Dr. Marcelo Nin
Dr. Jordán Tenzi
Hospital de Clínicas
Julio 2007
Técnicas dialíticas en el paciente crítico
Técnicas dialíticas en UCI• Amplia variedad de procedimientos que permiten realizar una
remoción o adición de solutos de diferente naturaleza del medio interno y/o una remoción de volumen.
• Procedimiento mayor del área de cuidados intensivos cuyo manejo debe realizarse en forma conjunta e integral por parte del médico intensivista y el médico nefrólogo.
• Diferentes procedimientos disponibles, sus indicaciones, beneficios potenciales y sus complicaciones.
Técnicas dialíticas
+ Técnicas de reemplazo renal (TRR) HDI - Kolff 1945 DP - cateter de Tenckoff 1968 HFAVC - Kramer 1977
+ Plasmaféresis+ Hemoperfusión+ Sistemas de soporte hepático
Modalidades dialíticas utilizadas en el pte crítico
• Intracorpóreas: + Diálisis peritoneal • Extracorpóreas: + Hemodiálisis intermitente (HDI) + Hemodiálisis lenta y prolongada + Técnicas de reemplazo renal continuo (TRRC)
Principios generales de diálisis
• Ultrafiltración (UF):
remoción de agua plasmática libre de proteínas a través de una membrana semipermeable generada por un gradiente de presión osmótica (DP) o de presión hidrostática a ambos lados de la misma (presión transmembrana o PTM)
Mecanismos de transporte de solutos transmembrana (clearance de solutos)
• Difusión: movimiento de solutos a través de una membrana semipermeable generado por un gradiente de concentración
(gradiente electroquímico)
• Convección: movimiento de solutos a través de una membrana semipermeable junto con el agua plasmática depurada por el mecanismo de UF (clearance UF dependiente)
Adsorción
• Proceso específico de depuración extracorpórea por el cual se genera la unión de solutos del plasma o sangre a membranas o sustancias cómo carbón activado, resinas, proteínas o anticuerpos monoclonales.
Técnicas de reemplazo renal (TRR)
• Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
Establecer juicios de valor basados en la evidencia con el fin de lograr los siguientes objetivos:-estandarizar diagnóstico y manejo de IRA en paciente crítico-establecer guías de tratamiento-identificar puntos no resueltos para investigación futura
Diálisis Peritoneal• Tecnica de depuracion intracorporea, de tipo
continua (membrana peritoneal con interfase entre capilares peritoneales y cavidad peritoneal).
• Sin anticoagulación, simple tecnicamente, buena tolerancia hemodinámica, no membranas bioincompatibles.
• Limitada en pacientes con cirugia de abdomen – Compromiso restrictivo.
• Efectividad cuestionada en pacientes con shock y/o hipercatabolismo marcado.
Técnicas de reemplazo renal extracorpóreas
• Técnicas intermitentes ( < 12 hs):
+ HD intermitente (HDI)
+ Diálisis diaria extendida (DDE)
• Técnicas continuas - TCRR (24 hs):
+ HFAVC - HDFAVC
+ HFVVC – HDFVVC
+ HF de alto volumen (HVHF)
Accesos vasculares
• Uso exclusivo para diálisis
• Accesos vasculares transitorios: -catéter multifenestrado (x2) o catéter doble
luz • Accesos vasculares permanentes: -Fístulas arteriovenosas (FAV) -Evitar factores favorecedores de trombosis
(compresión local, hipotensión marcada)
Membranas de diálisis• Dializador de fibra hueca
• Membranas: -biológicas (celulosa) -semisintéticas (cuprofano, hemofano) -sintéticas (polisulfona, poliacrilonitrilo)
• Propiedades: -capacidad de clearance y UF -biocompatibilidad -costo y capacidad de reutilización
Baño o líquido de diálisis
Liquido de dialisis se diluye con agua tratada en proporcion para alcanzar determinada concentracion de solutos previo a la entrada a la fibra de dialisis.
