Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
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Oferta, demanda y necesidad de
médicos especialistas en Brasil.
Proyecciones a 2020.
Equipo Economía de la Salud. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria Dra. Patricia Barber Pérez Dra. Beatriz González López‐Valcárcel Dr. Rafael Suárez Vega Febrero 2011
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
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INDICE Pág.
1. INTRODUCCIÓN. LA PLANIFICACION DE LOS RECURSOS HUMANOS PARA LA SALUD. OBJETIVOS A LARGO PLAZO DEL SISTEMA DE PLANIFICACIÓN
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1.1. El reto de la planificación de profesionales sanitarios 4 1.2. La práctica de la planificación de profesionales sanitarios en los países del mundo
6
1.3. Métodos de planificación de recursos humanos en salud 14 2. LA ESTRATEGIA DE LA OPS PARA LAS AMÉRICAS Y EL CASO DE BRASIL
17
3. OFERTA, DEMANDA Y NECESIDAD DE MÉDICOS ESPECIALISTAS Y SUS DETERMINANTES
20
3.1. La oferta de médicos especialistas y los factores de que depende
20
3.2. La demanda/necesidad de médicos especialistas y los factores de que depende
24
4. EL SISTEMA DE SALUD BRASILERO Y SUS RECURSOS HUMANOS 27 4.1. Atención primaria y atención especializada (medicina de familia vs especialidades)
29
4.2. Dispositivos públicos (SUS) vs privados (planes de seguro) 32 4.3. Desequilibrio territorial: norte-‐sur y zonas urbanas-‐rurales 35 4.4. Formación y acreditación reglada vs no reglada. Regulación de los estudios de medicina y de la especialización médica
40
4.4.1. La formación de pregrado. Estudios de medicina 40 4.4.2. Especialización médica 42
4.4.2.1. Contexto internacional 42 4.4.2.2. La formación médica especializada en Brasil
45
4.5. Dotaciones de médicos vs otros profesionales de salud, particularmente enfermería
48
4.6. El valor añadido de la Medicina de Familia 50 5. LA OFERTA DE MÉDICOS ESPECIALISTAS EN BRASIL 53
5.1. Los “Brasiles” en el mundo. Comparaciones internacionales de tasas poblacionales de médicos
53
5.2. Tasas de médicos especialistas en Brasil (2011) por especialidades y UFs. Contagio de las desigualdades
58
5.3. Factores que afectan al stock de médicos 71 5.3.1. Emigraciones-‐inmigraciones 71 5.3.2. Número de plazas de formación de grado 72 5.3.3. Formación médica especializada y el caso particular de Medicina de Familia
75
5.3.4. Distribución etaria y por sexo de los médicos activos de Brasil
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6. EL MODELO DE SIMULACIÓN DE MÉDICOS ESPECIALISTAS EN BRASIL (2011-‐2020)
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6.1. Introducción 79 6.2. Tendencias y desequilibrios 2011-‐2020. Modelo de oferta, modelo de demanda y modelo de necesidad.
81
6.2.1. Modelo de Oferta 82 6.2.2. Modelo de Demanda 95 6.2.3. Modelo de necesidad: Estándares internacionales 101
7. SINTESIS, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 113 REFERENCIAS 121
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1. INTRODUCCIÓN. LA PLANIFICACION DE LOS RECURSOS HUMANOS PARA LA
SALUD. OBJETIVOS A LARGO PLAZO DEL SISTEMA DE PLANIFICACIÓN
1.1. El reto de la planificación de profesionales sanitarios
Los recursos humanos en el ámbito sanitario son el eje central de un problema de
gran complejidad. La planificación –cuántos profesionales se necesitará, de qué tipo,
dónde, cuándo y para qué-‐ es una tarea compleja pero obligatoria en sanidad. La
necesidad de planificar con perspectiva de largo plazo en un mercado caracterizado
por una fuerte regulación pública de sus inputs y cuya fotografía es reflejo de
acciones y legislaciones pasadas y presentes en tres grandes sectores económicos: el
sector educativo, el sector laboral y el sector sanitario, es una tarea ardua pero
imprescindible.
EL gráfico 1 muestra la imbricación entre formación, empleo y desempeño en el
mercado laboral de profesionales sanitarios al que, en este difícil entorno, se le exige
una gran capacidad de adaptación para interiorizar rápidamente los cambios
introducidos por las nuevas tecnologías, los avances científicos, las demandas
sociales, y las nuevas formas organizacionales. Formación de grado en medicina,
formación especializada, condiciones laborales, políticas de inmigración y retención,
desequilibrios regionales y profesionales, incentivos laborales, competencias
profesionales, etc… interactúan para buscar un equilibrio entre la oferta y la
demanda de recursos humanos en salud.
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Gráfico 1. Formación, empleo y sector sanitario
Fuente: WHO. Definição, classificações e potenciais fontes de dados dos recursos humanos em saúde. Rio de Janeiro, febrero 2012
Los desequilibrios pueden ser dinámicos, tienden a desaparecer a corto plazo por
una rápida reacción del mercado, fruto de una mayor elasticidad de la oferta o de la
demanda. Pero también pueden producirse desequilibrios estáticos, las fuerzas del
mercado no responden fácilmente para conseguir el ajuste. Son típicos de mercados
como el de los recursos humanos en el sector sanitario, altamente regulados e
intervenidos, con control público de salarios, mercados en competencia imperfecta,
falta de información de condiciones laborales, grandes periodos de formación,
numerus clausus, etc…
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Qué es y cómo debe ser una planificación de recursos humanos que permita orientar
las dinámicas de formación, trabajo y gestión de los recursos con la finalidad de
contribuir a los objetivos de los sistemas de salud ha estado desde la década de los
90 en la hoja de ruta de las preocupaciones de organismos internacionales como
nacionales.
1.2. La práctica de la planificación de profesionales sanitarios en los países del
mundo
La OMS y OPS, en el ámbito de la cooperación para el desarrollo, han apostado fuerte
por los sistemas de gestión y planificación de los RRHH en el sector sanitario(1),(2).
Ha sido el centro de interés del informe anual de la OMS de 2006(3) , un reto de
primer orden en los países de la OCDE(4), y elección relevante en la agenda
internacional de la Unión Europea (5), (6), (7), que en 2009, con en el “Green Paper
on the European Workforce for Health” analiza los desafíos que plantean a los
sistemas sanitarios la gestión de la movilidad profesional, las estrategias de
reclutamiento y retención o información necesaria para elaborar políticas basadas
en la evidencia porque “para que exista una atención sanitaria y social segura, de
alta calidad y eficiente es necesario disponer de una fuerza laboral con capacidad
suficiente y habilidades adecuadas….”.
Por su parte, son muchos los países preocupados por la planificación y gestión de
este recursos cualificado con amplia experiencia y metodologías consolidadas en
este contexto (tabla 1).
Canadá es uno de estos países con gran tradición planificadora y con una larga
historia de descentralización. Desde hace más de 20 años existe un Comité Asesor
de Recursos Humanos en Salud (ACHHR) en el que participan representantes de las
Provincias y del Gobierno Federal (Health Canada). Este comité tiene dos
comisiones especializadas, una para predecir escenarios futuros y otra que ha
desarrollado un marco de objetivos, principios, guías de trabajo y directivas
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estratégicas de planificación. Cada provincia elabora sus propias prioridades e
informes de planificación de su territorio, tomando el resto de Canadá como
referencia.
En Alemania, las asociaciones regionales y locales de médicos y las compañías
aseguradoras definen las reglas de planificación usando básicamente estándares por
población, que posteriormente son aprobados por el Ministerio de Salud. Cuando se
detectan desequilibrios, el comité regional analiza el caso (actividad, productividad,
estructura de edad, características demográficas de la población) y toma decisiones.
Si, por ejemplo hay sobreoferta, se bloquea el número de entradas disponibles.
Irlanda, en 2009, se sumó al tren de los países que desarrollan modelos de
planificación de recursos humanos médicos sobre los que sustentar las decisiones
de planificación en materia de políticas educativas y laborales en el sector sanitario.
Su metodología es cuantitativa y aun reconociendo las necesidad de
complementarlo con modelos cualitativos, el modelo de simulación lo consideran un
elemento imprescindible para el diseño de las políticas de provisión de recursos
humanos de todas las profesiones sanitarias.
En Cuba, es el Ministerio de Salud y su unidad especializada en planificación de
recursos humanos quienes formulan el plan nacional de necesidades de personal en
un período de 10 años basado en la definición de estándares.
En los Países Bajos, las asociaciones profesionales tienen voz en las decisiones de
entrada a la especialización, pero las plazas de médicos residentes se determinan en
último término por el gobierno. En 1999, éste creó una unidad de planificación
tripartita (grupos profesionales, compañías de seguros e instituciones educativas),
que emite recomendaciones anuales sobre el número de médicos a formar y analiza
la demanda y la oferta con un horizonte temporal entre 10 y 20 años. El Instituto
Nacional de Investigación en Servicios de Salud (NIVEL) presta un importante apoyo
técnico.
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Aunque los EEUU tienen tradición de organización sanitaria liberal, han sido
pioneros en la regulación de los profesionales sanitarios. El gobierno federal asume
la responsabilidad de planificar y corregir los desequilibrios en la distribución de
médicos. También el gobierno federal genera información actualizada sobre
profesionales y trabajadores acreditados disponibles y ocupados, sobre salarios,
población servida, infraestructura y otras variables. Los estados planifican y
contribuyen a financiar la formación, dan las licencias para ejercer y regulan la
práctica. Los estados también ponen en marcha las políticas para aumentar el
acceso a la profesión (financiar la oferta, ofertar becas, etc…). Una comisión
específica para posgraduados médicos (COGME) lleva décadas emitiendo informes
predictivos sobre la evolución futura de los médicos y aconsejando líneas de acción.
En su informe de 2005 estimó un déficit de 85.000 médicos para 2020 aconsejando
el incremento de las plazas de formación de grado y de residencia (8). El Consejo
General de Médicos (CMAA) ha elaborado un estudio del mercado laboral médico
con proyecciones hasta 2025 con diversos escenarios tanto por el lado de la oferta
como de la demanda (cambios demográficos, porcentaje de cobertura sanitaria,
crecimiento económico, productividad)(9).
España es un ejemplo de las repercusiones que puede tener el inicio tardío del
tratamiento de una enfermedad. El crecimiento demográfico y económico junto con
un pasiva actuación ante medidas como el numerus clausus establecido 20 años
antes terminó provocando una escasez de profesionales que desestabilizó el
mercado laboral y que a corto plazo sólo ha podido superarse atrayendo
profesionales de otros países. La situación creada hizo que el Ministerio promoviera
una línea de trabajo sobre las necesidades de médicos especialistas en el país.
Basado en técnicas cuantitativas de simulación, en 2006 y con un horizonte
temporal de 2030, los resultados de los trabajos han permitido tener información
más precisa sobre la oferta laboral, han estimulado la toma de decisiones sobre el
acceso a las universidades, impulsado la reforma de la formación especializada y son
un elemento de base sobre el número de plazas de formación por especialidad que
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se ofertan anualmente(10). En 2011 se ha actualizado el estudio (11) y se ha abierto
otra línea sobre la planificación de recursos humanos en enfermería (12).
Paralelamente el Ministerio de Sanidad promueve un equipo de trabajo para el
estudio y establecimiento de estándares de necesidad(13).
El Banco Mundial y el Ministerio de Salud de Chile (14) en 2009, a través del
Departamento de Estudios de Recursos Humanos, han elaborado un ambicioso
proyecto cuyo fin es facilitar la planificación del recursos humanos especializados
en concertación con los actores relevantes a partir de la generación de escenarios
para el sector público de salud con el fin de detectar brechas entre oferta y
demanda.
Australia tiene también una amplia tradición planificadora. Con el objetivo de
fortalecer la atención primaria y cambiar la práctica médica fomentando los
equipos, en 2001 creó un comité asesor específico para los recursos humanos en
salud. Los requerimientos se definen por estándar médico-‐población, medición de
necesidades, benchmarking internacional, mejores prácticas, medición económica
de la demanda y su crecimiento, revisándose y ajustándose cada cinco años.
Conviene mencionar el caso del Reino Unido, con un viraje en su enfoque de
planificación cuando en 1999 definió un enfoque global de la fuerza de trabajo
(antes se segmentaba por profesiones), con el fin de potenciar el trabajo
interprofesional en equipo, flexible, la planificación centrada en el paciente,
maximizar la contribución del staff al paciente, modernizar la educación y la
formación, desarrollar carreras nuevas y flexibles, y aumentar la fuerza de trabajo
para satisfacer las demandas futuras. La planificación tiene un enfoque de abajo
arriba. Formulan planes locales y regionales, que se agregan luego a nivel nacional.
El Royal College of Physicians of London, en 2011, ha publicado la quinta edición de
“Consultant physicians working with patients”(15). En este metódico trabajo de
referencia obligada para gestores, planificadores y políticos, expertos profesionales
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de 25 especialidades médicas hacen una radiografía de la situación de cada
especialidad, recursos humanos actuales, organización y cargas de trabajo, los
tiempos efectivos de producción y estándares de necesidad de profesionales a
tiempo completo.
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Tabla 1. Comparación de experiencias de planificación de recursos humanos de salud
Países Organización Metodología
Alemania
- Regionalización geográfica - Tendencia a la sobreproducción de médicos recorte de presupuestos para contratos - Disminución del estándar de médicos por población - Control del ingreso a empleo por panel de médicos. - Asociaciones de médicos regionales y locales y fondos de aseguramiento definen las reglas de planificación usando básicamente estándares por población. Que luego aprueba el Ministerio de Salud
- Valores estadarizados por región y por población (4 tipos de regiones y 10 categorías de planificación) - Dos niveles de decisión: 1- Definición de marco de dotación determinada por estándar de profesionales por población: sobre oferta > 10 % escasez < 75 %, GP < 50 % especialistas y salarios de médicos 2- Si hay desequilibrios, el comité regional analiza el caso (actividad, productividad, estructura de edad, estructura de la práctica médica, estructura y característica de la población) y toma decisiones Ej: Si hay sobreoferta se bloquea el número de entradas disponibles
Países Bajos
- Asociaciones profesionales determinan su propia política en cuanto al número y las especialidades. - Las plazas para residencias para médicos y enfermeras se determinan por el gobierno. - Los organismos estatales tienen la responsabilidad de contratar a los estudiantes y financian sus contratos - En 1999 se inicia proceso de planeación con una unidad creada por el gobierno con participación tripartita (grupos profesionales, compañías de seguros / fondos de enfermedad e instituciones de formación y entrenamiento).
- Anualmente esta unidad tripartita emite recomendaciones sobre número de doctores a ser entrenados, análisis de la demanda y oferta del sistema de salud en un horizonte de 10 y 20 años. - Apoyo del instituto nacional de investigación en servicios de salud. investigaciones específicas sobre fuerza de trabajo. - En el 2002 recomendó aumentar el número de estudiantes a ser admitidos a las universidades y aumentar el número de puestos para entrenamiento de médicos generales - Existe un fondo adicional para entrenar especialistas
Australia
- Existe un comité de asesoría al gobierno en fuerza de trabajo médica que reporta al consejo de ministerios de salud australianos, en el que participan diversos organismos: Instituto de salud y bienestar especializado en datos. Comisión de aseguramiento en salud, departamento de inmigración y asuntos multiculturales, departamento de educación, entrenamiento y asuntos de juventud, departamento común de salud y cuidados, autoridades estatales y territoriales de salud.
- Se da actualmente una redefinición del foco sobre médicos a una aproximación de equipo de salud - Utiliza una combinación de metodologías y generación de escenarios de futuro. Software diseñado ad-hoc para proyección de oferta y demanda a 10 años, panel de expertos para seleccionar las medidas y estimar impacto de los avances tecnológicos, evidencias para decisiones en el sistema y la productividad. Análisis continuo de productividad de grupos de médicos y su capacidad de resolución de problemas de salud - El comité trabaja de acuerdo con el lugar, número de servicios y complejidad y se procede a medición de estándares de productividad y existencia de acuerdo con el escenario - Los requerimientos se definen por estándar médico-población, medición de necesidades, benchmarking internacional, mejores prácticas, medición económica de la demanda y su crecimiento - Con información sobre demanda y oferta se estiman las necesidades de grupos de atención. - Se establece plan para enfrentar escasez o sobre oferta y criterios para balancear la fuerza de trabajo en los 10 años siguientes: - Se dicta la política y se monitorea la implementación de las decisiones cada cinco años y se hacen los ajustes
Nueva Zelanda
- Se crea un comité asesor de la fuerza de trabajo en 2001
La solicitud formal del Gobierno para este comité es "asumir una visión estratégica de la fuerza de trabajo requerida para prestar servicios en el futuro más allá de cuantos se requieren y hacer un plan para ello"
Cuba - El gobierno nacional a través del Ministerio de Salud y su unidad especializada en planificación de recursos humanos formulan un plan nacional
- Utiliza una combinación de metodologías normativas y análisis de tendencias, con uso predominante del método de balance, con paneles de expertos para seleccionar las medidas y estimar
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de necesidades de personal en un período de 10 años. - Se formula participativamente con las provincias y es de cumplimiento obligatorio por todas las instancias, jurisdicciones y organizaciones del sistema de salud y de las instituciones formadoras de recursos humanos de salud (subordinadas al Ministerio de Salud)
impacto de los avances tecnológicos, evidencias para decisiones en el sistema y la productividad. - Análisis continuo de productividad de grupos de médicos de familia y de especialistas y su capacidad de resolución de problemas de salud. Se trabaja de acuerdo con niveles de resolución, número de servicios y complejidad y se procede a medición de estándares de productividad y existencia de acuerdo con el escenario - Los requerimientos se definen por estándar médico- población, medición de necesidades, mejores prácticas, medición de la demanda y su crecimiento
Chile
El Banco Mundial con el Departamento de RRHH del Ministerio de Salud elaboran “Estudio de Brechas de Demanda y Oferta de Médicos Especialistas en Chile”
- Incluyen 38 especialidades y simulan dos escenarios de déficit-superávit entre oferta y demanda, uno basado en la ratio española de especialistas por población y el segundo en su ratio de demanda en ese momento, 2008.
Irlanda
- Dentro de su Agenda de Transformación de Servicios Públicos, se ha propiciado la elaboración de modelo de simulación cuantitativo para conocer las tendencias del mercado laboral sobre el que basar las decisiones del mercado de formación y especialización de las profesiones sanitarias.
- Con proyección a 2020, se simula la evolución de la oferta y la demanda en proyecciones de tres escenarios diferentes que afectan a la evolución de la población, la provisión de servicios y un escenario de benchmarking internacional.
España
- El Ministerio de Sanidad tiene competencias en el proceso de formación de especialistas. - Debido a un déficit de médicos especialistas que produjo consecuencias importantes en la capacidad para proveer las plazas públicas, el Ministerio ha dedicado gran interés al desarrollo de modelos de simulación basados en dinámica de sistemas para conocer las tendencias del mercado laboral por especialidades. Un modelo que permite conocer cuáles son las consecuencias del cambio en las plazas de formación o el numerus clausus de los estudiantes de grado en medicina.
- También el Ministerio de Sanidad incluye entre sus objetivos en este ámbito la elaboración de un estudio ya iniciado sobre determinación de estándares de necesidad.
Desde 2006 se dispone de un modelo de planificación para médicos especialistas y en 2010 para enfermería. Con proyecciones a 2025 se analizan la oferta y demanda, esta última con estudios de panel de expertos sobre desarrollo futuro de las especialidades.
Estados Unidos de América
- El Gobierno Federal asume responsabilidad de planificar y corregir los desequilibrios en la distribución. - Los estados planifican y financian educación, licencian y regulan la práctica - El Gobierno Federal produce información actualizada sobre profesionales y trabajadores disponibles acreditados y trabajando, número de empleados en las instalaciones de salud, salarios, población servida, infraestructura de salud y gasto en atención de salud. Implementa políticas para aumentar el acceso como financiar la oferta o becas para la distribución de profesionales.
- Existe un consejo asesor para fuerza de trabajo y una unidad pequeña de información (Oficina de planeación de fuerza de trabajo)que: - Hace investigación y genera reportes sistemáticos de datos que analizados se distribuyen periódicamente Define las principales prioridades de la agenda en fuerza de trabajo para cada año - Crea estándares, definiciones y protocolos para facilitar la comunicación análisis, realiza estudios especiales por asuntos legislativos,. Desarrolla modelos para proyección de oferta y demanda.. - Obtiene consensos sobre los temas álgidos. Mantiene una red electrónica con participación de organizaciones para compartir información. - Discute con grupos profesionales y va tomando decisiones de acuerdo con escenarios definidos. - El Departamento de Salud ha elaborado proyecciones cuantitativas de oferta y demanda hasta 2020. - La AACM, Association of American Medical Colleges, ha estudiado las tendencias del mercado laboral de médicos a 2025 con simulaciones de diversos escenarios que afectan tanto a la oferta como a la demanda de la fuerza laboral.
