SOCIEDAD DE CARDIOLOGIASOCIEDAD DE CARDIOLOGIADE ENTRE RIOSDE ENTRE RIOS
CURSO TRIANUAL DE CARDIOLOGIACURSO TRIANUAL DE CARDIOLOGIA
ESTUDIO DEL PACIENTE HIPERTENSOESTUDIO DEL PACIENTE HIPERTENSO
DR. DANIEL PISKORZDR. DANIEL PISKORZOCTUBRE 2007OCTUBRE 2007
El plan de estudios del paciente hipertenso arterial
tiene como objetivos:
1. detectar o confirmar la presencia de hipertensión 1. detectar o confirmar la presencia de hipertensión
arterial;arterial;
2. establecer el riego cardiovascular global;2. establecer el riego cardiovascular global;
3. detectar posibles causas de hipertensión arterial 3. detectar posibles causas de hipertensión arterial
secundaria.secundaria.
ESTUDIO DEL HIPERTENSOESTUDIO DEL HIPERTENSO
ESTUDIO DEL HIPERTENSOESTUDIO DEL HIPERTENSO
La anamnesis, el examen físico y los estudios de
rutina son la aproximación inicial para estratificar el estratificar el
pronóstico cardiovascularpronóstico cardiovascular, intentar detectar causas causas
de hipertensión arterial secundariade hipertensión arterial secundaria y otras co – co –
morbilidadesmorbilidades que puedan tener impacto en la historia
natural de la enfermedad y en la toma de decisiones
terapéuticas.
ESTUDIO DEL HIPERTENSOESTUDIO DEL HIPERTENSODIAGNOSTICODIAGNOSTICO
En este punto se intenta pesquisar datos útiles para el datos útiles para el
diagnóstico de la hipertensión arterialdiagnóstico de la hipertensión arterial, y se deben
jerarquizar los siguientes puntos:
• Niveles previos de PA y tiempo de evolución
conocido
• Tratamientos antihipertensivos previos,
adherencia, eficacia y efectos adversos.
• Nivel de educación, nivel socio cultural
GUIAS FAC IVGUIAS FAC IV
HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL
Adaptado de Guías Europeas 2007 ESH – ESC. Journal of Hipertensión 2007; 25: 1105 – 1187.
Cuando el paciente presenta presión arterial sistólica y diastólica en distintas categorías, se clasifica según la que pertenezca a la mayor categoría
DEFINICION Y CLASIFICACION IIDEFINICION Y CLASIFICACION II
CONSIDERAR PRESION DE PULSOIndividuos mayores de 50 años
PP = PS – PD
VALOR DE CORTE:
63 mm HgMadhavan. Hypertension 1994; 23: 395.
55 mm HgKannel WB. Am J Cardiol 2004; 94: 380 - 384
ES RECOMENDABLE
1. Hacer tomas en diferentes horas del día, incluyendo al despertarse
2. Enseñarle al paciente o a un familiar a medir bien la TA en el hogar
3. Chequear periódicamente el aparato del hogar con el del Médico
4. También utilizar MAPA
GUIAS FAC IVGUIAS FAC IV
HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL
DEFINICION Y CLASIFICACION VDEFINICION Y CLASIFICACION V
Indicaciones de Monitoreo Ambulatorio de Presión ArterialIndicaciones de Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial
- Hipertensión de guardapolvo blanco
- Significativa variabilidad de PA dentro de la consulta y entre consultas
- PA en consultorio elevada en pacientes con bajo riesgo CV
- Marcada discrepancia entre la presión en consultorio y el
automonitoreo de PA
- Sospecha de hipertensión resistente
- Sospecha de episodios de hipotensón, particularmente en diabéticos y
ancianos
- PA de consultorio elevada en mujeres embarazadas con sospecha de
Preeclampsia
- Disfunción autonómica
- Síntomas compatibles con HTA episódica
MAPAREQUERIMIENTOS TECNICOS
• Aparato validado.
• Frecuencia de mediciones cada 15 y 30 minutos.
• Como mínimo el estudio debe aportar el 80 % de las
mediciones programadas correctas y al menos 1
medición válida por hora.
