Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Solución de
Problemas
Mediante el
Uso de
Análisis
Causa Raíz
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Programa
Día 1: Mañana : Expectativas - Introducción – Conceptos Básicos -Tipos de fallas
Tarde: Jerarquizacion de problemas - Cuantificación del impacto
Día 2: Mañana : Ejercicios Jerarquización de Problemas
Tarde : Análisis Causa Raíz – Diferenciación de Causas Raíces por tipo
Día 3: Mañana : Análisis Causa Raíz - Ejercicios
Tarde: Análisis costo - riesgo - beneficio
Día 4: Mañana : Análisis costo - riesgo – beneficio para Soportar Decisiones
Tarde : Análisis costo - riesgo – beneficio - Ejercicios
Día 5: Mañana : Sistema Gerencial para la Solución de Problemas
Tarde: Sistema de Seguimiento Problemas Crónicos
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Mostrar un sistema estructurado para la solución
de problemas que ayude a los participantes a
evitar la destrucción continua de valor en sus
procesos
Objetivo General
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• Lograr la definición correcta de un problema como paso
fundamental para solucionarlo
• Asegurar una adecuada cuantificación del impacto de cada
problema con el objeto de focalizar los esfuerzos en los más
importantes y poder comprobar la rentabilidad de las
soluciones propuestas para resolverlos
• Mostrar una metodología sencilla, pero muy eficaz, para
conseguir las causas raíces físicas y latentes de un problema,
así como sugerir a la gerencia sobre aspectos fundamentales
para su atención
Objetivos Específicos
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• Comprender un método rápido para la justificación de las
soluciones a un problema, mediante un análisis de los
beneficios / riesgos que conlleva la solución o no de una causa
raíz, versus el costo de solución
• Mostrar un esquema apropiado para reportar los resultados de
un ACR
• Sugerir un sistema de seguimiento a los problemas, un sistema
gerencial y un sistema de comunicación como garantes de la
solución continuada de los problemas crónicos
Objetivos Específicos (cont.)
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Tipos de falla
• Fallas en componentes/equipos/sistemas
• Desviaciones operacionales/pérdida de
eficiencia
• Problemas administrativos/médicos/otros
Tipos de falla según su frecuencia
• Fallas/eventos aislados de alto impacto
(Donde se tiende a poner mayor atención)
• Fallas crónicas o recurrentes
(Por donde normalmente se destruye mas valor)
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Deberá darse mayor atención a las Fallas Crónicas o
Recurrentes, las cuales denominaremos “Problemas”
en este taller
Las solución de estos Problemas redundará en una
reducción inmediata del riesgo de ocurrencia de
“Eventos Mayores” o “Catastróficos”, ya que éstos
tienen SIEMPRE su origen en causas comunes a los
problemas crónicos
La metodología de ACR tratada aquí se aplica a
cualquier tipo de falla (Evento esporádico o Crónico)
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Cada 20.000 defectos en
un sistema crean
6.500 ordenes de trabajo por año
Causantes de
10 Incidentes
menores que causan
1 Major Incident1 Evento Catastrófico
Mientras
crezcan los
defectos ....
...crece la
probabilidad
de un evento
mayor
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1 Evento Catastrófico
Cada 20.000 defectos en
un sistema crean
6.500 ordenes de trabajo por año
Causantes de
10 Incidentes
menores que causan
20 – 30% de los costos(*)
60-70 % del lucro cesante
70 – 80% de los costos(*)
30-40 % del lucro cesante
(*) Mantto. correctivo
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Definición del
Problema(un problema bien definido es un problema mitad resuelto)
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Definición del Problema
El problema es lo que causa la pérdida. Es el dolor.
No debe hacerse referencia a la posible causa.
Ejemplos:
• “Fallas Recurrentes Bombas P-1002” y no
“Problemas de Cavitación Bombas P-1002”
• “Baja Producción Crudo Pozo W-105” y no
“Problemas de arenado Pozo W-105”
• “Fallas Intercambiadores E-2112” y no “Corrosión
Intercambiadores E-2112”
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Definición del problema
• Qué: Enunciado del Problema.
• Qué no es: Deberá buscarse alguna relación del problema con otra situación
similar donde no se producen fallas.
• Cuándo: Cuándo comenzó? o Cuándo ocurre (guardia de noche, luego de un
mantenimiento, a pocos minutos del arranque, después de una modificación de
sistema). Deberá buscarse alguna relación del problema con la hora / fecha de
ocurrencia
• Cuándo no es: Deberá buscarse alguna relación del problema con la hora / fecha
en que no ocurre o en las que no existía este problema.
• Dónde: Dónde ocurre? Sitio específico (en una plataforma muy lejana, justo al
lado de un equipo con altas vibraciones, en los platos superiores de la torre).
Deberá buscarse alguna relación del problema con la localidad de ocurrencia.
• Dónde no es: Deberá buscarse alguna relación del problema con la localidad
donde no ocurre.
• Impacto: (importante llevar a $/año)
• Seguridad:
• Ambiente:
• Producción:
• Costo de mantenimiento:
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Definición del problema (ejemplo)
Qué: Fallas Recurrentes Cintas Transportadoras de Arena
Qué no es: En las Cintas Transportadoras de piedra picada
Cuándo: Uso con arena húmeda
Cuándo no es: Uso con arena seca
Dónde: Planta Oriental
Dónde no es: Resto Plantas
Impacto:
Seguridad: No. Existe potencialidad de accidente si se
produce rotura súbita de la cinta.
Ambiente: No
Producción: 233 M$/año
Costo de mantenimiento: 56 M$/año
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Definición del problema (ejercicio)
Tome un problema crónico de su área de trabajo y defínalo según el
esquema:
Qué:
Qué no es:
Cuándo:
Cuándo no es:
Dónde:
Dónde no es:
Impacto:
Seguridad:
Ambiente:
Producción:
Costo de mantenimiento:
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Jerarquización de
Problemas
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Método para jerarquizacion de los problemas
Recurrentes según su impacto
• Listas de malos actores (todas las familias de equipos)
• Reportes de gestión
• High lights operacionales
• SAP (costos de Mantto).
• Reportes de Confiabilidad
• Entrevistas a personal clave
Resultado: lista jerarquizada de problemas
recurrentes según impacto económico ($/año),
Donde el impacto económico estará
representado por la exposición al riesgo
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La exposición al riesgo será entendida comoel impacto que tendrá un evento o grupo deeventos en el futuro si no hacemos nada enel presente para cambiar la expectativa.
Puede ser expresado en términos de:
• Probabilidad x consecuencia
ó
• Frecuencia x consecuencia
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Ejemplos
1. La cinta transportadora PC-9514 falla tres veces por mes. Las
consecuencias son: 1.200$ de penalización por ocasión, con
costos típicos de reparación de 200$
Exposición al Riesgo = (3x12) x (1.200 + 200) = 50.400$/año
2. Se estima que en el sistema de tubería de Propano XL-12,
puede ocurrir una fuga masiva de hidrocarburo 1 vez en 10
años y que existe una probabilidad de ignición de 50%. Esto
produce un riesgo de explosión de 1 en 20 años. Si la
consecuencia de la explosión es de 1 millón de $,
Exposición al Riesgo = (1/20) x 1.000.000$ = 50.000$/año
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3. Las fallas recurrentes en válvulas de bloqueo en servicio HF
han producido las siguientes pérdidas de oportunidad en la
planta de Alquilación: Ago 02 (180 M$), Mar 03 (320M$) y
Ene 04 (170 M$).
Exposición al riesgo = (180+320+170)/2.45
= 273 M$/año
4. Cada falla del Compresor K-5401 tiene un impacto de 560M$
en costos de mantenimiento (repuestos, asistencia técnica,
contratos). La estadística indica que falla cada 4.5 años.
Exposición al Riesgo = (1/4.5) x 560 = 124.4 M$/año
Si la información detallada sobre costos de mantenimiento no
está disponible pueden tomarse valores estándares.
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Ejemplos:
Falla de rodamientos en bombas: 4.500 $
Falla en sellos mecánicos en bombas: 6.000 $
Falla en sellos mecánicos dobles en bombas: 8.500 $
Falla de rodamientos en motores eléctricos: 3.000 $
5. Las Bombas P-2714 A/B/C sufrieron 23 fallas durante
los últimos 12 meses. Las fallas fueron por sellos
mecánicos y rodamientos en igual cantidad.
Exposición al Riesgo = 23 x (6.000+4.500)/2 = 120.7
M$/año
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Problemas Recurrentes Área Conversión Media
# PROBLEMACOSTOS
MANTEN.
PÉRDIDAS
DE
OPORT.