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Canadá
- Hace más de 20 años existe un Comité Asesor de Recursos Humanos en Salud (ACHHR). Funciona con delegados de los Viceministerios de salud de las Provincias y Territorios y delegados del Gobierno federal (Health Canada). -Planifica la mano de obra médica y realiza estudios sobre la oferta y demanda. - Posee dos comisiones especializadas: una vinculada a la previsión de escenarios futuros (forecasting) y otra que ha desarrollado un marco de objetivos, principios, guías de trabajo y directivas estratégicas que permiten planificar en forma coherente a las diferentes provincias y territorios. - A partir de 2001 fue reconocida la necesidad de integrar en el proceso de planificación la participación y la opinión de actores interesados (no sólo médicos, sino de las diversas profesiones y tomadores de decisiones políticas en varios niveles, Task force on Human Resources Strategy del Comité Asesor.
- Los principales esfuerzos de planificación sistemática se han hecho en relación con el número de médicos, utilizando como variables el número de ingresos en las escuelas de Medicina y el número de aceptaciones de solicitudes de graduados extranjeros. Este cálculo se hace con horizontes de cinco años. En los últimos diez años se integró en este cálculo la tasa de población femenina en la fuerza de trabajo médico, dadas las evidencias sobre las diferencias en número de horas semanales y edad de retiro en hombres y mujeres. - Se han desarrollado dos bases de datos para la planificación futura de médicos y enfermeras. Los componentes de información de estas bases son los siguientes: número de identificación único, base de datos de instituciones educativas, conjunto de equivalentes de carga de trabajo, modelos matemáticos de oferta futura y datos de migración y movilidad interprovincial.
Reino Unido
- En 1999 se definió un enfoque global de la fuerza de trabajo. Las bases son: trabajo interprofesional en equipo, trabajo flexible, planificación en función del paciente, maximizar contribución del staff al paciente, modernizar educación y entrenamiento, desarrollo de carreras nuevas y flexibles, expansión de la fuerza de trabajo hacia futuras demandas - Se formulan planes locales y regionales que son consolidados en el Buró de Desarrollo Nacional de Fuerza de Trabajo, que asegura la integración de los puntos clave. - Participación educación médica, entrenamiento y sttafing, especialistas en fuerza de trabajo, comité de médicos y no médicos
- Se ha cambiado su enfoque en respuesta a la Unión Europea. Desde hace 7 años se aplican las regulaciones europeas para el movimiento del trabajo: promedio de especialidad con duración de 5 años según especialidad - Hasta 2001: grupo asesor de fuerza de trabajo especializada formada por planificadores, decanos de posgrado de medicina, representantes de los médicos generales, gerentes de hospital, la asociación médica, médicos jóvenes y autoridad de salud - Analizan datos de los últimos 5 años, analizan demandas y necesidades, según razones especialidad por población Comparación de la demanda con la oferta existente y los perfiles actuales - El Royal College of Physicians of London para 25 especialidades, estudian y definen las cargas de trabajo, tiempos efectivos de producción y estándares de necesidad a tiempo completo.
Fuente: Elaboración propia y: Brito P., Padilla M. y Rígoli F. (2002) (16) y Mable A. y Marriott J. (2001) (17)
También son relevantes las investigaciones sobre la problemática de la planificación
de recursos humanos en el sector sanidad en países como Francia, Nueva Zelanda o
USA (18),(19),(20),(21), que si bien no son promovidas directamente por los
gobiernos o entes públicos, abordan el problema con diferentes aproximaciones
metodológicas ante la reconocida necesidad de contar con instrumentos que ayuden
a la gestión y planificación de fuerza laboral en un sector en el que papel de la
intervención pública es determinante.
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1.3. Métodos de planificación de recursos humanos en salud
Aunque no hay método perfecto de planificación de médicos (22), las
aproximaciones cuantitativas pueden clasificarse en las que se basan en la
“necesidad”, en la “demanda” (utilización), o en el “Benchmarking”(23).
Ninguno de los métodos se aplica en estado puro, algunos como Australia(24),
Canadá (17), Alemania, Francia, Netherlands y el Reino Unido tienen una amplia y
enriquecedora experiencia de planificación basada en la “necesidad”. Los EEUU son
un buen ejemplo de asignación basada en la demanda y el mercado, pero en la
práctica se entremezcla con el llamado “modelo profesional”. Los médicos controlan
la entrada a la profesión y la evaluación de la práctica (25).
La predicción de la demanda o utilización intenta confrontar las dotaciones
existentes por población con algún nivel deseado de demanda a satisfacer (26),(27).
Estos métodos determinan el volumen del recurso en base a la utilización de su
consumo o “demanda” actual, proyectando estos patrones hacia el futuro.
La demanda de profesionales sanitarios es una demanda derivada de la demanda de
servicios sanitarios. El crecimiento demográfico, la estructura poblacional o el perfil
epidemiológico inciden directamente en la demanda de salud. Por otra parte,
numerosas investigaciones han demostrado como el aumento de los niveles de renta
incrementa la demanda de servicios sanitarios. Los avances tecnológicos, que no
sólo no sustituyen al trabajo humano sino que bien al contrario intensifican su
necesidad y especialización, los movimientos migratorios exteriores o interiores, los
cambios organizativos, la nuevas tecnologías de gestión y las políticas sanitarias,
forman parte, asimismo, del elenco de fuerzas que, por el lado de la demanda,
disputan la confluencia del equilibrio en mercado laboral sanitario.
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En la planificación basada en la necesidad (demanda potencial) se evalúa la
información demográfica y de riesgos de salud y los recursos necesarios para
afrontarlos, generalmente en términos de ratios de profesionales respecto a la
población (28), o en términos de tasas de crecimiento necesarias de los médicos en
el futuro. Los avances tecnológicos tienen un papel esencial en los cambios de
necesidad de especialistas, en la medida en que la necesidad se define como la
capacidad del especialista, empleando el conocimiento y los instrumentos
diagnósticos y terapéuticos al día, para mejorar la salud de las personas y
poblaciones.
La definición de “necesidad”, implica necesariamente la asunción de criterios
normativos. ¿Qué necesidad de pediatras tiene una población de cien mil
habitantes?, la respuesta no es ajena a juicios de valor (aunque generalmente de
expertos) ni está exenta de inconvenientes a la hora de su generalización a
poblaciones, incluso con perfiles epidemiológicos similares. Deben utilizarse con
cautela entre países y zonas o regiones. Las diferencia demográficas, tecnológicas,
organizativas o epidemiológicas hacen de las comparaciones, aunque tentadoras e
incluso necesarias, un ejercicio arriesgado.
En este ámbito es destacable un trabajo relevante de definición de estándares, el
caso del Reino Unido, en el que en 2011, el Royal College of Physicians of London, ha
publicado la quinta edición de “Consultant physicians working with patients”(15). En
él para 25 especialidades expertos profesionales estudian y definen las cargas de
trabajo, los tiempos efectivos de producción y los estándares de necesidad a tiempo
completo. En la mayoría de las especialidades, el grupo de expertos concluye que la
dotación real es inferior a los estándares y que, por tanto, hay un déficit de médicos
especialistas en el Reino Unido.
Los métodos basados en Benchmarking que no son excluyentes con las anteriores,
buscan un referente de buen funcionamiento al que se pueda considerar como
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ejemplo a imitar, esas zonas definen las “mejores prácticas”, el “gold estandar” o
paradigma del bien hacer (30), (31), (25). Con este enfoque metodológico se ha
evaluado el futuro de los médicos generales en EEUU (32).
Todas las aproximaciones tienen sus ventajas e inconvenientes, pero también en
todos los casos el principal problema para la fiabilidad de los resultados es contar
con fuentes de información de partida fiables y completas. La estructura
demográfica de la población general, la estructura demográfica médica, los recursos
destinados al sector, las características epidemiológicas etc… son todos inputs cuyo
ajuste a la realidad determinará en gran medida el éxito de la planificación.
Para la evaluación de los desequilibrios cuantitativos frente a la disponibilidad
(oferta) podemos confrontar la “demanda” efectiva de profesionales (ratios
existentes de médicos por población) o la “necesidad” (demanda potencial),
determinada por expertos en base a las características específicas (demográficas,
organizacionales, epidemiológicas, etc…) de la población y del sistema sanitario. El
gráfico 2 muestra una supuesta evolución temporal de la oferta en médicos per
cápita frente a la demanda y/o necesidad de recursos humanos médicos. Los puntos
de corte entre demanda o necesidad y la oferta determinan el momento y volumen
de los déficits.
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Gráfico 2. Oferta, demanda y necesidad de recursos humanos
Fuente: Scheffler,RM, Liu, JX, Kinfu, Y, Dal Poz MR. (2008). Forecasting the global Shortages of Physicians: An Economic and Needs-‐based Approach. The Bulletin of the World Health (33)
2. LA ESTRATEGIA DE LA OPS PARA LAS AMÉRICAS Y EL CASO DE BRASIL
Con la globalización económica, los problemas de recursos humanos para la salud se
están globalizando también. Las organizaciones internacionales se interesan por
evaluar la situación, hacer prospectiva y fijar objetivos y plazos. La OMS/OPS/ es
una de esas organizaciones. En 1999, lanzó la Iniciativa Regional de los
Observatorios de Recursos Humanos para la Salud, a la que se habían adherido 21
países en 2004. En 2007 publicó un documento de recomendaciones(34),
estableciendo 19 metas regionales en materia de recursos humanos para la salud en
el periodo 2007-‐2015, para afrontar los cinco retos fundamentales que se habían
identificado en la conferencia de 2005(35). Los países deberían alcanzarlos
mediante planes nacionales específicos en colaboración con los demás, sobre todo
entre salud, educación, trabajo y financias. Se reconoce el carácter estratégico de la
política de recursos humanos para mejorar el desempeño de los sistemas de salud y
Superávit* Déficit*
Oferta*
Demanda*Necesidad!
Méd
icos*per*cáp
ita*
Tiempo*
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
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se recomienda una combinación de intervenciones a corto, medio y largo plazo,
dando prioridad a la atención primaria y a la salud pública.
Los países de las Américas tienen en común problemas de escasez de profesionales,
particularmente en algunas categorías, de emigración hacia países desarrollados
con oportunidades mejores, de desequilibrios entre zonas rurales y urbanas, entre
ricas y pobres.
La tabla 2 describe los cinco desafíos y las 19 metas con una valoración del grado en
que Brasil, a mitad del periodo (2011) cumple dichas metas
Tabla 2. Recomendaciones y Metas OMS/OPS. Observatorio de Recursos humanos para la Salud Desafío Meta Brasil 2011 “Definir políticas y planes de largo plazo para preparar mejor a la fuerza laboral de manera tal que se adapte a los cambios previstos en los sistemas de salud y desarrollar mejor la capacidad institucional para definir estas políticas y revisarlas periódicamente”
1. Todos los países de la Región habrán logrado una razón de densidad de recursos humanos(*) de 25 por 10.000
SI
2. Las proporciones regional y subregional de médicos de atención primaria excederán el 40% de la fuerza laboral médica total
NO
3. Todos los países habrán formado equipos de atención primaria de salud con una amplia gama de competencias que incluirán sistemáticamente a agentes comunitarios de salud para mejorar el acceso, llegar a los grupos vulnerables y movilizar redes de la comunidad.
SI
4. La razón de enfermeras calificadas con relación a los médicos alcanzará al menos 1:1 en todos los países de la Región
SI
5. Todos los países de la Región habrán establecido una unidad de recursos humanos para la salud responsable por el desarrollo de políticas y planes de recursos humanos, la definición de la dirección estratégica y la negociación con otros sectores, niveles de gobierno e interesados directos
SI
“Ubicar a las personas adecuadas en los lugares adecuados mediante el despliegue del personal indicado a los cargos pertinentes y en los ámbitos más apropiados de los países, de manera de lograr una distribución equitativa
6. La brecha en la distribución de personal de salud entre zonas urbanas y rurales se habrá reducido a la mitad en 2015
¿?
7. Al menos el 70% de los trabajadores de atención primaria de salud tendrán competencias de salud pública e interculturales comprobables
NO
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 19
de la cantidad y la combinación de aptitudes del personal sanitario en las diferentes regiones para que estén al nivel de las necesidades de salud específicas de esas poblaciones”
8. El 70% de las enfermeras, las auxiliares de enfermería, los técnicos de salud y los agentes comunitarios de salud habrán perfeccionado sus capacidades y competencias a la luz de la complejidad de sus funciones.
¿?
9. El 30% del personal de salud en los entornos de atención primaria se habrán reclutado de sus propias comunidades.
SI
Promover iniciativas nacionales e internacionales para que los países en desarrollo conserven a su personal sanitario y eviten carencias en su dotación
10. Todos los países de la Región habrán adoptado un código de práctica global o habrán desarrollado normas éticas sobre el reclutamiento internacional de trabajadores de salud
Está en discusión en el ámbito del MERCOSUL
11. Todos los países de la Región tendrán una política de autosuficiencia para satisfacer sus necesidades de recursos humanos para la salud.
SI
12. Todas las subregiones habrán desarrollado mecanismos para el reconocimiento de los profesionales formados en el extranjero
NO
“Generar relaciones laborales entre el personal y las organizaciones de salud con el fin de fomentar la creación ambientes de trabajo saludables y que propicien el compromiso con la misión institucional de garantizar la prestación de servicios de salud de buena calidad para toda la población”
13. La proporción de empleo precario, sin protección para los proveedores de servicios de salud se habrá reducido a la mitad en todos los países.
No existen indicadores
14. El 80% de los países de la Región contará con una política de salud y seguridad para los trabajadores de salud, incluyendo programas para reducir las enfermedades laborales y accidentes de trabajo.
NO
15. Al menos 60% de los gerentes de servicios y programas de salud reunirán requisitos específicos de competencias para la salud pública y la gestión, entre ellas las de carácter ético.
No existen indicadores
16. El 100% de los países de la Región contarán con mecanismos de negociación y legislaciones efectivas para prevenir, mitigar o resolver los conflictos de trabajo y garantizar la prestación de los servicios esenciales, toda vez que se presenten
NO
“Crear mecanismos de cooperación entre las instituciones educativas y de servicios de salud para que sea posible adaptar la educación de los profesionales sanitarios a un modelo universal y equitativo de prestación de atención de buena calidad que satisfaga las necesidades de salud de toda la población.”
17. El 80% de las escuelas de ciencias de la salud habrán reorientado su formación hacia la atención primaria de salud y las necesidades de la salud comunitaria y habrán incorporado estrategias para la formación interprofesional.
NO
18. El 80% de las escuelas de ciencias de la salud habrán adoptado programas específicos para atraer y formar a estudiantes de poblaciones subatendidas, haciendo hincapié, cuando corresponda, en
NO
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 20
las comunidades o poblaciones indígenas. 19. Las tasas de abandono de las escuelas de medicina y enfermería no pasarán del 20%.
NO
20. El 70% de las escuelas de ciencias de la salud y de las escuelas de salud pública estarán acreditadas por una entidad reconocida.
NO
(*) Médicos, enfermeras y parteras
Brasil ha dado un paso decisivo cuando en 2007 aprobó el Decreto de 20 de junio
que creaba la Comisión Interministerial de Gestión de Educación en la Salud,
encargada de “estabelecer as diretrizes para a formação de recursos humanos para a
saúde no Brasil, em especial no que diz respeito aos critérios para a regulação de
cursos superiores na Saúde e a oferta de formação em áreas prioritárias, conforme
necessidades regionais”(36). Esta Comisión asume el reto de la planificación de los
recursos humanos para la salud y en particular, la encardinación de la enseñanza
con la prestación del servicio público de salud, en particular en la atención primaria
de salud.
3.-‐ OFERTA, DEMANDA Y NECESIDAD DE MÉDICOS ESPECIALISTAS Y SUS
DETERMINANTES
3.1. La oferta de médicos especialistas y los factores de que depende
El reto de ajustar oferta y demanda de médicos dinámicamente implica tomar las
decisiones correctas en el momento adecuado sobre el número de plazas de
formación, sobre la normativa de retención y retiro de los médicos en ejercicio,
políticas de inmigración; asegurar una composición razonable por especialidades y
una distribución geográfica equilibrada así como tomar las decisiones correctas
sobre las condiciones de trabajo y sobre los métodos de remuneración.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 21
Los determinantes de la incorporación y reducción, y/o abandono de los médicos
especialistas del mercado laboral son los que, en última instancia, caracterizaran un
mercado laboral en equilibrio o generaran un déficit o superávit de recursos
humanos.
Un equilibrio que en su concepto más amplio incluye:
- Equilibrio entre especialidades
- Equilibrio geográfico
- Público/ privado
- Equilibrio generacional
- Equilibrio de género, referido a la distribución por sexos entre en la fuerza
laboral.
El siguiente gráfico 3 muestra el flujo de inputs y outputs que afectan a la fuerza de
trabajo disponible en un tiempo y lugar determinados.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 22
Gráfico 3: Inputs y outputs que afectan a la Oferta de personal sanitario
Fuente: Informe sobre la salud en el mundo 2006. OMS(37)
El ciclo de vida individual y en el sistema sanitario para el personal en el sector se
ve afectado por diversos factores que varían entre países, regiones, especialidades
etc.
Las pirámides poblacionales por especialidad son un factor decisivo en la evolución
de la tendencia de recursos humanos médicos. En las especialidades tradicionales,
con una fuerza de trabajo en los intervalos etarios mayores existirá una dinámica de
reposición muy diferente a aquellas otras especialidades en las que los recursos
humanos son significativamente más jóvenes.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 23
Las tasas de feminización, cada vez mayores, antes en especialidades tradicionales
de mujeres y cada vez mas en cualquier especialidad, es una fuerza que propulsa el
déficit pues reduce el tiempo global efectivo de la fuerza de trabajo, permisos,
reducción horarios, etc.. y cambios en los patrones de actividad para conciliar la
actividad laboral y la vida familiar, minimización de horas extras y guardias. En
Canadá, por ejemplo, el Institute for Health Information, que se basa en información
de facturación1 cuantifica una médica de 46-‐50 años equivalente a 0.7 médicos a
tiempo completo.
También es un hecho generalizado en las sociedades desarrolladas la valoración del
tiempo de ocio en detrimento del tiempo de jornada laboral. Este fenómeno añade
otro elemento de presión al déficit de profesionales.
La productividad, dedicación horaria, carga de trabajo y resolución varían entre el
sector público y el privado, según el médico cobre por acto o por salario como está
bien documentado en la literatura internacional, o entre especialidades. En Canadá,
cuantifican el equivalente a cien oftalmólogos a tiempo completo en 107
oftalmólogos personas físicas, mientras que en el caso de los neurocirujanos la
equivalencia llega a 155 especialistas para 100 a tiempo completo. La ratio para el
conjunto de especialidades es 1.21, la de medicina de familia 1.28 y la de pediatría
1.38.
Asimismo, el acceso a las universidades y a la formación especializada son
elementos determinantes en las diferentes trayectorias futuras de la oferta de las
distintas especialidades.
1 Full-‐Time Equivalent Physicians Report, Fee-‐for-‐Service Physicians in Canada, 2004-‐2005.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 24
3.2. La demanda/necesidad de médicos especialistas y los factores de que
depende
Como ya se ha señalado, la evolución temporal de la necesidad de médicos
especialistas en un territorio depende de factores demográficos, epidemiológicos,
económicos, tecnológicos y de organización de la asistencia. Sin profundizar en las
diferencias conceptuales entre necesidad y demanda, entendemos que necesidad se
refiere a la capacidad técnica para mejorar la salud y cuidar, mientras que demanda
alude a la disposición a pagar.
La tabla 3 define los factores que alteran la necesidad de médicos especialistas en un
país, y su concreción de tendencias para Brasil.
Tabla 3. Factores que afectan a la demanda de médicos Factor Descripción del factor y su
efecto, concretando ejemplos en su caso
Tendencia en Brasil
Crecimiento demográfico La población potencial susceptible de cobertura es el denominador de los ratios de necesidad normativa
El crecimiento natural de la población se ha moderado, pero sigue siendo positivo (en torno al 10 por mil al año. En 2001 era el 14)2,3 Hay migraciones interiores desde el nordeste hacia las zonas mas ricas del sur, que aumentan su población.
