COMUNA
1. ANTECEDENTES DE LA OBRA
Nº CERTIFICADO DE FACTIBILIDAD Nº PROYECTO
NOMBRE DEL PROPIETARIO RUT
DEPTONº
POBLACIÓN / SECTOR COMUNA
2. ANTECEDENTES DEL CONTRATISTA
NOMBRE DEL CONTRATISTA RUT
CALLE DEPTONº
DIRECCIÓN POBLACIÓN / SECTOR COMUNA
TELÉFONO FIJO CELULARPROFESIÓN SÍ
TÍTULO PROFESIONAL NO Nº REGISTRO
3. DATOS DEL TRABAJO A REALIZAR
TRABAJO EN AGUA POTABLE
TRABAJO EN ALCANTARILLADO
FECHA INICIO FECHA TÉRMINO
4. DATOS TÉCNICOS DE LA CONEXIÓN Y EL EMPALME
AGUA POTABLE ø MEDIDOR
PROFUNDIDAD
U.E.H.
PROFUNDIDAD
SÍ NO
mm. mm.
m.
m.
ø ARRANQUE MATERIAL
MATERIAL
MATERIAL
MATERIAL
mm.
mm.
mm.
ø MATRIZ
AGUA SERVIDA ø U.D.
ø COLECTOR
TIPO DE SUPERFICIE PERMISO DE RUPTURA PAVIMENTO
FECHA PLAZO PERMISO
5. DATOS DE ENROLAMIENTO
Nº DEL MEDIDOR TIPO DE COBRO (FACTURA O BOLETA)
MARCA DEL MEDIDOR SI ES FACTURA INDIQUE GIRO
DIÁMETRO DEL MEDIDOR
Nº SERVICIO EXISTENTE (ID VECINO)
ROL DE AVALUO
FIRMA EJECUTORFIRMA PROPIETARIO
FECHA DE INGRESO
AGUAS SAN PEDRO
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE CONEXIÓN O EMPALME
DIRECCIÓN DE LA OBRA CALLE
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