Limites de normalidadLimites de normalidad
• Promedio de las 24 horas 130 / 80 mm Hg• Promedio diurno 135 / 85 mm Hg
• Promedio nocturno 120 / 70 mm Hg
INDICACIONES DE MONITOREO DOMICILIARIO DE PA
1.Diagnóstico de hipertensión arterial de guardapolvo
blanco.
2. Diagnóstico de hipertensión arterial en el paciente
hipertenso limítrofe.
3. Pacientes bajo tratamiento con sospecha de
fenómeno de guardapolvo blanco.
4. Para mejorar la adherencia al tratamiento.
MENOS PRECISASMENOS PRECISAS
1.Para determinar el pronóstico.
2. Para evaluar la respuesta a la terapéutica.
MONITOREO DOMICILIARIO PAREQUERIMIENTOS TECNICOS
• Se recomienda usar aparatos validados con
manguito braquial e impresora
• Entrenar al paciente sobre la técnica de medición y
numero de registros (evaluar el promedio semanal de
valores duplicados matinales y vespertinos,
recolectados al inicio y luego cada 3 meses).
• Validar periódicamente el aparato del paciente
contra el esfigmomanómetro de mercurio del medico.
Limites de normalidadLimites de normalidadMenor 135 – 85 mm HgMenor 135 – 85 mm Hg
Una vez diagnosticada la HTA, la anamnesis,
el examen físico y los estudios de rutina están
orientado a objetivar:
Evidencia de daño en órgano blanco Evidencia de daño en órgano blanco
Enfermedad vascularEnfermedad vascular
Posibles causas de HTAPosibles causas de HTA
ESTUDIO DEL HIPERTENSOESTUDIO DEL HIPERTENSO
Esta valoración tiene como objetivos
* Identificar dentro del grupo de pacientes
considerados de riesgo bajo a moderado ( < 5% ) en las
tablas de uso común, grupos especiales de pacientes con
mayor riesgo,
* Valorar daño de órgano blanco en aquellos
pacientes cuya evaluación de rutina es negativa
ESTRATIFICACION DE RIESGO
- La microalbuminuria se considera marcador DOB
- La proteinuria se considera marcador de ERC
- Se recomienda investigación anual de microalbuminuria en todo HTA
- Es necesaria la investigación anual de microalbuminuria en los DBT
- Predice el desarrollo de nefropatía en DBT 1 y 2
- La microalbuminuria en HTA no DBT predice eventos CV
Se define la microalbuminuria como:Se define la microalbuminuria como:
Excreción de albúmina de 20 – 300 mg / 24 horasExcreción de albúmina de 20 – 300 mg / 24 horas
Relación albúmina / creatinina: 30 – 300 mg / gRelación albúmina / creatinina: 30 – 300 mg / g
MICROALBUMINURIAMICROALBUMINURIA
CREATININA SERICA
MICROALBUMINURIA
MACROALBUMINURIA
MICROALBUMINURIA
FG ESTIMADOMl / min / 1,73 m2
HIPERFILTRACION
ESTADIOS
ENFERMEDAD
RENAL CRONICA
RESTAURACION DEL
DAÑO CV Y RENAL
RIESGO RENAL Y
CARDIOVASCULAR
SEVERIDAD
HTA
PREVENCION REGRESION
ESTADIO 1HIPERFILTRACION o
FG PRESERVADO
ESTADIO 2DETERIORO LEVEFUNCION RENAL
ESTADIO 3DETERIOROMODERADO
FUNCION RENAL
ESTADIO 4DETERIORO SEVERO
FUNCION RENAL
ESTADIO 5ESRD
- FUERTE RELACION ENTRE DAÑO RENAL Y
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
- EL DAÑO RENAL ES EXPRESION DEL COMPROMISO
VASCULAR SISTEMICO
- LA ATEROSCLEROSIS ES UNA ENFERMEDAD
SISTEMICA
Circulation 2006; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.177321.Available at: http://circ.ahajournals.org
BUSQUEDA DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA
> 30 mg albúmina /> 30 mg albúmina /
g creatininag creatinina
2. EN UNA MUESTRA ALEATORIA DE
