SISTEMA HEMOSTÁTICO
PROCESO HEMOSTÁTICO
Iniciación y Propagación Formación del
coágulo
Inhibición Finalización de
formación del coágulo
Eliminación Disolución del coágulo
Reparación Recuperación de
integridad vascular
Componentes del Sistema de Coagulación
Proteína Integral de Membrana: Factor TisularFactores de Contacto: XII - PK – HMWKSerino Proteasas:
Vitamina K dependientes: II - VII - IX - XNo Vitamina K dependientes: PK - XII - XI
Cofactores: V – VIII(vW)Sustrato: FibrinógenoTranspeptidasa: XIIIFosfolípidos: Células endoteliales y PlaquetasIones: Ca++ - Mg++Inhibidores: AT - Cof. II Hep - PS - PC - TFPI -
PZ / PZI - C1q Inh.
VÍA INTRÍNSECA VÍA EXTRÍNSECA
FactorTisular
VII
Ca 2+
HMWK - PK
XII XI
IX
VIII
Ca 2+
Fosf.V - X - Ca 2+ - Fosf.
(Protrombinasa)
II IIa (Trombina)
I (Fbg) Monómeros de fibrinaFP a y b
Polímero de fibrina
Fibrina estable
XIII
Formación de Trombina
Formación de Fibrina
Formación de Protrombinasa
CO
AG
UL
AC
IÓN
COAGULACIÓN
Ca+2
IIa-TROMBINA
II
V Va
VIIIaVIII Ca+2 X Ca+2 VIIaX
Xa
FT
IIa-TROMBINA
IXa
IX
XIa
XIIa
XIHMWK
PK K
XII
HMWK
Ca+2
VIIaFT VII FT
FT
XIII XIIIa
Fibrinógeno Fibrina soluble FIBRINA ESTABLECa+2
Plasminógeno
Scu-PAtPA
Plasmina
Ca+2
Ca+2
VIIVII
Ca+2 VIIaX
XaV Va
IIa-TROMBINA
XIII XIIIa
Fibrinógeno Fibrina soluble FIBRINA ESTABLE
VIIIaVIIIIXa
Ca+2
IX
XIa
Ca+2
XIIaXII
XIHMWK
COAGULACIÓN
FTVIIa FTFT
FT
II
X
PK K
ATIII
HCII
TM-IIa
PCV PSAPC
HMWK C1-inh
TFPI-Xa TFPI
Plasminógeno
Scu-PAtPA
PlasminaPAI 2AP
TAFI
PROPAGACIÓN
Plaqueta activada
INICIACIÓN
Célula / FT
Plaqueta
II
IIa
AMPLIFICACIÓN
Va FT- VIIa
II
Trombina
IXaVIIIa
XIa
IX
IX
IXa
Xa
X
Va
Xa
X
Va
VXI
XIa
VIIIa
FvW/VIII
Modelo Celular de la CoagulaciónLa coagulación ocurre en 3 fases: iniciación, amplificación y propagación.
En la iniciación, el factor VIIa unido a TF activa al factor IX y al factor X.El factor Xa luego activa al factor II sobre la célula que expone TF, a través de un complejo formado con el factor Va. Producen una cantidad pequeña de IIa (no suficiente como para transformar el fibrinogeno en fibrina).
Modelo Celular de la CoagulaciónLa coagulación ocurre en 3 fases: iniciación, amplificación y propagación.
En la iniciación, el factor VIIa unido a TF activa al factor IX y al factor X.El factor Xa luego activa al factor II sobre la célula que expone TF, a través de un complejo formado con el factor Va. Producen una cantidad pequeña de IIa (no suficiente como para transformar el fibrinogeno en fibrina).
Modelo Celular de la CoagulaciónEn la fase de amplificación, la IIa producida activa plaquetas, las cuales liberan el contenido de sus gránulos incluyendo factor V. Activa al factor V, activa al factor XI, y al factor VIII separándolo de su transportador plasmático, el factor von Willebrand (FvW). Los cofactores activados se unen a las enzimas correspondientes para formar los complejos de activación “Tenasa” y “Protrombinasa”. Con la aparición de las primeras moléculas de FXa, el complejo VIIa/TF es inhibido por el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI).