Envejecimiento de la población La proporción de mayores de 65 años aumenta como consecuencia de la caída de la natalidad y mejora de la esperanza de vida
Entre 1970 y 2010, el porcentaje de mayores de 60 años en Brasil se ha duplicado, pasando del 5% al 10.7% Este fenómeno es mas intenso
https://secure.cihi.ca/estore/productFamily.htm?pf=PFC655&lang=en&media=0 2 IBGE (2008) http://www.ibge.gov.br/espanhol/presidencia/noticias/noticia_impressao.php?id_noticia=1272 y http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projecao_da_populacao/2008/default.shtm 3 http://seriesestatisticas.ibge.gov.br/series.aspx?vcodigo=POP119&sv=33&t=taxa-‐media-‐geometrica-‐de-‐crescimento-‐anual-‐da-‐populacao-‐populacao-‐presente-‐e-‐residente
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 25
Con el envejecimiento, aumenta la prevalencia de enfermedades crónicas Las personas mayores necesitan más atención médica
para los mayores de 70 años (del 1.8% en 1970 al 4.8% en 2010)4
Cambio de hábitos de vida Tabaquismo, sedentarismo, obesidad... causan morbilidad y requieren atención médica de los problemas crónicos asociados (enfisema, diabetes, …)
Emergencia de nuevas enfermedades
El HIV, que surgió en los ochenta, requiere una ingente cantidad adicional de servicios médicos
La tasa de incidencia de HIV en Brasil ha empezado a caer en 2002 (21.45 por 100.000 habitantes). En 2008 es el 18.185. Con todo, es todavía un país de alta incidencia
Expectativas de la población Las sociedades modernas se están medicalizando. La población va adaptando al alza sus expectativas sobre lo que puede hacer el sistema sanitario por la salud y el bienestar. La frontera entre ambos se difumina
Aumento de la renta Los recursos que destinan las poblaciones a atención sanitaria aumentan mas que proporcionalmente con la renta.
Brasil ha experimentado un crecimiento económico muy considerable en los últimos años. Tras el estancamiento de finales de los noventa, el cuarto trimestre de 2010 presentó un crecimiento del PIB del 7.6%6. Con el aumento de la renta, mejoran las condiciones de vida. Por ejemplo, la adecuación de la vivienda era del 36.8% en 1992 y del 47% en 19997 El PIB per capita, en $ internacionales ajustados por PPP, se duplicó entre 1990 y 2008 (de $5040 a $10080)8
Avance tecnológico en sanidad Los descubrimientos médicos, que se han acelerado en las
4 http://seriesestatisticas.ibge.gov.br/series.aspx?vcodigo=POP22&sv=32&t=populacao-‐por-‐grupos-‐de-‐idade-‐populacao-‐presente-‐e-‐residente 5 http://seriesestatisticas.ibge.gov.br/series.aspx?vcodigo=MS50&sv=95&t=taxa-‐de-‐incidencia-‐de-‐aids 6 http://seriesestatisticas.ibge.gov.br/series.aspx?vcodigo=ST13&sv=78&t=produto-‐interno-‐bruto-‐br-‐variacao-‐em-‐volume-‐brtaxa-‐acumulada-‐em-‐quatro-‐trimestres 7 http://seriesestatisticas.ibge.gov.br/series.aspx?vcodigo=IU37&sv=94&t=adequacao-‐da-‐moradia 8 WHO: http://apps.who.int/ghodata/?vid=5200&theme=country
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 26
últimas décadas, requieren profesionales especializados. La necesidad de cardiólogos, cancerólogos o anestesistas, por ejemplo, se ha multiplicado tras la aparición de las angioplastias, los nuevos tratamientos contra el cáncer y la cirugía laparoscópica, por ejemplo
Organización de la atención La coordinación entre atención primaria y especializada; la atribución de tareas a médicos y a enfermeras; el papel que un sistema de salud reserva a la Medicina de Familia: estos son elementos que afectan intensamente a la necesidad de médicos especialistas
En Brasil, la Medicina de Familia todavía está en fase de desarrollo. A medida que el modelo de atención primaria fuerte y resolutiva se vaya afianzando, el SUS necesitará más médicos de familia
Si no pensamos en términos de demanda sino de necesidad, las ratios normativas de
necesidad de profesionales por 1000 habitantes tienen la ventaja de la simplicidad
pero están condicionadas por los supuestos sobre las funciones del facultativo,
sobre su productividad y dedicación y sobre la organización asistencial. Ni la ratio
de 2.5 médicos por 1000 habitantes ni la de 1 médico por 1000 habitantes son
adecuadas para Brasil (38) porque no se trata de dar un único valor, sino también la
distribución territorial. Cuando se utilizan estándares de otros entornos debe serse
cauto en el análisis de resultados, observarse las tendencias más que los valores
numéricos, hacer análisis de sensibilidad y plantear resultados bajo escenarios
alternativos para gestionar científicamente la incertidumbre y dejar algún margen
de holgura en la definición de déficit y de superávit. Por ejemplo, en Alemania, se
define déficit como aquella situación en la que hay menos del 75% de los médicos
generales necesarios o menos del 50% para el caso de los especialistas; se produce
superávit cuando sobran el 10% o más de los efectivos que se necesitan (17).
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 27
4. EL SISTEMA DE SALUD BRASILERO Y SUS RECURSOS HUMANOS
Un reciente estudio sobre demografía médica en Brasil ha sido publicado en
colaboración por el Conselho Federal de Medicina (39) y el Conselho Regional de
Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp)(38) que incluye entre sus propósitos
suscitar un “debate cualificado”.
Brasil tiene 371.788 médicos activos según la base de datos del CFM, 1.95 por 1000
habitantes en octubre de 2011. Su número se ha multiplicado por más de 5 desde
1970, mientas que la población se duplicó en el mismo periodo. La ratio era 1.1
médicos por 1000 habitantes en 1970. Ese crecimiento de profesionales se debe a
factores de necesidad –envejecimiento, morbilidad-‐ y de cobertura –desarrollo del
SUS-‐, así como de demanda ligada al crecimiento económico, pues es un fenómeno
general que los países aumentan el gasto en salud mas que proporcionalmente que
los aumentos de renta, y Brasil ha experimentado un incremento del PIBpc del 30%
entre 1995 y 2010.
Debido al pluriempleo, el número de puestos de médico ocupados en el Brasil
(636.017) duplica al de médicos registrados. Este múltiple vínculo profesional de los
médicos brasileños, incluso trabajando en distintos municipios, permite extender la
cobertura poblacional. En los estados de Rio y Sao Paulo, hay 4.41 puestos de
trabajo ocupados por 1000 habitantes, frente a Maranhao con 1.3. En las capitales,
hay 5.59 puestos ocupados por 1000 habitantes. Este fenómeno de gran
concentración urbana de los médicos es todavía mas acusado en las ciudades de
Vitória, Belo Horizonte y Florianópolis, que tienen entre 10 e 17 médicos ocupados
por 1.000 habitantes, mas que triplicando las ratios de sus estados respectivos. Por
UF, el número medio de empleos por médico oscila entre 1.26 (Rio de Janeiro) hasta
2.2 (Bahía).
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 28
El 40% de los médicos en activo son mujeres, pero en edades jóvenes ya son
mayoría (53% entre menores de 29 años). La tendencia a la feminización progresiva
es global, no solo para Brasil.
Las escuelas de medicina lanzan al mercado en torno a 16.800 nuevos profesionales
cada año, que representan el 4.52% de los médicos en activo. La tendencia al
aumento del número de médicos se debe a que las escuelas de medicina están
aumentando sustancialmente sus plazas, mientras que hay muy pocas salidas del
sistema por jubilación o fallecimiento. Muchos médicos no se jubilan, trabajan hasta
el final de su vida. En Brasil hay 13.570 médicos activos entre 65 y 70 años, y 10.799
de mas de 70 años. Dada la pirámide de edad, con pocos médicos mayores, el saldo
neto anual de entradas menos salidas a la profesión es positivo y los efectivos van
aumentando.
Las pirámides de edad de los médicos en activo representan efectivos jóvenes,
siendo el de 30 a 34 años el intervalo de edad mas frecuente, que dobla en número
al de 60-‐64 años. La distribución geográfica es muy desigual. Algunas zonas tienen
densidades mayores que las europeas (Distrito Federal tiene 4,02 médicos por
1.000 habitantes, Rio de Janeiro 3,57) mientras que algunas zonas del norte y del
nordeste no alcanzan siquiera la ratio 1. Además, las desigualdades intrarregionales
son todavía más acentuadas que las desigualdades entre regiones. Los grandes
núcleos urbanos tienen tasas elevadas (por ejemplo, la ciudad de Sao Paulo 4.45).
Por tipo de aseguramiento, el SUS emplea a 1.95 médicos (puestos de trabajo) por
1000 habitantes (144.098.016 asegurados), mientras que los de planes privados de
salud (46.634.678 usuarios) emplean 7.6 médicos por 1000 asegurados, variando
mucho entre 3.17 (Amazonas) y 15 (Distrito Federal, Bahía). También el SUS
presenta una gran desigualdad territorial. Maranhão y Pará no llegan a un puesto de
trabajo medico por 1.000 habitantes/SUS.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 29
En síntesis, los principales problemas o ejes de atención están relacionados con
desequilibrios en los siguientes aspectos:
1. Atención primaria y atención especializada (medicina de familia vs
especialidades)
2. Dispositivos públicos (SUS) vs privados (planes de seguro)
3. Territorial: norte-‐sur y zonas urbanas-‐rurales
4. Formación y acreditación reglada vs no reglada. Regulación de la
especialización médica y de los estudios de medicina
5. Dotaciones de médicos vs otros profesionales de salud, particularmente
enfermería
4.1. Atención primaria y atención especializada (medicina de familia vs
especialidades)
La ratio brasileña entre médicos especialistas y médicos generales más especialistas
en medicina familiar y comunitaria es 1,88 en 2011. Aunque esta tasa es inferior a la
de algunos países desarrollados, la OPS(34, 35) recomienda que “las proporciones
regional y subregional de médicos de atención primaria excederán el 40% de la fuerza
laboral médica total” , lo cual sugiere la necesidad de reforzar los efectivos médicos
de medicina general y de familia, y que hay un problema sistémico de
sobreespecialización médica, particularmente en las áreas ricas del país.
En la OCDE hay una gran variabilidad en la tasa de médicos generales sobre el total
de médicos (tabla 4), oscilando desde apenas un 4% en Grecia hasta un 49.8% en
Australia.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 30
Tabla 4. Porcentaje de médicos generales en los países de la OCDE
Australia 49,8
Austria 32,97
Belgium 38,91
Canada 47,36
Chile 4,81
Czech Republic 19,72
Denmark ..
Estonia 25,15
Finland 33,07
France 48,68
Germany 17,98
Greece 4,53
Hungary 11,7
Iceland 15,88
Ireland 13,45
Israel 20,34
Italy 22,7
Korea 41,92
Luxembourg 29,26
Mexico 36,65
Netherlands ..
New Zealand 28,61
Norway 20,12
Poland 9,46
Portugal 51,1
Slovak Republic ..
Slovenia 20,69
Spain 20,88
Sweden 16,68
Switzerland 15,78
Turkey 32,01
United Kingdom 29,28
United States 12,32
Promedio 25,72
Fuente: OECD HealthDataFile http://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT. 2010 o último disponible
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 31
Las otras especialidades que en algunos países se consideran de atención primaria
de salud (pediatría, obstetricia/ginecología) tienen más efectivos que medicina de
familia. Este hecho es un síntoma de la debilidad numérica de la MFC en Brasil,
problema sobre el que reincidiremos más adelante en este informe.
La desproporción tiene motivos históricos (la medicina familiar y comunitaria es
una especialidad relativamente nueva), pero también hay causas relacionadas con la
oferta de formación y con los incentivos de los médicos jóvenes. El hecho de que
MFC deje sin cubrir el 71% de sus plazas MIR en el conjunto del país, y hasta mas del
90% en algunos estados es un síntoma claro de desajuste entre oferta y demanda.
Claramente, los médicos jóvenes tienen otras oportunidades que prefieren a la
formación MIR de medicina de familia. Se han señalado tres tipos de causas de la
insuficiencia de la demanda(40) de plazas MIR de medicina de familia: 1)
deficiencias en las escuelas médicas (falta de preparación de los profesores, falta de
información a los estudiantes sobre la especialidad); 2) causas relacionadas con los
programas de residencia (baja calidad, falta de tutores bien preparados; insuficiente
dotación económica para competir con la ESF; y 3) causas relacionadas con el
mercado laboral (es una especialidad mayoritariamente contratada por la
ESF/sistema público, que carece de un plan de carrera profesional y tiende, como la
sociedad en su conjunto, a minusvalorarla).
La atención primaria de salud se basa en equipos multiprofesionales, con médico
general, enfermero, técnico de enfermería y 5-‐6 agentes comunitarios de salud. Esos
equipos son responsables de la población adscrita (generalmente entre 3000 y 4000
personas) en un territorio delimitado. Aunque el nuevo modelo de atención
primaria de salud se inició a finales de los años noventa con objeto de reducir la
fragmentación y garantizar la atención integral, todavía no está totalmente
consolidado con la red de mas de 30.000 equipos distribuidos por todo el país(41).
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 32
La crisis de la medicina de familia está bastante generalizada. En España, los
médicos jóvenes también rehúyen esta especialidad, a pesar de que ofrece
posibilidades de trabajo y mejores condiciones laborales, y de conciliación de la
vida familiar y laboral que otras especialidades, según una encuesta reciente(42). El
número de plazas convocadas en Brasil para MFC de libre acceso (711) es
claramente insuficiente para las necesidades del país, pero incluso ese número está
lejos de cubrirse (se han cubierto 206, incluso menos que las bolsas, 351). Es un
problema de gran calado que afectará al desarrollo del propios sistema de salud y
que necesariamente requiere varios frentes de acción. En 2009, los ministerios de
salud y educación conjuntamente crearon el programa Pro-‐Residencia, que ofrece
becas y ha abierto nuevos programas para hacer la residencia médica en
especialidades y zonas donde se considera, bajo la perspectiva del SUS, que hay
insuficientes médicos dispuestos a cubrir las plazas: especialidades básicas, salud
mental, urgencias, cancerología, obstetricia, pediatría, geriatría. En 2011, MFC fue la
especialidad con mayor número de becas, el 29% del total, y sin embargo es la única
especialidad en que el número de plazas ocupadas es menor que el de becas.
4.2. Dispositivos públicos (SUS) vs privados (planes de seguro)
Brasil está consolidando un sistema de salud jerarquizado, donde la atención
primaria, secundaria y terciaria estén bien coordinadas, en un proceso de
ampliación de la cobertura pública. No obstante, todavía está lejos de conseguirlo.
La atención primaria de salud es responsabilidad municipal, dentro del SUS, y tiene
distinto grado de implantación territorial. El proceso de creación del SUS ha sido
consecuencia de un proceso de transición desde un sistema de salud muy politizado
y centralizado a otro descentralizado, con vocación de cobertura universal y foco en
la atención primaria de salud(43).
El gobierno federal creó en 2003 la Secretaría Nacional de Gestión del Trabajo y la
Educación en Salud (SGTES). A pesar de ello, y de que el 76% de los departamentos
de salud se han dotado de unidades especificas de recursos humanos(43), en
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 33
general, la desigualdad de dotaciones persiste y es notable, favoreciendo a la red
privada de los planes de salud frente a los centros públicos del SUS. En algunos
casos, como en Bahía, esa desigualdad es extrema (ratio SUS 1.25; ratio privada
15.14). En otros como Rio, las dotaciones pública y privada por usuario son
prácticamente idénticas(38). En el conjunto del país, hay 3.9 veces mas puestos de
trabajo medico por usuario de los planes privados de salud que de la provisión
pública del SUS. Esta tendencia parece acentuarse.
Tabla 5. Comparación SUS-‐Planes privados 2009 SUS Planes privados
2009 2009 Población cubierta 144.098.016 46.634.678 % de la población total 75.55% 24.55% Numero de puestos de trabajo médicos
281.481 354.536
Ratio puesto de trabajo medico por 1000 asegurados
1.95 7.6
Fuente: (38)
La tasa de especialistas por 1000 habitantes en las UF es menor cuanto mayor es la
cobertura del SUS (y cuanto menor sea la cobertura de los planes de seguro, gráfico
4). Las áreas con mayor cobertura poblacional del SUS son mas pobres y en
consecuencia menos atractivas para los especialistas, que prefieren instalarse en
áreas de alta cobertura de seguros privados. Distrito Federal es la excepción. Con
una cobertura poblacional del SUS intermedia, tiene dotaciones de especialistas por
1000 habitantes muy por encima de la media.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 34
Gráfico 4. Tasa de médicos especialistas y tasa cobertura SUS en UFs. 2011
Este punto trasciende de la política de RRHH, pues es un problema mas fundamental
de la segmentación y dualización del sistema de salud brasileño. El 75% de la
población está cubierta por un dispositivo público peor dotado y financiado que la
red privada. Esta tiene más médicos y también mas infraestructura. El 69,9% de los
equipos de resonancia magnética , el 62,7% de los mamógrafos, el 58,8% de los
tomógrafos y el 55.65% de los puestos de trabajo médico en Brasil pertenecen al
sector privado que atiende al 25% de la población.
Algunas especialidades médicas son estratégicas para el desarrollo del SUS y tienen
problemas de dotación y/o distribución, por lo que se han priorizado para su
SP
RJ
ES
MG
DF
SC PR
RS
MS
RNPE
GO
RO AMCE
MTSE
AL
AP
BA
PA
PB
PI
TORR
AC
MA
0.5
11.
52
2.5
.5 .6 .7 .8 .9 1Proporción de la población cubierta por el SUS
Tasa por 1000 hab especialistas Fitted values
Brazil 2011Tasa de médicos especialistas y tasa de cobertura poblacional del SUS
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 35
estudio: Cancerología, Medicina Intensiva, Psiquiatría, Pediatría (Neonatología),
Geriatría y Medicina Familiar y Comunitaria (36).
4.3. Desequilibrio territorial: norte-‐sur y zonas urbanas-‐rurales
Las tasas de especialistas médicos por mil habitantes de cada una de las
especialidades en las UF están muy correlacionadas entre sí (tabla 6), salvo en el
caso de MFC y psiquiatría. Eso quiere decir que los UF bien (mal) dotados de
cardiólogos, también están bien (mal) dotados de cancerólogos, de oftalmólogos y
de las demás especialidades, salvo MFC y psiquiatría, que por su parte están
correlacionadas (r=0.72). Esta generalización del fenómeno tiene posiblemente que
ver con las dotaciones de infraestructura sanitaria, de hecho hay especialidades que
no pueden ejercerse sin determinadas dotaciones, como radiología, anestesia,
medicina intensiva y cirugía. Pero también tiene que ver con la red del SUS, que
pone más énfasis relativo en la medicina general y de familia, y con los incentivos
del mercado y las posibilidades de ejercer la práctica privada.
Tabla 6. Correlaciones entre las tasas por mil habitantes de especialistas médicos por UF. Brasil 2011
Dentro de los UF hay desigualdades entre las capitales y el resto. Con algunas
excepciones las capitales están mejor dotadas de médicos (gráfico 5). En algunos
estados, la concentración de médicos en las capitales es particularmente intensa. En
Piauí, Paraná, Alagoas y Ceará, la tasa de médicos en la capital del estado es mas de
cinco veces la del estado. Por el extremo opuesto, en cinco UF hay menos densidad
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 36
médica en la capital que en el conjunto del territorio: Minas Gerais, Sao Paulo, DF,
Espíritu Santo y Rio de Janeiro.
Gráfico 5. Desigualdades intra-‐estatales: tasas de médicos en la UF y en su capital
Las causas de la infradotación en determinados territorios son de mercado y de
incentivos. Los médicos no quieren trabajar allí porque sus oportunidades laborales
son mucho menores, en términos de empleo y retribución. Además, los jóvenes
médicos tienden a quedarse a ejercer donde han estudiado y las escuelas de
medicina se concentran en las zonas mas ricas, densamente pobladas,
particularmente en el sudeste. Por último, los jóvenes médicos tienden a desear
volver a su tierra a trabajar, pero los estudiantes que entran a las escuelas de
medicina difícilmente provienen de aquellas zonas rurales y aisladas, infradotadas
de recursos profesionales. Así que hay tres causas distintas que necesitarían
políticas diferenciadas: a) desarrollar económicamente y sobre todo el SUS, en las
SP
RJ
ESMG
BR
DFSC
PR
RS
MS
RN
PEGORO
AM
CE
MT
SE
AL
AP
BAPA
PB
PI
TORR
AC
02
46
810
Tasa
de
méd
icos
por
100
0 ha
b. e
n la
cap
ital
0 1 2 3 4Tasa total de medicos por 1000 hab
Brazil 2011Tasa de médicos en los UF y en su capital
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 37
zonas menos desarrolladas del país; b) diseminar escuelas de medicina por todo el
país, desconcentrándolas de los núcleos urbanos del sudeste donde están
mayoritariamente; c) incentivar con becas o condiciones especiales de admisión
para que ingresen estudiantes provenientes de zonas pobres, aisladas e
infradotadas. Las acciones b) y c) están recogidas, de hecho, en las metas números 9
y 18 de la OPS 2007 (véase tabla 2).