ORINA ( “ spot “ ) DETERMINAR
LA RELACION ALBUMINA /
CREATININA
< 60 Ml / min / 1.73 m< 60 Ml / min / 1.73 m221. MEDIR CREATININA SERICA Y
CALCULAR eGFR USANDO LA
ECUACION DEL ESTUDIO MDRD
VALOR DE
ANORMALIDADTEST
Circulation 2006; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.177321.Available at: http://circ.ahajournals.org
CALCULO DEL FILTRADO GLOMERULAR
Clearance de creatinina ( fórmula de Cockroft – Gault )
× 0,85 en la mujer[(140 – edad) × peso]
(72 × Creatp)ClCr =
ECUACION ABREVIADA DEL ESTUDIO MDRD PARA CALCULAR GFR
GFR = 186 × ( SCr )–1.154 x ( edad )–0.203 x ( 0.742 si es
mujer ) x ( 1.21 si es raza negra )
Circulation 2006; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.177321.Available at: http://circ.ahajournals.org
INDICE DE MASA VENTRICULAR IZQUIERDA gr / m2
AL
BU
MIN
UR
IA m
g /
24
hs
CORRELACION PACIENTESCORRELACION PACIENTESCON CREATININA NORMALCON CREATININA NORMAL
0
10
20
30
40
50
60
0 50 100 150 200 250
S S BB
r = 0,37; p = 0,05
SE DEBE INTENTAR DETECTAR EN FORMA RUTINARIA SE DEBE INTENTAR DETECTAR EN FORMA RUTINARIA
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA EN PACIENTES HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA EN PACIENTES
HIPERTENSOS ARTERIALESHIPERTENSOS ARTERIALES
35 % a 40 % HTA TIENEN HVI35 % a 40 % HTA TIENEN HVI
SSBB
25 grs / m 2,7( 1 DS )
20 % REDUCCIONPUNTO FINAL PRIMARIO
RR 0,80 ( IC 95 % 0,70 – 0,95; p = 0,009 )
DAHLÖF BJÖRN. XIVth WORLD CONGRESS OF CARDIOLOGY 15 MAYO 2002
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA YHIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA YRIESGO CARDIOVASCULARRIESGO CARDIOVASCULAR
ELECTROCARDIOGRAMA EN LA HVI
Cornell =Cornell = R aVL + S V3* / duración del QRS (seg)
* en mujeres se suma 8
HVI: > 28 mm en hombres y > 20 mm en mujeres
Debe ser > 2440 mm / seg ( definición usada en el estudio LIFE )
Sokolow – Lyon =Sokolow – Lyon = S V1 + R V5 ó V6
HVI: > 35 mm
PPatratróón de sobrecarga “n de sobrecarga “ strainstrain ””:: punto J descendido, infranivel ST, T negativa en derivaciondes de cara lateral
ECGECG
SENSIBILIDAD 50 %SENSIBILIDAD 50 %
17 p – 20 p de 100 p17 p – 20 p de 100 p
SENSIBILIDAD 40 %SENSIBILIDAD 40 %
14 p – 16 p de 100 p14 p – 16 p de 100 p
ECO 2D:ECO 2D:
CON SENSIBILIDAD 50 %CON SENSIBILIDAD 50 %
14 p – 17 p de 100 p14 p – 17 p de 100 p
CON SENSIBILIDAD 40 %CON SENSIBILIDAD 40 %
18 p – 21 p de 100 p18 p – 21 p de 100 p
- EFECTUANDO A 100 PACIENTES HIPERTENSOS ECG SE DETECTAN ENTRE 16 Y 20 DE ELLOS CON HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA, NO SE DETECTAN ENTRE 20 Y 24 PACIENTES CON HIPERTROFIA- EFECTUANDO A 100 PACIENTES HIPERTENSOS ECO 2D SE DETETECTAN 36 DE ELLOS CON HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA, NO SE DETECTAN 4 PACIENTES QUE LA PADECEN- ECO 2D PARA EL DIAGNOSTICO DE HVI: EL REDITO SERIA DE 20 a 24 CADA 100 PACIENTES
47,6 %
12,1 % 23,8 %
16,5 %
NORMAL
REMODELADOCONCENTRICO
HIPERTROFIACONCENTRICA
HIPERTROFIAEXCENTRICA
SSBB
- EL 20 % DE LOS PACIENTES QUE NO
TIENEN HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA
PRESENTAN MAYOR INCIDENCIA DE EVENTOS
CARDIOVASCULARES, HECHO DEFINIDO POR LA
OBSERVACION DE UNA GEOMETRIA VENTRICULAR
ANORMAL, SOLO DETECTABLE A TRAVES DE UN
ECOCARDIOGRAMA.
