Luis Lucero
RIII
Definir terapia de reemplazo hormonal
Describir el uso de la terapia de reemplazohormonal
Enumerar los beneficios de la terapia dereemplazo hormonal
Enumerar los riesgos de la terapia dereemplazo hormonal
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Aliviar los síntomas específicos asociados a la disminución de estrógenos.
Cambio de enfoque
Corto plazo ◦ Sofocos◦ Atrofia de los tejidos del tracto reproductor
Largo plazo◦ Osteoporosis◦ Enfermedad cardiovascular◦ Incontinencia urinaria◦ Cognición
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Terapia◦ Mujeres afectadas por los síntomas de la privación
hormonal
◦ Profilaxis contra osteoporosis y enfermedad cardiovascular
Mas beneficios que los posibles riesgos
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1889◦ Charles Edouard Brown-Sequard
1897◦ Se reportó que los extractos ováricos eran efectivos
contra los sofocos
1929◦ E. L. Sevringhaus y J. Evans
1930s◦ Aislamiento de las hormonas ováricas
1940s◦ Uso de estrógenos conjugados de orina de caballo
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1941◦ Terapia para síntomas asociados con la menopausia
Medicamentos mas prescritos en US◦ 46% Menopausia natural
◦ 71% SOB
Promedio ◦ 6.6 años
◦ 20% mantuvo tratamiento por 5 años
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Mujeres menores de 40 años◦ Castración◦ Digénesis gonadal
Corto plazo◦ Síntomas vasomotores
Largo plazo◦ Profilaxis Enfermedad cardiovascular Osteoporosis Atrofia de órgano blanco
0.625 mg estrógenos conjugados
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Perimenopausia◦ Hemorragia uterina disfuncional Excluir otras causas
Tratamiento
Progestinas
Anticonceptivos orales
Riesgo de fractura por osteoporosis◦ Masa ósea al momento de la menopausia◦ Tasa de pérdida de la masa ósea después de la
menopausia◦ >30 años Disminución de la densidad ósea de 0.7% por año
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Menopausia temprana◦ El uso a largo plazo de la TRH depende de la
información de la mujer
◦ Establecer una buena relación paciente-médico
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Menopausia tardía◦ Condiciones atróficas Terapia local u oral con dosis de mantenimiento bajas
Si no existen datos para osteoporosis aparte del envejecimiento y la falla ovárica◦ Terapia con estrógenos-progestágenos ◦ Calcio◦ Vitamina D
Estrógenos◦ Protección contra incontinencia ◦ Disminución de riesgo de Alzheimers
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Dosis de estrógenos ◦ Equivalente a 0.625 mg de estrógenos conjugados
Mantiene densidad ósea en los huesos periféricos y axiales
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Potencia entre distintos estrógenos◦ Estradiol
◦ Estrona
◦ Estriol
Tiempo que el complejo estrógeno-receptorocupa el núcleo
La tasa alta de disociación del estriol puedeser compensada por aplicación continua.