Baño estándar : • Sodio : 140-145 mEq/lt• Potasio : 0 a 4 mEq/lt• Glucosa (200 mg/dl)• Bicarbonato: 30-35 mEq/lt (de elección)• Otros: Ca, Mg, fosfato
Anticoagulación• Sistémica (heparina sódica)
• Regional (heparina/protamina o citrato)
• Sin anticoagulación (lavados del sistema con solución salina isotónica c/15-30 min)
• La elección de una modalidad de anticoagulación o la no realización de la misma depende de la presencia de sangrado o el riesgo de desarrollo del mismo (coagulopatía, cirugía mayor < 7 d,
NQ < 14 d, biopsia < 72 hs, pericarditis)
Hemodiálisis intermitente (HDI)
• Técnica extracorporea principalmente difusiva
• Rapida correción del medio interno y del equilibrio ácido base
• Desventajas : tiempo limitado de tratamiento (3 a 4 horas) , con mala tolerancia a la ULF y a FS elevados en pacientes con inestabilidad hemodinamica.
Diálisis lenta y extendida diaria
• Técnica híbrida que combina ventajas de HDI y TCRR
• Utiliza misma técnica que HDI• 6 – 12 hs diarias• Tasa de flujo sanguíneo: 200 ml/min• Tasa de flujo líq. diálisis: 100-300 ml/min• Mayor tolerancia hemodinámica• Técnica no suficientemente validada
Técnica de reemplazo renal continuo (TRRC)
• Difieren en accesos vasculares utilizados y mecanismo de clearance de solutos
• Tasa de flujo sanguíneo: 100-200 ml/min• Tasa de flujo liq. diálisis: 17-34 ml/min• UF: 1-2 lt/hora• Mayor estabilidad hemodinámica• Menores fluctuaciones en medio interno• Permite adecuado soporte nutricional y aporte
de volumen en paciente hipercatabólico
TCRR
• Mayor eficiencia en remoción de solutos de mediano y gran PM (clearance convectivo)
• Técnicamente más compleja• Cuidados de enfermería y costos
mayores• Inmovilización del paciente• Anticoagulación continua
Plasmaféresis
• Terapia de depuración plasmática que permite la separación del plasma de los elementos formes de la sangre por centrifugación diferencial o mediante el uso de plasmafiltros.
• Reemplazo en base a albúmina o plasma.
Hemoperfusión
• Técnica de depuración mediante la exposición de sangre o plasma a una sustancia de gran capacidad adsortiva con la finalidad de remover solutos de diferente naturaleza.
Sistemas de soporte hepático
• Combinación de un componente depurador de toxinas (carbón activado, baño de diálisis con albúmina) y un componente secretor y metabolizador (hepatocitos criopreservados)
Técnicas dialíticas en UCIIndicaciones
• Insuficiencia renal: - aguda - crónica agudizada
• - Sepsis / Shock séptico - IC / POCC - SDRA - Intoxicaciones - Falla hepática - PANH - otras
Insuficiencia renal aguda (IRA)
• Definición
• 1-25 % pacientes críticos
• Mortalidad: 50 – 80 %
• TRR : - inicio
- indicaciones
- elección de técnica dialítica
- dosis de diálisis
Acute Kidney Injury Network (AKIN): report of aninitiative to improve outcomes
in acute kidney injuryMehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C,
Warnock DG, Levin A
Critical Care 2007, 11:R31
TRR en IRA – Inicio (timing)
• No existe estudio randomizado controlado que valore el efecto del momento de inicio de la TRR
• Estudio de cohortes retrospectivo no randomizado:
Inicio TRR BUN 42 mg/dl (azoemia 94 mg/dl)
39% sobrevida BUN 94 mg/dl (azoemia 207 mg/dl) 20% sobrevida Gettings LG, Int Care Med 1999; 25: 805-813
• Tendencia a inicio precoz
TRR en IRA - Inicio
• 3 estudios retrospectivos y 3 prospectivos menor morbimortalidad en
grupo de inicio temprano versus tardío
• 1 estudio prospectivo no evidenció diferencia
• requerimiento de un RCT con poder apropiado para recomendación definitiva
Palevsky PM, CCC 2005; 21: 347-356
TRR en IRA - Inicio
• Balance:-riesgo por retraso de TRR-riesgo por daño potencial de TRR-riesgo de realizar TRR en paciente pasible de ser manejado en forma conservadora Palevsky PM, CCC 2005; 21: 347-356
TRR en IRA - Indicaciones
• No existen recomendaciones claras para el inicio de TRR en IRA salvo las existentes para IRC:
- complicaciones urémicas
- hipervolemia sin respuesta
- hiperpotasemia (>6.5) a tratamiento
- acidosis metabólica médico
TRR en IRA - Indicaciones
• Azoemia > 1.7 gr/lt• Creatininemia > 5 mg%• Considerar tasa de ascenso de
valores• Oliguria o anuria resistente a
tratamiento diurético luego de corregidos factores pre renales y post renales.