- ESTA POBLACION REPRESENTA UNO DE CADA
OCHO PACIENTES HIPERTENSOS ARTERIALES,
APROXIMADAMENTE
- UNO DE CADA 4 PACIENTES HIPERTENSOS
ARTERIALES TIENE HIPERTROFIA DE TIPO
CONCENTRICA, Y EN ELLOS LA INCIDENCIA
DE MUERTE SUBITA ES AL MENOS ENTRE 2 Y
2,5 VECES MAS FRECUENTE QUE EN EL
RESTO DE LOS PACIENTES
- ESTA CARACTERIZACION DE LA
HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA SOLO
SE PUEDE LOGRAR CON EL
ECOCARDIOGRAMA
CLASIFICACION DE KEITH – WAGENER – BARKERCLASIFICACION DE KEITH – WAGENER – BARKERDE LA RETINOPATÍA HIPERTENSIVADE LA RETINOPATÍA HIPERTENSIVA
GRADOS CRUCES AV ESPASMO FOCAL HEMORRAGIA EXUDADOS PAPILEDEMA
NORMAL 3:4 1:1 NO NO NO
GRADO I 1:2 1:1 NO NO NO
GRADO II 1:3 2:3 NO NO NO
GRADO III 1:4 1:3 SI SI NO
GRADO IVFINOS, CUERDASOBLITERACION
SI SI SIFIBROSAS
FLUJO DISTAL
- BAJA SENSIBILIDAD PARA RETINOPATIA HTA: 3 % - 29 %
- BAJA PREVALENCIA DE CAMBIOS EN FO EN HTA
- ALTA ESPECIFICIDAD: 88 % - 99 % ( RETINOPATIA INFRECUENTE
EN NORMO PA )
- VPP RETINOPATIA PARA HTA: 47 % - 70 % HEMORRAGIAS Y
EXUDADOS; 53 % - 66 % CRUCES AV PATOLOGICOS; 49 % - 72 %
ESTRECHAMIENTOS ARTERIALES FOCALES
- VPP AUSENCIA RETINOPATIA PARA NORMO PA: 43 % - 67 %
HEMORRAGIAS Y EXUDADOS; 43 % - 66 % CRUCES AV
PATOLOGICOS; 33 % - 59 % ESTRECHAMIENTOS ARTERIALES
FOCALES
- GRAN VARIABILIDAD INTEROBSERVADOR
- SOLO CORRELACION CON ATAQUES CEREBRALES EN < 60 a
FONDO DE OJOSFONDO DE OJOS
MODALIDADES ACTUALES Y TECNICASMODALIDADES ACTUALES Y TECNICASEMERGENTES PARA EL DIAGNOSTICOEMERGENTES PARA EL DIAGNOSTICONO INVASIVO DE ATEROSCLEROSISNO INVASIVO DE ATEROSCLEROSIS
• ULTRASONOGRAFIA CAROTIDEA ( ITM - EIM )
• IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR ( RMI – IRMN )
• SCANNING DE CALCIO CORONARIO POR TOMOGRAFIA COMPUTADA ( EBCT – MDCT )
• TESTS DE REACTIVIDAD BRAQUIAL ( BART )
• INDICE TOBILLO BRAZO ( ABI )
- DETECCION NO INVASIVA DE ATE SUBCLINICA
- TIEMPO
- ASOCIACION CON RIESGO CARDIOVASCULAR: 0,1 mm DE INCREMENTO EIM ACC = 11 % RIESGO IAM Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study - Circulation 1993; 87 ( Suppl II ): 56 – 65
- REPRODUCIBILIDAD 5 % - 11 %, EQUIVALENTE A 0,04 mm
- DISPONIBILIDAD
VENTAJAS DE LA MEDICION DEL ESPESOR IMVENTAJAS DE LA MEDICION DEL ESPESOR IM
- DIABETES MELLITUS
- INFORMACION LIMITADA POR DEBAJO DE LOS 45 a. ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS SOLO EN ADULTOS Y ADULTOS MAYORES
- EAC RELACIONA DEBILMENTE CON EIM. PRESENCIA DE PLACAS ES BUEN PREDICTOR.