TOTAL
1 Fallas Recurrentes Válvulas Bloqueo HF 273 273
2 Fallas Compresor K-5401 124.2 124.2
3 Fallas Recurrentes Bombas P-2714 A/B/C 120.7 120.7
4 Fallas Recurrentes Cinta Transp. PC-9514 7.2 43.2 50.4
5 Baja Confiabilidad Tubería de Propano XL-12 15 35 50
IMPACTO M$/AÑO
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Riesgo adicional. Se presenta en $/año y es usado cuando el impacto
medible no es evidente.
CASO TIPICO: La fuga de gas que se convierte en explosión
La fuga en si misma representa un bajo impacto (pérdida de hidrocarburo). Igualmente se
requerirá de gastos por reparación, limpieza, multas, etc. Sin embargo, el mayor impacto
es el riesgo de que la fuga consiga una fuente de ignición, resultando en una explosión
que cause daños a personas y equipos. Por esta razón, las consecuencias de una fuga de
gas incluyen la probabilidad de una explosión. Así,
Exposición
al Riesgo
Consecuencia incluye: Probabilidad X Probabilidad de X Consecuencias
de la Fuga de gas de la Ignición del gas Causar Heridas/daños de Heridas/daños
incluye: Probabilidad X Consecuencia
de una fuga de gas de la fuga de gas
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Evento Expresado en Árbol de Fallas
Daños a personas
Y/o equipos por
Explosión de
Fuga de gas
Ocurrencia
De
Explosión
Daño
A personas
Ocurrencia de
Consecuencia
De daño
Presencia
De
Fuga
Presencia
De fuente
De ignición
PersonaPresente
Es afectada
Presencia
De personas
Daño a equipos
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Ejemplo
Las bombas P-512 A/B (una respaldo de la otra) proveen
agua de enfriamiento a una máquina de alta velocidad.
Entre las dos suman 14 fallas en los últimos 12 meses
(TPPF = 2 bombas X 12 meses/ 14 fallas = 1.7 meses). El
TPPR es de 8 días. En caso de falla de ambas bombas
(doble contingencia) se incurre en una Pérdida de
Oportunidad de 680 M$. ¿Cuál es la Exposición al Riesgo
en esta situación? ¿Conviene gastar 250 M$ en
modificación del sistema/adecuación hidráulica de las
bombas?
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Exposición al Riesgo (debido solo a los impactos en
mantenimiento) = 14 x (6.000+4.500)/2 = 73.500 $/año
El Riesgo Adicional considera la probabilidad de la doble
contingencia en virtud de la alta exposición a ese riesgo,
debido a la frecuencia de fallas. Así, la Probabilidad de que
una bomba falle mientras la otra se encuentra en
reparación causa el Riesgo Adicional.
B
A
P-512
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En promedio 7 fallas por año (c/b) x exposición de 8 días,
resulta en una PF = 7x8/365 = 0.153 ó 15.3 %
Exposición al Riesgo (debido al Riesgo Adicional) = 0.153 X
680 M$ = 104 M$/año
Exposición al Riesgo Total = 73.500 + 104.000 = 177.500
$/año
¿Conviene gastar 250 M$ en modificaciones del
sistema/adecuación hidráulica de las bombas?
???????
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Problemas Recurrentes Área Conversión Media
# PROBLEMACOSTOS
MANTEN.
PÉRDIDAS
DE OPORT. TOTAL
1 Fallas Recurrentes Válvulas Bloqueo HF 273 273
2 Fallas Recurrentes Bombas P-512 A/B 73.5 104 177.5
3 Fallas Compresor K-5401 124.2 124.2
4 Fallas Recurrentes Bombas P-2714 A/B/C 120.7 120.7
5 Fallas Recurrentes Cinta Transp. PC-9514 7.2 43.2 50.4
6 Baja Confiabilidad Tubería de Propano XL-12 15 35 50
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Cuantificación Impacto (ejercicio)
Tome el problema de su área y cuantifique el impacto
anual en $/año. Visualice si existe riesgo adicional y
calcúlelo.
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Metodología de
Análisis Causa Raíz
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Diagrama de flujo
Árbol Lógico
Línea de tiempo
Espinas de Pescado
Tormenta de ideas
Esquema Causa-efecto
Análisis de Cambios
Recolección de Data
Pareto
Trípode
Histograma
Diagramas de Correlación
Arbol de fallas
Grupo generador
Soluciones Creativas
Análisis lógico
Herramientas Típicas de Análisis de Fallas
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Fundamentos del análisis causa raíz
LesionadoEfecto
Caída (causa)
Efecto
Falta mantto. (Causa)
Efecto
Piso mojado (causa)
Efecto
Válvula fugando (causa)
Efecto
Causado por
Causado por
Causado por
Causado por
• Causas y efectos son la misma cosa
• Se dan pasos pequeños
• La cadena interminable de causas y
efectos debe detenerse cuando la
solución a una causa se escape del
alcance de la gerencia
• Cada efecto puede tener una o
varias causas (formación raíz del
árbol)
• Cada causa debe ser validada antes
de continuar bajando a otras causas.
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Metodología de Análisis Causa Raíz – Diagrama Causa Efecto
Evento
Manifestaciones
de la Falla
Hipótesis
Causa Raíz Físicas
Causa Raíz Humanas
Causa Raíz Latentes
BCRA 3.32Atención Gerencia
Raíces Físicas Intermedias
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Causas Raíces• Causa Raíz Física
Es el mecanismo de falla del componente. Es la causa que origina directamente la
falla. Su solución resuelve la situación de falla. Ej.: Material empaquetadura
inadecuado.
• Causa Raíz Humana
Identifica las acciones humanas que disparan la causa raíz física. Ej.: Selección
inadecuada de la empaquetadura.
• Causa Raíz Latente (Organizacional)
Representan la manifestación de los procesos organizacionales que explican la
ocurrencia de las causas raíces humanas. Solo su erradicación garantizará que la
falla no se repita en el equipo/sistema estudiado o en uno similar. Se basa en que el
origen de todos los problemas son las decisiones u omisiones del personal
supervisorio o de la gerencia. Ej.: Falta de adiestramiento, incumplimiento prácticas/
procedimientos, MDC (manejo de cambio) no realizado o incompleto (falta de
actualización de la información), entre otros.
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Definición de Causa Raíz
Se refiere a la(s) causa(s) más básica(s)
que puede(n) ser razonablemente
identificada(s) y que la gerencia tiene
control para prevenir
La razón más básica para una
falla/problema/deficiencia que si es
corregida prevendrá la recurrencia
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OPERADOR
(LÍDER)
ESPECIALISTAS
MANTENEDOR
INGENIERO PROCESOS
FACILITADOR
PROGRAMADOR
CONFORMACIÓN BASICA Equipos Naturales de Trabajo
Expertos en el Manejo y
Operabilidad de
Sistemas y Equipos
Expertos en
Reparación y
Mantenimiento
de Sistemas y
Equipos
Visión Sistémica
de la Actividad
Expertos en Áreas Especificas
Especialistas en GSP
Asesor
Metodológico
Visión Global
de Procesos
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Análisis Causa Raíz: Caso “Fallas Recurrentes Bombas P-6501 A/B”
Las bombas P-6501A/B fueron instaladas nuevas 5 años atrás. Sustituyeron a
otras de vieja tecnología (sobre todo de sellado) debido a un aumento de
capacidad de la unidad. Tienen una frecuencia de fallas de 13 c/u. 60% son
atribuidas a sellos mecánicos y 40% a rodamientos (estadística de fallas). Las
fallas de sellos mecánicos se han evidenciado que se producen en 30% de los
casos por efectos de fatiga del material de las caras, fuelle y otras partes de los
sellos, producidas por los golpes mecánicos derivados de un problema crónico
de altas vibraciones de estas bombas. 70% de las fallas son ocasionadas por
efecto del sobrecalentamiento y erosión de las caras producidos por baja
presión y bajo flujo del líquido de barrera (lubricante de las caras de los sellos).
Fueron descartadas causas de sobrecarga y degradación o corrosión, las
cuales junto con fatiga, sobrecalentamiento y erosión representan las causas
típicas de fallas de componentes mecánicos.
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Definición del problema
Qué: Fallas Recurrentes Bombas P-6501 A/B de la Unidad CD-1
Qué no es: Fallas en las Bombas P-7501 A/B de Azufre-1 (similares pero
con distinto sistema de sellado). Las bombas anteriores fallaban muy poco.
Cuándo: Desde el comienzo de operación, luego de un aumento en la
capacidad de la unidad CD-1. Las fallas se incrementaron desde la primera
vez que llevaron las bombas a reparar en el taller mecánico.
Cuándo no es: Ocurrían menos fallas antes de llevar la primera bomba al
taller.
Dónde: Planta CD-1
Dónde no es: Azufre-1
Impacto:
Seguridad: No. Existe potencialidad de accidente si se
produce fuga súbita a través de lo sellos mecánicos.