La comparación de las desigualdades en la distribución de los recursos humanos en
salud entre los diferentes países o la evolución de indicadores de desigualdad
dentro de un mismo país se han utilizado con frecuencia como indicadores de la
mejora de equidad en los sistemas de salud (44),(45),(46),(47),(48),(49). Algunas de
estas investigaciones demuestran, a) que el transcurso del tiempo no determina, por
si mismo, una mejora en la distribución de los recursos y b) que un aumento de la
oferta de recursos humanos no implica necesariamente una mejora de la mala
distribución entre zonas geográficas.
El índice de Gini, que si bien nació como una medida de medir las diferencias en la
distribución de la renta, se ha sido utilizado para medir otras diferencias tales como
las de la distribución de las tasas de mortalidad o de los médicos por número de
habitantes y la ratio entre el 90 y 10 centil de la distribución de médicos per cápita
nos da una visión de cómo han evolucionado las diferencias regionales en términos
de dotaciones de recursos humanos entre las Unidade da Federação (UF).
El índice de Gini suele obtenerse con Fórmula de Brown:
Donde:
• G: Coeficiente de Gini
• X: Proporción acumulada de la variable población en la UF i-‐ésima
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 38
• Y: Proporción acumulada de la variable de salud: Número de médicos en la
UF i-‐ésima
• k: número total de UFs
y es una expresión en porcentaje de la Curva de Lorenz que muestra gráficamente la
concentración acumulada de la distribución de los recursos superpuesta a la curva
de la distribución de frecuencias de los municipios que los poseen.
El índice de Gini está acotado entre 0 y 1. Sería 0 si todas las UF tuvieran en
términos relativos a su población el mismo número de recursos humanos médicos
(máxima equidistribución, curva de Lorenz próxima a la bisectriz) y tiende a 1 a
medida que pocas unidades geográficas acumulan más proporción de recursos
(máxima desigualdad).
Gráfico 6. Curva de Lorenz. 2000 y 2010 Distribución número de médicos entre las UFs
Porcentaje acumulado de
número de médicos
Porcentaje Acumulado de Población
!20$
0$
20$
40$
60$
80$
100$
0$ 10$ 20$ 30$ 40$ 50$ 60$ 70$ 80$ 90$ 100$
2010$ Línea$de$Equidistribución$entre$UFs$ 2000$
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 39
Tabla 7. Índice de Gini y ratio 90/10 décil
En los últimos tres lustros, el Indice de Gini muestra una mejoría del 6% en la
equidistribución entre UFs reduciéndose un 25% las diferencias entre las UFs
extremas (tabla 7).
Este mismo indicador de diferencias provinciales en 2007 en España fue de 0,10
(con una mejoría del 6% en los últimos diez años)(50). En Cuba (51) entre
municipios el índice de distribución de médicos por hab. fue del 0,237, y en Suecia
(48) en 2001 de 0,071. En un estudio realizado por Nishiura et al., demostró que
existen desigualdades en la distribución de los médicos (índice de Gini de 0,433)
entra provincias en Thailandia (46).
Tal como concluye en su informe 2011 el CFM (39, 52) “O Brasil é um país marcado
pela desigualdade no que se refere ao acesso à assistência médica. Uma conjunção de
fatores – como a ausência de políticas públicas efetivas nas áreas de ensino e trabalho,
assim como poucos investimentos – tem contribuído para que a população médica
brasileira, apesar de apresentar uma curva constante de crescimento, permaneça mal
distribuída pelo território nacional, com vinculação cada vez maior aos serviços
prestados por planos de saúde, pouco afeita ao trabalho na rede do Sistema Único de
Saúde (SUS)”.
AÑO Igini Ratio,90/10,decil1995 0,58 3,862000 0,60 3,872004 0,57 3,452008 0,55 2,532010 0,56 2,88
Variación,201092000 96,08% 925,72%
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 40
4.4. Formación y acreditación reglada vs no reglada. Regulación de los
estudios de medicina y de la especialización médica
4.4.1. La formación de pregrado. Estudios de medicina
La formación de grado en medicina, que tradicionalmente ha estado sujeta a
regulación pública en todas partes, sigue un proceso de homogeneización creciente
con objeto de mejorar las garantías de calidad y facilitar la movilidad e
intercambiabilidad de profesionales, con la premisa de que el aprendizaje médico ha
de desarrollarse a lo largo de toda la vida. Así, la Unión Europea tiene en marcha una
reforma global de la enseñanza superior (53), y financia un proyecto de desarrollo
curricular que abarca desde el grado hasta el doctorado (54). En él participan
asociaciones de estudiantes de medicina y la de educadores no solo europeos, sino
de 90 países de los cinco continentes AMEE (Asociación Europea de Educación
Médica), una organización mundial de educadores, administradores, investigadores,
asesores y estudiantes de medicina y de otras profesiones sanitarias. A esta
europeización de la formación médica en Europa contribuyen otros proyectos, como
el CHARME (55), que compara los programas de formación médica en las distintas
universidades y propone un benchmarking para converger hacia la excelencia.
Frente a este proceso europeo de homogeneización, en Brasil hay una gran variedad
de escuelas de medicina (185), que ofertaban en 2009 16.876 nuevas plazas. Las
escuelas son mayoritariamente privadas (58.5%) y, como la oferta de profesionales
en activo, están muy concentradas en el Sudeste, que acumula el 45% de los cursos.
En los últimos años, ha habido un crecimiento notable de las plazas ofertadas 11%
(curso 10/09 respecto a 05/06). Medicina es una especialidad muy demandada, la
única entre las profesiones sanitarias cuya ratio entre ingresos y plazas disponible
está en torno a 1. En la actualidad tiene unos 100.000 estudiantes y han entrado en
torno a 17.000 nuevos en el curso 09-‐10. La tasa de abandono, el 30%, está muy por
encima de la meta de la OPS (véase tabla 2).
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 41
No hay un sistema nacional homogéneo de acreditación de las escuelas de medicina
en Brasil, sin bien se han realizado grandes avances en los últimos años, con el
desarrollo del Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior (SINAES) y la
puesta en marcha del 2º ciclo del Exame Nacional de Desempenho de Estudantes
(ENADE), cuyos resultados de 2007 fueron el detonante para que 17 cursos de
Medicina, que habían mostrado un bajo desempeño, hayan sido sometidos a
supervisión de una Comisión de Especialistas designada por el Ministerio de
Educación, en la que también participa el Ministerio de Salud (36).
Todavía no se ha establecido un examen homogéneo de los licenciados en Medicina
para poder ejercer en el país, como ocurre en el caso de Derecho, en el que un
altísimo porcentaje de los presentados no supera la prueba9 .
9 http://br.noticias.yahoo.com/divulgadas-‐faculdades-‐aprovação-‐zero-‐oab-‐171000506.html
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 42
4.4.2. Especialización médica
4.4.2.1. Contexto internacional
La especialización médica está regulada en la mayor parte de los países del mundo
desarrollado, en un doble sentido: el número de plazas convocadas o disponibles,
por especialidad, y las condiciones de acceso a los programas, el contenido de los
mismos (programa), duración y mecanismos de evaluación y en su caso
recertificación de competencias. Aunque hay varios “modelos”, en todos los casos
existen mecanismos y procedimientos de acreditación de la formación, hay una lista
cerrada de especialidades reconocidas (y en consecuencia, de títulos de especialista)
y se garantiza un estándar mínimo de competencias y conocimientos. A medida que
los países desarrollan sus sistemas de salud, la regulación suele ser más intensa, y
los mecanismos de control son más claros. En la tabla 8 se resumen las
características principales de la formación médica especializada en un conjunto de
países desarrollados. Casi todos los países valoran el curriculum vitae, pero en unos
el acceso es con prueba nacional y en otros con entrevistas o pruebas locales. La
duración oscila entre 4 y 6 años en la mayoría de los países europeos, con
excepciones como el Reino Unido e Irlanda, donde la duración es mayor. Esos
tiempos son fijos en unos países, como Italia o España, y flexibles en otros
(Alemania, Suiza, RU), en los que hay que alcanzar unos objetivos formativos en un
tiempo que puede variar para cada médico. Aunque hay variedad de formas de
acceso, duración y número de especialidades médicas reconocidas en los distintos
países (tabla 8) se han definido estándares globales en la educación médica de
postgrado(56), que en muchos países es obligatoria para poder ejercer como médico
asistencial, al menos en la red pública del SNS.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 43
Tabla 8. Características principales de la formación médica especializada
País Acceso Duración(*)
CV Exa
men
Entrevis
ta
Evaluación
(local/nacio
nal)
Medicina
General
Espe
ciali
dad
es
Quién acredita a los centros de formación.
Criterios de acceso a la formación médica
especializada
Alemania • • L 5 1-‐5 La Asociación Médica Alemana
(Bundesärztekammer)
Austria • • L 3 6 Cámara Médica de Austria
España • N 4 4-‐5 Ministerio de sanidad
Francia • N 3 2-‐4 Para acceder a las plazas de especialidad hay que
superar un examen nacional (Epreuves Classantes
Nacional).
Irlanda • • • N/L 3(+1) 2-‐
4(+3
)
National Committee on Medical Education and
Training (NCMET)desde 2008
Italia • • L 3 2-‐4 La universidades seleccionan a los candidato
mediante pruebas específicas para cada
especialidad
Países
Bajos
• • L 3 2-‐4 Para algunas especialidades como cirugía existe un
sistema nacional. En otras especialidades, los
candidatos contactan directamente con los jefes de
servicio
Portugal • N 4(+1) 2-‐
4(+1
)
Examen nacional
RU • • • N/L 3(+2) 2-‐
4(+2
)
Antes de optar a la formación especializada hay que
completar el Foundation Program (2 años)
Suecia • • L 5 1-‐5 Antes de optar a la formación especializada hay que
completar el Basic Clinical Training (aprox. Año y
medio). Para entrar en formación especializada,
contacto directo con los hospitales
EEUU • • • L 3 3-‐4 Programa de matching para encajar oferta y
demanda de médicos a formación especializada. Los
criterios de entrada generalmente incluyen
evolución del desempeño, currículo médico, cartas
de recomendación y entrevista.
Suiza • • L 5 1-‐5 Cada hospital, cada año, publica las plazas vacantes
para los médicos en formación cuyo acceso se
obtiene a través de una entrevista realizada por
parte del hospital
(*) Entre paréntesis, en su caso, años de troncalidad previos a la especialización Fuente: Nicola Lorusso Procesos de selección y acceso en las especialidades médicas en Europa: hacia un modelo convergente. Tesina del XXI Master en Administración y Dirección de Servicios Sanitarios, Madrid 2011 (no publicada)
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 44
4.4.2.2. La formación médica especializada en Brasil
En Brasil hay 57 especialidades médicas reconocidas en 2011(57). El 55.1% de los
médicos brasileños son especialistas (38). Hay dos formas de obtención del título
de médico especialista: terminando un programa de residencia médica acreditado
por el MEC, o a través de solicitud a la respectiva sociedad de especialidad médica
vinculada a la Asociación Médica Brasileña (AMB), que emite el título. Desde el año
2000, la Comisión Mixta de Especialidades (CME), en la que participan CFM, AMB
y CNRM establece los criterios para obtener el título de médico especialista y el de
las áreas de capacitación específica, cuya duración no podrá ser en ningún caso
inferior a 2 y un año respectivamente. La CRM lleva el registro de títulos de
especialista.
El 13,5% de los profesionales (27.616), tienen dos especialidades, y el 1,09%
tienen tres o mas. Casi la cuarta parte de los especialistas lo son en pediatría o
obstetricia/ginecología.
La residencia médica fue instituida en 1977, y consiste en cursos de capacitación
con práctica en centros acreditados. En 2010 había unos 3.500 programas de
Residencia Médica reconocidos por el MEC, que ofrecían unas 28.500 plazas
distribuidas en 111 denominaciones. La mayor parte de los programas pertenecen
a instituciones públicas y hay una gran concentración geográfica en Sao Paulo y
Rio.
Las especialidades “generales” (Cirugía General, Clínica Médica, Ginecología y
Obstetricia, Pediatría, Medicina Familiar y Comunitaria, Medicina Preventiva y
Social) suponían el 46.3% de las plazas de residencia médica ocupadas en 2010, y
el 38.1% de los especialistas titulados en el país. Por tanto, hay una tendencia a
potenciar las especialidades “generales” en el país.
Las especialidades “básicas” de la atención primaria deberían garantizar una
buena cobertura de la mayor parte de los problemas de salud. Una atención
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 45
primaria resolutiva de calidad como puerta de entrada al sistema es la solución
efectiva y eficiente por la que han optado sistemas de salud que tienen una
atención primaria fuerte, con poder de decisión, como Reino Unido o los países
escandinavos.
La comparación con los perfiles de otros países refleja la precariedad de la
especialización médica en Brasil. Los programas de residencia médica,
desigualmente repartidos en el territorio, todavía están en fase de desarrollo
incipiente y si bien a largo plazo podrían ser la única modalidad de acceso al título
de especialidad, a corto plazo su capacidad es insuficiente.
En particular, las plazas de MFC existentes en los distintos UF correlacionan con
los médicos especialistas en MFC que están activos en dichas UF. La correlación
entre las tasas poblacionales de ambas variables es 0.4. La figura siguiente sitúa las
UF según disponibilidad de médicos de MFC y de plazas MIR acreditadas en dicha
especialidad por mil habitantes. Rio Grande do Sul y en menor medida Santa
Caterina destacan por sus dotaciones de médicos de familia respecto a las MIR. Por
el otro extremo, Roraima tiene acreditadas plazas de residencia por encima de lo
esperado, dados sus efectivos.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 46
Gráfico 7. Tasas de MFC y plazas MIR por mil hab. por UFs
Además, muchas de las plazas ofrecidas no se cubren, sobre todo en determinadas
especialidades y zonas.
Según una encuesta a gerentes sanitarios, la demanda de especialistas se han
detectado dificultades para contratar médicos en el SUS, particularmente de
determinadas especialidades médicas, como Anestesiología, Neurocirurgía,
Psiquiatría. También en Medicina de Familia (36, 58). Esta encuesta es limitada por
el pequeño número de gerentes a los que se ha encuestado y no todos ellos
detectan la falta de médicos de familia.
SP
RJ
ES
MG
DF
SC
PR
RS
MS
RN
PE
GO
RO
AM
CE
MT
SEALAP
BA
PA PB
PI TO
RR
AC
MA0.0
05.0
1.0
15.0
2Ta
sa d
e pl
azas
MIR
exi
sten
tes
por 1
000
hab.
0 .02 .04 .06Tasa de médicos MFC por 1000 hab.
Brazil 2011MFC: tasa de médicosy de plazas MIR por 1000 hab.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 47
4.5. Dotaciones de médicos vs otros profesionales de salud,
particularmente enfermería
Según la base de datos de la OMS, en 2007 en Brasil hay 3.78 enfermeras y
matronas por cada médico activo10. Esta ratio está en un rango intermedio – alto
entre los países desarrollados del mundo (tabla 9). La OPS señala que la falta de
disponibilidad de enfermeras es uno de los grandes problemas de las Américas,
pero no parece que sea especialmente grave en Brasil.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 48
Tabla 9. Ratio enfermeras/médicos en la OCDE
10 http://apps.who.int/ghodata/?vid=5200&theme=country
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 49
4.6. El valor añadido de la Medicina de Familia
A pesar de los esfuerzos por reorientar la formación de los recursos
humanos hacia las necesidades de la atención primaria, con el programa
‘Pró-‐Saúde’, que incluía medicina, enfermería y odontología, el 60% de los
gestores de recursos humanos para la salud no conocían el programa (43)
Por otro lado, un informe realizado en 2010-‐2011 por iniciativa de la
Sociedad Brasileña de Medicina de Familia y Comunidad con el patrocinio
del Gobierno Federal, escrito tras visitar 70 centros de salud en 19 estados,
y entrevistar a 500 profesionales, concluye que la Estrategia de Salud de
Familia y su aplicación en la práctica son un éxito (59). Una de las claves
para construir “una atención primaria fuerte en Brasil” está en los
profesionales, que han de tener determinadas aptitudes y actitudes. La
hipótesis principal de ese estudio, que resultó confirmada, era que “la
Estrategia de Salud de Familia en Brasil es adecuada a las necesidades
sanitarias de la población brasileña, pero la falta de medios y de
organización puede generar un círculo negativo de mala calidad en el
trabajo clínico y comunitario”. Dicha Estrategia de Salud de Familia se basa
en la accesibilidad y resolutividad de los centros de salud, llamados
Unidades Básicas de Salud de Familia (UBSF), en las que trabajan equipos
multidisciplinares de Atención Primaria.
Una de las conclusiones del informe referenciado en el párrafo anterior es
que hay mas dificultades para la correcta implementación de la estrategia
en las UBSF que trabajan en “condiciones de baja calidad especialmente en
los entornos con bajo Índice de Desarrollo Humano”.
La red de atención primaria combina las UBSF de nuevo cuño “con
Unidades Básicas de Salud (UBS) anexas, centros del modelo antiguo con
acceso directo a pediatra, ginecólogo y clínico general”. Además, hay
Unidades de Pronto Atendimiento(emergencias). También hay unidades
especiales, como son los NASF (Núcleos de Apoyo a la Salud de Familia), los
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 50
Equipos de Área de Combate del Dengue, los PACS (Programas de Agentes
Comunitarios de Salud) y las Unidades de Salud Mental.
Entre las conclusiones más relevantes para este trabajo del informe de
Gervas y Pérez-‐Fernández está que el éxito de la Estrategia se debe en parte
al “cambio de modelo con profesionales generalistas, conservando los
agentes comunitarios de salud (60) al tiempo que se introdujo el médico de
familia”, y a haber priorizado las áreas con menor índice de desarrollo
humano.
No obstante, el hecho de que después del tiempo transcurrido desde el
inicio de la ESF únicamente haya en el país un millar de médicos
especialistas en Medicina de Familia es un signo de fragilidad de la atención
primaria de salud. La transición de los antiguos médicos generales hacia su
especialización, como colectivo, en médicos especialistas en Medicina de
Familia es un reto que ha de asumirse en un tiempo corto. La regulación de
la formación médica especializada y el estatus de los médicos de familia en
ese mapa constituyen piezas clave de esas políticas.
Todos los países que poseen un sistema de salud basado en una AP fuerte,
resolutiva y accesible, que filtra el acceso a la atención especializada, han
definido un estatus profesional y unos estándares formativos elevados de la
medicina de familia, que es una especialidad comparable en rango a las de
hospital, tiene cátedras universitarias y prestigio social. Eso únicamente
puede conseguirse si se diferencia normativamente la medicina de familia
de la medicina general. Actualmente en Brasil apenas en un 5% de los
Centros de Salud hay médicos titulados en Medicina de Familia y en muchas
UBSF no lo hay. También habría que definir los límites competenciales,
organizativos y profesionales entre la Medicina de Familia y la Clínica
Médica y otras especialidades básicas como la pediatría y la Obstetricia y
Ginecología.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 51
Sin duda, un elemento clave para la transformación está en los incentivos a
los profesionales, diferenciando claramente a los médicos especialistas en
Medicina de Familia de los médicos generales.
El informe de Gervás y Pérez-‐Fernández señala entre los problemas de la
ESF su “política de personal, salarios e incentivos muy variable, y que no
fomenta la permanencia de los profesionales en las comunidades a las que
sirven”. Frente a ese problema, las UBSF deberían ofrecer “una cartera de
servicios “moderna”, que incluya que incluya por ejemplo, las vacunaciones
y el seguimiento de la planificación familiar, embarazo, parto y puerperio
pero también la atención a la morbilidad no aguda en menos de 48 horas, el
seguimiento a domicilio de los pacientes terminales y la prestación de
servicios básicos de urgencia y emergencia” (pag.8).
El hecho de que las bolsas para la residencia en Medicina de Familia queden
vacantes o que falte fidelización de los médicos de familia en comunidades
pobres son síntomas problemáticos. Sería aconsejable definir incentivos
adecuados para que los médicos formados acepten plazas en UBSF de zonas
poco desarrolladas y permanezcan en ellas. Esos incentivos podrían afectar
a retribuciones, condiciones laborales, estatus del cónyuge, ayudas a la
instalación y asentamiento de la familia, etc. Otra idea interesante es primar
la permanencia en la misma UBSF (Gervás y Pérez-‐Fernández, pag11).
