Terapia de combinaciónen los LUTS (STUI)
Paco MerencianoUrólogo
¿Podemos juntar en el tratamiento de un paciente alfabloqueantes y anticolinérgicos?
¿Cuándo y como?
HBP
STUI o LUTS
Terminología
Fisiopatología
AnatomíaHBP
Fisiologíaobstrucción
ClínicaLUTS
LUTS Trastornos de la próstata
Disfunción del cuello
de la vejiga
Disfunción de la
próstata
Disfunción de la vejiga
Trastornos psicógenos
Insuficiencia cardiaca
congestiva
Polimedicación
LUTS: Diagnóstico diferencial
Estenosis de uretra
Cáncer de
próstata
Obstrucción del cuello
vesical
Obstructivos
Detrusor hipoactivo
Vejiga neurógena
Tumor vesical
Cistitis (infecciosa u otras)
Prostatitis
Irritativos
Litiasis
Vejiga neurógena
Detrusor hiperactivo
HBP
Polaquiuria
Nicturia
Urgencia
Incontinencia
Síntomasde
almacenamiento
Síntomasde
almacenamiento
Hesitación
Chorro flojo
Estranguria
Goteo
Síntomasde
vaciado
Síntomasde
vaciado
Tenesmo
Disuria
Goteo
SíntomasPost-miccionales
SíntomasPost-miccionales
LUTS Síndrome miccional
Patología de los LUTS
El 11% y el 16% de los hombres de Europa y de América del Norte,
respectivamente, tienen síntomas de VHA y muchos hombres con OSV o con obstrucción prostática tienen simultáneamente hiperactividad del
detrusor y VHA, cuya prevalencia aumenta con la edad.
Síntomas de vaciado
… aunque la prevalencia de los síntomas miccionales es más alta que la de los síntomas de almacenamiento, a los pacientes les molestan más estos últimos, entre los que se incluye los de la vejiga hiperactiva (VHA)
Síntomas de almacenamiento
Peters TJ, Donovan JL, Kay HE, et al. The International Continence Society ‘Benign Prostatic Hyperplasia’ Study: the bothersomeness ofurinary symptoms. J Urol 1997; 157:885–889.Sexton CC, Coyne KS, Kopp ZS, et al. The overlap of storage, voiding and postmicturition symptoms and implications for treatment seeking in the USA, UK and Sweden: EpiLUTS. BJU Int 2009; 103 (Suppl 3):12–23.
Temor
Anticolinérgicos
Ancianos
Obstrucción del cuello
vesical
Hesitación
Aumento del residuo
Retención urinaria
Anticolinérgicos (combinados) en los LUTS en los ensayos clínicos
“Sólo se observó una mejoría significativa de la calidad de vida en
los hombres tratados con tamsulosina y tolterodina a la vez (p = 0,0003).
No se observó RAO, y la tolterodina no afectó a la calidad del flujo urinario ni
el volumen residual de orina”
Athanasopoulos A, Gyftopoulos K, Giannitsas K, et al. Combination treatment with an alpha–blocker plus an anticholinergic for bladder outlet obstruction: a prospective, randomized, controlled study. J Urol 2003; 169:2253–2256.
Anticolinérgicos (combinados) en los LUTS en los ensayos clínicos
… estudios sugieren que es posible alcanzar mejorías clínicamente significativas en hombres con síntomas persistentes de almacenamiento (síntomas de vejiga hiperactiva) si se añade un
antimuscarínico a un alfabloqueante.Administrar un anticolinérgico solo en
monoterapia a este grupo de pacientes ha resultado decepcionante.
Blake–James BT, Rashidian A, Ikeda Y, Emberton M. The role of anticholinergics in men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta–analysis. BJU Int 2007; 99:85–96
En la Consulta
Anamnesis Recomendada
Puntuación de síntomas (IPSS) Recomendada
Exploración física incluyendo tacto rectal (TR) Recomendada
Antígeno prostático específico (PSA) Recomendada
Determinación de la creatinina Recomendada
Análisis de orina Recomendada
Flujometría Recomendada*
Volumen residual postmiccional Recomendada*
Estudios de presión- flujo Opcional
Técnicas de imagen del tracto urinario superior Opcional
Técnicas de imagen de la próstata Opcional
Gráficos miccionales Opcional
EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547–554
IPSS
PSA
… pero esto es tema para otra charla
Conclusión
7 ensayos controlados aleatorizados han examinado la seguridad y eficacia de los anticolinérgicos en varones.
Los efectos adversos urinarios graves no son prevalentes a corto plazo.
Siempre que se utilice un anticolinérgico en varones con sintomatología mixta debe asociarse a un alfa-bloqueante.
No deben de prescribirse en pacientes con residuo postmiccional elevado.
Se necesitan más estudios aleatorizados y controlados con placebo para evaluar la seguridad a largo plazo del ttº
combinado de anticolinérgicos y alfa-bloqueantes.
SenthyV. Sellaturay, Ben Blake-James, Current Urology Reports; 2009, 8:1-6
Conclusión
En pacientes con LUTS irritativos que no mejoran solo con los alfabloqueantes
Si descartamos un residuo postmiccional > 50 cc
Podemos asociar con bastante seguridad y eficacia un anticolinérgico al alfabloqueante
Controlando estrechamente al paciente
Por ejemplo: Tamsulosina Ocas + Solifenacina10 ó 5 mg
PSA
… pero esto es tema para otra charla
Elaboración del PSA
Vasos sanguíneos
Célulaglandular prostática
Conducto glandular
Elaboración del PSA
Célulaglandular prostática
Vasos sanguíneos
Conducto glandular
Utilidad del PSA
Paciente sintomático
PSA
¡Sin considerarlo con el paciente!
Error (y horror) de PSA
Paciente
asintomático
Soy un médico
simpático
Le hago analíticas completas
Me preocupo
por su salud
Le hago screening de cáncer
PSA
A considerar con el paciente
A mayor edad, mejor pronóstico
En autopsias 4,5 % conocía CP45 % padecía CP
Para evitar 1 muerte 16 tratamientos
En mayores de 65 años hay
menos diferencias
Está por demostrar que la
Prostatectomía mejore los
resultrados de la espera vigilada
Importancia relativa
En autopsias
No C de PCdP clínicoCdP indolente
Verdad absoluta
Estamos diagnosticando
DEMASIADOS
cánceres de próstata
la época del PSA
… marcadores de pronóstico,
que puedan predecir los
pacientes que necesitan ser
diagnosticados y los que no, seran
de gran importancia.
… ha llevado a la detección del cáncer de
próstata en una fase potencialmente curable, pero también ha dado
lugar a un sobrediagnóstico
sustancial, es decir, la detección de cánceres
que no saldrían a la superficie clínicamente
en ausencia de cribado.
Utilidad del PSAPacient
e Asintomático
Biopsia?
?
Conoce el cáncer de próstata
Quiere saber si lo
tiene
Menos de 70-75 años
Candidato a diagnóstico
precoz
Poca comorbilidad
Candidato a tto.
radical
Utilidad del PSAPaciente Asintomático
¿¿??
Conoce el cáncer
de próstata
Quiere saber si lo
tiene
Menos de 70-75 años
Candidato a
diagnóstico precoz
Poca comorbilidad
Candidato a tto.
radical
Biopsia
PSA
Menos de 4
No precisaBiopsia
4(o más)
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