Ambiente: No. Potencialidad de escape de HC a la atmósfera.
Producción: 158 M$/año
Costo de mantenimiento: 95 M$/año
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
FALLAS RECURRENTES P-6501A/B
FALLAS RODAMIENTOSFALLAS DE SELLOS MEC. Manifestaciones
Evento
FATIGA EROSION
GOLPES CONTINUOSBAJA PRES./FLUJO
LIQUIDO BARERA
ALTA VIBRACION
60%
30%
40%
70%DEGRADACIÓN O CORROSIÓN
SOBRECARGASOBRECALEN-
TAMIENTO
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Análisis Causa Raíz: Caso “Fallas Recurrentes Bombas P-6501 A/B” (cont.)
Luego de una investigación, avalada por el fabricante y el departamento de Ing. de Procesos
(quienes especificaron los requerimientos operacionales de las bombas), pudo determinarse que
éstas fueron especificadas para un rango mayor (futuro) de operación, previendo un nuevo
aumento de capacidad. Esto produce que para el esquema actual de operación, las bombas
operan por debajo del flujo mínimo recomendado por el fabricante para operación continua, lo cual
ocasiona un problema conocido como “Recirculación Interna”, estado inestable que produce altas
vibraciones. Fue descartada cualquier otra causa de vibración inducida mecánicamente
(desalineación, desbalance, entre otras).
Por otro lado, el problema de bajos flujo y presión del liquido de barrera se encontró debido a la no
adquisición de un sistema de presurización automática de sellos (peso de 80%), el cual es
requisito fundamental para la buena operación de los sellos. Se desconocía de la existencia de
esta tecnología. En paralelo debía realizarse la presurización manualmente, cosa que no fue
realizada apropiadamente debido a sobrecarga en las actividades de los operadores. Al existir un
alto número de bombas con este tipo de sello, la presurización manual se hacía impráctica. A esta
causa se asignó un peso de 20%.
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
FALLAS RECURRENTES P-6501A/B
FALLAS RODAMIENTOSFALLAS DE SELLOS MEC. Manifestaciones
Evento
FATIGA EROSION
GOLPES CONTINUOSBAJA PRES./FLUJO
LIQUIDO BARERA
ALTA VIBRACION
60%
30%
40%
70%
OPERACIÓN POR
DEBAJO FLUJO MINIMO
SELECCIÓN CARÁCTER.
INADECUADAS
FALTA CONCIENCIA
EFECTOS BAJO FLUJO
ADIESTRAMIENTO /
COMUNICACION
RECIRCULACIÓN INTERNA
CRF
CRH
CRL
AG
INDUCCIÓNMECÁNICA
SOBRECALEN-
TAMIENTO
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
FALLAS RECURRENTES P-6501A/B
FALLAS RODAMIENTOSFALLAS DE SELLOS MEC. Manifestaciones
Evento
FATIGA EROSION
GOLPES CONTINUOSBAJA PRES./FLUJO
LIQUIDO BARERA
ALTA VIBRACION
60%
30%
40%
70%
OPERACIÓN POR
DEBAJO FLUJO MINIMO
SELECCIÓN CARÁCTER.
INADECUADAS
FALTA CONCIENCIA
EFECTOS BAJO FLUJO
ADIESTRAMIENTO /
COMUNICACION
RECIRCULACIÓN INTERNA
CRF
CRH
CRL
AG
SOBRECALEN-
TAMIENTO
SINTEMA DE PRSUR.
INADECUADO
MALA SELECCION
DESCONOCIMIENTO
TECNOLOGIAS EXIST.
CONGRESOS /
SEMINARIOS
SOBRECARGA DE
ACTIVIDADES
OPERADOR NO
REALIZA PRESUR. MANUAL20%
80%
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Análisis Causa Raíz: Caso “Fallas Recurrentes Bombas P-6501 A/B”
(cont.)
Por su parte las fallas de los rodamientos, las cuales alcanzan 40% del total,
son debidas a daños por fatiga y a sobrecarga axial. Ambos daños son
evidentemente visibles en el material de los rodamientos. La sobrecarga,
que según el grupo evaluador tiene un peso de 60% en las fallas de
rodamientos, se ha visto debida a un excesivo empuje axial causado por la
instalación inadecuada de los rodamientos en el taller. Al no disponerse de la
herramienta de torque recomendada con hincapié en el manual de
mantenimiento de estas bombas, los mecánicos realizaban el apriete a
“pulso”. El manual no era consultado por estar en inglés. La fatiga, con 40%
del peso, al igual que en los sellos mecánicos, es debida a la alta vibración
presente en estas bombas.
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FALLAS RECURRENTES P-6501A/B
FALLAS RODAMIENTOSFALLAS DE SELLOS MEC. Manifestaciones
Evento
GOLPES CONTINUOS
EROSION
FATIGABAJA PRES./FLUJO
LIQUIDO BARERA
ALTA VIBRACION
60%
30%
40%
70%
OPERACIÓN POR
DEBAJO FLUJO MINIMO
SELECCIÓN CARÁCTER.
INADECUADAS
FALTA CONCIENCIA
EFECTOS BAJO FLUJO
ADIESTRAMIENTO /
COMUNICACION
RECIRCULACIÓN INTERNA
CRF
CRH
CRL
AG
SOBRECALEN-
TAMIENTO
SINTEMA DE PRSUR.
INADECUADO
MALA SELECCION
DESCONOCIMIENTO
TECNOLOGIAS EXIST.
CONGRESOS /
SEMINARIOS
SOBRECARGA DE
ACTIVIDADES
OPERADOR NO
REALIZA PRESUR. MANUAL
20%80%
FATIGA
ALTA VIBRACION
SOBRECARGA
EMPUJE AXIAL
EXCESIVO
MECANICOS NO
SIGUEN PROCED. FABR.
NO EXISTE CULTURA CONSULTA
INFOR. TECNICA (INGLES)
CULTURA
DOCUMENTACION
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Resultados ACR
1. 34% (30x60+40x40=34%) del problema causado por altas vibraciones
debidas a bajo flujo
Recom: instalar línea de recirculación al tanque de succión para garantizar
flujo mínimo. Emitir memo a ing. de procesos para mencionar éste y otros
casos donde se han sobre estimado las bombas con las consecuencias
vistas. Costo: 78 M$
2. 33.6% (70x60x80=33.6%) del problema causado por inadecuado
sistema de presurización.
Recom: instalar nuevo sistema de presurización automático de sellos,
incluyendo nuevos planes API para enfriamiento. Invitar a fabricante para
que dicte charla técnica. Costo: 239 M$
3. 24% del problema causado por instalación inadecuada de rodamientos
Recom: seguir procedimiento del fabricante. Dictar charlas técnicas a
grupo de mecánicos por parte del fabricante. Sin costo.
4. 8.4% (70x60x20=8.4%) del problema causado por sobrecarga
actividades operador
Recom: nuevo sistema de presurización automático
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Procedimientos
Diseño
Administración del Mantenimiento
Orden y Limpieza
Adiestramiento
Comunicaciones
Organización
Conflicto de Metas
Integridad de Equipos
Defensas
Condiciones promotoras de error humano
Causas Raíces Latentes más Comunes
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¿Cuáles son las Causas Raíces
Latentes de los problemas
actuales de su Organización?
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Cada problema tiene asociadas distintas
Causas Raíces Latentes
• Accidentes
• Fallas recurrentes de Equipos
• Bajos TPEF
• Prolongación paradas programadas
• Alcances de mantenimiento fuera del óptimo
• Altos costos de mantenimiento
• Otros
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
BAJA CONFIABILIDAD TORRE REG. HF
BAJO ESPESOR PARED MODO DE FALLA
AUMENTO VELOC. CORROS. FIN VIDA UTIL
Causas Raíces
Físicas
Causas Raíces
Humanas
AGUA > 1% TEMP. FONDO > 220C
FALTA DIFUSION
PROCEDIMIENTOCausas Raíces
Latentes
MODO DE FALLA
¿Cómo puede?
¿Cómo puede?
¿Cómo puede?
¿Por qué?
Hipótesis
Descartadas
Descripción del Evento
PROCESO MAS CORROSIVOMATERIAL INADECU.
¿Cómo puede?
INCUMPLIM.