Elección de TRR a utilizar en paciente crítico con IRA
Factores que inciden en elección:
• Vinculados al paciente
• Vinculados a la modalidad de diálisis
• Vinculados al medio
Factores vinculados al paciente
• Función renal residual• Indicación de reemplazo renal• Comorbilidad: cirugía, patología CV o
pulmonar, coagulopatía, sangrados, DOM, compromiso hemodinámico, arritmias, malnutrición, diabetes, GQ, patología vascular, IEA.
• Estado de la volemia• Fármacos utilizados• Necesidad de traslado
Factores vinculados a la modalidad de diálisis
• Tipo de membrana, área de superficie, biocompatibilidad
• Dosis de diálisis• Tasa de flujo sanguíneo y de líquido de
diálisis• Composición de líquido de diálisis• Disponibilidad y tipo de acceso vascular• Necesidad de anticoagulación
Factores vinculados al medio
• Costos del procedimiento
• Recursos humanos
• Recursos materiales
• Experiencia del centro
HDI versus TCRREstabilidad hemodinámica
• Misset B. Intensive Care Med (1996) Estudio random. prospect. cruzado: no diferencia en valores
PA ni dosis de vasopresores
• John S. Nephrol Dial Transplant (2001) Estudio randomizado en pacientes sépticos: no diferencia en parámetros de perfusión regional esplácnica
• Davenport A. Critical Care Med (1993) Análisis prospectivo: HDI vs TCRR, no diferencia signif. PAM
HDI versus TCRREstabilidad hemodinámica
• Manns M. J Am Soc Nephrol (1995) Estudio no randomizado: no diferencia
significativa en PAM • Bellomo R. ASAIO J (1993) TCRR superior a HDI en estabilidad hemodinámica
• Paganini E. Trans Am Soc Artif Inten Organs (1984)
TCRR mejor tolerada hemodinámicamente que HDI
Remoción de solutosDosis de diálisis
• ADQI: relación directa entre intensidad de tratamiento dialítico y resultados ( M&M) no ha sido totalmente establecida en IRA
Remoción de solutosDosis de diálisis
• Kt/V urea: clearance de urea en relación al tiempo de diálisis y el volumen de distribución de urea no ha sido validado para determinar dosis de diálisis en IRA pero basado en evidencia de ESRD se sugiere un mínimo de Kt/V de 1.2 tres veces/semana
• Evidencia reciente respaldaría el uso de dosis mayores de diálisis en ptes críticos con IRA
Dosis de diálisis• Tapolyai M. J Am Soc Nephrol (1994) Kt/V significativamente mayor en
sobrevivientes
• Paganini EP. Am J Kidney Dis (1996) Análisis retrosp.(842 ptes): Kt/V mayores se asoció con < morbilidad
Dosis de diálisis
• Schiffl H. Curr Opin Nephrol Hypertens (2002) Estudio prospectivo (n=160) Mortalidad: HDI diaria 28%, HDI alterna 46% • Brause M. Crit Care Med (2003) Estudio prospectivo intervencionista Correlación directa entre niveles de Kt/V y control de uremia y acidosis metabólica (Kt/V 5.6/semana UF 1.5-2lt/h (CVVH))
Corrección de acidosis metabólica
• Van Bommel EFH. Am J Nephrol (1995)
CRRT vs IHD: BE significativamente
mayor en CRRT luego de 3º día de
tratamiento
• Heering P. Intensive Care Med (1999)