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Parches◦ Diseñados acorde a la cantidad de estrógenos liberados
por día 50 mcg 100 mcg
◦ El efecto de los esteroides en lípidos y lipoproteínas esta determinado Tipo de esteroide Dosis Ruta de administración
Aumenta densidad ósea y reduce la tasa de fracturas en mujeres con osteoporosis
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Dosis ◦ 25, 50, 75 mg ◦ Administración dos veces al año
◦ 25 mg Niveles sanguíneos 46-60 pg/ml
Efecto acumulativo
◦ Tratamiento progestacional necesario
Monitoreo de los niveles de estradiol◦ Evitar niveles >200 pg/ml
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Gel◦ Brazos◦ Hombros◦ Abdomen ◦ Muslos
Niveles sanguíneos ◦ 9-125 pg/ml
Monitorizar niveles estrógenos◦ 100-200 pg/ml
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Estrógenos orales
Estrógenosconjugados
Premarin 0.3, 0.45, 0.625, 0.9, 0.125
Estrógenos conjugados sintéticos
Cenestin 0.3, 0.45, 0.625, 0.9, 1.25
Enjuvia 0.3, 0.45, 0.625, 1.25
Estrógenosesterificados
Menest 0.3, 0.625, 1.25, 2.5
17 beta estradiol Estrace 0.5, 1.0, 2.0
Estradiol Femtrace 0.45, 0.9, 1.8
EstropipatoOrtho-est 0.625, 1.25, 2.5
Ogen 0.625, 1.25, 2.5
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Estrógenos Transdérmico y tópico (17 beta estradiol)
Parche matrix
Alora 0.025, 0.05, 0.075, 0.1
Dos veces a la semana
Climara 0.025, 0.0375, 0.05, 0.075, 0.1
Una vez
Esclim 0.025, 0.0375, 0.05, 0.075, 0.1
Dos veces
Menostar 0.014 Una vez
Vivelle 0.025, 0.0375 Dos veces
Vivelle dot 0.025, 0.0375, 0.05, 0.075, 0.1
Dos veces
Parche de reserva
Estraderm 0.05, 0.1 Dos veces
Gel transdérmico
Estrogel 0.035 Diario
Elestrin 0.0125 Diario
Divigel 0.003, 0.009, 0.027
Diario
Emulsióntópica
Estrasorb 0.05 Diario
Spray Evamist 1.53 mg/spray 1 spray diario
Regimen
Continuo oral
Estrógenos conjugados + acetato de medroxiprogesterona
Premphase(0.625+2.5)
Prempro (0.625+2.5)
Etinil estradiol + acetato noretindrona
Femhrt (5pg+1mg)
17 beta estradiol + drospirenona
Angeliq (1mg+0.5mg)
Oral intermitente17 beta estradiol+norgestimato
Prefest
Continuo transdermico
17 beta estradiol+acetatonoretindrona
Combipatch
17 beta estradiol+levonorgestrel
Climara pro
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Código
Medicamento Presentación Comercial
1002 Estradiol Parche transdérmico(50 mcg)
Lindisc
1006 Estradiol+acetato de noretisterona
Parche transérmico0.05mg+0.25mg
Estalis, Evorel
321 Valerato de estradiol+norgestrel 1mg+0.5mg Progyluton
1003 Estrógenos conjugados Crema vaginal 0.625mg
1012 Estradiol+acetato noretisterona 2mg+1mg Cliane
320 Etinilestradiol+norgestrel 0.03+0.03
316 Medroxiprogesterona 5mg
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Niveles normales◦ Mejor contracción ventricular izquierda y
desempeño
Niveles altos◦ Efectos opuestos
Ventrículo izquierdo y flujo aórtico
Mantener niveles de estradiol ◦ Debajo de 200 pg/ml
◦ Preferentemente debajo de 100 pg/ml
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0.625 estrógenos conjugados◦ Mantener densidad ósea
Niveles 40-60 pg/ml
La tasa de pérdida ósea y la incidencia defracturas de cadera y vertebras estáninversamente relacionadas a los niveles deestradiol circulante
Cualquier incremento en los estrógenos tendráefectos protectores
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Útil en pacientes seleccionados◦ Pacientes que requieren dosis altas de estrógenos
para el tratamiento de los síntomas
Aprender los niveles de referencia para sulaboratorio
FSH se regula por otros factores aparte deestrógenos◦ inhibina
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Secuencial y continuo
Secuenciales◦ 0.625 mg estrógenos conjugados o su equivalente mas una
dosis diaria de 5 mg de medroxiprogesterona 14 días almes
Efectos adversos◦ Sensibilidad mamaria◦ Hinchazón◦ Retención de líquidos◦ Depresión
Cambiar la medroxiprogesterona por la noretindronamejora estos síntomas
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Combinado con una suplementación de calcio (500 mg con cadacomida) y vitamina D (400 IU en invierno y 800 IU en mujeresmayores de 70 años)
Combinado con una suplementación de calcio (500 mg con cada comida)y vitamina D (400 IU en invierno y 800 IU en mujeres mayores de 70años)
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Estrógenos diarios
0.625 mg estrógenos conjugados
1.25 mg estropipato
1.0 mg estradiol micronizado
Equivalente de otros estrógenos
Progestina diaria
0.35 mg noretindrona
100 mg progesterona micronizada
2.5 acetato medroxiprogesterona
Equivalente de otras progestinas
Mas frecuente con terapia continua que secuencial.