PROCEDIMIENTO
FALTA CONCIENTIZAR
OPERADOR
Atención GerenciaCULTURA
DOCUMENTACIONTRABAJO
EN EQUIPO
50% 50%
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Ejercicio
La bomba P-5213 falló en forma catastrófica por falla de los
rodamientos e inoportuna intervención del operador, quien no se
percató a tiempo del daño. Este descuido se atribuyó al relajamiento
en las rutinas normales del operador. La falla del rodamiento se
encontró debida a su instalación inadecuada, lo cual producía
excesiva carga axial sobre el mismo y su consecuente
recalentamiento. El personal del taller seguía un procedimiento “típico”
(pero incorrecto para el caso de esta bomba) para la instalación del
rodamiento, sin verificar el procedimiento muy bien detallado en los
manuales del fabricante. Los manuales no son generalmente
consultados porque están en inglés y usualmente se encuentran
disponibles en un edificio lejano al taller. El representante del
fabricante de la bomba asistió a los mecánicos durante el armado y
adiestró a un grupo de ellos para evitar futuros problemas.
Realice el Análisis Causa Raíz correspondiente a este evento,
llegando hasta la(s) causa(s) latente (s) y los aspectos de Atención
Gerencial.
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Ejercicio
El Condensador de tope de la torre lavadora de una planta de tratamiento
de propano falló por fugas internas en Marzo 99. Al analizar la causa de la
falla, se encontró que se debió al uso de una empacadura de material
inadecuado (asbesto) para el servicio (vapor de media presión). Meses
antes se había reemplazado el vapor de baja presión por media sin verificar
el material de la empacadura. Fue reemplazada por acero inoxidable según
normas. Luego, durante la parada de la planta en Dic 99, el equipo fue
abierto para Inspección y le fue instalada nuevamente la empacadura de
asbesto, ya que fue la información que todavía aparecía en la lista de
empacaduras de la planta. El equipo falló por la misma causa en marzo
2000. La penalización por ambas fallas sumó 930 M$. Encuentre las causas
raíces latentes y los aspectos gerenciales para ambas fallas.
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Ejercicio
Realice el Análisis Causa Raíz a un
problema de su localidad. Complete datos
que no posea, los cuales podrá actualizar
una vez regrese a su sitio de trabajo.
Encuentre las causas raíces latentes y los
aspectos gerenciales.
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Así, podría resultar:
1. 27% del problema causado por Incumplimiento Procedimiento Inspección del
Equipo
Recom: Impartir talleres de actualización en técnicas de inspección de equipos
estáticos. Costo: 35 M$
2. 22.3% del problema causado por diseño inadecuado del equipo.
Recom: Realizar modificaciones de diseño sugeridas por el fabricante. Costo: 146
M$
3. 16% del problema causado por Incumplimiento Procedimiento Operación del
Equipo
Recom: Cumplir con procedimiento (traducido). Sin costo.
4. 5.4% del problema causado por Uso Material Empaquetadura Inadecuado
Recom: Utilizar solo material inoxidable AISI 316.
Agrupamiento de Resultados de un ACR
En casos complejos de análisis podrían generarse una gran cantidad de causas raíces
relacionadas. En estos casos se recurre al agrupamiento de distintos tipos de causas
raíces en, por ejemplo, “Incumplimiento de Procedimientos”, “Falta Pericia Personal de
Mantenimiento”, “Diseño Inadecuado”, entre otros.
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Análisis Costo
Beneficio Riesgo
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Optimización del costo industrial
Operación
Diaria
Data
Histórica
Confiabilidad
Gestión
Costos
Identificación
de problemas
Jerarquización de costos
Descripción de problemas
Identificación
de las soluciones
Potenciales
Optimización mantenimiento
Opciones de cambio de diseño
Evaluación de
Factibilidad
Evaluación de proyectos
(Rentabilidad)
Estrategias de mantenimiento
Cambios
Planes de operación
Y mantenimiento
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Optimización del costo industrial
Cambios
Reingeniería Rediseño
Aplican solo si primero son agotados los recursos para mejora vía plan de
mantenimiento o mediante mejores Prácticas o procedimientos operacionales.
Generalmente aplican para situaciones en las que la oportunidad asociada a la
utilización de la nueva tecnología es muy grande, para lo cual debe existir una
sustentación avalada por el análisis costo - beneficio - riesgo.
(Las justificaciones técnicas ya no son suficientes)
Debe vencerse el paradigma: “para mejorar la confiabilidad / seguridad se
requieren realizar cambios”, debemos reemplazarlo por: debemos exprimir los
activos
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Objetivos en Conflicto
• Menores costos
de mantenimiento
• Menores costos
de operación
• Menos paradas
Gaste menos Gane más
• Mayor confiabilidad
• Mejores resultados
• Mayor vida útil
• Mayor seguridad
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Las Razones en la Industria
Para Gastar Dinero
• Mejorar Confiabilidad
• Mejorar Eficiencia (incluye productividad)
• Extender Vida Útil
• Cumplimiento de Requerimientos Legales
• “Brillo” (Impresión de los Clientes, Moral y otros Intangibles)
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Ejercicio
Las bombas P-6501A/B tienen una frecuencia de fallas de 13 c/u.
Aunque no se ha producido la parada de la planta por parada de ambas
bombas, existe el riesgo que esto suceda, debido a la alta frecuencia
de fallas y el TPPR de 8 días. De producirse la parada de ambas
bombas, la parada de la planta produciría una pérdida de oportunidad
de 730M$.
Con el objeto de evitar mayor número de fallas, dos mecánicos realizan
semanalmente labores de mantenimiento preventivas (limpieza planes,
presurización manual, entre otras). Se consumen en total 18 h/h
semanales.
Se plantea el árbol del análisis indicando la ponderación de cada ramal
del esquema sobre el impacto total del problema.
Estudie, mediante la aplicación del Análisis Costo Beneficio Riesgo, la
factibilidad de llevar a cabo las recomendaciones surgidas del ACR.
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
FALLAS RODAMIENTOS
FALLAS RECURRENTES
BOMBAS XX
(4 en total. Fondo de Torre)
FALLA DE SELLOS
MECANICOS
60% 40%FALLAS
RODAMIENTOS¿Cómo puede?
¿Por qué?
¿Cómo puede?
Causa Raíz Física
Causa Raíz Humana
INADECUADA
INSTALACION
RODAMIENTOS
NO SE SIGUEN
PROCEDIMIENTO
FABRICANTE
NO EXISTE CULTURA
CONSULTA INFORMACIÓN
FABRICANTE (INGLES)
MECÁNICOS
ENSAMBLAN EQUIPOS
SEGÚN SU PROPIA
EXPERIENCIA
Causas Raíces Latentes
SOBRECARGA
SOBRECARGAFATIGA
CORROSIÓN70% 30%CORROSIÓN
FATIGAEROSIÓN
DESGASTE
(Falta
Lubricación)¿Cómo puede?
¿Cómo puede?
30%
¿Por qué?
¿Cómo puede?
Causa Raíz Física
Causa Raíz Humana
ALTAS
VIBRACIONES
RECIRCULACIÓ
N INTENA
BOMBA OPERADA
POR DEBAJO FLUJO
MÍNIMO
Causa Raíz Latente
LÍNEA RECIRCULACIÓN NO
SOLICITADA EN DISEÑO
¿Cómo puede?
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
FALLA DE SELLOS
MECANICOS60%
ALTAS
VIBRACIONES
CORROSIÓN40%SOBRECARGA
DESGASTE 60%
¿Cómo puede?
CORROSIÓN
FATIGAEROSIÓN
SOBRECARGA¿Cómo puede?
40%
¿Por qué?
¿Cómo puede?
¿Cómo puede?
Causas Raíces Físicas
Causas Raíces Humanas
INADECUADA
LUBRICACIÓN CARAS
TUBERÍAS
BLOQUEADAS U
OBSTRUIDAS
VÁLVULA CHECK ALEJADA
DE BRIDA SELLOOPERADOR CIERRA
VÁLVULA
Causas Raíces Latentes
FALTA TRAZA DE
VAPOR
CHECKS EN MAL
ESTADO
CHECKS DE
DISEÑO/CALIDAD
INADECUADOS
NO SELECCIONADO
SEGÚN PIPING
CLASS
INSTALACIÓN SITIO
INADECUADO
INSTALACIÓN
INCORRECTA
NO APLICADA
BUENA PRÁCTICA
DE INGENIERÍA
NO INSTALADO
DURANTE/LUEGO
DE INSTALACIÓN
NO APLICADA BUENA
PRÁCTICADE
INGENIERÍA
¿Cómo puede?
40% 40% 20%
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Resultados del ACR de las Fallas
Recurrentes Bombas XX
• 60x40+40x30 (36%) = Línea recirculación no solicitada en diseño
Bajo flujo
• 40x70 (28%) = Cultura No se siguen procedimientos escritos
para armado bombas
• 60x60x20 (7.2%) = No aplicada buena Práct. Ing. Falta traza
vapor
• 60x60x40 (14.4%) = No aplicada buena Práct. Ing. Check alejado
brida
• 60x60x40 (14.4%) = No seleccionada Check según P. Class
Check de Sub Total: 36% calidad/diseño inadecuados
Total 100%
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Recomendaciones del ACR de las Fallas
Recurrentes Bombas XX
• Traducir manual (incluir en carpeta bomba), Charla a
mecánicos por fabricante rodamientos. Sin costo (28%)
• Instalar Líneas de recirculación en ambas parejas de
bombas. Costo: 62M$. Tiempo pago: 2.1 años, TIR=X%,
VPN=YM$. (36%).
