríaOrtopedia
Neumología
Otro
Gastroenterología
Med. tradicional
Tarde Noche Numero de Camas:
% Promedio de Ocupacion
Numero de Camas Varones funcionales:
Numero de Camas Mujeres funcionales:
Turnos Mañana
Dias por Semana
Servicio (Seleccionar uno) Cardiología Cir. General Dermatología Emergencia Ginecología
Med. General Nefrología Neonatología Neurocirugía Neurología Obstetricia
Odontología Oftalmología Oncológica Otorrinolaring Pediatría Traumatología U.C.I
Urología
PsiquiatríaOrtopedia
Neumología
Otro
Gastroenterología
Med. tradicional
Tarde Noche Numero de Camas:
% Promedio de Ocupacion
Numero de Camas Varones funcionales:
Numero de Camas Mujeres funcionales:
Turnos Mañana
Dias por Semana
Servicio (Seleccionar uno) Cardiología Cir. General Dermatología Emergencia Ginecología
Med. General Nefrología Neonatología Neurocirugía Neurología Obstetricia
Odontología Oftalmología Oncológica Otorrinolaring Pediatría Traumatología U.C.I
Urología
PsiquiatríaOrtopedia
Neumología
Otro
Gastroenterología
Med. tradicional
Tarde Noche Numero de Camas:
% Promedio de Ocupacion
Numero de Camas Varones funcionales:
Numero de Camas Mujeres funcionales:
Turnos Mañana
Dias por Semana
Servicio (Seleccionar uno) Cardiología Cir. General Dermatología Emergencia Ginecología
Med. General Nefrología Neonatología Neurocirugía Neurología Obstetricia
Odontología Oftalmología Oncológica Otorrinolaring Pediatría Traumatología U.C.I
Urología
PsiquiatríaOrtopedia
Neumología
Otro
Gastroenterología
Med. tradicional
Tarde Noche Numero de Camas:
% Promedio de Ocupacion
Numero de Camas Varones funcionales:
Numero de Camas Mujeres funcionales:
Turnos Mañana
Dias por Semana
Servicio (Seleccionar uno) Cardiología Cir. General Dermatología Emergencia Ginecología
Med. General Nefrología Neonatología Neurocirugía Neurología Obstetricia
Odontología Oftalmología Oncológica Otorrinolaring Pediatría Traumatología U.C.I
Urología
PsiquiatríaOrtopedia
Neumología
Otro
Gastroenterología
Med. tradicional
Tarde Noche Numero de Camas:
% Promedio de Ocupacion
Numero de Camas Varones funcionales:
Numero de Camas Mujeres funcionales:
Turnos Mañana
Dias por Semana
Servicio (Seleccionar uno) Cardiología Cir. General Dermatología Emergencia Ginecología
Med. General Nefrología Neonatología Neurocirugía Neurología Obstetricia
Odontología Oftalmología Oncológica Otorrinolaring Pediatría Traumatología U.C.I
Urología
PsiquiatríaOrtopedia
Neumología
Otro
Gastroenterología
Med. tradicional
Tarde Noche Numero de Camas:
% Promedio de Ocupacion
Numero de Camas Varones funcionales:
Numero de Camas Mujeres funcionales:
MODELO “B”
Ambientes para Grupo Servicios Intermedios
AMBIENTES DE PRESTACION
Tipo ( Seleccionar Uno): Laboratorio Farmacia Imagenes Bco. de sangre Hemodialisis
Serv. Social Fisioterapia OtroTópico de Procedimientos Programas de Preventivos. Promo.
Descripción:Infraestructura
Intangible
Remodelado
Acondicionado
Rehabilitado
Estado Conservado Parcialmente deteriorado
Deteriorado
Referencia:
Anatomía Patológica
Turnos Mañana
Dias por Semana
Tarde Noche
Tipo ( Seleccionar Uno): Laboratorio Farmacia Imagenes Bco. de sangre Hemodialisis
Serv. Social Fisioterapia OtroTópico de Procedimientos Programas de Preventivos. Promo.
Descripción:Infraestructura
Intangible
Remodelado
AcondicionadoRehabilitado
Estado Conservado Parcialmente deteriorado
Deteriorado
Referencia:
Anatomía Patológica
Turnos Mañana
Dias por Semana
Tarde Noche
Tipo ( Seleccionar Uno): Laboratorio Farmacia Imagenes Bco. de sangre Hemodialisis
Serv. Social Fisioterapia OtroTópico de Procedimientos Programas de Preventivos. Promo.