Las exigencias de titulación en Medicina de Familia deben ser acordes con
las posibilidades del país para formar a la gran cantidad de profesionales
que se requieren, y reconvertir a los que actualmente cubren los puestos en
los centros de salud como médicos generales. La transición a un sistema
único de residencia ha de hacerse con celeridad pero con realismo, y en ella
han de involucrarse los líderes de la especialidad. Se han sugerido plazos
(cinco años: Gervás y Pérez-‐Fernández, pag.12) y métodos (combinar
formación presencial y no presencial).
Brasil está recorriendo ese camino, pero todavía le falta un buen trecho.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 52
5. LA OFERTA DE MÉDICOS ESPECIALISTAS EN BRASIL
5.1. Los “Brasiles” en el mundo. Comparaciones internacionales de
tasas poblacionales de médicos
La comparación internacional de ratio de médicos por millón de habitantes sitúa a
Brasil en una posición intermedia, sin embargo hay “varios Brasiles”(38), pues
como puede apreciarse en la tabla 10, algunas de las UF brasileñas están mejor
dotadas de médicos que los países más ricos del planeta (DF estaría en la posición
13, por delante de los Países Bajos), mientras que Maraná está por debajo de Iraq.
Con todo, incluso la UF brasileña peor dotada tendría todavía 75 países por debajo.
Tabla 10. Comparaciones internacionales de tasas de médicos activos por millón de habitantes. Posición relativa de Brasil y de las UFs UFs País medicos ranking
San Marino 47350 1
Cuba 6399 2
Greece 6043 3
Monaco 5810 4
Belarus 4869 5
Austria 4749 6
Georgia 4538 7
Italy 4242 8
Norway 4076 9
Switzerland 4070 10
Niue 4000 11
Iceland 3934 12
DF Distrito Federal 3925 13
Netherlands 3921 14
Kazakhstan 3877 15
Azerbaijan 3794 16
Portugal 3755 17
Uruguay 3736 18
Andorra 3716 19
Spain 3705 20
Armenia 3697 21
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 53
Lithuania 3664 22
Bulgaria 3635 23
Israel 3633 24
Czech Republic 3625 25
Sweden 3583 26
Lebanon 3540 27
Germany 3531 28
France 3497 29
RJ Rio de Janeiro 3477 30
Denmark 3419 31
Estonia 3409 32
Democratic People's Republic of Korea 3290 33
Ireland 3187 34
Argentina 3155 35
Hungary 3097 36
Malta 3073 37
Australia 2991 38
Latvia 2988 39
Belgium 2987 40
Mexico 2893 41
Luxembourg 2862 42
Egypt 2830 43
Mongolia 2763 44
Qatar 2757 45
United Kingdom 2739 46
Finland 2735 47
United States of America 2672 48
Republic of Moldova 2668 49
Uzbekistan 2617 50
Croatia 2590 51
SP Sao Paulo 2530 52
Slovenia 2473 53
Jordan 2450 54
Turkmenistan 2438 55
New Zealand 2384 56
Kyrgyzstan 2301 57
Cyprus 2300 58
RS Rio Grande do Sul 2265 59
Poland 2144 60
ES EspirÌtu Santo 2063 61
Japan 2063 62
Serbia and Montenegro, Former 2060 63
Serbia 2035 64
Republic of Korea 1967 65
Venezuela (Bolivarian Republic of) 1940 66
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 54
MG Minas Gerais 1932 67
United Arab Emirates 1930 68
BR BRASIL 1905 69
Oman 1901 70
Libyan Arab Jamahiriya 1900 71
Dominican Republic 1880 72
SC Santa Catarina 1846 73
Singapore 1833 74
Barbados 1811 75
Kuwait 1793 76
PR Paraná 1778 77
Brazil 1720 78
GO Goiás 1613 79
El Salvador 1596 80
Maldives 1595 81
MS Mato Grosso do Sul 1594 82
Seychelles 1510 83
Panama 1500 84
Syrian Arab Republic 1500 85
Ecuador 1480 86
PE Pernambuco 1472 87
Turkey 1451 88
Bahrain 1442 89
Brunei Darussalam 1417 90
China 1415 91
RN Rio Grande do Norte 1354 92
Colombia 1350 93
SE Sergipe 1324 94
Costa Rica 1320 95
Palau 1300 96
RR Roraima 1282 97 PB Paraíba 1268 98 TO Tocantins 1251 99
Viet Nam 1224 100
Bolivia (Plurinational State of) 1220 101
Algeria 1207 102
MT Mato Grosso 1206 103
Tunisia 1190 104
BA Bahia 1186 105
Trinidad and Tobago 1175 106
Philippines 1153 107
Albania 1146 108
AL Alagoas 1146 109
Paraguay 1110 110
RO Rondônia 1097 111
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 55
Chile 1090 112
CE Ceará 1082 113 AM Amazonas 1072 114
Mauritius 1060 115
Bahamas 1050 116
AC Acre 1007 117 PI Piauí 978 118
Malaysia 941 119
AP Amapá 940 120
Saudi Arabia 939 121
Peru 920 122
Guatemala 900 123
Iran (Islamic Republic of) 890 124
Jamaica 850 125
Belize 828 126
Pakistan 813 127
PA Pará 812 128
South Africa 770 129
Nauru 714 130
Iraq 690 131
MA Maraná 666 132
Tuvalu 636 133
Morocco 620 134
India 599 135
Cape Verde 572 136
Honduras 570 137
Micronesia (Federated States of) 564 138
Marshall Islands 559 139
Dominica 500 140
Sri Lanka 492 141
Sao Tome and Principe 490 142
Guyana 480 143
Saint Lucia 473 144
Myanmar 457 145
Suriname 450 146
Nigeria 395 147
Namibia 374 148
Nicaragua 370 149
Botswana 336 150
Equatorial Guinea 300 151
Yemen 300 152
Thailand 298 153
Kiribati 297 154
Bangladesh 295 155
Gabon 290 156
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 56
Indonesia 288 157
Sudan 280 158
Lao People's Democratic Republic 272 159
Samoa 270 160
Haiti 250 161
Djibouti 229 162
Cambodia 227 163
Afghanistan 210 164
Nepal 210 165
Cameroon 190 166
Solomon Islands 186 167
Antigua and Barbuda 170 168
Madagascar 161 169
Swaziland 160 170
Zimbabwe 160 171
Comoros 150 172
Côte d'Ivoire 144 173
Kenya 140 174
Mauritania 130 175
Uganda 117 176
Vanuatu 116 177
Democratic Republic of the Congo 110 178
Guinea 100 179
Timor-‐Leste 100 180
Congo 95 181
Ghana 85 182
Angola 80 183
Central African Republic 80 184
Burkina Faso 64 185
Senegal 59 186
Benin 59 187
Zambia 55 188
Togo 53 189
Papua New Guinea 53 190
Eritrea 50 191
Lesotho 50 192
Mali 49 193
Guinea-‐Bissau 45 194
Chad 40 195
Gambia 38 196
Somalia 35 197
Burundi 30 198
Mozambique 27 199
Rwanda 24 200
Bhutan 23 201
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 57
Ethiopia 22 202
Malawi 19 203
Niger 19 204
Sierra Leone 16 205
Liberia 14 206
United Republic of Tanzania 8 207
5.2. Tasas de médicos especialistas en Brasil (2011) por
especialidades y UFs. Contagio de las desigualdades
El análisis Análisis Exploratorio de Datos Espaciales (AEDE) es una técnica
diseñada para el tratamiento específico de los datos geográficos. Consiste en
descubrir la existencia de esquemas de asociación espaciales (clusters o grupos) o
bien detectar la existencia de casos espacialmente atípicos (outlier espaciales).
En este trabajo se ha optado por utilizar el test local Ii de Moran (61) con el fin de
detectar la posible existencia de tendencia espacial en la distribución de los
recursos humanos médicos especializados a lo largo de las distintas unidades
federales de Brasil, es decir, detectar clusters (regiones donde áreas adyacentes
tienen valores similares) u outiliers espaciales (áreas con valores distintos a los de
sus vecinos).
A la hora de analizar las tendencias espaciales existen dos metodologías
claramente diferenciadas. Por un lado se encuentran los contrastes globales, para
los cuales se utilizan toda la muestra, y los contrastes locales, que tan sólo utilizan
parte de la muestra elegida por cuestiones de vecindad. La ventaja de los
contrastes locales es que es capaz de analizar las situaciones individuales de cada
elemento de la muestra pudiendo llegar a conclusiones individualizadas, mientras
que las conclusiones de los contrastes globales son atribuibles a la generalidad.
La expresión del estadístico viene dada por:
2∈
= ∑∑ i
ii ij j
j Ji
i
zI w zzN
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 58
donde zi es el valor correspondiente a la región i de la variable normalizada y Ji es
el conjunto de las regiones vecinas a i (N es el número total de regiones de la
muestra). Para N suficientemente grande, se puede asumir la hipótesis de que la Ii
estandarizada se distribuye según una N(0,1).
El contraste viene dado por:
H0: No hay asociación entre el valor observado en la región i y los valores
observados en las regiones vecinas (valores Ii próximos a cero).
Ha: Regiones próximas a la región i tienen valores similares (o disímiles) que las
regiones vecinas (valores Ii altos positivos (o negativos)).
La suma de los Ii para todos los elementos de la muestra es proporcional al
estadístico I de Moran y proporciona una idea global de la existencia de correlación
espacial en todo el espacio de estudio. En este caso, una correlación positiva
significa que los valores para regiones próximas son parecidos, mientras que la
correlación negativa significa que valores altos están rodeados de valores bajos (y
al contrario).
Los cálculos han sido realizados utilizando el software SpaceStat®11, que además
del valor del I de Moran y su correspondiente p-‐valor, genera un mapa en el que se
detallan los distintos tipos de comportamiento que se dan en la muestra. La
siguiente tabla muestra la interpretación de dicho mapa en aquellas regiones para
las que el estimador Ii sea significativo (el nivel de significación puede ser elegido
por el usuario del programa).
Categoría Autocorrelación Interpretación
alto-‐alto positiva Cluster – Valor alto y vecinos con valores altos
alto-‐bajo negativa Outlier – Valor alto y vecinos con valores bajos
bajo-‐bajo positiva Cluster – Valor bajo y vecinos con valores bajos
bajo-‐alto negativa Outlier – Valor bajo y vecinos con valores altos
11 SpaceStat Help (version 3.5)
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 59
En el mapa también se identifican aquellas regiones cuyo estimador no haya sido
significativo así como los missing (por ejemplo regiones aisladas sin vecinos).
Para todas las especialidades, el contraste global I de Moran sobre la distribución
del número de especialistas por cien mil habitantes ha salido significativo. El
estadístico ha sido siempre positivo, lo que indica que de forma global las regiones
próximas muestran valores próximos (asociación positiva entre vecinos).
La tabla 11 resume los resultados más destacables del análisis espacial y
formación de cluster con diferencias significativas respecto a sus vecinos y que se
detallan en los mapas del gráfico 8. Como se ha señalado, la I de Moran es positiva
para todas las especialidades lo que muestra que las UFs con mayor tasa de
médicos tienden a estar cerca de sí y también ocurre los mismo para aquellas con
menores dotaciones, sus vecinos también están con peor cantidad de recursos, en
este caso médicos.
Minas Gerais (62), Amazonas (AM) y Pará (PA) despuntan especialmente en este
análisis espacial aunque por razones contrarias. Mientras la primera tiene una
dotación significativamente alta de recursos médicos en un entorno de UFs con
dotaciones altas, AM y PA tiene dotaciones especialmente bajas en un entorno de
UFs con dotaciones ya bajas.
Santa Catarina (SC) destaca en recursos en MFyC y Psiquiatría en un entorno
favorable. En Tocantins (TO) es significativa la escasa cantidad de recursos en
especialidades troncales comparada a sus vecinas UFs que ya presentan una baja
dotación ( MFyC, Clínica Médica y Pediatría). También Piauí (PI) muestra rasgos de
infradotación en algunas especialidades respecto a sus UFs colindantes (ya poco
dotados) .
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
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Tabla 11. Análisis espacial dotación de especialistas por hab.
Diferencias significativas en I de Moran Alto-‐Alto: UFs con tasas de médicos por habitantes altas en un entorno de UFs con tasas de médicos por habitantes altas. Bajo-‐Bajo: UFs con tasas de médicos por habitantes bajas en un entorno de UFs con tasas de médicos por habitantes bajas Alto-‐Bajo: UFs con tasas de médicos por habitantes altas en un entorno de UFs con tasas de médicos por habitantes bajas. Bajo-‐Alto: UFs con tasas de médicos por habitantes bajas en un entorno de UFs con tasas de médicos por habitantes altas.
Especialidades Alto-Alto Bajo-Bajo Alto-Bajo Bajo-AltoCancerologia AM, PA MGCardiologia MG AM, PACirurgia Geral MG AMClínica Médica TO, MADermatologia MG, RJ PA,PIEndocrinologia y Metabologia MG AC, AM, PAGeriatria MG,RJ AM,PA MSGinecologia y Obstetricia MG PA,PIMedicina de Familia e Comunidade SC PA,TONeurologia MG AM, PAOftamologia MG AM, PAOrtopedia e Traumatologia MGOtorrinolaringologia MG PAPediatria MG TO, MAPsiquiatria SC AM, PARadiologia e Diagnóstico por Imagem MG PATotal médicos especialistas MG PA,MATotal medicos (generales mas especialistas) MG PA
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
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Gráfico 8. Análisis espacial. UFs con comportamiento significativo respecto a su entrono en tasa de médicos por habitantes
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
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Gráfico 8. Análisis espacial. UFs con comportamiento significativo respecto a su entrono en tasa de médicos por habitantes
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Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
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5.3. Factores que afectan al stock de médicos
5.3.1. Emigraciones-‐inmigraciones
En un mundo crecientemente globalizado y con posibilidades de movilidad
internacional de profesionales sanitarios ningún país resulta aislado. Los déficit y
superávit de otros países afectan al resto, especialmente los vecinos. No
disponemos de datos oficiales acerca de la entrada y salidas de médicos
especialistas del país, pero parece que las migraciones de profesionales sanitarios,
que afectan seriamente a otros países de la zona, no son, sin embargo, muy
importantes en Brasil.
Lo cierto es que los flujos migratorios, generalmente por razones económicas,
actúan como fuerzas pull y push de respuesta a las posibilidades de desarrollo
profesional en el país o en otros. A corto plazo, la inmigración de profesionales se
ha utilizado en países con Reino Unido o España (10, 63) para paliar el
estrangulamiento provocado por un déficit de oferta, pero la llegada de médicos a
un país requiere importantes mecanismos oficiales que controlen y garanticen la
calidad de la práctica profesional. Por su parte, la salida de recursos humanos
cualificados provoca descapitalización y pérdida de importantes recursos públicos
invertidos en formación.
Este fenómeno de movilidad como respuesta al desajuste entre oferta y demanda
ya es un hecho en Brasil en la formación de grado. El exceso de demanda de plazas
de formación en medicina ha hecho que emigren muchos jóvenes a formarse en
países cercanos como Venezuela o Bolivia, en la que se calcula que hay 25.000
estudiantes brasileños en las facultades de medicina y que en 2010, de 628
médicos inscritos para homologar su título de medicina sólo 2 fueran
aprobados(64).
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
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5.3.2. Número de plazas de formación de grado
La mayoría de los países tienen establecida alguna manera de control en el acceso
a las facultades de medicina: numerus clausus, exámenes de acceso especiales,
entrevistas personales, sistemas de cuotas, etc.. Es una de las vías de planificación
y control del equilibrio de los recursos humanos especializados. De hecho, Francia,
España, el Reino Unido o los Países Bajos han afrontado la escasez de médicos en la
última década aumentando el numerus clausus de entrada en sus facultades de
medicina y con planes de choque de aumento de la formación médica. En Brasil no
se optó por el establecimiento de limitaciones de entrada sino más bien por la
apertura de nuevos centros para aumentar la oferta de formación.
El nacimiento de un médico especialista requiere del paso de al menos diez años
desde que se inicia en el grado hasta que finaliza la formación especializada y
puede incorporarse al mercado laboral por lo que las acciones de planificación y
control deben estar adecuadamente anticipadas.
El gobierno federal pretende ampliar en 4.000 las plazas de formación anuales con
el fin de llegar en 2020 a una tasa de 2,5 profesionales por cada mil hab. 12.
En 2009, se ofrecieron en Brasil 16.876 plazas en 185 facultades de medicina y en
2010, 17.560 plazas. La tendencia ha sido creciente, en los últimos diez años la
oferta de plazas ha crecido un 48%.
Sin embargo, el porcentaje de abandonos o retrasos es alto, terminan la carrera
casi un 30% menos que los que inician la formación (gráfico 9).
12 http://www.fev.edu.br/artigos/artigo_medicina_13_01_2012.html
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
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Gráfico 9. Entradas, salidas y plazas de medicina en Brasil
57930& 59760& 60910&64970&
68830&74030&
79250&
85570&
97990&103310&
11830& 11240& 12280& 14100& 14660& 15280& 16240& 17500& 16880& 17560&
8000& 8500& 9110& 9340& 10000& 10380& 10600& 10830& 11880& 12380&
0&
20000&
40000&
60000&
80000&
100000&
120000&
2001& 2002& 2003& 2004& 2005& 2006& 2007& 2008& 2009& 2010&
Matriculados&totales&
Plazas&entradas&
graduados&
Los gráficos 10 y 11 muestran la posición de Brasil en el ámbito de los países de la
OCDE y los graduados anuales en medicina, respecto a los médicos existentes y
respecto a la población. En este último caso mantiene una posición bastante
desfavorable, con 6,3 nuevos graduados anuales por cada cien mil habitantes y
una posición intermedia en el indicador respecto al stock de médicos existente.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 73
Gráfico 10. Graduados en medicina por cada 1.000 médicos.
11,6$
23,9$24,1$
26,6$
26,7$
27,0$
27,0$27,1$
27,4$27,5$
28,3$29,7$
29,8$30,3$
31,7$33,0$
33,7$34,3$
34,5$35,1$
35,3$
36,4$
37,3$37,8$
42,5$42,9$
45,5$47,4$
51,4$52,8$
0$
10$
20$
30$
40$
50$
60$
Israel$Spain$
Switzerland$
Norway$
United$States$
Belgium$
Japan$Italy$
Estonia$
Sweden$
Portugal$
Canada$
Hungary$
New$Zealand$
Iceland$
Slovenia$
Poland$
Germany$
United$Kingdom$Brasil$
Czech$Republic$
Netherlands$
Australia$
Finland$
Denmark$
Turkey$
Korea$Chile$
Austria$
Ireland$
Fuente: OCDE Data Health 2011. Datos 2009 ó 2008 según disponibilidad
Gráfico 11. Graduados en medicina por 100.000 habitantes
4,0$
5,9$ 6,3$6,5$
6,5$7,0$
7,0$
7,3$
7,8$
7,9$
8,0$8,5$
8,5$8,8$
9,0$
9,2$
9,3$9,4$
9,4$9,9$
10,4$
10,7$
10,7$
10,8$11,3$
11,6$12,5$
12,6$
15,4$16,2$
23,6$
0$
5$
10$
15$
20$
25$
Israel$
Japan$
Brasil$
Chile$
United$States$
Canada$
Turkey$
Poland$
New$Zealand$
Belgium$
Slovenia$
Spain$
Slovak$Republic$
Korea$
Estonia$
Hungary$
United$Kingdom$
Finland$
Switzerland$
Netherlands$
Portugal$
Sweden$
Norway$
Australia$Italy$
Iceland$
Germany$
Czech$Republic$
Denmark$
Ireland$
Austria$
Fuente: OCDE Data Health 2011. Datos 2009 ó 2008 según disponibilidad
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 74
5.3.3. Formación médica especializada y el caso particular de
Medicina de Familia
En 2011 hay 10.196 plazas de residencia de acceso directo ofertadas en Brasil, de
las que el 24% no se ocupan, este porcentaje varía territorialmente y por
especialidades. El gráfico 12 muestra la gran variabilidad entre UFs del porcentaje
de plazas desiertas en 2011, entre el 5% y el 37%. Este máximo corresponde
precisamente al Distrito Federal, que es la UF con mayor tasa de médicos por mil
habitantes. El porcentaje de plazas que no se cubren está positivamente
correlacionado con la tasa poblacional de médicos y con la tasa de especialistas
(r=0.32 en ambos casos), sugiriendo que las plazas de residencia abiertas pueden
ser una segunda opción para los médicos jóvenes, que preferirían ocupar puestos
de trabajo o formarse por la segunda vía, de las asociaciones profesionales.
