Atentados con Atentados con explosivos: explosivos: patrones de las patrones de las lesiones y atención lesiones y atención médicamédica
Este proyecto fue auspiciado por los Centros Este proyecto fue auspiciado por los Centros para el Control y la Prevención de para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) a través del acuerdo de Enfermedades (CDC) a través del acuerdo de cooperación U17/CCU524163-01, titulado en cooperación U17/CCU524163-01, titulado en inglés inglés “Linkages of Acute Care and EMS to State “Linkages of Acute Care and EMS to State and Local Injury Prevention Programs for and Local Injury Prevention Programs for Terrorism Preparedness and Response"Terrorism Preparedness and Response" (Relaciones entre la atención aguda y el (Relaciones entre la atención aguda y el sistema de servicios médicos de urgencias sistema de servicios médicos de urgencias (SMU) y los programas locales de prevención de (SMU) y los programas locales de prevención de lesiones para la preparación y respuesta en lesiones para la preparación y respuesta en situaciones terroristas).situaciones terroristas).
MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.
American Medical Association (AMA)American Medical Association (AMA) American Trauma Society (ATS) American Trauma Society (ATS) National Association of EMS Physicians (NAEMSP)National Association of EMS Physicians (NAEMSP) National Association of EMS Physicians (NAEMSP)National Association of EMS Physicians (NAEMSP) National Association of State EMS Officials (NASEMSO)National Association of State EMS Officials (NASEMSO) National Native American EMS AssociationNational Native American EMS Association (NNAEMSA) (NNAEMSA)
Se estableció un currículo para el seminario Se estableció un currículo para el seminario Atentados con Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médica explosivos: patrones de las lesiones y atención médica a través a través del programa Relaciones entre la atención aguda y los servicios del programa Relaciones entre la atención aguda y los servicios médicos de urgencias (SMU) y los programas locales y estatales médicos de urgencias (SMU) y los programas locales y estatales para la prevención de las lesiones, auspiciado por los Centros para la prevención de las lesiones, auspiciado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). El para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). El Colegio Americano de Médicos de Urgencias (Colegio Americano de Médicos de Urgencias (American College of American College of Emergency PhysiciansEmergency Physicians, ACEP, ACEP) fue el adjudicatario principal en ) fue el adjudicatario principal en este proyecto conjuntamente con las seis organizaciones este proyecto conjuntamente con las seis organizaciones siguientes:siguientes:
MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.AGUDELO.
Se estableció un grupo de trabajo con expertos Se estableció un grupo de trabajo con expertos representativos del área de la medicina de urgencias, representativos del área de la medicina de urgencias, que incluye médicos, cirujanos, personal de enfermería y que incluye médicos, cirujanos, personal de enfermería y de SMU. En base a un enfoque de consenso, se de SMU. En base a un enfoque de consenso, se determinaron las competencias medulares y los determinaron las competencias medulares y los conocimientos que deben alcanzarse. Un grupo redactor conocimientos que deben alcanzarse. Un grupo redactor definió los objetivos de enseñanza y el contenido del definió los objetivos de enseñanza y el contenido del curso en base a las competencias medulares.curso en base a las competencias medulares.
El currículo del seminario El currículo del seminario Atentados con explosivos: Atentados con explosivos: patrones de las lesiones y atención médicapatrones de las lesiones y atención médica abarca el abarca el contenido mínimo que debe incluir todo programa de contenido mínimo que debe incluir todo programa de capacitación sobre las actividades de respuesta a todo capacitación sobre las actividades de respuesta a todo tipo de catástrofes con agentes peligrosos. El objetivo de tipo de catástrofes con agentes peligrosos. El objetivo de este contenido es equipar al estudiante con la este contenido es equipar al estudiante con la información clínica más reciente relacionada con la información clínica más reciente relacionada con la lesiones por onda expansiva causadas por actos lesiones por onda expansiva causadas por actos terroristas. terroristas.
MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.
