INTRODUCCION
Tema conflicto y dudas constantes Terapia antitrombotica
Anticoagulantes( warfarina, acenocumarol, heparinas) Antiagregantes:
AINES (aspirina) No AINES: tienopiridinas (clopidogrel, ticoplidina) Inhibidores iib/ iiia
Patologías: FA, SCA, TVP, estados de hipercoagulabilidad, endoprotesis.
El sitio de > sangrado por terapia antitrombotica es el tracto gi.
ANTES DEL PROCEDIMIENTO: Urgencia y riesgos del procedimiento El sangrado es solo por antitromboticos? Es en relación a una endoscopia previa? Riesgo de eventos en relación a suspensión de terapia
antitrombotica.
RIESGO DEL PROCEDIMIENTO
Pacientes que requirieren
Hemostasia son de alto
Riesgo.
Independiente del riesgo del procedimiento.
La hemorragia mayor por biopsias es RARA. Polipectomia= 0.11 a 0.42%( pudiéndose retrasar hasta 2
semanas.)Digestión 2007;75:36–45
CONDICIONES DE RIESGO
Válvulas mecánicas:4/100 pacientes/añoTerapia antiplaquetaria:2,2/100 pacientes/año Warfarina:1/100 pacientes/año
Fa Ictus 4.5 por año.
PROCEDIMIENTOS ELECTIVOS
El riesgo absoluto de HDA aumenta 0,19% por año en pacientes tratados con aspirina (NND) = 526)
M. Struijk et al. / European journal of internal medicine 23 (2012) 227–230
Ningún estudio muestra aumento de sangrado en EDA o EDB con o sin biopsia, al estar recibiendo ASA. En general se suspende 4-7 días antes de cualquier
endoscopia (en función del riesgo cardiovascular)Digestión 2007;75:36–45
El inicio de TACO periendoscopia ( 3 días)(warfarina) tiene bajo riesgo de sangrado en procedimientos de bajo riesgo. Am J gastroenterol 2000;95:1717-24.
POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA
1 estudio: sangrado post <1 %. en pacientes que toman aspirina.
29 estudios retrospectivos más grandes no encontraron esta asociación.
Gastrointest endosc 2004;59:44-8, endoscopy 2008;40:115-9. Riesgo sangrado parece ser > en pacientes con
warfarina Igualmente en reanudación de la warfarina o heparina
dentro de la 1ra 1 semana. La aplicación profiláctica de pinzas mecánicas o trampas
desmontables no son recomendadas.
ESFINTEROTOMÍA Y PEG
Riesgo general de sangrado postesfintecterectomia es 0,3% a 2,0%. Suspender aspirina o nsaids, antes de 7 días, no
reduce riesgo de sangrado. Warfarina antes de 3 días aumenta el riesgo de
sangrado PEG , tasa de complicación hemorrágica total de 2,5% .
En tratamiento antitrombótico es desconocido
ANTITROMBÓTICOS PRE-ENDOSCOPIA ELECTIVA
Terapia antitrombótica temporal:( TVP, IAM con stent) Procedimientos electivos deben omitirse, hasta que
desaparezca indicación. Evitar uso de vitamina k para revertir anti coagulación en
procedimientos electivos. Retrasa la anti coagulación terapéutica.
Terapias puente con heparina generalmente son innecesarias . Riesgo absoluto de eventos al interrumpir por 4 a 7 días es
de 1 % aprox . Arch intern med 2008;168: 63-9 neurology 2003;61:964-8.
REINICIO ANTITROMBOTICOS DESPUES DE ENDOSCOPIA
No hay consenso sobre el momento optimo Siempre depende del riesgo de hemorragia y
riesgo cardiovascular. La AHA en valvulopatias:
Alto riesgo de TEP, iniciar warfarina las primeras 24h. Alto riesgo de sangrado: terapia puente(2-6 horas)
hasta lograr INR terapéutico.
Uso warfarina peri colonoscopia y complicacionesRevision retrospectiva 109 colonoscopias. 94 pacientes.Warfarina suspendida 3 días antes y reiniciada 1 dia despues
47 % biopsia caliente o polipectomía: complicación ( 0,92 %) requirio hospitalización y transfusión. (7 días después).
Conclusión : pacientes que toman warfarina pueden someterse a una colonoscopia con seguridad
Disease colon & rectumDecember 2001, volume 44, issue 12, pp 1845-1848
Endoscopy 2008; 40 (2): 115-119
173 pacientes. La reanudación de warfarina o heparina dentro de la 1ra semana tras la polipectomía se asoció con un mayor riesgo de sangrado
Mujer 72 años, acude a urgencias por hematemesis. Antecedentes: IAM hace 2 años, toma aspirina 100 mg/ día, metoprolol retard 100 mg/ dia y simvastatina 40 mg/ día. La EDA: muestra una úlcera gástrica sangrante, Forrest clasificación 1B.
Se ha estabilizado después de la inyección de epinefrina endoscópica y electrocoagulación.
Aspirina se continua, interrumpe o se detiene definitivamente en este paciente?
Ann Intern Med 2010
Aleatorizó 156 dosis bajas de ASA 1: ASA 80 mg + pantoprazol 2: placebo+ pantoprazol.
Evaluó: recurrencia de hemorragia 4 y 8 semanas. 30 días: (1)10.3 vs (2) 5.4%
1: no muertes, sangrado no significativo 2: ¾ murieron, la mayoría por causa cardiovascular.
8 semanas: Hemorragia: (1) 1.3% vs (2) 12.9% Complicaciones cardiovasculares: (1)1.3% vs (2) 10.3%
Debe sopesarse el riesgo de sangrado continuo, arriesgando consecuencias tromboembolicas.
Iniciar vitamina K 10 gm EV FFP, concentrado complejo de protrombina, factor
VIIa en casos graves o hemorragias potencialmente mortales
AHA: no dar vitamina K de rutina en pctes con prótesis mecánicas
EFICACIA DE TERAPIA ENDOSCOPICA.
La evaluación endoscópica y el tratamiento en los pacientes que tienen GIB durante el uso de agentes antitrombóticos es a la vez justificada y seguro.
Las causas sangrado alto+ comunes: úlcera péptica, enfermedad erosiva del esófago, estómago, y duodeno.
Sangrado bajo: sangrado diverticular
•Pctes con terapia endoscópica exitosa. 1999-2004.•Objetivo
• 1rio:resangrado a 30 días• secundarios: Tx, Cx y mortalidad
•95% ( INR entre 1,3 y 2,7)•Éxito inicial 94,7% (233/246) terapia de inyección, sonda de calor y hemoclips.•Resangrado: 23% en anticoagulados y 21% en INR <1,3. INR no fue factor predictor de resangrado, necesidad de Tx, Cx, tiempo de estancia, o mortalidad.
REINICIO ANTITROMBÓTICOS DESPUÉS DEHEMOSTASIA ENDOSCÓPICA
Pocos datos para guiar el tto Ulcera péptica+ Aspirina
Reanudar ASA + IBP es > que cambiar por plavix Reiniciar después de 1 mes Vs 3-5 días( resangrado:
11% Vs 19%)
ENDOSCOPIA EN EL PACIENTE CONUN STENT VASCULAR
Ideal endoscopia electiva AHA: SCA antitromboticos por 1 año.( Lo que aumenta el
riesgo de sangrado GI alto 3 veces) La HD en SCA es 1-3 %, aumentando mortalidad
intrahospitalaria 7 veces El % complicaciones de procedimientos endoscópicos
puede ser tan alta (12%): EDA (1-2%) y EDB(10.77%)