Gráfico 12. Plazas desiertas de residencia médica 2011 por UFs
5%#7%#
14%#16%#16%#17%#17%#17%#17%#18%#
19%#22%#22%#22%#22%#22%#23%#
24%#24%#24%#
28%#28%#28%#
30%#33%#
36%#37%#37%#
0%# 5%# 10%# 15%# 20%# 25%# 30%# 35%# 40%#
Rondônia#Espirítu#Santo#
Paraíba#Piauí#
Santa#Catarina#Roraima#
Bahia#Acre#
TocanFns#Mato#Grosso#
Amapá#Minas#Gerais#
Pará#Goiás#
Sao#Paulo#Pernambuco#
Mato#Grosso#do#Sul#Ceará#
Amazonas#BRASIL#
Maranhao#Rio#Grande#do#Sul#
Rio#de#Janeiro#Paraná#Alagoas#Sergipe#
Rio#Grande#do#Norte#Distrito#Federal#
RO#ES#PB
#PI#SC#RR#BA
#AC#TO
#MT#AP
#MG#PA
#GO#SP#PE#M
S#CE
#AM
#MA#RS#R
J#PR
#AL#SE#RN#DF#
%"Plazas"de"residencia"(convocatorias"abiertas)"desiertas"(2011)"por"UFs"
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 75
Por especialidades, las diferencias son todavía mayores que por UFs, pues algunas
rondan apenas el 10% de plazas desiertas, como la medicina del trabajo o la
dermatología, mientras que en MFC quedan sin cubrir el 72% de las plazas
abiertas, y lo mismo ocurre con la salud pública. Hay gran variabilidad territorial
en el problema de la falta de cobertura de plazas de residencia abiertas para MFC
(tabla 12). En algunas UF no se ha cubierto ninguna plaza de residencia en
medicina de familia.
Tabla 12. Plazas de residencia médica no ocupadas en MFC (2011)
%"plazas"MIR"MFC"desiertas
AC Acre 83%AL Alagoas No&programaAM Amazonas 83%AP Amapá No&programaBA Bahia 96%CE Ceará 71%DF Distrito Federal 78%ES Espirítu Santo No&programaGO Goiás 100%MA Maranhao 100%MG Minas Gerais 67%
MS Mato Grosso do Sul100%
MT Mato Grosso 50%PA Pará 65%PB Paraíba 40%PE Pernambuco 57%PI Piauí No&programa
PR Paraná 60%RJ Rio de Janeiro 77%
RNRio Grande do
Norte 83%RO Rondônia No&programaRR Roraima 0%RS Rio Grande do Sul 72%SC Santa Catarina 80%SE Sergipe No&programaSP Sao Paulo 71%TO Tocantins No&programa
BRASIL 71%
UF
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 76
5.3.4. Distribución etaria y por sexo de los médicos activos de
Brasil
La distribución por edad y por sexo son elementos que afectan al stocks y flujos de
recursos en el mercado laboral activo. Dos características destacan en Brasil, la
progresiva feminización y la juventud de las pirámides edad de especialistas.
Por primera vez en 2009, el número de nuevos médicos registrados en el CFM es
superior en mujeres que en hombres (un 50,23%) y en 2010 la tasa de
feminización de los nuevos registros alcanzó el 52,46% (para el total de médicos
las mujeres representan en 2010 un 39,91%).
Por especialidades, sin embargo, hay diferencias. Algunas tienen un perfil
altamente femenino, Dermatología: 72,7%; Pediatría: 70%; Genética Médica:
64,1%; Endocrinología: 63,9%; Alergia e Inmunología 60,8%, Hematología e
Hemoterapia: 57%; Clínica Médica: 54,2%, y otras, sobre todo las quirúrgicas, en
las que los porcentajes de hombres son predominantes llegando incluso al 90% en
Cirugía Cardiovascular.
Las tasas de feminización, que irán ganando fuerza en la próxima década, no sólo
en las especialidades tradicionales de mujeres sino en cualquier especialidad, es
una fuerza que propulsa el déficit pues reduce el tiempo global efectivo de la
fuerza de trabajo: permisos, reducción horarios, etc., cambios en los patrones de
actividad para conciliar la actividad laboral y la vida familiar, minimización de
horas extras y guardias, etc… disminuyendo por tanto la oferta neta.
La edad media de los médicos en Brasil es de 46,03 años. Su pirámide de edad
muestra una gran masa poblacional en la base, especialmente en la de las mujeres,
juventud consecuencia de la propulsión y apoyo en los últimos años a la apertura
de las escuelas de medicina. En la última década se han abierto el 42,5% de las
facultades de medicina existentes en el país.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 77
Hay, sin embargo, especialidades con su mayoría de efectivos mayores de 50 años (
Patología Clínica/Medicina Laboratorio: 57,09%, Medicina Legal e Pericia Médica
:56,63%; Angiología: 56,% ; Homeopatía 55,53%; Medicina de Tráfego: 54,25%;
Medicina do Trabajo 53,97%; Medicina Física y Rehabilitación: 53,35%; Cirurgía
Pediátrica: 50,40%) frente a otras con porcentaje de mayores de 50 años por
debajo del 45% (Cancerología: 43,87%; Cirugía General: 42,78%; Genética Médica
42,68% ; Cirugía de la mama: 42,20%; Infectología :41,72%; Medicina de Família e
Comunidade 39,51% ; Clínica Médica: 37,55% )
La estructura etaria es una característica a tener en cuenta en la planificación
dado que pueden producirse desajustes, especialmente si la tasa de reposición a 3
ó a 5 años (entradas por nuevos gradados en 3 ó 5 años/ salidas por jubilación en
3 ó 5 años) es menor que la unidad y a medida que es menor.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 78
6. EL MODELO DE SIMULACIÓN DE MÉDICOS ESPECIALISTAS EN BRASIL
(2011-‐2020)
6.1 Introducción
Entre las técnicas de predicción y simulación más utilizadas en el ámbito de las
Ciencias Sociales se encuadra la Dinámica de Sistemas.
Esta metodología fue desarrollada en los años cincuenta por J.W Forrester en el
Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT) y su expansión se produce con la
posibilidad de simular la evolución temporal de los sistemas reales, con el apoyo
de sistemas informáticos. Su gran difusión se alcanzó, sin embargo, durante los
años setenta, al servir de base para los estudios encargados por el Club de Roma a
J.W. Forrester para valorar el efecto del crecimiento de la población y de la
actividad humana en un mundo de recursos limitados [World Dynamics, Forrester
1971] .
La Dinámica de Sistemas comienza con la descripción y definición del sistema cuya
evolución temporal quiere conocerse, identificando las variables de interés y las
relaciones que ligan entre sí a estas variables. Esta conceptualización del sistema
real se representa inicialmente en lo que se conoce como diagrama causal
(relaciones causales mediante bucles).
Posteriormente se formula el modelo en el llamado Diagrama de Forrester, y se
definen y cuantifican las ecuaciones que relacionan las variables. En el Diagrama
de Forrester, cada elemento del sistema, dependiendo de sus características
(dinamicidad, exogeneidad, dependencia, etc…) tiene su correspondiente símbolo
propio de la Dinámica de Sistemas (65).
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 79
La simulación permite obtener trayectorias para las variables incluidas en el
modelo mediante la aplicación de técnicas de integración numérica. Sin embargo,
estas trayectorias nunca se interpretan como predicciones, sino como proyecciones
o tendencias. El objeto de los modelos de Dinámica de Sistemas es llegar a
comprender cómo la estructura del sistema es responsable de su comportamiento.
Esta comprensión normalmente debe generar un marco favorable para la
determinación de las acciones que puedan mejorar el funcionamiento del sistema o
resolver los problemas observados.
Otra característica de gran valor de esta metodología es su capacidad para definir
escenarios sobre aquellas variables definidas como instrumentos por los agentes
decisores. ¿Qué ocurriría si…?, ¿Cómo afecta el cambio de una variable
instrumento (nuevos graduados, edad de jubilación, duración formación, etc…) a
las tendencias de las variables de interés?. Esto permite estimar, a priori, las
consecuencias previsibles provocadas por cambios en las variables instrumentales
aportando una valor añadido de gran interés a los resultados del modelo de
simulación.
Existe software especializado para la implementación de modelos de Dinámica de
Sistemas, uno de los más desarrollados es el Powersim Studio 2008 (66) utilizado
en este trabajo.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 80
6.2 Tendencias y desequilibrios 2011-‐2020. Modelo de oferta, modelo de
demanda y modelo de necesidad.
El modelo de simulación cuyo horizonte temporal es 2011-‐2020 contiene dos
submodelos, el de oferta-‐demanda y el de oferta-‐necesidad. En el primero, se
obtienen estimaciones de la demanda del número total de médicos a nivel de
desagregación de UFs, que se agregan a nivel de región y de país.
En el modelo de necesidad, para la especialidades incluidas en este estudio, se
estima la necesidad de especialistas para cada Ufs. En ambos casos, se comparan
los resultados obtenidos con el fin de conocer las trayectorias futuras del mercado
laboral médico, describir las tendencias y cuantificar las brechas entre oferta-‐
demanda y oferta-‐necesidad.
Gráfico 13. Submodelos, Oferta-‐Demanda, Oferta-‐Necesidad
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 81
El modelo de oferta proyecta hacia 2020 la disponibilidad de recursos humanos
médicos para 16 especialidades de la Relação das especialidades reconhecidas por
la Comissão Mista de Especialidades (CME) y para el total de médicos especialistas
en el país (tabla 13).
Tabla 13. Relación de especialidades incluidas en el estudio
5. CANCEROLOGIA
6. CARDIOLOGIA
11. CIRURGIA GERAL
16. CLÍNICA MÉDICA
18. DERMATOLOGIA
19. ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA
23. GERIATRIA
24. GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
29. MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE
40. NEUROLOGIA
42. OFTALMOLOGIA
43. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
44. OTORRINOLARINGOLOGIA
47. PEDIATRIA
49. PSIQUIATRIA
50. RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
TOTAL MÉDICOS ESPECIALISTAS
6.2.1. Modelo de Oferta
El gráfico 14 muestra el modelo de oferta del mercado laboral médico en
nomenclatura de Diagrama Forrester. La evolución demográfica de los
especialistas se determina a partir de las entradas y salidas con las tasas de
incorporación, retiro, mortalidad, etc… específicas para cada especialidad y UFs.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 82
Las entradas son función del número de licenciados anuales (al que se le proyecta
con un crecimiento medio anual del 2,5% hasta llegar a 20.000 en 2020), y del
número de plazas ocupadas de formación en cada especialidad y UFs. Las salidas
del mercado laboral atienden a la tasa de mortalidad general (IBGE), al saldo neto
de migración, que inicialmente se ha supuesto nulo, a las salidas específicas del
mercado laboral (personal dedicado a gestión, administración, docencia (CFM), y
un factor de abandono (dependiendo del sexo y edad, entre el 2% y el 4% ). Esta
corriente de flujos determina la oferta estimada para cada especialidad, UF y año
desde 2011 hasta 2020. Los datos provienen básicamente de CFM (Demografía
Médica no Brasil, 2011), de la CNRM y del IBGE.
El indicador básico como output del modelo de oferta es, para cada año, UFs y
especialidad, la ratio de especialistas por 1.000 habitantes.
Gráfico 14. Diagrama de Forrester. Modelo de simulación de oferta de especialistas
Brasil 2010-‐2020.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 83
Tabla 14. Estimaciones modelo de oferta. 2010-‐2020
Número total de médicos Brasil
Tasa de crecimiento porcentual anual
Tasa crecimiento porcentual 2020-‐2010
2010 371.348 2011 379.481 2,19 2012 387.261 2,05 2013 394.722 1,93 2014 401.860 1,81 2015 408.675 1,70 2016 415.163 1,59 2017 421.321 1,48 2018 427.146 1,38 2019 432.645 1,29 2020 439.481 1,58 18,35
El crecimiento anual medio del número de médicos totales en Brasil será del 1,7%
en el periodo 2010-‐2020. El crecimiento acumulado es del orden del 18%,
ascendiendo el número total de médicos activos en el país en 2020 a 439.481. Esto
implicará, dadas las proyecciones de población del IBGE, que la ratio de médico
por mil hab. se situará en 2020 en torno a 2,11 médicos por cada mil habitantes
(sensiblemente inferior al 2,5 pretendido por el gobierno Federal). Esta ratio
crecerá un 9,25% en los próximos diez años, algo menos que en la década anterior
que se incrementó un 10,4% (1,91 med. por mil hab. en 2010 y 1,73 med por mil
hab. en 2001), tabla 14 y gráfico 15.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 84
Gráfico 15. Estimaciones Oferta 2011-‐2020. Ratio por mil habitantes
La oferta estimada de número total de médicos, en valores absolutos, según los
flujos de entrada y salida para cada UFs se muestran en la siguiente tabla:
Tabla 15. Oferta estimada (2011-‐2020) número total de médicos por UF Dato 2010: Valor real CFM
Datos&reales.&Fuente:&CFM&(2011)& Es7maciones&Modelo&Oferta&
1,72& 1,73& 1,75& 1,77&1,8& 1,82&
1,85& 1,87& 1,88& 1,9& 1,91& 1,93&1,96&
1,98&2,00& 2,02& 2,04& 2,06& 2,07& 2,09&
2,11&
1,2&
1,3&
1,4&
1,5&
1,6&
1,7&
1,8&
1,9&
2&
2,1&
2,2&
2000& 2001& 2002& 2003& 2004& 2005& 2006& 2007& 2008& 2009& 2010& 2011& 2012& 2013& 2014& 2015& 2016& 2017& 2018& 2019& 2020&
Ra#o%médicos%totales%por%mil%habitantes.%Brasil%
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020AC 755 776 794 813 830 847 863 878 893 907 924AL 3.659 3.735 3.806 3.875 3.940 4.003 4.062 4.117 4.170 4.219 4.284AM 3.821 3.910 3.996 4.077 4.156 4.231 4.303 4.371 4.436 4.497 4.572AP 643 658 672 685 697 709 721 732 742 751 763BA 17.014 17.391 17.751 18.097 18.429 18.745 19.046 19.332 19.603 19.859 20.176CE 9.362 9.570 9.768 9.959 10.141 10.315 10.481 10.638 10.787 10.928 11.102DF 10.300 10.540 10.769 10.989 11.201 11.403 11.597 11.781 11.955 12.121 12.323ES 7.410 7.575 7.732 7.882 8.027 8.164 8.296 8.420 8.538 8.650 8.788GO 9.898 10.128 10.349 10.561 10.764 10.958 11.144 11.321 11.489 11.648 11.842MA 4.486 4.586 4.681 4.772 4.860 4.943 5.023 5.098 5.169 5.237 5.320MG 38.671 39.526 40.345 41.132 41.885 42.604 43.289 43.939 44.555 45.137 45.858MS 3.983 4.072 4.156 4.237 4.315 4.389 4.459 4.526 4.590 4.650 4.724MT 3.735 3.822 3.906 3.986 4.062 4.136 4.206 4.273 4.336 4.396 4.469PA 6.300 6.440 6.574 6.702 6.824 6.942 7.053 7.159 7.259 7.354 7.472PB 4.886 4.987 5.083 5.174 5.261 5.345 5.423 5.498 5.568 5.634 5.718PE 13.241 13.513 13.772 14.020 14.257 14.482 14.696 14.898 15.088 15.267 15.493PI 3.125 3.198 3.268 3.335 3.399 3.460 3.519 3.575 3.628 3.678 3.740PR 18.972 19.412 19.835 20.241 20.631 21.003 21.359 21.698 22.020 22.325 22.698RJ 56.827 57.990 59.103 60.167 61.183 62.150 63.066 63.933 64.750 65.517 66.490RN 4.392 4.490 4.583 4.672 4.758 4.840 4.917 4.991 5.061 5.127 5.209RO 1.744 1.785 1.824 1.862 1.897 1.932 1.964 1.995 2.025 2.053 2.087RR 590 606 621 635 649 662 675 687 698 709 722RS 24.716 25.222 25.707 26.169 26.611 27.032 27.430 27.807 28.163 28.496 28.919SC 11.790 12.064 12.327 12.579 12.821 13.053 13.274 13.485 13.685 13.874 14.106SE 2.804 2.867 2.926 2.983 3.038 3.090 3.140 3.187 3.232 3.274 3.326SP 106.453 108.804 111.061 113.226 115.298 117.277 119.163 120.954 122.649 124.251 126.236TO 1.771 1.813 1.852 1.890 1.927 1.962 1.995 2.026 2.056 2.085 2.120
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 85
Las tendencias no son iguales para todas las unidades de federación. Los gráficos
siguientes pretenden mostrar el cambio estimado según el modelo de simulación
2010-‐2020 en la ratio por 1.000 hab. para cada especialidad y UF.