Personal de asignación de subvenciones del Colegio Americano de Médicos Personal de asignación de subvenciones del Colegio Americano de Médicos de Urgenciasde Urgencias ( (American College of Emergency Physicians, ACEP)American College of Emergency Physicians, ACEP)
– Kathryn H. Brinsfield, MD, MPH, FACEP, Chair, Curriculum on Traumatic Injuries Kathryn H. Brinsfield, MD, MPH, FACEP, Chair, Curriculum on Traumatic Injuries from from Terrorism Task Force (CO-TIFT) Terrorism Task Force (CO-TIFT)
– Rick Murray, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness Director, Principle InvestigatorRick Murray, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness Director, Principle Investigator– Marshall Gardner, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness ManagerMarshall Gardner, EMT-P, EMS and Disaster Preparedness Manager– Diana S. Jester, EMS and Disaster Response CoordinatorDiana S. Jester, EMS and Disaster Response Coordinator– Cynthia Singh, MS, Grants Development ManagerCynthia Singh, MS, Grants Development Manager– Kathryn Mensah, MS, Grants AdministratorKathryn Mensah, MS, Grants Administrator– Mary Whiteside, PhD, Curriculum Development ConsultantMary Whiteside, PhD, Curriculum Development Consultant
Personal de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades Personal de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)(CDC)
– Richard C. Hunt, MD, FACEP, Director, Division of Injury Response, National Center Richard C. Hunt, MD, FACEP, Director, Division of Injury Response, National Center for for Injury Prevention and ControlInjury Prevention and Control
– Scott M. Sasser, MD, FACEP, Consultant, Division of Injury Response, National Scott M. Sasser, MD, FACEP, Consultant, Division of Injury Response, National Center Center for Injury Prevention and Controlfor Injury Prevention and Control
– Ernest E. Sullivent, III, MD, Medical Officer, Division of Injury Response, National Ernest E. Sullivent, III, MD, Medical Officer, Division of Injury Response, National Center for Injury Prevention and ControlCenter for Injury Prevention and Control
– Paula Burgess, MD, MPH, Team Leader, Division of Injury Response, National Paula Burgess, MD, MPH, Team Leader, Division of Injury Response, National Center Center for Injury Prevention and Controlfor Injury Prevention and Control
– Jane Mitchko, MEd, CHES, Health Communications Specialist, Division of Injury Jane Mitchko, MEd, CHES, Health Communications Specialist, Division of Injury Response, National Center for Injury Prevention and ControlResponse, National Center for Injury Prevention and Control
12/0612/06
MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.
Temas deTemas de discusión discusión
AntecedentesAntecedentes Atentados con explosivosAtentados con explosivos Lesiones por onda expansivaLesiones por onda expansiva
– Primarias, secundarias, terciarias, cuaternariasPrimarias, secundarias, terciarias, cuaternarias Lesiones por aplastamiento y síndrome Lesiones por aplastamiento y síndrome
compartimentalcompartimental Experiencia militarExperiencia militar Consideraciones especialesConsideraciones especiales Consideraciones sicológicasConsideraciones sicológicas
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AntecedentesAntecedentes
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AntecedentesAntecedentes
El terrorismo puede definirse en base El terrorismo puede definirse en base a cuatro elementos clave que lo a cuatro elementos clave que lo componen: componen: – PremeditaciónPremeditación– Objetivo políticoObjetivo político– Población civil como blancoPoblación civil como blanco– Dirigido por grupos sub-nacionalesDirigido por grupos sub-nacionales
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AntecedentesAntecedentes
Mayor uso de explosivos en los Mayor uso de explosivos en los atentados terroristasatentados terroristas
Aumento de incidentes con número Aumento de incidentes con número masivo de víctimasmasivo de víctimas
Ejemplos recientesEjemplos recientes– Mumbai (2006)Mumbai (2006)– Tel Aviv (2006)Tel Aviv (2006)– Metro en Londres (2005)Metro en Londres (2005)– Metro en Madrid (2004)Metro en Madrid (2004)– Tel Aviv (2001)Tel Aviv (2001)
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AntecedentesAntecedentes: perspectiva : perspectiva históricahistórica 1968-19991968-1999
– 7,000 atentados terroristas internacionales7,000 atentados terroristas internacionales 1969-19801969-1980
– 187 atentados con explosivos en Irlanda del Norte187 atentados con explosivos en Irlanda del Norte 1980-20011980-2001
– 324 atentados con explosivos en EE.UU.324 atentados con explosivos en EE.UU. 2001-20032001-2003
– 500 atentados terroristas internacionales con explosivos500 atentados terroristas internacionales con explosivos 20052005
– 399 atentados terroristas internacionales con explosivos399 atentados terroristas internacionales con explosivos
Fuentes: Frykberg ER, Tepas JJ; US Fuentes: Frykberg ER, Tepas JJ; US Departments Departments of State, Justice; Terrorism Research Centreof State, Justice; Terrorism Research Centre
MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.