CRRT vs IHD: no evidencia de diferencia significativa
Edema cerebral post diálisis
Paciente con IRA y TEC o encefalopatía hepática presentan riesgo elevado de edema encefálico y herniación
O’Reilly P, CCC 2005; 21: 367-378
ADQI recomienda TCRR en ptes con IRA que presenten o se encuentren en riesgo de desarrollar edema cerebral
Recuperación de función renal
• Dependiente de estabilidad hemodinámica y biocompatibilidad de membrana
• van Bommel (1995) Estudio retrospectivo: mismo % de
recuperación de función renal (TCRR vs HDI), tiempo de recuperación significativamente menor con TCRR
Recuperación de función renal• Mehta R. Kidney (2001) Recuperación función renal significativamente mayor con TCRR (92%) vs HDI (59%) • Tonnelli M. Am J Kidney Dis (2002) Metaanálisis – 4 RCT (n=400) No evidencia de diferencia en incidencia de pérdida de función renal o dependencia de diálisis en sobrevivientes
Sobrevida – TCRR vs HDI
• Mehta RL. Kidney Int (2001) RCT (n=166) Mayor mortalidad en pacientes con TCRR (59% vs 41% p=0.02)
• Sandy D. J Am Soc Nephrol (1998) RCT No evidencia de diferencia significativa
• Kierdof H. Am J Kidney Dis (1996) RCT (n=100) Sobrevida TCRR 39.6% vs HDI 34%
Sobrevida – TCRR vs HDI• Swartz RD. Am J Kidney Dis (1999) Estudio observacional (n=349) no diferencia
significativa de mortalidad luego de ajuste para severidad de enfermedad de base
• Kellum JA. Intensive Care Med (2002) Metaanálisis 13 estudios (n=1400) no diferencia
significativa de mortalidad
• Tonnelli M. Am J Kidney Dis (2002) Metaanálisis 6 RCT (n=600) no diferencia significativa de mortalidad
DDE vs HVVC
• Kumar V. Am J Kidney Dis (2000) Estudio prospectivo (n= 42) 1997-1999 -DDE 25 ptes 7.5 h/d Apache II: 20 -HVVC 17 ptes 19.5h/d Apache II: 18 -no diferencias significativas en valores de PAM o uso de vasopresores -UF neta similar (3lt/d) -Anticoagulación: HVVC 21000 U/d DDE 4000 U/d -Mortalidad: DDE 84% HVVC 65%
TRR-Complicaciones
• Diálisis peritoneal:
-infecciosas (peritonitis, infección del sitio de salida del cateter)
- disfunción del catéter
-metabólicas (hipoK, hiperglicemia)
-nutricionales (pérdida de proteínas y
AA)
-mecánicas (perforación visceral)
TRR-Complicaciones de la Hemodialisis • hipotensión :• Relacionadas con excesivo descenso del volumen sanguíneo
• Inadecuada valoración de la situación de volumen intravascular
• Fluctuaciones de la tasa de ultrafiltración
• Elevada tasa de ultrafiltración
• Solución de diálisis con bajo nivel de sodio
• Relacionadas con ausencia de vasocontricción
• Soluciones de diálisis con acetato.
• Isquemia tisular ( hematocrito < 20-25%).
• Neuropatía autonómica.
• Sepsis.
• Medicación antihipertensiva.
• Soluciones de diálisis con alta temperatura.
• Relacionada con factores cardíacos
• Disfunción diastólica.
• Alteraciones de la frecuencia cardíaca y de la contractibilidad.
• Taponamiento cardíaco.
• PEEP elevada.