Gráfico 16. Estimaciones oferta Ratio por 100.000 hab. por especialidad 2011-‐2020
0,0# 0,5# 1,0# 1,5# 2,0# 2,5# 3,0#
AC#AL#AM#AP#BA#CE#DF#ES#GO#MA#MG#MS#MT#PA#PB#PE#PI#PR#RJ#RN#RO#RR#RS#SC#SE#SP#TO#BR#
0,1#0,5#
0,3#0,5#
0,7#0,6#
2,2#0,6#
1,2#0,3#
0,7#0,9#
0,6#0,2#
0,5#0,6#
0,4#1,0#
0,9#0,4#
0,4#0,2#
1,1#1,2#
0,6#1,0#
0,4#0,8#
0,3#0,6#
0,3#0,7#
0,8#0,7#
2,8#0,8#
1,5#
0,4# 0,8#1,1#
0,8#
0,3#0,6#
0,8#
0,5# 1,3#1,1#
0,5#
0,5#0,5#1,3#
1,5#
0,8# 1,2#
0,6#1,0#
Cancerología.,Oferta,Especialistas,por,100.000,hab.,201192020,
2020#
2011#
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 86
0,0# 2,0# 4,0# 6,0# 8,0# 10,0# 12,0# 14,0# 16,0#
AC#AL#AM#AP#BA#CE#DF#ES#GO#MA#MG#MS#MT#PA#PB#PE#PI#PR#RJ#RN#RO#RR#RS#SC#SE#SP#TO#BR#
1,4#3,1#
1,4#1,1#
2,9#2,4# 12,2#
6,4#5,3#
1,2#5,2#5,3#
3,4#1,4#
3,4#3,3#
1,8#4,2#
7,8#
2,7#1,7#
1,1#6,0#
5,7#4,1#
6,1#2,1#
4,7#
1,8#3,8#
1,7#1,4#
3,5#3,0#
15,0#7,9#
6,5#
1,5# 6,3#6,5#
4,2#
1,8#4,2#4,1#
2,2# 5,2#9,5#
3,4#
2,1#1,6#
7,3#7,0#
5,1# 7,5#
2,7#5,8#
Cardiología.+Oferta+Especialistas+por+1000+hab.+201192020+
2020#
2011#
0,0# 5,0# 10,0# 15,0# 20,0# 25,0#
AC#AL#AM#AP#BA#CE#DF#ES#GO#MA#MG#MS#MT#PA#PB#PE#PI#PR#RJ#RN#RO#RR#RS#SC#SE#SP#TO#
3,9#4,3#
5,3#4,5#
5,4#5,3#
20,5#11,1#
10,4#2,7#
7,5#
8,7#7,1#
2,5#5,8#
5,3#5,0#
8,4#
11,5#3,1#
4,3#4,9# 11,8#
9,4#5,8#
8,0#6,0#
4,6#5,1#
6,3#5,4#
6,4#6,3#
24,4#13,2#
12,4#3,3#
8,9#10,4#
8,5#
2,9#6,9#
6,3#
5,9#9,9#
13,6#3,7#
5,0#
5,8#14,0#
11,1#
6,9# 9,5#
7,1#
Cirugía(General.(Oferta(Especialistas(por(100.000(hab.(2011;2020(
2020#
2011#
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 87
0,0# 5,0# 10,0# 15,0# 20,0# 25,0# 30,0#
AC#AL#AM#AP#BA#CE#DF#ES#GO#MA#MG#MS#MT#PA#PB#PE#PI#PR#RJ#RN#RO#RR#RS#SC#SE#SP#TO#BR#
4,2#4,5#
3,6#2,7#
3,3#4,3#
22,5#4,6#
5,4#1,5#
7,2#4,1#
2,9#2,6#
3,9#5,8#
1,5#5,1#
7,8#2,5#
2,8#5,4#
10,5#6,4#
3,6#7,0#
2,8#5,9#
5,2#5,7#
4,5#3,3#4,2#
5,5#28,5#
5,9#6,8#
1,9# 9,1#5,1#
3,6#
3,3#5,0#
7,4#
1,9# 6,4#9,8#
3,2#
3,6# 6,7#13,2#
8,0#
4,5# 8,9#
3,5#7,5#
Clínica(Médica.(Oferta(Especialistas(por(100.000(hab.(2011;2020(
2020#
2011#
0,0# 1,0# 2,0# 3,0# 4,0# 5,0# 6,0# 7,0#
AC#AL#AM#AP#BA#CE#DF#ES#GO#MA#MG#MS#MT#PA#PB#PE#PI#PR#RJ#RN#RO#RR#RS#SC#SE#SP#TO#BR#
0,4#1,7#1,8#
0,9#1,3#
1,1# 5,2#
4,6#2,5#
0,4#2,5#
2,0#1,8#
1,0#1,4#
1,7#1,0#
2,7#5,2#
1,6#1,0#
1,6#3,5#
2,8#1,9#
4,1#1,1#
2,7#
0,6#2,2#
2,3#1,3#
1,5#1,4#
6,5#5,7#
3,1#
0,5# 3,0#2,4#
2,2#
1,3#1,8#
2,0#
1,3# 3,3#6,4#
2,0#
1,3#2,1#
4,3#3,4#
2,3# 5,1#
1,4#3,4#
Dermatología.,Oferta,Especialistas,por,100.000,hab.,201192020,
2020#
2011#
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 88
0,0# 1,0# 2,0# 3,0# 4,0# 5,0# 6,0#
AC#AL#AM#AP#BA#CE#DF#ES#GO#MA#MG#MS#MT#PA#PB#PE#PI#PR#RJ#RN#RO#RR#RS#SC#SE#SP#TO#BR#
0,1#0,9#
0,3#0,5#
0,7#0,4# 4,2#
2,3#1,3#
0,2#1,6#
1,2#0,5#
0,3#0,8#
0,6#0,4#
1,3#2,4#
0,9#0,2#
0,5#1,5#
1,6#0,9#
2,1#0,3#
1,4#
0,3#1,1#
0,4#0,7#
0,9#0,6#
5,2#2,8#
1,6#
0,3# 2,0#1,5#
0,6#
0,4#1,0#
0,7#
0,5# 1,6#2,9#
1,2#
0,3#0,8#
1,8#2,0#
1,1# 2,6#
0,4#1,7#
Endocrinología.-Oferta-Especialistas-por-100.000-hab.-201192020-
2020#
2011#
0,00# 0,10# 0,20# 0,30# 0,40# 0,50# 0,60# 0,70# 0,80#
AC#AL#AM#AP#BA#CE#DF#ES#GO#MA#MG#MS#MT#PA#PB#PE#PI#PR#RJ#RN#RO#RR#RS#SC#SE#SP#TO#BR#
0,00#0,29#
0,03#0,00#
0,24#0,13# 0,60#
0,46#0,48#
0,03#0,48#
0,17#0,27#
0,08#0,19#
0,13#0,13#
0,41#0,52#
0,10#0,00#0,00#
0,53#
0,51#0,30#
0,64#0,07#
0,39#
0,12#0,39#
0,06#0,13#
0,30#0,17#
0,77#0,60#0,60#
0,05# 0,60#0,24#
0,36#
0,11#0,26#
0,17#
0,19# 0,51#0,64#
0,15#
0,06#0,19#
0,65#0,64#
0,40# 0,79#
0,15#0,49#
Geriatría.)Oferta)Especialistas)por)100.000)hab.)201172020)
2020#
2011#
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 89
0,0# 5,0# 10,0# 15,0# 20,0# 25,0# 30,0# 35,0# 40,0# 45,0#
AC#AL#AM#AP#BA#CE#DF#ES#GO#MA#MG#MS#MT#PA#PB#PE#PI#PR#RJ#RN#RO#RR#RS#SC#SE#SP#TO#BR#
6,4#8,3#
6,2#4,0#
8,3#6,9#
33,4#16,7#
18,4#3,3# 12,7#
14,6#9,9#
4,7#10,6#
7,4#7,0#
13,7#14,3#
6,8#7,8#
9,3# 18,3#
13,1#11,0#
16,1#7,3#
12,4#
8,0#10,2#
7,6#5,0#
10,2#8,5#
41,0#20,5#
22,5#4,0#
15,5#18,0#
12,2#
5,8#13,0#
9,1#8,6#
16,9#17,5#
8,3#9,6#
11,6#22,5#
16,0#
13,5# 19,8#
9,0#15,2#
Obstetricia*y*ginecología.*Oferta*Especialistas*por*100.000*hab.*201192020*
2020#
2011#
0,0# 1,0# 2,0# 3,0# 4,0# 5,0# 6,0# 7,0# 8,0#
AC#AL#AM#AP#BA#CE#DF#ES#GO#MA#MG#MS#MT#PA#PB#PE#PI#PR#RJ#RN#RO#RR#RS#SC#SE#SP#TO#BR#
2,2#0,7#0,7#
0,1#0,4#
2,0#1,2#1,3#
0,4#0,2#
2,1#0,8#0,8#
0,3#0,4#0,5#
0,4#1,9#
1,0#1,5#
0,3#0,5#6,3#
3,5#0,8#
1,0#0,7#
1,4#
2,9#0,9#0,9#
0,3#0,4#
2,5#1,4#1,6#
0,5#0,2# 2,5#
1,1#1,0#
0,4#0,6#0,6#
0,5# 2,3#1,2#
1,9#
0,5#0,8#
7,7#4,4#
1,1#1,2#
1,0#1,7#
MFyC.&Oferta&Especialistas&por&100.000&hab.&201192020&
2020#
2011#
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 90
0,00# 0,50# 1,00# 1,50# 2,00# 2,50# 3,00# 3,50# 4,00# 4,50#
AC#AL#AM#AP#BA#CE#DF#ES#GO#MA#MG#MS#MT#PA#PB#PE#PI#PR#RJ#RN#RO#RR#RS#SC#SE#SP#TO#BR#
0,14#0,69#
0,41#0,30#
0,71#0,60# 3,30#
1,66#1,56#
0,20#1,41#
1,13#0,71#
0,30#0,68#
1,07#0,46#
1,73#2,07#
0,61#0,39#
0,23#2,40#
1,81#0,98#
2,05#0,22#
1,41#
0,29#0,87#
0,53#0,50#
0,87#0,75#
4,08#2,06#
1,93#
0,26# 1,73#1,42#
0,90#
0,37#0,85#
1,32#
0,59# 2,13#2,54#
0,78#
0,54#0,47#
2,95#2,24#
1,25# 2,52#
0,33#1,75#
Neurología.+Oferta+Especialistas+por+100.000+hab.+201192020+
2020#
2011#
0,0# 2,0# 4,0# 6,0# 8,0# 10,0# 12,0# 14,0# 16,0#
AC#AL#AM#AP#BA#CE#DF#ES#GO#MA#MG#MS#MT#PA#PB#PE#PI#PR#RJ#RN#RO#RR#RS#SC#SE#SP#TO#BR#
1,8#3,1#
2,6#1,8#
4,0#3,2# 12,2#
6,7#5,4#
1,2#5,4#
4,7#3,7#
1,7#3,5#
2,7#3,3#
5,9#6,2#
3,3#3,2#
2,9#5,2#
6,0#3,6#
6,6#3,7#
5,0#
2,3#3,8#
3,2#2,4#
4,9#3,9#
15,0#8,2#
6,6#
1,5# 6,7#5,8#
4,6#
2,1#4,3#
3,4#
4,0# 7,3#7,7#
4,1#
4,0#3,8#
6,4#7,3#
4,5# 8,1#
4,6#6,1#
O"almología.*Oferta*Especialistas*por*100.000*hab.*201192020*
2020#
2011#
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
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0,0# 2,0# 4,0# 6,0# 8,0# 10,0# 12,0# 14,0# 16,0#
AC#AL#AM#AP#BA#CE#DF#ES#GO#MA#MG#MS#MT#PA#PB#PE#PI#PR#RJ#RN#RO#RR#RS#SC#SE#SP#TO#BR#
2,5#1,9#
2,8#2,3#
3,0#2,4#
12,9#
6,6#5,1#
1,1# 5,2#
6,2#4,4#
1,4#2,7#
2,5#2,1#
7,1#6,5#
1,8#3,1#
2,7# 6,9#
6,5#2,9#
7,2#3,6#
5,1#
3,2#2,4#
3,4#2,9#
3,7#3,0#
15,8#8,1#
6,3#1,4#
6,3#7,7#
5,4#
1,8#3,4#
3,1#2,6#
8,7#8,0#
2,2#3,8#
3,5#8,5#
8,0#
3,5# 8,9#
4,5#6,2#
Ortopedia*y*Traumatología.*Oferta*Especialistas*por*100.000*hab.*2011<2020*
2020#
2011#
0,0# 1,0# 2,0# 3,0# 4,0# 5,0# 6,0# 7,0# 8,0#
AC#AL#AM#AP#BA#CE#DF#ES#GO#MA#MG#MS#MT#PA#PB#PE#PI#PR#RJ#RN#RO#RR#RS#SC#SE#SP#TO#BR#
0,7#1,4#
1,1#0,8#
1,7#1,3#
5,7#3,4#
2,3#0,3#
2,7#2,0#
1,5#0,7#
1,3#1,0#1,0#
3,1#2,8#
1,3#0,8# 1,1#
3,4#
3,1#1,3#
3,8#1,3#
2,5#
1,0#1,8#
1,3#1,1#
2,1#1,7#
7,1#4,2#
2,8#0,4# 3,3#
2,5#1,9#
0,9#1,6#
1,2#
1,3# 3,8#3,5#
1,6#
1,0#1,6#
4,2#3,9#
1,7#4,7#
1,6#3,1#
Otorrinolaringología.,Oferta,Especialistas,por,100.000,h.,201172020,
2020#
2011#
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
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0,0# 10,0# 20,0# 30,0# 40,0# 50,0# 60,0#
AC#AL#AM#AP#BA#CE#DF#ES#GO#MA#MG#MS#MT#PA#PB#PE#PI#PR#RJ#RN#RO#RR#RS#SC#SE#SP#TO#BR#
6,4#9,7#
7,9#7,3#7,5#8,6# 41,5#
21,0#10,3#
3,6#15,6#
12,8#9,2#
5,0#12,3#
9,0#5,2#
16,5#21,4#
6,3#6,0#
11,3#21,1#
15,8#10,6#
19,8#7,4#
14,6#
8,0#11,9#
9,7#9,1#
9,2#10,5#
50,9#25,8#
12,7#
4,4# 19,2#15,7#
11,3#
6,2#15,1#
11,0#
6,4# 20,2#26,3#
7,8#
7,5#14,1#
25,9#19,4#
13,1# 24,3#
9,2#17,9#
Pediatría.*Oferta*Especialistas*por*100.000*hab.*201182020*
2020#
2011#
0,0# 2,0# 4,0# 6,0# 8,0# 10,0# 12,0# 14,0#
AC#AL#AM#AP#BA#CE#DF#ES#GO#MA#MG#MS#MT#PA#PB#PE#PI#PR#RJ#RN#RO#RR#RS#SC#SE#SP#TO#BR#
0,7#2,4#
0,7#0,8#
1,6#1,9# 7,8#
3,1#2,4#
0,3#4,4#
3,5#1,2#
0,6#1,8#
1,4#1,4#
4,1#5,3#
1,5#0,7#0,7#
10,9#
4,2#1,9#
5,2#1,3#
3,8#
1,0#2,9#
0,9#1,1#
1,9#2,3#
9,6#3,8#
3,0#
0,4# 5,3#4,3#
1,6#
0,8#2,2#
1,7#
1,8# 5,0#6,5#
1,9#
0,9#1,0#
13,4#5,1#
2,3# 6,3#
1,7#4,6#
Psiquiatría.+Oferta+Especialistas+por+100.000+hab.+201192020+
2020#
2011#
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
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0,0# 2,0# 4,0# 6,0# 8,0# 10,0# 12,0# 14,0#
AC#AL#AM#AP#BA#CE#DF#ES#GO#MA#MG#MS#MT#PA#PB#PE#PI#PR#RJ#RN#RO#RR#RS#SC#SE#SP#TO#BR#
0,8#2,3#
1,2#1,2#
2,9#2,0#
10,2#3,9#
2,5#0,9#
3,4#3,3#3,2#
1,2#2,4#
2,7#1,9#
4,3#5,7#
1,3#1,8#
1,4#5,5#
4,9#2,2#
5,5#2,5#
3,8#
1,1#2,8#
1,5#1,6#
3,5#2,5#
12,6#4,8#
3,0#1,1# 4,2#
4,1#4,0#
1,5#2,9#3,4#
2,4# 5,3#7,0#
1,6#2,2#
1,9#6,8#
6,0#2,8#
6,8#
3,1#4,7#
Radiología.*Oferta*Especialistas*por*100.000*h.*201182020*
2020#
2011#
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 94
6.2.2. Modelo de Demanda
El modelo de demanda de médicos especialistas está basado en la aproximación
por el Producto Interior Bruto per cápita y la estructura demográfica mediante
modelos predictivos (3). Varias investigaciones (33),(67),(68),(69) demuestran
cómo esta magnitud, el PIB, es buen predictor del gasto en salud y de sus
principales componentes como la demanda de recursos humanos.
Para cada Uf (i=1…28) y año (t=1995…2010) se estima la demanda de médicos
como una función lineal del agregado macroeconómico propuesto y de un
indicador de la estructura demográfica de la siguiente forma:
Ln(médicos pormilhabit ) = β0 +β1Ln(PIBpcit )+β2Ratioit (PobAdulta / PobJóven)+µi +uit [1]
donde µi recoge el efecto fijo de cada UF (que recogerá el efecto individual en la
variabilidad del número de médicos) y uit es la perturbación aleatoria.
Previamente, para el periodo de predicción se estimó para cada UF el Ln(PIBpc)
como una función del tiempo, lineal o cuadrática según la estimación con mejores
indicadores de ajuste:
Ln(PIBpct ) = β0 +β1añot +β2año2 +β3año
3 + vt [2]
y la Ratio(PobAdul/PobJóven) han sido proyectadas según las estimaciones del
IBGE.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 95
Gráfico 17. Diagrama de Forrester. Modelo de simulación de demanda/necesidad
de especialistas Brasil 2010-‐2020.
Según las estimaciones proyectadas por el modelo para el conjunto del país, en la
actualidad, la oferta de médicos es un 5% superior a la demanda estimada por el
modelo (379.481 oferta médicos 2011 y 361.242 demanda de médicos según [1] y
[2]). Esta situación se torna hacia 2020 en el que la demanda de médicos (469.137
efectivos) será superior a la oferta (439.481) generando, por tanto, un déficit de
médicos en torno al 6%.
El hecho más relevante, sin embargo, es el cambio de tendencia en 2016 ya que
ocurre un crecimiento de la demanda sistemáticamente superior al de la oferta lo
que hará que en los próximos años las entradas netas al mercado profesional no
sean suficientes para hacer frente a una demanda potenciada por el crecimiento
económico, los mejores niveles de renta y los cambios en la estructura
demográfica (gráfico 18).
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 96
Gráfico 18. Evolución de la oferta y la demanda de médicos estimadas. Brasil
Con este cambio de tendencia pueden iniciarse y/o agravarse las tensiones en el
mercado laboral sanitario médico. Los desequilibrios del mercado laboral generan
tensiones tanto sobre la oferta como sobre la demanda (paro, inflación salarial,
subempleo, abandono laboral, reducción calidad asistencial, etc.). Las estimaciones
que prevén en torno a 2020 una necesidad de médicos del 6% equivalen a unos
30.000 médicos más necesarios para satisfacer la demanda del país (saldo neto
entre las UFs) (tabla 16).
Sin embargo, no todas las Unidades Federales muestran la misma situación. El
gráfico 19 muestra la trayectoria 2011 vs 2020 de las UFs en términos de déficit-‐
superávit de médicos. En el primer cuadrante se sitúan aquellas UFs para los que
en 2011 la oferta de médicos es mayor que la demanda y que la tendencia es a que
ocurra lo mismo hacia 2020 (AM, BA, DF, GO, MG, Ms, PR, RJ, RN, RR, RS, SC, SE y
TO). En el tercer cuadrante se ubican las UFs con perfil completamente contrario,
presentan déficit actualmente y estos se agravan hacia 2020 (AL, AP, CE, MA, MT,
PA, PE, PI, RO). En el último cuadrante , el cuarto, aquellas UFs, que en 2011
presentan una oferta mayor que la demanda estimada según los parámetros de
1,72% 1,73% 1,75% 1,77%1,8% 1,82%
1,85% 1,87% 1,88% 1,9% 1,91% 1,93% 1,96% 1,98% 2,00% 2,02% 2,04%
2,06% 2,07% 2,09% 2,11%
1,84% 1,87%1,91% 1,95%
2,00%2,05%
2,10%
2,15% 2,20%
2,25%
1,2%
1,4%
1,6%
1,8%
2%
2,2%
2,4%
2000% 2001% 2002% 2003% 2004% 2005% 2006% 2007% 2008% 2009% 2010% 2011% 2012% 2013% 2014% 2015% 2016% 2017% 2018% 2019% 2020%
Ra#o%médicos%totales%por%mil%habitantes%
Es/mación%Oferta%
Es/mación%Demanda%
Datos%Reales:%Fuente:%CFM%(2011)% Es/maciones%modelo%Oferta%y%modelo%Demanda%
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 97
riqueza y estructura demográfica pero cuya previsión es revertir la tendencia,
hacia un déficit de oferta (AC, ES, PB).
Tabla 16. Estimaciones de Oferta y Demanda del número total de médicos, Brasil.
Las UFs que presentan tendencias más críticas son PB, RO, PI, SP, PE, MT, AP, MA,
AL Y CE. Sao Paulo es un caso particular, pues presenta un perfil contrario al del
resto de grandes urbes como Río o Distrito Federal y algunas UF vecinas de éstas,
para las que las estimaciones determinan para 2011 un exceso de oferta de
médicos. Para Sao Paulo, dado su nivel de renta per cápita y estructura
demográfica, el modelo estima un déficit actual de un 8% de médicos y este déficit
crecerá hasta un 22% en 2020.
AÑO OFERTA DEMANDADÉFICIT.SUPERÁVIT4
PORCENTAJE2011 379.481 361.242 5,052012 387.261 370.145 4,622013 394.722 380.201 3,822014 401.860 391.093 2,752015 408.675 403.763 1,222016 415.163 416.507 -0,322017 421.321 430.117 -2,052018 427.146 442.131 -3,392019 432.645 455.018 -4,922020 439.481 469.137 -6,32
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 98
Tabla 17. Estimación de oferta y demanda de médicos totales por UFs, 2011-‐2015-‐2020
AC Oferta Demanda Oferta-Demanda ES Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 776 639 137 2011 7575 6343 12312015 847 957 *110 2015 8164 7400 7642020 924 1798 *874 2020 8788 8910 *122
, ,AL Oferta Demanda Oferta-Demanda GO Oferta Demanda Oferta-Demanda
2011 3735 3739 *4 2011 10128 7915 22132015 4003 4609 *607 2015 10958 9005 19542020 4284 6581 *2297 2020 11842 10507 1335
AM Oferta Demanda Oferta-Demanda MA Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 3910 2913 998 2011 4586 5246 *6602015 4231 3432 799 2015 4943 6842 *18982020 4572 4184 388 2020 5320 8163 *2843
AP Oferta Demanda Oferta-Demanda MG Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 658 783 *124 2011 39526 33004 65222015 709 811 *102 2015 42604 36822 57822020 763 1156 *393 2020 45858 41963 3895
BA Oferta Demanda Oferta-Demanda MS Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 17391 15712 1679 2011 4072 3042 10302015 18745 16236 2508 2015 4389 3388 10012020 20176 18930 1246 2020 4724 3850 874
CE Oferta Demanda Oferta-Demanda MT Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 9570 10836 *1267 2011 3822 3961 *1392015 10315 12455 *2140 2015 4136 4576 *4402020 11102 16857 *5755 2020 4469 6198 *1729
DF Oferta Demanda Oferta-Demanda PA Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 10540 8266 2273 2011 6440 7131 *6912015 11403 9213 2191 2015 6942 7253 *3112020 12323 10478 1845 2020 7472 7403 69
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 99
Tabla 17. Estimación de oferta y demanda de médicos totales por UFs, 2011-‐2015-‐2020
PB Oferta Demanda Oferta-Demanda RR Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 4987 4558 429 2011 606 475 1312015 5345 5288 57 2015 662 514 1482020 5718 6323 +605 2020 722 705 17
Número 2PE Oferta Demanda Oferta-Demanda RS Oferta Demanda Oferta-Demanda
2011 13513 13740 +227 2011 25222 20257 49652015 14482 17407 +2925 2015 27032 22033 49982020 15493 19898 +4405 2020 28919 24307 4612
PI Oferta Demanda Oferta-Demanda SC Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 3198 3748 +550 2011 12064 9546 25192015 3460 3936 +476 2015 13053 10543 25092020 3740 4485 +745 2020 14106 11857 2249
PR Oferta Demanda Oferta-Demanda SE Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 19412 17525 1888 2011 2867 2200 6672015 21003 19798 1206 2015 3090 2473 6172020 22698 22548 150 2020 3326 2843 483
RJ Oferta Demanda Oferta-Demanda SP Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 57990 53378 4613 2011 108804 118835 +100312015 62150 55346 6804 2015 117277 135789 +185122020 66490 58593 7897 2020 126236 162679 +36443
RN Oferta Demanda Oferta-Demanda TO Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 4490 3502 988 2011 1813 1275 5382015 4840 3615 1224 2015 1962 1489 4732020 5209 3730 1479 2020 2120 1794 326
RO Oferta Demanda Oferta-Demanda2011 1785 2674 +8892015 1932 2533 +6022020 2087 2396 +309
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
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Gráfico 19. Porcentaje déficit-‐superávit UFs 2011 vs Porcentaje déficit-‐superávit UFs 2020
6.2.3 Modelo de necesidad: Estándares internacionales
Como ya se ha comentado en este trabajo la comparación con estándares
internacionales de necesidad de médicos especialistas está sujeta a muchas
limitaciones. Las dificultades y complejidades desestiman la búsqueda del número
mágico, de la ratio “óptima” para cada especialidad. Efectivamente, las ratios que
definen la “necesidad” normativa están condicionadas por los supuestos sobre las
funciones del facultativo, sobre su productividad y dedicación y sobre la
organización asistencial.