Antecedentes: artefactos Antecedentes: artefactos explosivosexplosivos
Foto utilizada con autorización de MAJ Benjamin Gonzalez, Foto utilizada con autorización de MAJ Benjamin Gonzalez, MDMD
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Antecedentes: artefactos Antecedentes: artefactos explosivosexplosivos Dispositivos explosivos improvisados (DEI)Dispositivos explosivos improvisados (DEI)
– Carros y camiones bomba (Oklahoma City, World Trade Carros y camiones bomba (Oklahoma City, World Trade Center I)Center I)
– Cartas y paquetes explosivos (“Unabomber” de Idaho) Cartas y paquetes explosivos (“Unabomber” de Idaho) – Bombas tubo (Olimpíadas en Atlanta)Bombas tubo (Olimpíadas en Atlanta)– Mochilas y carteras bomba (Israel, Londres)Mochilas y carteras bomba (Israel, Londres)
Bombas incendiariasBombas incendiarias – Aviones bomba (World Trade Center II, Pentágono)Aviones bomba (World Trade Center II, Pentágono)
Granadas propulsadas por cohetes (RPG, en inglés)Granadas propulsadas por cohetes (RPG, en inglés) Misiles tierra-aire (SAM, en inglés)Misiles tierra-aire (SAM, en inglés) Dispositivos de detonación mejoradaDispositivos de detonación mejorada
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AntecedentesAntecedentes: artefactos : artefactos explosivosexplosivos
DEIDEI Dispositivos explosivos improvisados/"hechos en Dispositivos explosivos improvisados/"hechos en
casa”casa” Construidos a partir de explosivos, productos de Construidos a partir de explosivos, productos de
detonación comerciales, fertilizantes o ingredientes detonación comerciales, fertilizantes o ingredientes de productos del hogarde productos del hogar
Concebidos para causar lesiones y la muerteConcebidos para causar lesiones y la muerte A menudo empacados con objetos metálicos, tales A menudo empacados con objetos metálicos, tales
como clavos y balineras; podrían contener como clavos y balineras; podrían contener sustancias químicas tóxicas o materiales sustancias químicas tóxicas o materiales radiológicos (bomba sucia)radiológicos (bomba sucia)
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AntecedentesAntecedentes: agentes explosivos: agentes explosivos
Explosivo de alto poder: Explosivo de alto poder: (HE, (HE, por sus siglas en inglés)por sus siglas en inglés) Nitroglicerina (NTG)Nitroglicerina (NTG) DinamitaDinamita PlásticoPlástico Nitrato de amonio/Nitrato de amonio/
fueloil (ANFO)fueloil (ANFO) Trinitrotolueno (TNT)Trinitrotolueno (TNT) Triperóxido de Triperóxido de
triacetona (TAPT)triacetona (TAPT)
Explosivo de alto poder: Explosivo de alto poder: (LE, (LE, por sus siglas en inglés)por sus siglas en inglés) Productos derivados del Productos derivados del
petróleopetróleo("Cóctel molotov")("Cóctel molotov")
Pólvora Pólvora (polvo negro) (polvo negro)
Puede convertirse en HE Puede convertirse en HE si está en el explosivo si está en el explosivo (p. ej., bomba tubo)(p. ej., bomba tubo)
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Atentados Atentados con explosivos con explosivos
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Atentados Atentados con explosivos con explosivos
Comando de incidentesComando de incidentes– Toda un área = escenario del crimen → Toda un área = escenario del crimen →
preservación de las pruebaspreservación de las pruebas– Respuesta de múltiples jurisdiccionesRespuesta de múltiples jurisdicciones
Seguridad en el lugar del sucesoSeguridad en el lugar del suceso– Bombas sucias, artefactos secundarios, Bombas sucias, artefactos secundarios,
derrumbe de edificios, ambientes con gran derrumbe de edificios, ambientes con gran cantidad de polvo (probablemente cantidad de polvo (probablemente contaminados), fragmentos de bombascontaminados), fragmentos de bombas
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Atentados con explosivos: Atentados con explosivos: investigación penalinvestigación penal
Principios de la investigación penal y la Principios de la investigación penal y la preservación de pruebaspreservación de pruebas– Indicadores del escenario del crimen Indicadores del escenario del crimen – Pruebas y la cadena de custodiaPruebas y la cadena de custodia– Evitar alterar o comprometer las pruebasEvitar alterar o comprometer las pruebas– Detención de posibles sospechosos/autores Detención de posibles sospechosos/autores
del atentadodel atentado– Identificación rápida y toma de notasIdentificación rápida y toma de notas– Documentación de las declaraciones de las Documentación de las declaraciones de las
víctimas y los testigosvíctimas y los testigos
Seguridad en el lugar del Seguridad en el lugar del sucesosuceso
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Seguridad en el lugar del Seguridad en el lugar del suceso: riesgos comunessuceso: riesgos comunes
Artefactos secundariosArtefactos secundarios MetrallaMetralla Derrumbe de edificiosDerrumbe de edificios Contaminantes aéreosContaminantes aéreos Pacientes contaminadosPacientes contaminados Escenario/ambiente contaminadosEscenario/ambiente contaminados Autores del atentado Autores del atentado Pacientes terroristasPacientes terroristas
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Seguridad en el lugar del Seguridad en el lugar del suceso: riesgos comunessuceso: riesgos comunes Víctimas que no sufrieron lesiones a tejidos Víctimas que no sufrieron lesiones a tejidos
blandosblandos Vehículos que llegan o salen de lugar del suceso Vehículos que llegan o salen de lugar del suceso
(que no deberían circular por el área)(que no deberían circular por el área) Personas que se comportan de manera extrañaPersonas que se comportan de manera extraña Paquetes o envases en el lugar del suceso (que no Paquetes o envases en el lugar del suceso (que no
deberían estar ahí)deberían estar ahí) Vehículos no dañados o que no deberían estar ahíVehículos no dañados o que no deberían estar ahí Daño estructuralDaño estructural ClimaClima Posibles sitios donde colocar los artefactos Posibles sitios donde colocar los artefactos