• Reubicar Checks, o instalar trazas vapor, y reemplazarlos
por unos adecuados al piping class. Bajo costo. (36%).
• Instalar sellos dobles con sistema de recirculación Plan
API 53. Costo 135M$. Tiempo pago: 3.5 años, TIR=X%,
VPN=YM$. (36%)
Ver Análisis Costo Beneficio en Anexos
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Claves para Comunicar las
Recomendaciones
• Generar un Reporte Consistente y Profesional
para cada Análisis
• Realizar reuniones con responsables de Toma de
Decisiones para presentar las Recomendaciones
y Establecer un Plan de Acción antes de finalizar
la reunión
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Esquema Reporte del ACR
• Resumen Ejecutivo: debe ser un todo. Incluye la descripción del problema,
causas raíces encontradas y las recomendaciones para su solución. Deberá
ser firmado por todos los integrantes del análisis.
• Introducción
• Descripción del Problema
• Causas Raíces Validadas: Deberá justificarse cada causa raíz encontrada,
incluyendo las intermedias, pero exceptuando las causas raíces humanas.
• Causas Raíces Descartadas: Deberá justificarse cada hipótesis descartada,
incluyendo las intermedias.
• Conclusiones
• Recomendaciones
• Anexos: Esquema Causa Efecto, soporte evidencias, etc.
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Cómo se asegura la exitosa implantación de
Solución de Problemas
(“Esta es nuestra cultura de trabajo”)
• Implantar un sistema de gerencia basado
en rendición de cuentas
• Implantar sistema de comunicación y
reconocimiento
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Sistema Gerencial
para la Solución de
Problemas
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Sistema de GerenciaObjetivos
• Controlar y retroalimentar la gestión del
proceso de Solución de Problemas
• Incrementar la comprensión y
compromiso de cada miembro de la
organización con la dirección estratégica
del proceso de Solución de Problemas
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Sistema de Gerencia
Comité GuíaFacilitador
Equipos Naturales
de Trabajo
Plan de Solución de
Problemas
Implementa
Monitorea
Indicadores Gestión
Retroalimenta
Publica
Comunica
Fallas/
Incidentes
Reportes
Adiestra
Dirección
Estratégica
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
IMPLANTACIÓN PROCESO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
Formación y
adiestramiento Grupos
de Análisis y
facilitadores de ACR
Identificación
problemas comunes y
asignación a grupos
especiales de análisis
Realizar por equipos los
ACR de problemas
TOP´s
Levantamiento lista de
problemas recurrentes
jerarquizados según
impacto (Riesgo)
Eliminación causas raíces
físicas y latentes previa
verificación del
costo/beneficio/riesgo
Visualizar Aspectos de
Atención Gerencial
Elaboración plan de
Solución de Problemas
Seguimiento:
•Aplicación/homologación
metodología y reporte
adecuado de los análisis
•Paretos de las causas
raíces físicas y latentes
Designación Champion
de Solución de
Problemas
Adiestramiento básico
niveles gerenciales en
ACRImplantación sistema de
rendición de cuentas•Árbol de análisis con causas raíces latentes
•Soluciones de bajo costo
•Soluciones con su ACBR
•Reporte
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Conformación del Sistema Gerencial para
la Solución de Problemas
Listado y jerarquización de los
problemas del Mejorador
Justificación de laspropuestas de cambio
Guía de Solución de Problemas
PLAN DE TRABAJO
Sistema de Seguimiento
Análisis causa - raíz
de los problemas TOP 10
Identificación ponderada
de las soluciones
Conformación de
los equipos de
trabajo
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Sistema de Comunicaciones
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Objetivo General:
• Ayudar al entendimiento y destacar rol de la
gente.
• Comunicar el estado actual y a dónde
vamos.
• Entender y trabajar en prioridades comunes
“trabajo en equipo”.
• Desarrollar confianza, retroalimentar,
celebrar logros, estimular interés y nuevas
ideas.
• Comunicar potencial de oportunidades de
mejora.
• Mantener el proceso como motivador hacia
el logro personal y del negocio.
Sistema de
Comunicaciones
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
A quién va dirigido
Jefes de Dpto.
y Sección
Accionistas y
Junta
Directiva
Gerentes
SupervisoresTrabajadores
Terceros
Sistema de
Comunicaciones
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Actividades:
• Reuniones
Aprobatorias. Campaña
Motivacional.
Arranque.
Reinducción.
Seguimiento y
reforzamiento
Evaluación.
Sistema de
Comunicaciones
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Reuniones Aprobatorias
Plan de Solución de Problemas
Presentación audiovisual
Sistema de
Comunicaciones
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Campaña Motivacional(Generación de Expectativas a nivel Corporativo)
• Pendones.
• Paneles en sitios de acceso público.
• Mini-afiches para escritorios.
• Tarjetas.
Sistema de
Comunicaciones
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
¡ARRANQUE!
“Cara A Cara”
• Presentaciones itinerantes de los líderes.
• Material divulgativo: Trípticos, Chapas.
• Material de Apoyo.
Sistema de
Comunicaciones
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Reinducción al personal
Alineación con:
Dirección estratégica y Plan de
Solución de Problemas
Sistema de
Comunicaciones
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Seguimiento
• Reuniones “Cara A Cara”. c/6 meses, en cascada.
• Inclusión de reseñas en Carta Informativa de Presidencia y Gerencia a Junta Directiva.
• Desayunos Presidencia y Gerencia General con Jefes y Coordinadores. trimestralmente.
• Envío de material informativo sobre avances del Plan.
Reforzamiento
Incorporación en la Intranet de los avances del Plan de Solución de Problemas
Carteleras Informativas.
Mensajes alusivos y alentadores hacia la consecución de metas.
Establecer sistemas de reconocimiento como estímulo al progreso.
Utilizar calendario anual de la empresa para divulgar los éxitos del PlanSistema de Comunicaciones
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Sistema de Comunicaciones
Actividad Medio Dirigido a Lapso propuesto
Reuniones aprobatorias Reuniones con presentación audiovisual .... •Accionistas.
•Junta Directiva
Campaña Motivacional
(Generación de
Expectativas)
• Pendones.
• Paneles en sitios de acceso público.
• Afiches escritorios
• Tarjetas.
Corporativo
Arranque en cascada
“Cara A Cara”
• Presentaciones audiovisuales itinerantes de los
líderes.
• Reuniones por c/ Gerencia /Dpto /Sección.
• Material informativo, trípticos, chapas.
Corporativo:
• Gerentes, Jefes, Superv. Coord. Personal Campo y Producción y Administrativo a todos los niveles.
• Terceros
Reinducción Talleres para alinear al personal con la Visión, Misión,
Valores y Objetivos Organizacionales. Corporativo
Seguimiento • Carta informativa.
• Reuniones “Cara a Cara” en cascada.
• Desayunos con la Presidencia y Gerencia.
• Material informativo sobre avances del Plan.
Accionistas.
Gerentes, Jefes, Superv y Coordinadores.
Niveles seleccionados.
Reforzamiento • Intranet: Cuadro de Mando, Visión, Misión, Valores,
Objetivos y Políticas.
• Carteleras informativas.
• Mensajes Motivacionales
• Calendario.
• Sistema Reconocimiento (estímulo)
Corporativo
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Sistema Seguimiento
Problemas
Recurrentes
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Clasificación de Estatus
El estatus de los problemas se clasificará de acuerdo a la siguiente nomenclatura:
• S: Solucionado. Debe considerarse un tiempo prudencial para evaluar la efectividad
de las soluciones, para considerar el problema como solucionado.
• SX: Aplicadas las soluciones que esperan solucionar el problema y se espera por un
período de tiempo prudente para notificarlo como Solucionado.
• TAA: Terminado Análisis con solución e implantación definida. Deberá disponerse de
un reporte de ACR, firmado por el equipo de trabajo, donde se indiquen causas
raíces, recomendaciones y responsables.
• TAB: Terminado Análisis con solución e implantación por definir. Deberá disponerse
de un reporte de ACR, firmado por el equipo de trabajo, donde se indiquen causas
raíces, recomendaciones y responsables.
• EA: En Análisis. Indica que el problema se encuentra en análisis por un equipo
predefinido de trabajo.
• NI: Análisis aun no iniciado.