Sin embargo, con las precauciones necesarias, no deja de ser de interés ubicar la
situación de un entorno, zona o país con referencia a otros que si han establecido
necesidades de especialistas por población procedentes de estudios ad hoc, pues
más allá de la comparaciones estrictamente cuantitativas, puede analizarse las
tendencias, siempre con la sensatez necesaria. Por ejemplo, España, que en la
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mitad de la década pasado sufrió un importante desequilibrio de recursos médicos,
con falta de candidatos para los puestos disponibles y la importación de médicos
extranjeros para paliar el déficit, disponía, sin embargo, de una dotación de
especialistas muy superior a los estándares establecidos para el Reino Unido por el
Advisory Appointment Committees (AAC) del Royal College of Physicians (70), lo que,
entre otras cosas, puso de manifiesto problemas estructurales de organización y
gestión del sistema de Recursos Humanos.
En este trabajo se ha desarrollado un modelo de necesidad de las diferentes
especialidades para las UFs basado en estándares tomados de aquellos países que
han desarrollado métodos de definición de estándares de necesidad y
considerados punteros en la planificación de recursos humanos en el sector
sanitario, USA, Canadá, Alemania y Reino Unido (10)13. Con las salvedades
expuestas, se analiza la situación y evolución de la cobertura de necesidad respecto
a la oferta estimada para el periodo de estudio 2011-‐2020 en base a la siguiente
categorización:
((Oferta-‐Necesidad)/Oferta)*100= Tasa de necesidad
Tasa de necesidad menor a -‐75%: Déficit grave
Tasa de necesidad entre -‐75% y -‐25% : Déficit leve
Tasa de necesidad entre -‐25% y 25%: Equilibrio
Tasa de necesidad entre 25% y 75%: Superávit leve
Tasa de necesidad mayor a 75%: Superávit grave
Los valores utilizados en la modelización (tabla 18) dependen de la existencia de
un estándar para la especialidad concreta en alguno de los países citados y, en caso
de que existan divergencias se ha modelizado con el estándar inferior, que define
una necesidad menor de recursos humanos. Se compara la situación en dos cortes
de tiempo, 2011 y 2020. Hay que tener en cuenta de cara al estudio de los
resultados que el estándar se modeliza constante a los largo de todo el periodo
13 En este trabajo se recoge una revisión detallada de los estándares establecidos en estos países.
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2011-‐2020 lo que infravalora las tendencias temporales.
Tabla 18. Estándares de necesidad por 100.000 habitantes
5. Cancerología 0,941
6. Cardiología 5,31 11. Cirugía General 72 16. Clínica Médica 3,12 18. Dermatología 11
19. Endocrinología 1,31
23. Geriatría 3,31 24. Ginecología y Obstetricia 7,32
29. Medicina Familiar y Comunitaria 67,82
40. Neurología 11 42. Oftalmología 3,53 43. Ortopedia y Traumatología 3,22 44. Otorrinolaringología 1,83 47. Pediatría 5,82 49. Psiquiatría 4,32
50. Radiología y Diagnóstico por Imagen 0,72
1. Reino Unido. Advisory Appointment Committees (AAC). Consultant physicians working with patients The duties, responsibilities and practice of physicians. Royal College of Physicians. 4 th edition. Reino Unido. 2011.
2. Alemania. Gerhard Fülöp, Kopetsch T, Hofstätter G., Schöpe P. Regional distribution effects of 'needs planning' for office-‐based physicians in Germany and Austria. Methods and empirical findings. J Public Health 2008.
3. Canadá. Lorne Verhulst CBF, Mike M. To Count Heads or To Count Services? Comparing Population-‐to-‐Physician Methods with Utilization-‐Based Methods for Physician Workforce Planning: A Case Study in a Remote Rural Administrative Region of British Columbia. 2007.
4. USA. The Physician Workforce: Projections and Research into Current Issues Affecting Supply and Demand U.S. Department of Health and Human Services. Health Resources and Services Administration Bureau of Health Professions. 2008.
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Hay especialidades que presentan un perfil en 2011 significativamente peor que otras:
Geriatría, Medicina Familiar y comunitaria y Otorrinolaringología y en menor medida:
Cancerología, Cardiología, Psiquiatría y Radiodiagnóstico.
Las especialidades con peores tendencias de déficit hacia 2020 son: Dermatología,
Endocrinología y Neurología.
Algunas de las especialidades incluidas en este estudio resisten muy bien la
comparación con los estándares internacionales estudiados: Clínica Médica,
Ginecología y Obstetricia, Ortopedia y Traumatología y Pediatría.
En el gráfico 20 pueden observarse las brechas actuales y las tendencias además de los
detalles por UFs.
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Gráfico 20. Tendencias 2011-‐2020 déficit-‐superávit por UFs. según modelo de simulación con estándares de necesidad
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20. Tendencias 2011-‐2020 déficit-‐superávit por UFs. según modelo de simulación con estándares de necesidad
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Gráfico 20. Tendencias 2011-‐2020 déficit-‐superávit por UFs. según modelo de simulación con estándares de necesidad
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Gráfico 20. Tendencias 2011-‐2020 déficit-‐superávit por UFs. según modelo de simulación con estándares de necesidad
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Gráfico 20. Tendencias 2011-‐2020 déficit-‐superávit por UFs. según modelo de simulación con estándares de necesidad
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7. SINTESIS ,CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1. La necesidad de planificar con perspectiva de largo plazo en un mercado
caracterizado por una fuerte regulación pública de sus inputs y cuya
fotografía es reflejo de acciones y legislaciones pasadas y presentes en tres
grandes sectores económicos: el sector educativo, el sector laboral y el
sector sanitario, es una tarea ardua pero imprescindible.
2. Aunque no hay método perfecto de planificación de médicos, las
aproximaciones cuantitativas son las más utilizadas y pueden clasificarse en
las que se basan en la “necesidad”, en la “demanda” (utilización), o en el
“Benchmarking”. No hay ninguno perfecto, todos tiene sus ventajas e
inconvenientes.
3. Los principales problemas o ejes de atención están relacionados con
desequilibrios en los siguientes aspectos: a) Atención primaria y atención
especializada (medicina de familia vs especialidades); b) Dispositivos
públicos (SUS) vs privados (planes de seguro); c) Territorial: norte-‐sur y
zonas urbanas-‐rurales; d) Formación y acreditación reglada vs no reglada,
regulación de la especialización médica y de los estudios de medicina, y, e)
Dotaciones de médicos vs otros profesionales de salud.
4. Brasil tiene 371.788 médicos activos según la base de datos del CFM, 1.95
por 1000 habitantes en octubre de 2011. Su número se ha multiplicado por
más de 5 desde 1970, mientas que la población se duplicó en el mismo
periodo.
5. El número de puestos de médico ocupados en el Brasil (636.017) duplica al
de médicos registrados. Este múltiple vínculo profesional de los médicos
brasileños, incluso trabajando en distintos municipios, permite extender la
cobertura poblacional.
6. Por tipo de aseguramiento, el SUS emplea a 1.95 médicos (puestos de
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trabajo) por 1000 habitantes (144.098.016 asegurados), mientras que los
de planes privados de salud (46.634.678 usuarios) emplean 7.6 médicos
por 1000 asegurados, variando mucho entre 3.17 (Amazonas) y 15 (Distrito
Federal o Bahía).
7. El 40% de los médicos en activo son mujeres, pero en edades jóvenes ya son
mayoría (53% entre menores de 29 años) y hay algunas especialidades
altamente feminizadas, Dermatología (72,7%) o Pediatría (70%) frente por
ejemplo, a las especialidades quirúrgicas con perfiles netamente masculino
(solo un 105 de mujeres). Por primera vez en 2009, el número de nuevos
médicos registrados en el CFM es fue mayoritariamente femenino. La
tendencia a la feminización progresiva es global, no solo para Brasil y es
una fuerza que propulsa el déficit pues reduce el tiempo global efectivo de
la fuerza de trabajo.
8. Las pirámides de edad de los médicos en activo representan efectivos
jóvenes, siendo el de 30 a 34 años el intervalo de edad mas frecuente que
dobla en número al de 60-‐64 años. Esta dotación de efectivos jóvenes
mitiga los posibles déficits ya que garantiza la tasa de reposición, salidas
por jubilación menos nuevas entradas.
9. La distribución geográfica es muy desigual. Algunas zonas tienen
densidades mayores que las europeas (Distrito Federal tiene 4,02 médicos
por 1.000 habitantes, Rio de Janeiro 3,57) mientras que algunas zonas del
norte y del nordeste no alcanzan siquiera la ratio 1.
10. El índice de Gini, un indicador que mide la desigualdad de la
distribución de médicos por habitante en las UFs, muestra una mejoría del
6% en los últimos 15 años y una reducción del 25% de las diferencias entre
las UFs extremas.
11. A pesar de la creación en 2003 de la Secretaría Nacional de Gestión del
Trabajo y la Educación en Salud (SGTES) y de que el 76% de los
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departamentos de salud se han dotado de unidades especificas de recursos
humanos, en general, la desigualdad de dotaciones persiste y es notable,
favoreciendo a la red privada de los planes de salud frente a los centros
públicos del SUS.
12. La infradotación en determinados territorios requiere potenciar
algunas claves: a) desarrollar económicamente y sobre todo el SUS, en las
zonas menos desarrolladas del país; b) diseminar escuelas de medicina por
todo el país, desconcentrándolas de los núcleos urbanos del sudeste donde
están mayoritariamente; c) incentivar con becas o condiciones especiales
de admisión para que ingresen estudiantes provenientes de zonas pobres,
aisladas e infradotadas.
13. Frente al actual proceso europeo de homogeneización, en Brasil hay una
gran variedad de escuelas de medicina (185), que ofertan unas 17.000
nuevas plazas. Las escuelas son mayoritariamente privadas (58.5%) y muy
concentradas en el Sudeste, que acumula el 45% de los cursos. La tasa de
pérdida, el 30%, está muy por encima de la meta de la OPS.
14. La ratio brasileña entre médicos especialistas y médicos generales más
especialistas en medicina familiar y comunitaria es 1,88 en 2011. La OPS
recomienda que “las proporciones regional y subregional de médicos de
atención primaria excederán el 40% de la fuerza laboral médica total” , lo
cual sugiere la necesidad de reforzar los efectivos médicos en atención
primaria.
15. La comparación con los perfiles de otros países refleja la precariedad de la
especialización médica en Brasil. Los programas de residencia médica,
desigualmente repartidos en el territorio, todavía están en fase de
desarrollo incipiente y si bien a largo plazo podrían ser la única modalidad
de acceso al título de especialidad, a corto plazo su capacidad es
insuficiente.
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16. A medida que los países desarrollan sus sistemas de salud, la regulación
de La especialización médica suele ser más intensa, y los mecanismos de
control son más claros. Aunque hay varios “modelos”, en todos los casos
existen mecanismos y procedimientos de acreditación de la formación, hay
una lista cerrada de especialidades reconocidas y se garantiza un estándar
mínimo de competencias y conocimientos. La duración suele oscilar entre 4
y 6 años en la mayoría de los países europeos y obligatoria para poder
ejercer como médico asistencial, al menos en la red pública del SNS.
17. En Brasil hay 57 especialidades médicas reconocidas en 2011. El 55.1%
de los médicos brasileños son especialistas. En 2010 había unos 3.500
programas de Residencia Médica reconocidos por el MEC, que ofrecían unas
28.500 plazas distribuidas en 111 denominaciones. La mayor parte de los
programas pertenecen a instituciones públicas y hay una gran
concentración geográfica en Sao Paulo y Rio.
18. En 2011 de las 10.196 plazas de residencia de acceso directo ofertadas
en Brasil, el 24% no se ocuparon, MFC dejó sin cubrir el 71% de sus plazas
MIR en el conjunto del país, y hasta mas del 90% en algunos estados.
Síntomas claros de desajuste entre oferta y demanda.
19. Las especialidades “generales” (Cirugía General, Clínica Médica,
Ginecología y Obstetricia, Pediatría, Medicina Familiar y Comunitaria,
Medicina Preventiva y Social) suponían el 46.3% de las plazas de residencia
médica ocupadas en 2010, y el 38.1% de los especialistas titulados en el
país. Por tanto, hay una tendencia a potenciar las especialidades “generales”
20. Según la base de datos de la OMS, en 2007 en Brasil hay 3.78
enfermeras y matronas por cada médico activo. Esta ratio está en un rango
intermedio – alto entre los países desarrollados del mundo. La OPS señala
que la falta de disponibilidad de enfermeras es uno de los grandes
problemas de las Américas, pero no parece que sea especialmente grave en
Brasil.
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21. Todos los países que poseen un sistema de salud basado en una AP fuerte,
resolutiva y accesible, que filtra el acceso a la atención especializada, han
definido un estatus profesional y unos estándares formativos elevados de la
medicina de familia, que es una especialidad comparable en rango a las de
hospital, tiene cátedras universitarias y prestigio social. Eso únicamente
puede conseguirse si se diferencia normativamente la medicina de familia
de la medicina general.
22. Actualmente en Brasil apenas en un 5% de los Centros de Salud hay
médicos titulados en Medicina de Familia y en muchas UBSF no lo hay.
También habría que definir los límites competenciales, organizativos y
profesionales entre la Medicina de Familia y la Clínica Médica y otras
especialidades básicas como la pediatría y la Obstetricia y Ginecología.
23. Las exigencias de titulación en Medicina de Familia deben ser acordes con
las posibilidades del país para formar a la gran cantidad de profesionales
que se requieren, y reconvertir a los que actualmente cubren los puestos en
los centros de salud como médicos generales. La transición a un sistema
único de residencia ha de hacerse con celeridad pero con realismo, y en ella
han de involucrarse los líderes de la especialidad. Se han sugerido plazos
(cinco años: Gervás y Pérez-‐Fernández, 2011) y métodos (combinar
formación presencial y no presencial).
24. La comparación internacional de ratio de médicos por millón de habitantes
sitúa a Brasil en una posición intermedia, sin embargo hay “varios Brasiles”.
Algunas de las UF brasileñas están mejor dotadas de médicos que los países
más ricos del planeta (DF estaría en la posición 13, por delante de los Países
Bajos), mientras que Maraná está por debajo de Iraq.
25. Mientras muchos países han optado por la restricción de entrada a la
formación en medicina, Brasil optó más bien por la apertura de nuevos
centros para aumentar la oferta de formación. Aún así mantiene una
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posición bastante desfavorable, con 6,3 nuevos graduados anuales por cada
cien mil habitantes, una de las ratios menores entre los países de la OCED y
una posición intermedia en el número de nuevos graduados respecto al
stock de médicos existente.
26. El modelo de simulación tiene horizonte temporal es 2011-‐2020 y mediante
Dinámica de Sistemas pretende estimar las tendencias en dos submodelos:
el de oferta-‐demanda y el de oferta-‐necesidad. Como en todo estudio de
simulación los resultados deben estudiarse como tendencias y trayectorias
más que como datos cuantitativos concretos.
27. El modelo de oferta simula la evolución, para cada una de las 16
especialidades incluidas en el estudio, del número total de efectivos
disponibles en cada año. El resultado es conjunción de los elementos que
afectan a la fuerza laboral por el lado de la oferta: entradas (grados,
inmigración) y salidas (jubilación, mortalidad, abandono, etc…)
28. El modelo demanda, mediante un modelo econométrico de datos de panel,
estima la demanda del número total de médicos. A nivel de desagregación
de UFs y para el país. Confrontando posteriormente oferta y demanda
pueden estimarse las brechas entre ambas fuerzas de mercado.
29. En el modelo de necesidad, para las 16 especialidades incluidas en este
estudio y utilizando estándares internacionales, con las limitaciones que
esto impone, estima la necesidad per cápita para cada UF. Esto permite
conocer el status quo actual y la tendencia temporal de déficit/superávit.
30. Según las estimaciones realizadas, el número total de médicos activos en el
país en 2020 ascenderá a 439.481. El crecimiento anual medio en el periodo
2010-‐2020 será del 1,7% y el crecimiento acumulado del orden del 18%.
31. Esto implicará, dadas las proyecciones de población del IBGE, que la ratio
de médico por mil hab. se situará en 2020 en torno a 2,11 médicos por cada
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
Pág. 118
mil habitantes (sensiblemente inferior al 2,5 pretendido por el Gobierno
Federal). Esta ratio crecerá un 9,25% en 201-‐2020, algo menos que en la
década anterior que se incrementó un 10,4%.
32. Según las estimaciones realizadas por el modelo de demanda, en 2011 hay
una ligera brecha positiva entre la demanda y la oferta de médicos. La
demanda estimada en 2011 asciende a 361.242 efectivos y la oferta a
379.481. Una diferencia del 5%.
33. Sin embargo, la tendencia es a que revierta esta situación y que a partir de
2016 la demanda supere a la oferta, iniciándose posibles tensiones en el
mercado laboral que se reflejarán en un déficit en torno al 6% de médicos
en el país en 2020, con una demanda de 469.137 efectivos médicos y una
oferta estimada de 439.481.
34. No todas las Unidades Federales muestran la misma situación ni tendencia.
En algunas UF en 2011 la oferta de médicos es mayor que la demanda y que
la tendencia se mantenga hacia 2020 (AM, BA, DF, GO, MG, Ms, PR, RJ, RN,
RR, RS, SC, SE y TO). Otras UF presentan un perfil completamente contrario,
presentan déficit actualmente y estos se agravan hacia 2020 (AL, AP, CE,
MA, MT, PA, PE, PI, RO). Un tercer grupo presenta una oferta mayor que la
demanda estimada en 2011, según los parámetros de riqueza y estructura
demográfica, pero la previsión es revertir la tendencia, hacia un déficit de
oferta en 2020 (AC, ES, PB).
35. Las UFs que presentan tendencias más críticas de déficit son PB, RO, PI, SP,
PE, MT, AP, MA, AL Y CE. Sao Paulo es un caso particular, pues presenta un
perfil contrario al del resto de grandes urbes como Río o Distrito Federal.
Para Sao Paulo, dado su nivel de renta per cápita y estructura demográfica,
el modelo estima un déficit actual de un 8% de médicos y este déficit
crecerá hasta un 22% en 2020.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
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36. Por especialidades y según las estimaciones del modelo de necesidad, hay
especialidades que presentan un perfil en 2011 significativamente peor que
otras: Geriatría, Medicina Familiar y Comunitaria y Otorrinolaringología y
en menor medida: Cancerología, Cardiología, Psiquiatría y
Radiodiagnóstico.
37. Las especialidades con peores tendencias de déficit hacia 2020 son:
Dermatología, Endocrinología y Neurología.
38. Algunas de las especialidades incluidas en este estudio resisten muy bien la
comparación con los estándares internacionales: Clínica Médica,
Ginecología y Obstetricia, Ortopedia y Traumatología y Pediatría.
Oferta, demanda y necesidad de médicos especialistas en Brasil: Proyecciones a 2020.
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Referencias
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