secundariossecundarios
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Seguridad en el lugar del suceso: Seguridad en el lugar del suceso: EPP adecuado contra las EPP adecuado contra las explosionesexplosiones OverolesOveroles Chaqueta pesadaChaqueta pesada Guantes gruesosGuantes gruesos Botas con punta de aceroBotas con punta de acero CascoCasco Protección para los ojosProtección para los ojos Mascarilla anti-partículasMascarilla anti-partículas Respirador con filtro contra emanaciones Respirador con filtro contra emanaciones
fumígenas tóxicasfumígenas tóxicas
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Seguridad en el lugar del Seguridad en el lugar del suceso: principios comunessuceso: principios comunes
Contener el incidente Contener el incidente – Negar la entrada a todos menos a los socorristasNegar la entrada a todos menos a los socorristas– Definir las zonasDefinir las zonas
CalienteCaliente TibiaTibia FríaFría
Contener a las personasContener a las personas– No permitir que nadie No permitir que nadie
abandone el lugar del abandone el lugar del suceso sin revisarle antessuceso sin revisarle antes
– Descontaminar si es necesarioDescontaminar si es necesarioFoto utilizada con autorización de Connie Doyle, MD, Foto utilizada con autorización de Connie Doyle, MD, FACEPFACEP
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Seguridad en el lugar del Seguridad en el lugar del suceso: principios comunessuceso: principios comunes
No causar ninguna otra lesión o No causar ninguna otra lesión o destruccióndestrucción
ProtéjaseProtéjase Activar la respuesta de Activar la respuesta de
comando y riesgo comando y riesgo (del Sistema de Comando (del Sistema de Comando de Siniestros, ICS en inglés)de Siniestros, ICS en inglés)
Limitar el accesoLimitar el acceso Contener el incidenteContener el incidente Foto utilizada con autorización de Kathryn Brinsfield, MD, FACEPFoto utilizada con autorización de Kathryn Brinsfield, MD, FACEP
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Seguridad en el lugar del Seguridad en el lugar del suceso: principios comunessuceso: principios comunes
Seguridad de los trabajadores Seguridad de los trabajadores Protección de los voluntarios y del Protección de los voluntarios y del
público no presente en el atentadopúblico no presente en el atentado Protección de los lesionadosProtección de los lesionados Tratamiento de los lesionadosTratamiento de los lesionados Seguimiento de pacientes y Seguimiento de pacientes y
trabajadores con posibles efectos a trabajadores con posibles efectos a largo plazolargo plazo
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TriageTriage
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TriageTriage
Patrones únicos, lesiones múltiples y ocultasPatrones únicos, lesiones múltiples y ocultas La muerte sobreviene a menudo por los La muerte sobreviene a menudo por los
efectos combinados de las lesiones por onda efectos combinados de las lesiones por onda expansiva, balísticas y térmicas (lesión expansiva, balísticas y térmicas (lesión multidimensional)multidimensional)
Heridos capaces de caminarHeridos capaces de caminar Lesiones ocultas/internasLesiones ocultas/internas Muchos pacientes no críticos que requieren Muchos pacientes no críticos que requieren
atención médica y de laboratorio intensaatención médica y de laboratorio intensa
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TriageTriage
La naturaleza de las lesiones podría La naturaleza de las lesiones podría conducir al sobretriageconducir al sobretriage
Hasta un 75% de las víctimas van por Hasta un 75% de las víctimas van por sí solas al hospital en trasporte privado sí solas al hospital en trasporte privado
Triage de campoTriage de campo– Proceso dinámicoProceso dinámico
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TriageTriage
Factores que determinan si las Factores que determinan si las necesidades rebasan los recursosnecesidades rebasan los recursos– El triage rápido es imposible si hay muchos El triage rápido es imposible si hay muchos
pacientes pacientes – El traslado al hospital se retrasa si hay muchos El traslado al hospital se retrasa si hay muchos
pacientespacientes– La capacidad de tratamiento de los socorristas La capacidad de tratamiento de los socorristas
se ve rebasada en presencia de muchos se ve rebasada en presencia de muchos pacientespacientes
– Aumento de las necesidades de atención en los Aumento de las necesidades de atención en los hospitales localeshospitales locales
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Lesiones Lesiones por onda expansivapor onda expansiva
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: aspectos singularesaspectos singulares
Causan lesiones multiorgánicas a Causan lesiones multiorgánicas a grandes grupos de personas grandes grupos de personas
Causan muchas lesiones graves Causan muchas lesiones graves simultáneassimultáneas
Patrón oculto de lesiónPatrón oculto de lesión
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: física de la explosiónfísica de la explosión
Conversión química rápida de un sólido o un Conversión química rápida de un sólido o un líquido en gases altamente presurizadoslíquido en gases altamente presurizados
Los gases se expanden rápidamente y Los gases se expanden rápidamente y comprimen el aire circundantecomprimen el aire circundante
Se generan ondas de presión y viento de la Se generan ondas de presión y viento de la onda expansiva que se propagan en todas las onda expansiva que se propagan en todas las direccionesdirecciones
El movimiento de las ondas depende del medio El movimiento de las ondas depende del medio por el cual viajan, p. ej. aire comparado con por el cual viajan, p. ej. aire comparado con aguaagua
MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.
Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: física de la explosiónfísica de la explosión
Emergency War Surgery, 3rd EditionEmergency War Surgery, 3rd Edition
Importancia de los tipos de lesión comparados con la Importancia de los tipos de lesión comparados con la distanciadistancia
Diagrama utilizado con la Diagrama utilizado con la autorización de John-Phillipe autorización de John-Phillipe Dionne, PhDDionne, PhD
MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.
Antecedentes: física de la Antecedentes: física de la explosiónexplosión
Haga clic para ver la Haga clic para ver la animaciónanimación
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Lesión por onda expansiva: Lesión por onda expansiva: gravedadgravedad
Naturaleza del artefacto - agente, Naturaleza del artefacto - agente, cantidadcantidad
Método de colocación - incendiaria, Método de colocación - incendiaria, explosivaexplosiva
Naturaleza del sitio de la detonación - Naturaleza del sitio de la detonación - abierto, cerradoabierto, cerrado
Distancia hasta el artefactoDistancia hasta el artefacto Barrera de protección existenteBarrera de protección existente Otros riesgos ambientalesOtros riesgos ambientales
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Murrah Murrah BuildingBuilding
Foto cortesía de la ciudad de Oklahoma CityFoto cortesía de la ciudad de Oklahoma City
MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.
Murrah Federal Building, Oklahoma City (1993) – distribución de las Murrah Federal Building, Oklahoma City (1993) – distribución de las lesioneslesiones
JAMA, Agosto 1996, 276 (5): 382-387 © 1996 American Medical JAMA, Agosto 1996, 276 (5): 382-387 © 1996 American Medical AssociationAssociation
MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.
Russell Square, atentado en Londres, Russell Square, atentado en Londres, 20052005
Diagrama utilizado con la autorización de la Oficina de Asuntos Públicos, Servicio Metropolitano de Diagrama utilizado con la autorización de la Oficina de Asuntos Públicos, Servicio Metropolitano de Policía, LondresPolicía, Londres
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Mumbai, India: Julio, 2006Mumbai, India: Julio, 2006
Reuters/Prashanth VishwanathanReuters/Prashanth Vishwanathan
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: fisiopatologíafisiopatología
Mecanismos posibles*Mecanismos posibles* EscamaciónEscamación
– Producida por la onda de choque que Producida por la onda de choque que atraviesa tejidos de diferentes densidades atraviesa tejidos de diferentes densidades → perturbación molecular→ perturbación molecular
ImplosiónImplosión– Producida por gases atrapados en órganos Producida por gases atrapados en órganos
huecos que se comprimen y luego huecos que se comprimen y luego expanden → perturbación visceralexpanden → perturbación visceral
MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.
Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: fisiopatologíafisiopatología
CizallamientoCizallamiento– Producido por tejidos de diferentes densidades que se Producido por tejidos de diferentes densidades que se
mueven a diferentes velocidades → desgarramiento de mueven a diferentes velocidades → desgarramiento de las vísceraslas vísceras
Trabajo irreversibleTrabajo irreversible– Producido por fuerzas que sobrepasan la resistencia a la Producido por fuerzas que sobrepasan la resistencia a la
tracción del tejidotracción del tejido
*Se cree que la escamación, la implosión y el desgarramiento *Se cree que la escamación, la implosión y el desgarramiento son tres mecanismos que causan lesiones por onda expansiva. son tres mecanismos que causan lesiones por onda expansiva. En la actualidad, el trabajo irreversible es objeto de investigación En la actualidad, el trabajo irreversible es objeto de investigación por considerársele un posible mecanismo de lesión.por considerársele un posible mecanismo de lesión.
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: categoríascategorías Lesión primariaLesión primaria
– Causada por la onda expansiva Causada por la onda expansiva → → hiperpresurización hiperpresurización Lesión secundariaLesión secundaria
– Causada por escombros propulsados por el aire → Causada por escombros propulsados por el aire → heridas producidas por metrallaheridas producidas por metralla
Lesión terciariaLesión terciaria– Causada por el viento de la onda expansiva Causada por el viento de la onda expansiva → → fuerte fuerte
impactoimpacto Lesión cuaternariaLesión cuaternaria
– Causada por otros vectores Causada por otros vectores → → calor, radiacióncalor, radiación
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: primariasprimarias
Traumatismo cerrado a causa de la Traumatismo cerrado a causa de la onda de hiperpresurizaciónonda de hiperpresurización– Únicas de los explosivos de alto poderÚnicas de los explosivos de alto poder– Se producen cuando la onda de Se producen cuando la onda de
hiperpresurización choca contra las hiperpresurización choca contra las superficies corporalessuperficies corporales
– Lesiones por una fuerza contundenteLesiones por una fuerza contundente– Producen barotraumasProducen barotraumas
MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.
Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, FACEPFACEP
MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.
Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: primariasprimarias
Lesiones más comunes: Lesiones más comunes: – Estallido pulmonar - barotraumatismos Estallido pulmonar - barotraumatismos
pulmonares pulmonares – Lesión cerebral traumática (LCT), conmociónLesión cerebral traumática (LCT), conmoción– Ruptura de la membrana timpánica Ruptura de la membrana timpánica
(tímpano)(tímpano)– Daño al oído medioDaño al oído medio– Hemorragia abdominalHemorragia abdominal– Perforación de los órganos abdominales Perforación de los órganos abdominales
MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.
Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: secundariassecundarias
Las lesiones secundarias por onda Las lesiones secundarias por onda expansiva son la causa más frecuente expansiva son la causa más frecuente de muerte en los atentado con de muerte en los atentado con explosivos. Estas lesiones son causadas explosivos. Estas lesiones son causadas por escombros que son propulsados a por escombros que son propulsados a causa de la explosión. A menudo los causa de la explosión. A menudo los terroristas colocan tornillos, clavos y terroristas colocan tornillos, clavos y otros objetos punzantes en las bombas otros objetos punzantes en las bombas para agravar las lesiones.para agravar las lesiones.
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Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, FACEPDiagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, FACEP
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: secundariassecundarias
Los tipos más comunes de lesiones Los tipos más comunes de lesiones secundarias por onda expansiva son:secundarias por onda expansiva son:– Traumatismo del cráneo, cuello, tórax, Traumatismo del cráneo, cuello, tórax,
abdomen y extremidades en la forma de abdomen y extremidades en la forma de traumatismo penetrante y cerradotraumatismo penetrante y cerrado
– FracturasFracturas– Amputaciones traumáticasAmputaciones traumáticas– Lesiones a tejidos blandosLesiones a tejidos blandos
MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.
Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: secundariassecundarias
Traumatismo penetrante (heridas por Traumatismo penetrante (heridas por metralla)metralla)– Los cuerpos extraños llegan hasta el organismo por Los cuerpos extraños llegan hasta el organismo por
caminos impredeciblescaminos impredecibles– La persona afectada puede que tenga solo signos La persona afectada puede que tenga solo signos
externos levesexternos leves– Tienen un umbral muy bajo para los estudios por Tienen un umbral muy bajo para los estudios por
imágenes (radiografías sencillas, tomografías imágenes (radiografías sencillas, tomografías computarizadas)computarizadas)
– Presúmase que todas las heridas están Presúmase que todas las heridas están contaminadascontaminadas
MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.
Lesión Lesión secundariasecundaria
Imagen utilizada con la autorización de la revista Imagen utilizada con la autorización de la revista American Journal of RoentgenologyAmerican Journal of Roentgenology 2006; 2006; 187:609-616187:609-616
MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.MAGISTER MARTHIN ALBERTO SALAZAR AGUDELO.
Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: terciariasterciarias
Las lesiones terciarias ocurren cuando los Las lesiones terciarias ocurren cuando los individuos son propulsados por el efecto del individuos son propulsados por el efecto del viento de la onda expansiva. viento de la onda expansiva.
Los tipos más comunes de lesiones terciarias por Los tipos más comunes de lesiones terciarias por onda expansiva son:onda expansiva son:– Traumatismos cranealesTraumatismos craneales– Fracturas del cráneoFracturas del cráneo– Fracturas óseasFracturas óseas
El tratamiento para la mayoría de las lesiones El tratamiento para la mayoría de las lesiones terciarias por onda expansiva sigue los protocolos terciarias por onda expansiva sigue los protocolos establecidos para esas lesiones en particular. establecidos para esas lesiones en particular.
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Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, Diagrama utilizado con la autorización de LTC John McManus, Jr., MD, FACEPFACEP
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: cuaternariascuaternarias
Toda lesión o enfermedad relacionada Toda lesión o enfermedad relacionada con una explosión o enfermedad que con una explosión o enfermedad que no se deba a un mecanismo primario, no se deba a un mecanismo primario, secundario o terciario es considerada secundario o terciario es considerada lesión cuaternaria por onda expansiva. lesión cuaternaria por onda expansiva. Esto incluye la exacerbación o Esto incluye la exacerbación o complicaciones de afecciones complicaciones de afecciones preexistentes.preexistentes.
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: cuaternariascuaternarias
Las lesiones cuaternarias por onda Las lesiones cuaternarias por onda expansiva más comunes son:expansiva más comunes son:– QuemadurasQuemaduras– Traumatismos cranealesTraumatismos craneales– AsmaAsma– EPOCEPOC– Otros problemas respiratoriosOtros problemas respiratorios– AnginaAngina– HiperglucemiaHiperglucemia– HipertensiónHipertensión– Lesiones por aplastamientoLesiones por aplastamiento
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: estallido pulmonarestallido pulmonar
Imagen utilizada con la autorización de CHEST, diciembre 1999; 116(6): Imagen utilizada con la autorización de CHEST, diciembre 1999; 116(6): 1683-16881683-1688
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: estallido pulmonarestallido pulmonar
Imágenes tomadas de la revista American Journal of Surgery, V190, Avidan Imágenes tomadas de la revista American Journal of Surgery, V190, Avidan V et al: Blast Lung Surgery ... con la autorización de © Excerpta Medica Inc.V et al: Blast Lung Surgery ... con la autorización de © Excerpta Medica Inc.