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Información Requerida
• Ubicación (Refinería, Área Operacional, Planta, Equipo/instalación
asociada)
• Nombre del Problema
• Tipo de Problema (Puntual o Recurrente)
• Impacto: (Perdidas de Oportunidad, Costos de Mantenimiento)
• Clasificación de estatus
• Fecha estimada de solución
• Fecha de solución
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Anexos
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Proceso Solución de Problemas a Través del ACR
• Adiestramiento básico de niveles gerenciales en la herramienta de ACR
• Designación de un Champion de Solución de Problemas
• Formación y adiestramiento de grupos de análisis y Facilitadores de ACR
• Levantamiento de lista de problemas recurrentes, jerarquizados según su
impacto (Riesgo). Listados por UM, Complejo, Refinería y CRP
• Realizar por equipos de las áreas los ACR de los problemas TOP´s
• Se identifican problemas comunes a varias áreas y se asignan grupos
especiales de Análisis.
• Seguimiento a aplicación/homologación metodología, reporte adecuado de
los análisis.
• Seguimiento a través de Paretos de las Causas Raíces Físicas y Latentes
• Eliminación de las Causas Raíces Físicas y Latentes previa verificación del
Costo-Beneficio-Riesgo
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Evaluación C/ B IMPACTO TOTAL (ACTUAL).1. Propuesta. Bs*US$=
Solic itud No. Desc rip . Insta la c ión Línea d e Rec irc ula c ión Bom b a s XX
Eva lua d o p or: Em ilio Tre jo Ind ic a d or Fec ha Ene-02
2. Situación Actual.
2.1. Eventos p eriód ic os Fa lla s Rec urrentes
Prob a b ilid a d o frec uenc ia 4 5
Consec uenc ia s:
Ma no d e ob ra Bs. 4.000 5.000
Ma teria les Bs.
Pa ra d a d e l sistem a Bs.
Consulta s/ leg a l/ o tros Bs.
TOTAL Bs. 4.000 5.000
Exp osic ión d e riesg o a c tua l
(Frec uenc ia x Costo) Bs. 16.000 25.000
2.2. Efic ienc ia op era c iona l
Costo d e eneg ía y c om b ust. Bs.
Uso d e m a teria les Bs.
Costo d e la la b or Bs.
Otros c ostos c onsta ntes Bs. 20.000 25.000
TOTAL Bs. 20.000 25.000
Impacto total Bs. 36.000 50.000
(a c tua l)
3. Otros factores.
Análisis Costo Beneficio Riesgo Instalación Línea Recirculación Bombas XX
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Evaluación C/ B IMPACTO TOTAL (PROPUESTO).1. Propuesta.
Solic itud No. Desc rip . Insta la c ión Línea d e Rec irc ula c ión Bom b a s XX
Eva lua d o p or: Em ilio Tre jo Ind ic a d or Fec ha Ene-02
2. Después de la modificación.
2.1. Eventos p eriód ic os
Prob a b ilid a d o frec uenc ia 1 2
Consec uenc ia s:
Ma no d e ob ra Bs. 4.000 5.000
Ma teria les Bs.
Pa ra d a d e l sistem a Bs. 0 0
Consulta s/ leg a l/ o tros Bs.
TOTAL Bs. 4.000 5.000
Exp osic ión riesg o resid ua l
(Frec uenc ia x Costo) Bs. 4.000 10.000
2.2. Efic ienc ia op era c iona l
Costo d e eneg ía y c om b ust. Bs. 0
Uso d e m a teria les Bs.
Costo d e la la b or Bs. 5.000 7.000
Otros c ostos c onsta ntes Bs.
TOTAL Bs. 5.000 7.000
Impacto total Bs. 9.000 17.000
(p ropuesto)
3. Otros factores.
Análisis Costo Beneficio Riesgo Instalación Línea Recirculación Bombas XX
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Solicitud de cambio EVALUACION DE RETORNO1. Propuesta.
Solic itud No. Desc rip . Insta la c ión Línea d e Rec irc ula c ión Bom b a s XX
Eva lua d o p or: Em ilio Tre jo Ind ic a d or Fec ha Ene-02
Ca teg oría d e l c a m b io : Ob je tivo : Leg a l a b so luto / Req uer. seg urid a d
Ma yor si Neg oc io va ria b le / Benef. seg urid a d x
Form a l Benefic enc ia e inta ng ib les
Menor
2. Costo del cambio.Minim o Má xim o Nota s.
Diseño e Ing eniería Bs. 0 0
Ma no d e ob ra Bs. 62.000 65.000
Ma teria les Bs.
Pa ra d a d e l sistem a Bs.
Otros c ostos Bs.
COSTO TOTAL Bs. 62.000 65.000
3. Beneficios del cambio.Mínim o Má xim o
Im p a c to to ta l (Ac tua l) Bs. 36.000 50.000 p or a ño
Im p a c to Tota l (Prop uesto) Bs. 9.000 17.000 p or a ño
TASA DE RETORNO Bs. 27.000 33.000 p or a ño
4. Valor económico.Má s la rg o Má s c orto Prom ed io
Períod o d e re to rno d e inv. 2,4 1,9 a ños 2,1 a ños
Períod o d e re to rno req . 2 a ños
Prim a p a g a d a p or seg urid a d , Mínim o Má xim o
a c a ta m iento o inta ng ib les Bs. 11.000
Rec om end a c iones
Próxim a a c c ión
Métod o d e a ud ito ría
Eva lua d o p or Ind ic a d or Fec ha
Cheq uea d o p or Ind ic a d or Fec ha
Análisis Costo Beneficio Riesgo Instalación Línea Recirculación Bombas XX
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Evaluación C/ B IMPACTO TOTAL (ACTUAL).
1. Propuesta. Bs*US$=
Solic itud No. Desc rip . Insta la c ión Se llos Dob les Bom b a s XX
Eva lua d o p or: Em ilio Tre jo Ind ic a d or Fec ha Ene-02
2. Situación Actual.
2.1. Eventos p eriód ic os Fa lla s Rec urrentes
Prob a b ilid a d o frec uenc ia 4 5
Consec uenc ia s:
Ma no d e ob ra Bs. 6.000 7.000
Ma teria les Bs.
Pa ra d a d e l sistem a Bs.
Consulta s/ leg a l/ o tros Bs.
TOTAL Bs. 6.000 7.000
Exp osic ión d e riesg o a c tua l
(Frec uenc ia x Costo) Bs. 24.000 35.000
2.2. Efic ienc ia op era c iona l
Costo d e eneg ía y c om b ust. Bs.
Uso d e m a teria les Bs.
Costo d e la la b or Bs.
Otros c ostos c onsta ntes Bs. 20.000 25.000
TOTAL Bs. 20.000 25.000
Impacto total Bs. 44.000 60.000
(a c tua l)
3. Otros factores.
0
7
8,
3
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Análisis Costo Beneficio Riesgo Instalación Sellos Dobles Bombas XX
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Evaluación C/ B IMPACTO TOTAL (PROPUESTO).
1. Propuesta.
Solic itud No. Desc rip . Insta la c ión Línea d e Rec irc ula c ión Bom b a s XX
Eva lua d o p or: Em ilio Tre jo Ind ic a d or Fec ha Ene-02
2. Después de la modificación.
2.1. Eventos p eriód ic os
Prob a b ilid a d o frec uenc ia 1 2
Consec uenc ia s:
Ma no d e ob ra Bs. 6.000 7.000
Ma teria les Bs.
Pa ra d a d e l sistem a Bs. 0 0
Consulta s/ leg a l/ o tros Bs.
TOTAL Bs. 6.000 7.000
Exp osic ión riesg o resid ua l
(Frec uenc ia x Costo) Bs. 6.000 14.000
2.2. Efic ienc ia op era c iona l
Costo d e eneg ía y c om b ust. Bs. 0
Uso d e m a teria les Bs.
Costo d e la la b or Bs. 1.000 1.500
Otros c ostos c onsta ntes Bs.
TOTAL Bs. 1.000 1.500
Impacto total Bs. 7.000 15.500
(p ropuesto)
3. Otros factores.
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9
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5
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5
2
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9
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9
8
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9
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5
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1
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6
1
5
3
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2
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3
1
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3
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5
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7
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1
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1
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5
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3
7
4
0
3
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4
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7
5
6
3
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6
4
3
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7
2
3
7
7
9
3
7
8
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3
7
9
5
3
8
0
3
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1
1
3
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1
8
3
8
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3
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4
3
8
4
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3
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5
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3
8
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7
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0
5
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0
0
,
1
0
,
2
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,
3
0
,
4
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,
5
0
,
6
0
,
7
0
,
8
0
,
9
1
Análisis Costo Beneficio Riesgo Instalación Sellos Dobles Bombas XX
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Solicitud de cambio EVALUACION DE RETORNO
1. Propuesta.
Solic itud No. Desc rip . Insta la c ión Línea d e Rec irc ula c ión Bom b a s XX
Eva lua d o p or: Em ilio Tre jo Ind ic a d or Fec ha Ene-02
Ca teg oría d e l c a m b io : Ob je tivo : Leg a l a b so luto / Req uer. seg urid a d
Ma yor si Neg oc io va ria b le / Benef. seg urid a d x
Form a l Benefic enc ia e inta ng ib les
Menor
2. Costo del cambio.Minim o Má xim o Nota s.
Diseño e Ing eniería Bs. 0 0
Ma no d e ob ra Bs. 135.000 145.000
Ma teria les Bs.