Modelo Celular de la CoagulaciónEn la fase de amplificación, la IIa producida activa plaquetas, las cuales liberan el contenido de sus gránulos incluyendo factor V. Activa al factor V, activa al factor XI, y al factor VIII separándolo de su transportador plasmático, el factor von Willebrand (FvW). Los cofactores activados se unen a las enzimas correspondientes para formar los complejos de activación “Tenasa” y “Protrombinasa”. Con la aparición de las primeras moléculas de FXa, el complejo VIIa/TF es inhibido por el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI).
Modelo Celular de la Coagulación
En la fase de propagación, el factor IXa generado por el complejo VIIa/TF se une a las plaquetas activadas y activa factor X. Este factor IXa es ayudado por el factor IXa generado sobre la superficie plaquetaria por el factor XIa. El factor Xa luego se mueve hacia el factor Va para formar el Complejo Protrombinasa, que producirá grandes cantidades de trombina.
Modelo Celular de la Coagulación
En la fase de propagación, el factor IXa generado por el complejo VIIa/TF se une a las plaquetas activadas y activa factor X. Este factor IXa es ayudado por el factor IXa generado sobre la superficie plaquetaria por el factor XIa. El factor Xa luego se mueve hacia el factor Va para formar el Complejo Protrombinasa, que producirá grandes cantidades de trombina.
100
90 -
80 -
70 -
60 -
50 -
40 -
30 -
20 -
10 -
0
Actividad de inhibidores
Plaquetas Actividad de factoresI, II, V, VIII (XI, XII)
Factores VII, IX, X (XI, XIII)ACTIVACIÓN
1 2 3 4 h o r a s
TROMBINA
PORQUÉ PLASMA Y NO SUERO
Sangre Formación de trombina Suero + coágulo
Plasma
1,0 1,0
5,5
3,5
1,7
7,3
Citrato de sodio
VOLUMEN DE CITRATO
sangre entera (ml)
9 x citrato de sodio (ml) x 0,55
(1,00 - Hto. del paciente)=
QuickQuick
Evalúa mecanismo extrínseco
F VII, FX, FV y FIITiempo de coagulación con
tromboplastina y calcioSe expresa como % de actividad
(segundos, razón ó cociente)VN: 70-120 %
Tiempo de tromboplastina parcial activado (APTT)Evalúa la via intrínseca Activación con sustancia Inerte de carga negativa Fosfolípidos - cefalina
- SintéticosSensibilidad fVIII fIX fXI fXIIV.N. Se expresa en segundos “Depende de la cefalina y el sistema de
medida” Sensible concentración de heparina
TP ALTERADO, APTT NORMAL
TP en mezcla de plasma del paciente con plasma normal (1+1)
Búsqueda de inhibidor.
Dosaje de los Factores de la vía extrínseca.
CorrigeNo corrige
APTT ALTERADO, TP NORMAL, TT NORMAL
APTT con incubación prolongada (30 min a 37 °C)
Corrige No corrige
APTT en mezcla de plasma del paciente con plasma normal
(1+1)
Dosaje de precalicreínas
Déficit de precalicreínas
Corrige No corrige o prolonga
Búsqueda de inhibidor
Déficit de HMWK, XII, XI, VIII o IX
Dosaje de los Factores de la vía intrínseca
Corrige No corrige
Disfibrinogenemia congénita o adquirida
TT ALTERADO, TP NORMAL, APTT NORMALTT en mezcla de plasma del paciente con plasma normal (1+1)
Dosaje de fibrinógeno (funcional e
inmunológico)
Inhibidor tipo heparina
NormalAlterado
Disminución de ambos
( T de Reptilase )
Disminución preponderante del Fbg funcional con Fbg inmunológico normal o levemente disminuido
Hipo o afibrinogenemia congénita o adquirida
T de Reptilase
?