Se debe a un efecto progestacional en la fuerza vascular ysu integridad.
Produce fragilidad capilar
Readaptación del endometrio a la estimulación hormonal.
Opciones◦ Terapia secuencial◦ HAT◦ Ablación endometrial◦ DIU de progestina
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Pretratamiento◦ Características asociadas con una patología de alto
riesgo Obesidad, hemorragia uterina disfuncional, anovulación,
infertilidad, hirsutismo, alcohol, enfermedad hepática,problemas metabólicos como diabetes e hipotiroidismo
◦ Terapia de estrógenos sin oposición
Durante el tratamiento◦ Ansiedad clínica◦ Ansiedad de la paciente◦ Tratamiento con estrógenos sino oposición◦ Grosor endometrial mayor a 4 mm◦ Historia de estrógenos sin oposición
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1. Endometriosis pélvica
2. Procedimientos con potencial de dejar endometrioresidual
a) Histerectomía supracervical
3. Adenocarcinoma en estadio I o II
4. Pacientes previamente tratados por endometriomas
5. Existe evidencia que los estrógenos combinados tienenun efecto positivo mayor en la densidad ósea
6. En pacientes con triglicérdios altos, la prgestina puedeatenuar una elevación por estrógenos.
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Producción suprarrenal
Estimulación por las gonadotropinas en ovarios y secreción adrenal
Disminución de testosterona por disminución de androstenediona
Beneficios◦ Bienestar psicológico◦ Aumento de libido
Riesgos◦ Virilización◦ Impacto negativo en el perfil colesterol-lipoproteína
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Raloxifeno◦ No efectos en endometrio
◦ Efectos favorables en hueso y lípidos
Opción para prevenir la osteoporosis
Los estrógenos usados a dosis de TRH no hacen crecer tumores fibroides.
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Apnea del sueño no efecto significativo
Enfermedad reumática No conclusión clara◦ Preocupación que pueden aumentar las crisis o
estimular trombosis en pacientes con LES
◦ Considerar TRH en pacientes estables o enf inactiva
Osteoartritis protege
Asma afecta
Patología oral protege
Visión mejora
Pérdida de audición mejora
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Continuar la TRH durante el tiempo que sedeseen los beneficios
La disminución de riesgo se pierde despuésde dejar de usarla◦ 5 años
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Clonidina transdérmica◦ 100 mcg semanal
Clonidina, bromocriptina y naloxona por vía oral
Bellergal (belladona, ergotamina y fenobarbital)
Veralipride (agonista dopaminérgico)
Metildopa
Vitamina E
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Esteroide relacionado a la familia de 19-nortestosterona
Efectivo para el tratamiento de sofocos y masa ósea, einduce atrofia del endometrio◦ 2.5 mg día
Metabolizado a 3 isómeros esteroideos◦ Estrogénico Vagina, dispareunia, aumento de líbido
◦ Progestogénico Endometrio
◦ Androgénico
Potencial protector de mama
Beneficio en resistencia a la insulina
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Ginseng
Agnus
Salvia roja
Cohosh negra
Raiz beth
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Isoflavonas
Cumestanos
Lignanos
Acciones mixtas◦ Estrogénicas
◦ antiestrogénicas
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TRH
Indicaciones
Beneficios
Régimen
Terapias alternativas
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