Pa ra d a d e l sistem a Bs.
Otros c ostos Bs.
COSTO TOTAL Bs. 135.000 145.000
3. Beneficios del cambio.Mínim o Má xim o
Im p a c to to ta l (Ac tua l) Bs. 44.000 60.000 p or a ño
Im p a c to Tota l (Prop uesto) Bs. 7.000 15.500 p or a ño
TASA DE RETORNO Bs. 37.000 44.500 p or a ño
4. Valor económico.Má s la rg o Má s c orto Prom ed io
Períod o d e re torno d e inv. 3,9 3,0 a ños 3,5 a ños
Períod o d e re torno req . 2 a ños
Prim a p a g a d a p or seg urid a d , Mínim o Má xim o
a c a ta m iento o inta ng ib les Bs. 71.000
Rec om end a c iones
Próxim a a c c ión
Métod o d e a ud ito ría
Eva lua d o p or Ind ic a d or Fec ha
Cheq uea d o p or Ind ic a d or Fec ha
0
0
,
1
0
,
2
0
,
3
0
,
4
0
,
5
0
,
6
0
,
7
0
,
8
0
,
9
1
0
50
00
10
00
0
15
00
0
20
00
0
25
00
0
30
00
0
35
00
0
40
00
0
Análisis Costo Beneficio Riesgo Instalación Sellos Dobles Bombas XX
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Mal
Apriete
Sup. Empacadura
Sucia/en mal estado
Empacadura
Inadecuada C.R.F
Instalada
Empacadura
Incorrecta
C.R.H
Cambio de
Material no
cumplió MDC
C.R.L
Tubo Roto Fuga Flotante
Falla E-5,
DEA
Fugas
Internas
Evento
Modo de
Falla
C.R.L: Causa Raíz Latente
C.R.H: Causa Raíz Humana
C.R.F: Causa Raíz Física
Ejemplo de ACR
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Caso de Estudio: Incendio en Enfriador de Aceite E1-A
Con el objeto de extraer y limpiar el haz de tubos del enfriador de
aceite lubricante E1-A del Turbogenerador a Gas T/G-22, un par
de mecánicos removían la sección canal del equipo. Al estar un
de los últimos pernos atascado, los mecánicos recurrieron al uso
de un soplete para cortarlo. Al momento en que se suelta el
perno, se produce una pequeña apertura de las bridas, saliendo
aceite atomizado, incendiándose y produciendo quemaduras a
los mecánicos y daños a las instalaciones. El accidente se
produce el día antes de Navidad.
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Diagrama de flujo simplificado de la
consola de lubricación
Pic
E-1 b
E-1a
Tanque
de
Aceite Bombas de aceite
Filtros
Enfriadores
A s
A s
Aceite a
válvulas de
control
Retorno de
aceite
Aceite a cojinetes
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
UNION BRIDADA CASCO-CANAL
LADO CASCO (ACEITE) LADO CANAL (AGUA)
HOJA DE TUBOS
EMPACADURA
CONDICION NORMAL
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Apertura súbita
de las Bridas
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Incendio en
Enfriador E1-A
Presencia de
Llama
Presencia de
Combustible
EVENTO
MODOS U
OBSERVACIONES
Fuga de
Acetileno
Fuga en Tubería o
Equipo Adyacente
Fuga Aceite
Lubricante
Atomizado
Cómo Puede?
Aceite
a Presión
Apertura Mínima de
las Bridas
Cómo Puede?
Durante
Desapernado
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Aceite
a Presión
Cómo Puede?
Equipo Alineado
(en Servicio)Equipo no
Bloqueado con
Discos Ciegos
Cómo Puede?
C.R.F.Equipo no Drenado
Incumplimiento
ProcedimientoC.R.H.
Por Qué?
Exceso de
Confianza/
Percepción
Inadecuada del
Riesgo
Desconocimiento
Procedimiento
Presión de
Tiempo:
Navidad/
Muchos
trabajos en
Paralelo
C.R.L.
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Ensamblaje
Incorrecto en
Mantto.
Ensamblaje
Incorrecto
Original
Diseño Permite
Ensamblaje
incorrecto
Cómo Puede?
Ensamblaje
Incorrecto
Válvula en
Posición
Intermedia
Mala
Interpretación
Indicación
Cómo Puede?
Equipo Alineado
(en Servicio)
Válvula de 6
vías no Bloquea
C.R.F.
C.R.H.
C.R.L.
Cómo Puede?
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Condición normal Condición en t/g-22
Válvula de 6 vías
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Presencia de
Llama
Uso
Soplete
Alta Tensión
en el Perno
Perno
Corroído Presión de
TiempoPercepción
Inadecuada del
Riesgo
Procedimiento
de Desapernado
Inadecuado
Efecto de la
Presión Interna
Torque de Apriete
Excesivo C.R.L.
C.R.F.
C.R.F.
Cómo Puede?
Cómo Puede?
Método más
Rápido y de
Menor Esfuerzo
Se Requiere Cortar Perno
Atascado y de Difícil Acceso
Cómo Puede?
C.R.L.
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
SECUENCIA DE CAUSAS DE ACCIDENTES
ACCIDENTE
VENTANA LIMITADA DE OPORTUNIDAD ACCIDENTE
SECUENCIA DE CAUSAS
GERENCIA
STAFF
SUPERVISOR LINEA
OPERADOR/MANTENEDOR
DEFENSAS
DECISIONERRADA
FALLALATENTE
PRE-CONDICION
ACTOINSEGURO
CAUSAS RAICESLos accidentes son consecuencia
de ventanas de oportunidad (fallas)
en diversas líneas de defensas bajo
la presencia de una falla latente
que se origina en:
• Procedimientos.
• Diseño.
• Administración del Mantenimiento.
• Orden y Limpieza.
• Adiestramiento.
• Comunicaciones.
• Organización.
• Conflicto de Metas.
• Integridad de Equipos
• Defensas.
• Condiciones promotoras de error humano.
.
Método Trípode
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
A. Falla en los Sistemas de Defensa: ¿Cuál fue la medida o sistema quefalló en última instancia para conducir al accidente (Sistema dedetección Gas/Fuego, Plan de Emergencia, Medios de Evacuación ySalidas de Emergencia, Sistemas de Alivio, protecciones, interlocks yde alarmas, etc ?.
B. Actos Inseguros:¿Cuál acción u omisión por parte del operador/ejecutorcondujo directamente al accidente?
C. Pre-Condición: ¿Cuál fue la condición psicológica o situacional deloperador/ejecutor que promovieron los actos inseguros?
D. Causas Raíces/Fallas Latentes: ¿Cuáles fueron los problemassubyacentes que condujeron a las pre-condiciones?.
E. Decisiones Erradas: ¿Cuáles decisiones crearon las Causas Raíces?
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Las verdaderas causas raíces de unaccidente son las causas latentes quese conjugaron para producirlo.
Eliminarlas será el único camino paraevitar accidentes similares y está en laSupervisión y Gerencia la mayorresponsabilidad para lograr esteobjetivo.
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Ejemplo
PROYECTO: instalación de un sistema de presurización automático de sellos para
bombas P-6501A/B
Pasos a seguir para realizar el análisis CRB
1. Identificar y definir el evento periódico o riesgoso (averías, fallas de equipos,
accidentes o incidentes) que se eliminará o minimizará con la propuesta de
inversión o gasto
Ejemplo
Fallas recurrentes P-6501A/B
2. Estimación del rango estimado de la frecuencia o probabilidad de ocurrencia
del evento riesgoso, antes y después de ejecutado el proyecto (mejora)
Ejemplo:
Antes: 26 fallas, 42%(33.6+8.4)=11 fallas por falta del sistema de presurización
adecuado + otra causa resuelta en paralelo.
Rango: 9-13, después: 0.33-0.5 fallas (data de experiencia en otras
aplicaciones similares)
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Pasos a seguir para realizar el análisis CRB (cont´n)
3. Cálculo de consecuencias (rango) del evento riesgoso antes y después de
ejecutado el proyecto
Ejemplo:
Antes: después:
Costos Mantto. (Fallas sellos mecánicos)
8.000-9.000$/falla 8.000-9.000$/falla
4. Se estima el rango del costo de la mejora
Ejemplo
Proyecto: Instalación nuevo sistema de presurización. Costo: 220 - 250 m$
5. Calcular el retorno de la inversión
Hoja de calculo.........