Descripción:Infraestructura
Intangible
Remodelado
Acondicionado
Rehabilitado
Estado Conservado Parcialmente deteriorado
Deteriorado
Referencia:
Anatomía Patológica
Turnos Mañana
Dias por Semana
Tarde Noche
Tipo ( Seleccionar Uno): Laboratorio Farmacia Imagenes Bco. de sangre Hemodialisis
Serv. Social Fisioterapia OtroTópico de Procedimientos Programas de Preventivos. Promo.
Descripción:Infraestructura
Intangible
Remodelado
Acondicionado
Rehabilitado
Estado Conservado Parcialmente deteriorado
Deteriorado
Referencia:
Anatomía Patológica
Turnos Mañana
Dias por Semana
Tarde Noche
Ambientes para Grupo Servicios Generales
AMBIENTES DE PRESTACION
Tipo ( Seleccionar Uno): Almacén Gral Cocina Almacén de alimentos
Almacén medicinas OtroCasa de fuerza Comedor
Descripción :Infraestructura
Intangible
Remodelado Rehabilitado
Estado Conservado Parcialmente deteriorado
Deteriorado
Referencia :Turnos Mañana
Dias por Semana
Tarde Noche
Taller de mantenimiento Lavandería
Estacionamiento o garaje
Total Fijas Móviles Plegables Portátiles
Camillas en almacén gral . Sillas de ruedas en almacén gral
Almacén : Capacidad total
Capacidad Usada
Acondicionado
Tipo ( Seleccionar Uno): Almacén Gral Cocina Almacén de alimentos
Almacén medicinas OtroCasa de fuerza Comedor
Descripción :Infraestructura
Intangible
Remodelado Rehabilitado
Estado ConservadoParcialmente deteriorado
Deteriorado
Referencia :Turnos Mañana
Dias por Semana
Tarde Noche
Taller de mantenimiento Lavandería
Estacionamiento o garaje
Total Fijas Móviles Plegables Portátiles
Camillas en almacén gral . Sillas de ruedas en almacén gral
Almacén : Capacidad total
Capacidad Usada
Acondicionado
Tipo ( Seleccionar Uno): Almacén Gral Cocina Almacén de alimentos
Almacén medicinas OtroCasa de fuerza Comedor
Descripción :Infraestructura
Intangible
Remodelado Rehabilitado
Estado Conservado Parcialmente deteriorado
Deteriorado
Referencia :Turnos Mañana
Dias por Semana
Tarde Noche
Taller de mantenimiento Lavandería
Estacionamiento o garaje
Total Fijas Móviles Plegables Portátiles
Camillas en almacén gral . Sillas de ruedas en almacén gral
Almacén : Capacidad total
Capacidad Usada
Acondicionado
Ambientes para Grupo Administrativo
AMBIENTES DE PRESTACION
Tipo ( Seleccionar Uno): Dirección Auditoria interna Planificación y PPTTO Logística
OtroPersonal Estadística e informática
Descripción:Infraestructura
Intangible
Remodelado
Acondicionado
Rehabilitado
Estado Conservado Parcialmente deteriorado
Deteriorado
Referencia:Turnos Mañana
Dias por Semana
Tarde Noche
Asesoría legal Econoía
Epidemiología Imagen institucional
Tipo ( Seleccionar Uno): Dirección Auditoria interna Planificación y PPTTO Logística
OtroPersonal Estadística e informática
Descripción:Infraestructura
Intangible
Remodelado
AcondicionadoRehabilitado
Estado ConservadoParcialmente deteriorado
Deteriorado
Referencia:Turnos Mañana
Dias por Semana
Tarde Noche
Asesoría legal Econoía
Epidemiología Imagen institucional
Tipo ( Seleccionar Uno): Dirección Auditoria interna Planificación y PPTTO Logística
OtroPersonal Estadística e informática
Descripción:Infraestructura
Intangible
Remodelado
Acondicionado
Rehabilitado
Estado Conservado Parcialmente deteriorado Deteriorado
Referencia:Turnos Mañana
Dias por Semana
Tarde Noche
Asesoría legal Econoía
Epidemiología Imagen institucional
Tipo ( Seleccionar Uno): Dirección Auditoria interna Planificación y PPTTO Logística
OtroPersonal Estadística e informática