- PREDICCION DE EVENTOS EN MUJERES, NO EN HOMBRES ARIC - Am J Epidemiol 1997; 146: 483 – 494
- PREDICCION DE RIESGO MAS ALLA DE LOS SCORE DE RIESGO TRADICIONALES ?
Rotterdam Study. Circulation 1997; 96: 1432 – 1437
- RELACION EIM / RIESGO CV CONTINUA. PUNTO DE CORTE MAS ALLA DE PLACA ATEROMATOSA ?
- HTA INCREMENTA EIM POR HIPERTROFIA MEDIAL, NO POR PROGRESION ATE
- EDAD
DESVENTAJAS DE LA MEDICION DEL ESPESOR IMDESVENTAJAS DE LA MEDICION DEL ESPESOR IM
EIM SEGÚN EDAD Y SEXOEIM SEGÚN EDAD Y SEXO
CHAMBLESS LE. Am J Epidemiol. 1997;146:483–494
Velocidad de la Onda del PulsoVOP
• Sistema computarizado Complior®, Colson, Francia
• Velocidad de propagación de la onda de pulso entre dos puntos del árbol arterial cuya distancia es previamente conocida
VOP = D / t• Se puede registrar entre la carótida ( que
representa el cayado aórtico ) y la femoral, inmediatamente por encima de la arcada homónima.
Velocidad de la Onda del PulsoVOP
PREHIPERTENSOS vs NORMOTENSOSMARCADORES INFLAMATORIOS
Chrysohoou C. Am J Hypertens 2004; 17: 568 - 573.
MARCADOR PREHTA vs NORMO TA% INCREMENTO
VALOR p
Proteína C – Reactiva 31 < 0,01
Factor Necrosis Tumoral – α
32 < 0,05
Amiloide – a 9 < 0,05
Homocisteina 6 < 0,01
Rcto. Blancos 10 < 0,05
Women's Health StudyWomen's Health StudyRIESGO CARDIOVASCULAR - HTA Y PCR
PRESION SISTOLICAY PROTEINA C REACTIVA
PRESION DIASTOLICAY PROTEINA C REACTIVA
PRESION ARTERIAL SISTOLICA PRESION ARTERIAL DIASTOLICA
RIE
SG
O R
EL
AT
IVO
( IC
95
% )
Clase I: Deben efectuarseClase II: Evidencias / opiniones conflictivas a: el peso de la evidencia favorece su utilidad / eficaciala b: utilidad / eficacia está menos establecidaClase III: No deben efectuarse
Clase I: Deben efectuarseClase II: Evidencias / opiniones conflictivas a: el peso de la evidencia favorece su utilidad / eficaciala b: utilidad / eficacia está menos establecidaClase III: No deben efectuarse
AHA / CDC Recommendations for Clinical and Public Health Practice
• De los marcadores identificados, PCR us tiene las PCR us tiene las características analíticas y de examen más características analíticas y de examen más desarrolladas para el uso prácticodesarrolladas para el uso práctico ( Clase IIa, Nivel de Evidencia B ).
• Otros marcadores inflamatorios no deberían ser medidos para determinar el riesgo CV en adición a PCR us ( Clase III, Nivel de Evidencia C )
TESTS DE LABORATORIO
AHA / CDC Statement. Circulation 2003; 107: 499 – 511
• MEDICION DE PCR - us
– DEBE SER EFECTUADA DOS VECES ( SEMANAS SEPARADAS ) ( Clase IIa, Nivel de Evidencia B )
– RESULTADOS PROMEDIOS EXPRESADOS COMO mg / l ( Clase I, Nivel de Evidencia A )
– CON O SIN AYUNO EN PACIENTES METABOLICAMENTE ESTABLES
– SI EL VALOR ES > 10 mg / l, SE DEBE REPETIR EL TEST, Y SE DEBE EXAMINAR AL PACIENTE PARA DETECTAR FUENTES DE INFLAMACION O INFECCION
• RIESGO RELATIVO SEGÚN VALORES DE PCR - us:
– BAJO < 1 mg / l
– MEDIO 1 – 3 mg / l
– ALTO > 3 mg / l
AHA / CDCRECOMENDACIONES LABORATORIO CRP - us
Pearson TA. Circulation 2003; 107: 499 - 511.