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: estallido pulmonarestallido pulmonar
Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas– TaquipneaTaquipnea– HipoxiaHipoxia– CianosisCianosis– ApneaApnea– SibilanciaSibilancia– Ruidos respiratorios disminuidosRuidos respiratorios disminuidos– HemoptisisHemoptisis– TosTos– Dolor torácicoDolor torácico– DisneaDisnea– Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: estallido pulmonarestallido pulmonar
TratamientoTratamiento– Alto flujo de oxígeno en suficiente Alto flujo de oxígeno en suficiente
cantidad para prevenir la hipoxemia, vía cantidad para prevenir la hipoxemia, vía máscara sin recirculación de airemáscara sin recirculación de aire
– Presión continua positiva de aire (CPAP, en Presión continua positiva de aire (CPAP, en inglés)inglés)
– Intubación endotraquealIntubación endotraqueal– Administración de líquidos con criterio Administración de líquidos con criterio
(similar a la contusión pulmonar)(similar a la contusión pulmonar)
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: cabezacabeza
Las ondas expansivas primarias Las ondas expansivas primarias pueden causar conmociones o pueden causar conmociones o traumatismos craneales leves (MTBI, traumatismos craneales leves (MTBI, en inglés) sin que la víctima haya en inglés) sin que la víctima haya sufrido un golpe directo en la cabeza.sufrido un golpe directo en la cabeza.
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: cabezacabeza Tómese en cuenta la proximidad de la Tómese en cuenta la proximidad de la
víctima a la explosión, en particular cuando víctima a la explosión, en particular cuando el paciente presenta: el paciente presenta: – Pérdida del conocimientoPérdida del conocimiento– Dolor de cabezaDolor de cabeza– FatigaFatiga– Poca concentración, letargo, amnesia y otros Poca concentración, letargo, amnesia y otros
síntomas generalessíntomas generales– Los síntomas de conmoción y de trastorno de Los síntomas de conmoción y de trastorno de
estrés postraumático (TEPT) pueden ser similares.estrés postraumático (TEPT) pueden ser similares.
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: ruptura de la membrana ruptura de la membrana timpánicatimpánica La ruptura de la membrana timpánica La ruptura de la membrana timpánica
indica exposición a una onda de indica exposición a una onda de hiperpresurización. La ruptura de la hiperpresurización. La ruptura de la membrana timpánica puede encontrarse membrana timpánica puede encontrarse en víctimas con lesiones pulmonares e en víctimas con lesiones pulmonares e intestinales graves, entre otras, o puede intestinales graves, entre otras, o puede ocurrir de manera aislada. Su presencia no ocurrir de manera aislada. Su presencia no indica que haya otras lesiones por onda indica que haya otras lesiones por onda expansiva graves. expansiva graves.
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: ruptura de la membrana ruptura de la membrana timpánicatimpánica
Imagen utilizada con autorización de NEJM, abril 2005; 352: 1335-1342Imagen utilizada con autorización de NEJM, abril 2005; 352: 1335-1342
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: oídooído
Además de la ruptura de la membrana Además de la ruptura de la membrana timpánica, las lesiones del oído timpánica, las lesiones del oído pueden incluir daño a los huesecillos, pueden incluir daño a los huesecillos, daño coclear y la presencia de cuerpos daño coclear y la presencia de cuerpos extraños. extraños.
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: oídooído
Presentación: pérdida auditiva aguda Presentación: pérdida auditiva aguda (conductiva, neurosensorial)(conductiva, neurosensorial)
Hallazgos: cuerpos extraños en el canal Hallazgos: cuerpos extraños en el canal auditivo, ruptura de la membrana auditivo, ruptura de la membrana timpánica, daño a los huesecillos, daño timpánica, daño a los huesecillos, daño coclearcoclear
Tratamiento: observación; entre el 50 y Tratamiento: observación; entre el 50 y 80% de las rupturas de la membrana 80% de las rupturas de la membrana timpánica sanan; la pérdida auditiva timpánica sanan; la pérdida auditiva neurosensorial a menudo es permanenteneurosensorial a menudo es permanente
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: abdomenabdomen
Las lesiones abdominales (también Las lesiones abdominales (también conocidas como estallido abdominal) conocidas como estallido abdominal) incluyen hemorragia abdominal y incluyen hemorragia abdominal y perforación de los órganos perforación de los órganos abdominales.abdominales.
