1-FT-429
0
2017-01-01
Fecha de diigenciamiento
DD/MM/AAAA
TIPO D. I. # DOCUMENTO DE IDENTIDAD TELEFONO
NO: _____________
Nit.891-480,000-1
Cdigo
Versin
Vigente a partirFICHA CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA JURIDICA
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION
DATOS REPRESENTANTE LEGAL
2. IDENTIFICACIN DE ACCIONISTA O ASOCIADOS PRINCIPALES (porcentaje de capital social o aporte IGUAL O MAYOR AL 5%) En caso que requiera casillas adicionales, adicionar
una hoja con los mismos datos solicitados en sta
NOMBRE Y APELLIDOS
DIRECCION EMPRESA ACTIVIDAD ECONOMICA TELEFONO Y CIUDAD
DIRECCION
CIUDAD DE SUCURSALES (cuando aplique) CODIGO CIIU E-MAIL
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE (S)
Es indispensable y obligatorio para nuestra Entidad, que tanto nuestros clientes, proveedores o dems Aliados Estratgicos, diligencien este formulario como pre-requisito para la
relacin comercial, social, o de prestacin de algunos servicios.
Ciudad
NIT NOMBRE RAZON SOCIAL
Lavado de Activos y Financiacin del Terrorismo
COMFAMILIAR RISARALDA requiere para el cumplimiento de las instrucciones normativas, el diligenciamiento de su parte, del presente formulario. ste, nos permite conocer de
una manera ms puntual y concreta, el desarrollo de sus actividades, asi mismo, cumplir con las directrices enmarcadas en el tema de Riesgos SARLAFT.
Realiza Operaciones internacionales? (Seale el tipo de Operacin: importacin, exportacin, inversiones, prstamos en moneda extranjera, envio o recepcin de giros; pago de
servicios, transferencia, entre otras
Maneja recursos pblicos y/u ostenta algn grado de poder publico y/o goza de reconocimiento pblico
3. Declaracin de Persona Expuesta Pblicamente (PEPs)
SI: ________
En caso que su respuesta sea si, explicar
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DIRECCION DE RESIDENCIA TELEFONO Y CIUDAD
1. Datos Generales
Sistema de Administracin del Riesgo de
Declaro expresamente que:
2. Mi actividad, profesin u oficio es lcita y la ejerzo dentro del marco legal.
TOTAL PASIVOS $__________________________ EGRESOS MENSUALES $__________________________
NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RECEPCIONA
4. Declaracin de Origen de Fondos
6. Autorizacion tratamiento de datos personales
COMFAMILIAR RISARALDA, dando cumplimiento a la Ley 1581 de octubre 17 de 2012 y dems normas que modifican, adicionan o complementan, sobre
proteccin de datos personales, informa que los datos incluidos en este documento; sern custodiados, conservados y utilizados exclusivamente para la entrega de
beneficios, envo de informacin de servicios, o relacionados con el vinculo comercial entre las partes, asi mismo, con relacion a riesgos SARLAFT, en caso de ser
necesario por las disposiciones contempladas en normatividad vigente, esta informacin puede ser enviada a los Entes de Control o Judiciales Competentes;
quedando autorizado con la respectiva firma, en forma libre, expresa y voluntaria. Lo anterior no impide al ejercicio de los derechos al acceso, rectificacin,
actualizacinysupresindelosdatospersonalesencualquiermomento.
Manifiesta igualmente el firmante que conoce que existe un manual de poltica de uso de datos de COMFAMILIAR RISARALDA, publicado en la pgina
www.comfamiliar.comelcualsecomprometeaverificar
3. La informacin que he suministrado en la solicitud y en este documento es veraz y verificable, y me obligo a actualizarla cuando asi se requiera.
4. Clusula para Apoderados: Certifico que toda la informacin suministrada y de la cual no soy titular ha sido obtenida de acuerdo con los parmetros establecidos legalmente.
6. Declaro expresamente que conozco que la actividad de lavado de activo y financiacin al terrorismo, son actividades ilegales, contempladas dentro del Cdigo Penal Colombiano
1. Los recursos que poseo provienen de actividades lcitas, y de las siguientes fuentes (detalle ocupacion, oficio, actividad o negocio): ___________________________________
Huella
5. Los recursos que ingresen a mi patrimonio, no se destinaran a la financiacin del terrorismo, ni son producto de lavado de activos
Declarohaberleidoyentendidocadaunadelasrespuestasaquconsignadasydoyfquelainformacinesveridica.
5. Informacin Financiera
BALANCE INGRESOS Y EGRESOS
TOTAL ACTIVOS
TOTAL PATRIMONIO $__________________________ OTROS INGRESOS MENSUALES $__________________________
$__________________________ INGRESOS MENSUALES $__________________________
FIRMA DEL CLIENTE Y/O ALIADO y/O PROVEEDOR (NATURAL O JURIDICA)
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