Descripción:Infraestructura
Intangible
Remodelado
AcondicionadoRehabilitado
Estado ConservadoParcialmente deteriorado
Deteriorado
Referencia:Turnos Mañana
Dias por Semana
Tarde Noche
Asesoría legal Econoía
Epidemiología Imagen institucional
Grupos (Seleccionar solo un servicio con un check):
EQUIPOS
Servicios Finales
Tipo (Seleccionar Uno):
Nombre del Ambiente :
Hosp. medicina Hosp. Cirugía Hosp. Pediatría Hosp. Obstetricia
Hosp. Traumatología Hosp. Quemados Hosp. Psiquiatría
Emergencia Sala de Partos Sala de recuperación Sala de dilatación Cirugía de día
Hosp. Rehabilitación Hosp. Neonatología
Aislamiento
Shock trauma
Hosp. Ginecología
UCI Adultos UCI Pediatrico Intermedios adultos Interemedios pediatría
Cons. Ext. medicina Cons. Ext. Cirugía Cons. Ext. Pediatría Cons. Ext. Obstetricia Cons. Ext. Ginecología
QuirófanoCons. Ext. OdontologíaCons. Ext. Traumatología
Tipo (Seleccionar Uno):
Nombre del Ambiente :
Laboratorio Farmacia Imágenes Bco. de sangre
Hemodiálisis Serv. social Fisioterapia Tópicos de procedimientos
Anatomía patológica
Programas Preventivos Prom. OtroServicios Intermedios
Tipo (Seleccionar Uno):
Nombre del Ambiente :
Almacén general Cocina Lavanderia
Almacén medicina Casa de Fuerza Comedor Estacionamiento o garaje OtroServicios Generales
Almacén de alimentosTaller de mantenimiento
Tipo (Seleccionar Uno):
Nombre del Ambiente :
Dirección Auditoría Interna Economía
Logística Personal Estadística e Infromática Epidemiología OtroServicios Administrativos
Planificación y PPTTOAsesoría Legal
Imagen Institucional
Equipo, Maq, Vehiculos
Descripción del Equipo:
Nombre del Bien, según Catalogo - anexo – B (SNB):
Fecha de adquisición (AÑO)
Estado:
Operativo
Operativo Reparable
No operativo
No Operativo Reparable
Equipo, Maq, Vehiculos
Referencia:
CapacidadFecha de vcto. Solo para extintores (AÑO)
Tipo de combustible
Gasolina
Gas
Petroleo
Consumo Km / Gl
Descripción del Equipo:
Nombre del Bien, según Catalogo - anexo – B (SNB):
Fecha de adquisición (AÑO)
Estado:
Operativo
Operativo Reparable
No operativo
No Operativo Reparable
Equipo, Maq, Vehiculos
Referencia:
CapacidadFecha de vcto. Solo para extintores (AÑO)
Tipo de combustible
Gasolina
Gas
Petroleo
Consumo Km / Gl
Descripción del Equipo:
Nombre del Bien, según Catalogo - anexo – B (SNB):
Fecha de adquisición (AÑO)
Estado:
Operativo
Operativo Reparable
No operativo
No Operativo Reparable
Equipo, Maq, Vehiculos
Referencia:
CapacidadFecha de vcto. Solo para extintores (AÑO)
Tipo de combustible
Gasolina
Gas
Petroleo
Consumo Km / Gl
Vehiculos
Vehiculos
Maq, / Vehiculos VehiculosExtintor / Vehiculos
Extintor / Vehiculos
Extintor / Vehiculos
Maq, / Vehiculos
Maq, / Vehiculos
EQUIPOS
Descripción del Equipo:
Nombre del Bien, según Catalogo - anexo – B (SNB):
Fecha de adquisición (AÑO)
Estado:
Operativo
Operativo Reparable
No operativo
No Operativo Reparable
Equipo, Maq, Vehiculos
Referencia:
CapacidadFecha de vcto. Solo para extintores (AÑO)
Tipo de combustible
Gasolina
Gas
Petroleo
Consumo Km / Gl
Descripción del Equipo:
Nombre del Bien, según Catalogo - anexo – B (SNB):
Fecha de adquisición (AÑO)
Estado:
Operativo
Operativo Reparable
No operativo
No Operativo Reparable
Equipo, Maq, Vehiculos
Referencia:
CapacidadFecha de vcto. Solo para extintores (AÑO)
Tipo de combustible
Gasolina
Gas
Petroleo
Consumo Km / Gl
Descripción del Equipo:
Nombre del Bien, según Catalogo - anexo – B (SNB):
Fecha de adquisición (AÑO)