- LA DETERMINACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR COMIENZA SIEMPRESIEMPRE EN EL CONSULTORIO MEDICO CON LA APLICACIÓN DE LOS ALGORRITMOS CONVENCIONALES PARA PREDECIR LA POSIBILIDAD DE FUTUROS EVENTOS CARDIOVASCULARES.
- ES NECESARIO ESTABLECER EL VALOR INCREMENTALVALOR INCREMENTAL DE LAS NUEVAS TECNICAS A LA DETERMINACION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL CONSULTORIO MEDICO PARA PODER DEFINIR SU ROL EN LA VALORACION DEL PRONOSTICO
- ESTANDARIZACION, REPRODUCIBILIDAD, VARIABILIDAD, Y FACTIBILIDAD DE DISEMINACION DESDE CENTROS DE INVESTIGACION A CENTROS DE ATENCION MEDICACENTROS DE ATENCION MEDICA
- RELACION CONTINUARELACION CONTINUA ENTRE VARIABLES CLINICAS Y RIESGOVARIABLES CLINICAS Y RIESGO CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR: TEST POSITIVO vs TEST NEGATIVO, PRESENCIA vs AUSENCIA DE ATEROSCLEROSIS
EL CONSULTORIOEL CONSULTORIO
IDENTIFICACION DE RIESGO DE ECVIDENTIFICACION DE RIESGO DE ECV
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO DAÑO ORGANO DAÑO ORGANO BLANCOBLANCO
DIABETES DIABETES MELLITUSMELLITUS
CONDICION CLINICA CONDICION CLINICA ASOCIADAASOCIADA
- VALORES DE PA- HOMBRES > 55 años- MUJERES > 65 años- TABAQUISMO- DISLIPIDEMIA
CT > 250 mg/dl o
CLDL > 155 mg/dl o
CHDL H < 40 mg/dl
M < 48 mg/dl- HISTORIA FAMILIAR DE
ECV PREMATURA
( < 55 años H o < 65 años M )- OBESIDAD ABDOMINAL
( CIRCUNFERENCIA
H >= 102 cm o M >= 88 cm )- PROTEINA C REACTIVA
>= 1 mg/dl
- HVI
* ECG
SOKOLOV – LYONS
CORNELL
* IMVI >= 125 g / m2 H
>= 110 g / m2 M- EVIDENCIAS DE
ENGROSAMIENTO
ARTERIAL O
ATEROSCLEROSIS
( EIM >= 0,9 mm )- ELEVACION
CREATININEMIA
1,3 – 1,5 mg / dl H
1,2 – 1,4 mg / dl M
- MICROALBUMINURIA
30 – 300 mg / 24 hs
RELACION CREATI /
ALBUMINA
>= 22 mg / g H
>= 31 mg / g M
- GLICEMIA EN
AYUNAS
>= 126 mg / dl
- GLICEMIA POST
PRANDIAL
>= 198 mg / dl
- RETINOPATIA
GRADO I – II
- ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR:
INFARTO CEREBRAL,
HEMORRAGFIA
CEREBRAL, AIT- ENFERMEDAD
CARDIACA:
IAM, ANGINA, ICC,
REVASCULARIZA-
CION MIOCARDICA- ENFERMEDAD
RENAL:
NEFROPATIA DBT,
INSUF. RENAL
CREATI > 1,5 mg / dl H
> 1,4 mg /dl M
PROTEINURIA > 300
mg / 24 hs- ENFERMEDAD
VASCULAR
PERIFERICA- RETINOPATIA
AVANZADA:
GRADO III - IV
ESTRATIFICACION SOCIEDAD EUROPEA CARDIOLOGIAESTRATIFICACION SOCIEDAD EUROPEA CARDIOLOGIA
GUIAS FAC IVGUIAS FAC IV
HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL
ESTRATIFICACION DE RIESGO VESTRATIFICACION DE RIESGO V
Condición Clínica Asociada - Daño de Órgano Blanco - Diabetes – Sme. Metabólico - Tabaquismo - Dislipidemias
SIPaciente de alto riesgo.