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Evaluación C/B IMPACTO TOTAL (ACTUAL).1. Propuesta.
Solicitud No. 21 Descrip. Instalacion sist. presuriz. Autom. Sellos bombas P-6501A/B
Evaluado por: Emilio Trejo Indicador trejoe Fecha 06/04/2001
2. Situación Actual.
2.1. Eventos periódicos Fallas sellos Mecánicos
Probabilidad o frecuencia 9 13
Consecuencias:
Mano de obra Bs.
Materiales Bs. 8.000 9.000
Parada del sistema Bs.
Consultas/legal/otros Bs.
TOTAL Bs. 8.000 9.000
Exposición de riesgo actual
(Frecuencia x Costo) Bs. 72.000 117.000
2.2. Eficiencia operacional
Costo de enegía y combust. Bs.
Uso de materiales Bs. 0 0
Costo de la labor Bs. 30.000 40.000 39$/h-h
Otros costos constantes Bs.
TOTAL Bs. 30.000 40.000
Impacto total Bs. 102.000 157.000
(actual)
3. Otros factores.
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Evaluación C/BIMPACTO TOTAL (PROPUESTO).1. Propuesta.
Solicitud No. 21 Descrip. Instalacion sist. presuriz. Autom. Sellos bombas P-6501A/B
Evaluado por: Emilio Trejo Indicador trejoe Fecha 06/04/2001
2. Después de la modificación.
2.1. Eventos periódicos
Probabilidad o frecuencia 0,33 0,5
Consecuencias:
Mano de obra Bs.
Materiales Bs. 8.000 9.000
Parada del sistema Bs.
Consultas/legal/otros Bs.
TOTAL Bs. 8.000 9.000
Exposición riesgo residual
(Frecuencia x Costo) Bs. 2.640 4.500
2.2. Eficiencia operacional
Costo de enegía y combust. Bs.
Uso de materiales Bs. 5.000 10.000
Costo de la labor Bs. 10.000 15.000
Otros costos constantes Bs.
TOTAL Bs. 15.000 25.000
Impacto total Bs. 17.640 29.500
(propuesto)
3. Otros factores.
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
2. Costo del cambio.Minimo Máximo Notas.
Diseño e Ingeniería Bs. 0 0
Mano de obra Bs.
Materiales Bs. 220,000 250,000
Parada del sistema Bs.
Otros costos Bs.
COSTO TOTAL Bs. 220,000 250,000
3. Beneficios del cambio.Mínimo Máximo
Impacto total (Actual) Bs. 102,000 157,000 por año
Impacto Total (Propuesto) Bs. 17,640 29,500 por año
RETORNO Bs. 84,360 127,500 por año
4. Valor económico.Más largo Más corto Promedio
Período de retorno de inv. 2.96 1.73 años 2.34 años
Período de retorno req. 2 años
Prima pagada por seguridad, Mínimo Máximo
acatamiento o intangibles Bs. -35,000 81,280
Recomendaciones
Próxima acción
Método de auditoría
Evaluado por Indicador Fecha
Chequeado por Indicador Fecha
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Incluyendo el Riesgo Adicional
(Doble Contingencia)
P-6501a/b
Situación actual
Fallas: 13 c/u (42%=5.46 fallas por sello mecánico)
Exposición al riesgo = probabilidad x consecuencia de la
de falla
Pf = 5.46x8/365 = 0.12 (12%)
Er = 0.12 x 730M$ = 87.360 $
Situación futura
Fallas: 0.4 C/U (fallas por sello mecánico)
Er= pf x cf
Pf = 0.4x8/365 = 0.0088
Er = 0.0088 x 730M$ = 6.400 $
Rango
Antes: después:
82.000-92.000$ 5.400-7.400$
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Evaluación C/B IMPACTO TOTAL (ACTUAL).1. Propuesta.
Solicitud No. 21 Descrip. Instalacion sist. presuriz. Autom. Sellos bombas P-6501A/B
Evaluado por: Emilio Trejo Indicador trejoe Fecha 06/04/2001
2. Situación Actual.
2.1. Eventos periódicos Fallas sellos Mecánicos
(Averías, fallas de equipos, accidentes o incidentes) Notas-probab. eventos.
Mínimo Máximo
Probabilidad o frecuencia 9 13 por año
Consecuencias: Mejor caso Peor caso Notas-costo eventos.
Mano de obra Bs. por ocasión
Materiales Bs. 8.000 9.000 por ocasión
Parada del sistema Bs. por ocasión
Consultas/legal/otros Bs. por ocasión
TOTAL Bs. 8.000 9.000 por ocasión
Exposición de riesgo actual
(Frecuencia x Costo) Bs. 72.000 117.000 por año
2.2. Eficiencia operacional
Mínimo Máximo Notas-costos operac.
Costo de enegía y combust. Bs. por año
Uso de materiales Bs. 0 0 por año
Costo de la labor Bs. 30.000 40.000 por año 39$/h-h
Otros costos constantes Bs. 82.000 92.000 por año Riesgo Adicional
TOTAL Bs. 112.000 132.000 por año
Impacto total Bs. 184.000 249.000 por año
(actual)
3. Otros factores.
Incluy.
Riesgo
Adicio.
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Evaluación C/BIMPACTO TOTAL (PROPUESTO).1. Propuesta.
Solicitud No. 21 Descrip. Instalacion sist. presuriz. Autom. Sellos bombas P-6501A/B
Evaluado por: Emilio Trejo Indicador trejoe Fecha 06/04/2001
2. Después de la modificación.
2.1. Eventos periódicos
Probabilidad o frecuencia 0,33 0,5 1 cada 3 y 1 cada 2 años
Consecuencias:
Mano de obra Bs.
Materiales Bs. 8.000 9.000
Parada del sistema Bs.
Consultas/legal/otros Bs.
TOTAL Bs. 8.000 9.000
Exposición riesgo residual
(Frecuencia x Costo) Bs. 2.640 4.500
2.2. Eficiencia operacional
Costo de enegía y combust. Bs.
Uso de materiales Bs. 5.000 10.000
Costo de la labor Bs. 10.000 15.000
Otros costos constantes Bs. 5.400 7.400
TOTAL Bs. 20.400 32.400
Impacto total Bs. 23.040 36.900
(propuesto)
3. Otros factores.
Incluy.
Riesgo
Adicio.
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Solicitud de cambio EVALUACION DE RETORNO1. Propuesta.
Solicitud No. 21 Descrip. Instalacion sist. presuriz. Autom. Sellos bombas P-6501A/B
Categoría del cambio: Objetivo: Legal absoluto/Requer. seguridad
Mayor si Negocio variable/Benef. seguridad si
Formal Beneficencia e intangibles
Menor
2. Costo del cambio.Minimo Máximo Notas.
Diseño e Ingeniería Bs. 0 0
Mano de obra Bs.
Materiales Bs. 220,000 250,000
Parada del sistema Bs.
Otros costos Bs.
COSTO TOTAL Bs. 220,000 250,000
3. Beneficios del cambio.Mínimo Máximo
Impacto total (Actual) Bs. 184,000 249,000 por año
Impacto Total (Propuesto) Bs. 23,040 36,900 por año
RETORNO Bs. 160,960 212,100 por año
4. Valor económico.Más largo Más corto Promedio
Período de retorno de inv. 1.55 1.04 años 1.30 años
Período de retorno req. 2 años
Prima pagada por seguridad, Mínimo Máximo
acatamiento o intangibles Bs. -204,200 -71,920
Recomendaciones
Próxima acción
Método de auditoría
Evaluado por Indicador Fecha
Chequeado por Indicador Fecha
Incluy.
Riesgo
Adicio.
Curso: Solución de Problemas Mediante el Uso de Análisis Causa Raíz
Resultados ACR
1. 42% del problema causado por inadecuado sistema de
presurización.
Recom: instalar nuevo sistema de presurización automático de
sellos, incluyendo nuevos planes API para enfriamiento. Invitar al
fabricante para que dicte charla técnica. Costo: 239 M$
2. 34% del problema causado por altas vibraciones debidas a
bajo flujo
Recom: instalar línea de recirculación al tanque de succión para
garantizar flujo mínimo. Emitir memo a ingeniería de procesos para
mencionar este y otros casos donde se han sobre estimado las
bombas con las consecuencias vistas. Costo: 78 M$
3. 24% del problema causado por instalación inadecuada de
rodamientos
Recom: seguir procedimiento del fabricante. Dictar charlas técnicas
a grupo de mecánicos por parte del fabricante. Sin costo.
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