Estado:
Operativo
Operativo Reparable
No operativo
No Operativo Reparable
Equipo, Maq, Vehiculos
Referencia:
CapacidadFecha de vcto. Solo para extintores (AÑO)
Tipo de combustible
Gasolina
Gas
Petroleo
Consumo Km / Gl
Descripción del Equipo:
Nombre del Bien, según Catalogo - anexo – B (SNB):
Fecha de adquisición (AÑO)
Estado:
Operativo
Operativo Reparable
No operativo
No Operativo Reparable
Equipo, Maq, Vehiculos
Referencia:
CapacidadFecha de vcto. Solo para extintores (AÑO)
Tipo de combustible
Gasolina
Gas
Petroleo
Consumo Km / Gl
Descripción del Equipo:
Nombre del Bien, según Catalogo - anexo – B (SNB):
Fecha de adquisición (AÑO)
Estado:
Operativo
Operativo Reparable
No operativo
No Operativo Reparable
Equipo, Maq, Vehiculos
Referencia:
CapacidadFecha de vcto. Solo para extintores (AÑO)
Tipo de combustible
Gasolina
Gas
Petroleo
Consumo Km / Gl
Extintor / Vehiculos
Vehiculos
Vehiculos
Vehiculos
Vehiculos
Vehiculos
Maq, / Vehículos
Maq, / Vehículos
Extintor / Vehiculos
Extintor / Vehiculos
Extintor / Vehiculos
Extintor / Vehiculos Maq, / Vehiculos
Maq, / Vehiculos
Maq, / Vehiculos
Nombres
Apellido Paterno
D.N.I
Fecha de Nac. (dd / mm / yyyy)
Apellido Materno
Datos Personales
Sexo : Masc. Fem.
Edad
Telef. Fijo Celular
Estado Civil
años
Casado(a)Conviviente
Divorciado(a) Separado(a)
Soltero(a) Viudo(a)
Grupo Profesional ( Seleccionar uno):
Datos Profesionales
Especialidades ( Solo cuando Grupo : Medico y Nivel educativo = Sup. Universitaria ( Titulado) y Tec. y Aux asist. y Nivel educativo = Sup. Técnico titulado, Según Anexo C::
Post Grado: ( Solo cuando Grupo. Prof. = Profesional y Nivel educativo = Sup. Universitaria ( Egresado , Bachiller, Titulado) (* Leer Concepto para el llenado del formato de información)
1ra. Especialidad Años de Experiencia:
2da. Especialidad Años de Experiencia:
3ra. Especialidad Años de Experiencia:
Otros
Áreas de Trabajo Según Anexo - D:
Medico Enferm. OdontologoObs tetriz Psicologo Nutricionista
BiólogoQuim icos Ing. Sanitario
Prof. Administrativos Tec. Administrativos Aux. Administrativos
Sin estudios Primaria Secundaria
Sup. Universitaria ( titulado) Sup. Técnica ( titulado) Técnico (a) ( CEO)
Nivel Educativo ( Seleccionar uno):
Sup. Universitaria ( estudiante) Sup. Universitaria ( egresado)
Sup. Técnica ( estudiante) Sup. Técnica ( egresado)
Diplomado
Maestría (*)
Doctorado (*)
Otras capacitaciones
Sup. Universitaria ( bachiller)
Condición Laboral ( Seleccionar uno):
Seguro de Pensión
PrivadoSeguro de Salud
ESSALUDFunción que realiza
Asistencial
Asitencial/administrativa20530
19990 - AFP
Cargo Según Anexo - F:
RECURSOS HUMANOS
Nº de colegiatura: Nº de Plaza: Experiencia : Años
Funcionarios Med. VeterinarioAsistente Social Tec nólogo. Mé dico Otros Prof. ( IPSS- Chan Chan – Trujillo) Tec. Asis tenciales
Escalafonado
Funcionario de carrera
Nivel - Según anexo E:
Funcionario designado Nombrado planta DL 276 ( Planta) SNP UE (RO) SNP UE ( RDR)
CLASS (DL 728) Serums equivalentes Serums Sanidad (PNP) Serums Sanidad ( Marina) Serums Sanidad ( FAP)
Serums ESSALUD Serums MINSA Serums Privado Internado Residente 1 Residente 2 Residente 3
ESSALUD + Privada Sin seguro
19990 - ONP
Serv. No Pers. Con AFP
Ninguno
Correo electronico
Residencia Habitual ( ingresar los nombres)
Departamento Provincia
Distrito
Universidad según anexo G: País:
Administrativa Investigación
Docencia
SNP PAAG
Serums Sanidad ( EP)
Nombrado ( destacado)
Auxiliares Asis tenciales