NOEvaluación normal
ESTRATIFICACION DE RIESGO EN HIPERTENSOSEvaluación de Rutina:* Anamnesis de antecedentes familiares.* Anamnesis de antecedentes personales de ECV, enfermedad renal, diabetes, uso / abuso de sustancias hipertensinógenas, hábito tabáquico, hábitos alimentarios y actividad física, personalidad. * Anamnesis de síntomas de daño de órgano blanco.* Anamnesis de experiencia previa con drogas antihipertensivas.* Evaluación de riesgo psico - social.* Examen físico completo: examen cardiovascular central, pulsos, palpación y auscultación abdominal, palpación y auscultación de cuello, examen neurológico.* Laboratorio: Glucemia, Colesterol Total, HDL, TG, Creatinina, clearence calculado, Uricemia, Ionograma serico, Orina completa.* Electrocardiograma.* Fondo de ojo (solo en hipertensos severos).
Evaluación Extendida:
* Ecocardiograma bidimensional con medición de masa ventricular izquierda.
* Laboratorio: relación albúmina / creatinina
* Medición del espesor intima media carotideo.* Valoración de la pared arterial: Velocidad de onda de Pulso, Tonometría, etc.
RIESGO ABSOLUTO APROXIMADO EN 10 AÑOS DE EAC Y ECV FATAL
ESC / ESH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2007.
EAC TOTAL
( FRAMINGHAM )
< 15 % 15 - 20 % 20 - 30 % > 30 %
ECV FATAL
( SCORE )
< 4 % 4 - 5 % 5 - 8 % > 8 %
OTROS FACTORES DE RIESGO E HISTORIA DE ENFERMEDAD
NORMALPAS 120 – 129
o
PAD 80 - 84
NORMAL ALTAPAS 130 –139
o
PAD 85-89
GRADO 1PAS 140 – 159
o
PAD 90 - 99
GRADO 2PAS 160 – 170
o
PAD 100 – 109
GRADO 3PAS >= 180
o
PAD >= 110
SIN OTROS FACTORES RIESGO
RIESGO PROMEDIO
RIESGO PROMEDIO
BAJO
RIESGO
MODERADO RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
1 o 2 FACTORES DE RIESGO
BAJO
RIESGO
BAJO
RIESGO
MODERADO RIESGO
MODERADO RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
3 o MAS FACTORES DE RIESGO o DAÑO EN ORGANO BLANCO o DIABETES
MODERADO RIESGO
ALTO
RIESGO
ALTO
RIESGO
ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
CONDICION CLINICA ASOCIADA
ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
MUY ALTO
RIESGO
CEV: Cambios del Estilo de vidaTF: Terapia Farmacológica Considerar causas secundarias de HTA
g / l
FRCV, DOB, FRCV, DOB, ECVRECVR
NormalNormal
PAS 120-129PAS 120-129
oo
PAD 80-84PAD 80-84
Normal AltaNormal Alta
PAS130-139 PAS130-139
oo
PAD 85-89PAD 85-89
Grado 1 HTAGrado 1 HTA
PAS140-159PAS140-159
o o
PAD 90-99PAD 90-99
Grado 2 HTAGrado 2 HTA
PAS160-179PAS160-179
oo
PAD 100-109PAD 100-109
Grado 3 HTAGrado 3 HTA
PAS ≥ 180PAS ≥ 180
oo
PAD ≥ 110PAD ≥ 110
NINGUNONINGUNO No intervenciones
No intervenciones
Cambios estilo
de vida varios meses + drogas
si no responde
Cambios estilo
de vida varias semanas
+ drogas
si no responde
Cambios estilo
de vida + drogas
inmediatamente
1-2 FRCV1-2 FRCVCambios estilo
de vida
Cambios estilo
de vida
Cambios estilo
de vida varias semanas
+ drogas
si no responde
Cambios estilo
de vida varias semanas
+ drogas
si no responde
Cambios estilo
de vida + drogas
inmediatamente
3 3 óó m másás FRCVFRCV,, SSM o DM o DOBOB
Cambios estilo
de vida
Cambios estilo
de vida y considerar drogas
Cambios estilo
de vida + drogas
Cambios estilo
de vida + drogas
Cambios estilo
de vida + drogas
inmediatamente
DiabetesDiabetesCambios estilo
de vida
Cambios estilo
de vida + drogas
EECVRCVRCambios estilo
de vida + drogas
inmediatamente
Cambios estilo
de vida + drogas
inmediatamente
Cambios estilo
de vida + drogas
inmediatamente
Cambios estilo
de vida + drogas
inmediatamente
Cambios estilo
de vida + drogas
inmediatamente
ESC / ESH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2007.
MUCHAS GRACIAS ...