Estrategias para prevenir la hipotension intrahemodialisis
• Usar máquina con controlador de ULF• Usar soluciones de diálisis con bicarbonato• Uso de sodio variable durante la diálisis• Temperatura de la solución de diálisis a 34-36ºC• Incremento del tiempo de diálisis o la frecuencia del
procedimiento• Uso de ULF secuencial• Asegurar hematocritos > 25-30%• Uso de vasocontrictores• Adecuación de parámetros de ARM
TRR-Complicaciones
Hemodiálisis:• arritmias – Tetania • sindrome de desequilibrio• infecciosas (vinculadas al acceso
vascular,contaminación del líquido/agua de diálisis)• embolia aérea• coagulación del sistema• recirculación• sangrados
TRR-Complicaciones
• TRRC: -sangrados -coagulación del sistema -disfunción del acceso vascular -hipotensión -recirculación -alteraciones del medio interno -infecciosas -embolia aérea
Finalización de TRR
• Individualización de decisión• Establecer balance riesgo/beneficio• Aumento de gasto urinario• Disminución de tasa de incremento de
creatininemia• Aumento de osmolaridad urinaria• Menor tendencia a hiperpotasemia y acidosis
metabólica• Irrecuperabilidad del paciente
IRA en sepsis/shock séptico
• ADQI recomienda la utilización de TCRR en éste contexto
• Surviving Sepsis Campaign Guidelines:
-TRRC y HDI equivalentes en tratamiento de IRA en presencia de estabilidad hemodinámica
-TRRC: podría ofrecer mejor manejo de
fluídos en presencia de inestabilidad
hemodinámica
Dellinger PR, CCM 2004; 32: 858-873
Sepsis/shock séptico
• Técnicas de depuración extracorpórea: reducción de picos plasmáticos de citoquinas pro y antiinflamatorias conduciendo a un menor grado de respuesta inflamatoria e inmunodepresión
• Terapéutica coadyuvante en sepsis
• Dosis renal vs dosis sepsis
Sepsis/shock séptico
• Clearance de citoquinas depende más del mecanismo de adsorción que de convección
• Estrategias propuestas: -HF y adsorción plasmática acoplados -HVHF
Sepsis /shock séptico
• Ronco C. Lancet (2000) Estudio prospectivo randomizado (n=425) 3 grupos: UF sobrevida -20ml/h/kg 41% -35ml/h/kg 57% -45ml/h/kg 58% Si se considera sólo los pacientes
sépticos la sobrevida adopta una relación directa con la tasa de UF.
Sepsis /shock séptico
• Honore P. Critical Care Med (2000) 20 ptes con shock séptico intratable HVHF 8 lt/h durante 4 hs 11 ptes respondedores ( IC, Ph, adrenalina) Sobrevida 28 d – resp 9/11, no resp 0/9 Tiempo inicio HVHF – resp 6.5 hs, no resp 13 hs
Sepsis /shock séptico
• No existe evidencia que avale el empleo de TRRC para el tratamiento de la sepsis fuera de la necesidad de reemplazo renal
Surviving Sepsis Campaign Guidelines
Dellinger PR, CCM 2004; 32: 858-873
IC - POCC
• Insuficiencia cardíaca: -pacientes resistentes a terapéutica convencional.
-UF lenta continua (150-300 ml/hora)• Cirugía cardíaca: -prevención o reversión de DOM vinculada a CEC (hemodilución, respuesta inflamatoria sistémica) -UF o HF
Falla hepática
• Sistemas de soporte hepático:
-sostén de función hepática procurando
la reversión de la falla hepática o el
trasplante hepático
• TCRR:
-sindrome hepatorenal
Intoxicaciones
• Tóxicos hidrosolubles, bajo PM, escasa unión a proteínas plasmáticas:
-alcoholes, salicilatos, litio, fenobarbital
-HD o HF
Intoxicaciones
• Tóxicos lipo o hidrosolubles, alto PM, elevado porcentaje de unión a proteínas plasmáticas:
-teofilina, barbitúricos de acción
corta y media, digoxina, quinidina,
carbamazepina
-hemoperfusión