TP Y APTT ALTERADOS
TP y APTT en mezcla de plasma del paciente con plasma normal (1+1)
Búsqueda de inhibidor
No corrige ninguna pruebaCorrige TP y APTT
Déficit aislado o múltiple
Déficit aislado de FI, FII, FV o FX
Déficit congénito combinado de dos o más factores que afectan ambas
vías
Dosaje de factores de la vía extrínseca e intrínseca
SANGRADO SIN ALTERACIÓN DE PRUEBAS GLOBALES, TIEMPO DE SANGRÍA NORMAL Y
DOSAJE DE FACTORES NORMALES
Determinación del Factor XIII
Déficit congénito o adquirido del Factor XIII
(1)
NormalAlterado
Determinación de 2AP
Alterada Normal
Déficit de 2AP congénito o adquirido
Anormalidad indeterminada
ANTICOAGULANTES•Glicosaminoglicanos•Trombomodulina•Receptor de trombina•Proteína S•TFPI•Prostaciclina
PROCOAGULANTES•Factor tisular•Factor von Willebrand•Factor act.plaquetaria
PROTEÍNAS VASOACTIVAS•Prostaciclinas•Óxido nítrico (NO)•Endotelinas
PROFIBRINOLÍTICOS•t-PA•scu-PA•Receptor de Plg•Receptor de uPA
ANTIFIBRINOLÍTICOS•Inhibidor del t-PA
ADHESIÓN LEUCOCITARIA•Selectinas (P, E)•ICAM-1•ICAM-2•VCAM-1
CITOQUINAS•IL-1, IL-4, IL-8•TNF•Interferón
ADHESIVIDAD: PROTEÍNAS•Factor von Willebrand•Colágeno tipo IV•Fibronectina•Vitronectina•Trombospondina•Elastina
INTERACCIÓN CON SISTEMA COMPLEMENTO
•Recuento de plaquetas.
•Tiempo de sangría.
•Tiempo de Protrombina.
•A.P.T.T.
SANGRE
DE CATETER
•Hora posible de pasaje de heparina.
•Descartar 5 a 10 ml de sangre.
•Si hay posibilidad de contaminación se
pasará el plasma por ecteola-celulosa o
con heparinasa.
SANGRE
CAPILARAutomat.
VOLUMEN DE CITRATO CONSTANTE
Hto. (%) SANGRE (ml) CITRATO(ml)
10 3.3 0.5
20 3.8 0.5
25-50 4.5 0.5
55 3.7 0.5
65 8.6 0.5
75 12 0.5
VOLUMEN DE CITRATO VARIABLE
Hto. (%) VOL. TOT. (ml) CITRATO(ml)
10 5 0.75
20 5 0.70
25-50 5 0.50
55 5 0.40
65 5 0.35
75 5 0.25
• Plasma citratado pobre en plaquetas:
Centrifugar ≈ 10 min a 1500-2000 g
• Plasma citratado libre de plaquetas:
Doble centrifugación de ≈ 10 min a 2500 g
Plasma filtrado por milipore 0,22 µ
• Plasma citratado rico en plaquetas:
Centrifugar ≈ 5 min a 100 g
PLASMAS - ¿PARA QUÉ?
Prueba global:
Inmediatamente luego de la
centrifugación
Luego que el plasma ha sido
mantenido durante 8 h a:
20 ºC 37 ºC
PT (%)
APTT (s)
100
36
94
41
72
48
ESTABILIDAD PARA DIFERENTES CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO
Factor:
Inmediatamente luego de la
centrifugación
Luego que el plasma ha sido
mantenido durante 8 h a:
20 ºC 37 ºC
V (%)
VII (%)
VIII (%)
IX (%)
100
100
100
100
95
100
68
95
60
95
55
85
ESTABILIDAD PARA DIFERENTES CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO
INFLUENCIA DE LA POSICIÓN DEL PACIENTE
Fibrinógeno (g/l)
De pieLuego de 8 h
acostadoLuego de 1
h de pie
1
2
1,80
3,20
1,65
2,80
1,78
3,30
Vol
unta
rio
CONCENTRACIÓN DE FIBRINÓGENO EN FUNCIÓN DEL TIEMPO
Hora del día
(g/l)
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
1,6
2,0
3,2
2,8
2,4
Variación diaria
(3 individuos)
Hora del dia
(%)
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
80
90
120
110
100 Rango de referencia
ACTIVIDAD DE ATIII
APTT
(s)
VIII:C
(%)
FvW:Ag
(%)
Antes de correr
Luego de precalentamiento
Luego de correr 10000 m
40,0
35,5
30,0
90
110
150
95
160
280
VARIACIÓN CON LA ACTIVIDAD FÍSICA
TP no presenta modificación.
Los otros factores no tiene variaciones significativas.
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