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: abdomenabdomen
Entre las manifestaciones clínicas se Entre las manifestaciones clínicas se encuentran: encuentran: – Dolor abdominal y testicularDolor abdominal y testicular– TenesmoTenesmo– Sangrado rectalSangrado rectal– Laceraciones de las vísceras macizasLaceraciones de las vísceras macizas– Dolor al reboteDolor al rebote– Contractura abdominalContractura abdominal– Ruidos hidroaéreos abdominales ausentesRuidos hidroaéreos abdominales ausentes– Signos de hipovolemiaSignos de hipovolemia– NáuseasNáuseas– VómitoVómito
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: lesiones múltipleslesiones múltiples
Las lesiones múltiples, especialmente Las lesiones múltiples, especialmente la lesión por onda expansiva y la lesión por onda expansiva y quemadura, o la lesión por onda quemadura, o la lesión por onda expansiva y la lesión por expansiva y la lesión por aplastamiento, son comunes en los aplastamiento, son comunes en los atentados con explosivos. atentados con explosivos.
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Lesiones por onda expansiva: Lesiones por onda expansiva: lesiones múltipleslesiones múltiples Evítese la estrechez de criterio durante la Evítese la estrechez de criterio durante la
evaluación inicialevaluación inicial A menudo los protocolos de tratamiento son A menudo los protocolos de tratamiento son
contradictorioscontradictorios– Estallido pulmonar comparado con quemadura, estallido Estallido pulmonar comparado con quemadura, estallido
pulmonar comparado con lesión por aplastamientopulmonar comparado con lesión por aplastamiento Es probable que sea necesario administrar Es probable que sea necesario administrar
líquidos con criterio para permitir una adecuada líquidos con criterio para permitir una adecuada perfusión tisular sin producir una carga perfusión tisular sin producir una carga volumétrica en el paciente con lesiones múltiples volumétrica en el paciente con lesiones múltiples y estallido pulmonary estallido pulmonar– La presencia de otras lesiones complica la La presencia de otras lesiones complica la
administración, la cantidad y la selección de los líquidosadministración, la cantidad y la selección de los líquidos
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Lesión por onda expansiva: Lesión por onda expansiva: lesiones múltipleslesiones múltiplesLesiones típicas de los espacios confinados (p. ej., Lesiones típicas de los espacios confinados (p. ej.,
autobús)autobús) Primarias: estallido pulmonar, ruptura intestinal, Primarias: estallido pulmonar, ruptura intestinal,
ruptura de la membrana timpánicaruptura de la membrana timpánica Secundarias: lesión craneal penetrante, lesiones Secundarias: lesión craneal penetrante, lesiones
oculares, torácicas, abdominalesoculares, torácicas, abdominales Terciarias: amputación traumática, fracturas de Terciarias: amputación traumática, fracturas de
rostro, pelvis, costillas, columna vertebralrostro, pelvis, costillas, columna vertebral Cuaternarias: lesiones por aplastamiento, Cuaternarias: lesiones por aplastamiento,
quemaduras por explosión de primer grado y de quemaduras por explosión de primer grado y de segundo grado superficiales, de grosor parcial o segundo grado superficiales, de grosor parcial o totaltotal
Lesión por aplastamientoLesión por aplastamiento
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Lesión por aplastamiento: Lesión por aplastamiento: definicióndefinición
La lesión por aplastamiento ocurre cuando La lesión por aplastamiento ocurre cuando una parte del cuerpo está sujeta a un alto una parte del cuerpo está sujeta a un alto grado o presencia prolongada de una grado o presencia prolongada de una fuerza o presiónfuerza o presión– El término suele referirse tanto a efectos El término suele referirse tanto a efectos
puntuales (es decir, partes del cuerpo) como a puntuales (es decir, partes del cuerpo) como a efectos generalizados.efectos generalizados.
Isquemia traumática aguda, con o sin Isquemia traumática aguda, con o sin lesiones asociadas, describe una lesión lesiones asociadas, describe una lesión real a los tejidosreal a los tejidos
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Lesión por aplastamiento: Lesión por aplastamiento: síndrome de aplastamientosíndrome de aplastamiento
Término utilizado para describir las Término utilizado para describir las manifestaciones de los órganos ante una manifestaciones de los órganos ante una lesión por aplastamiento después de la lesión por aplastamiento después de la reperfusión de las partes del cuerpo reperfusión de las partes del cuerpo afectadasafectadas
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Lesiones por aplastamiento: Lesiones por aplastamiento: síndrome compartimentalsíndrome compartimental
El síndrome compartimental es un El síndrome compartimental es un conjunto de signos y síntomas conjunto de signos y síntomas localizados que se presentan cuando localizados que se presentan cuando la presión de perfusión cae por debajo la presión de perfusión cae por debajo de la presión tisular en un espacio de la presión tisular en un espacio anatómico cerrado por un tiempo anatómico cerrado por un tiempo suficiente como para comprometer la suficiente como para comprometer la circulación y la función de los tejidos circulación y la función de los tejidos involucradosinvolucrados
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Lesión por aplastamiento: Lesión por aplastamiento: incidenciaincidencia 5 - 15% de las situaciones con víctimas 5 - 15% de las situaciones con víctimas
masivasmasivas– Desastres naturales, especialmente terremotos Desastres naturales, especialmente terremotos
y tornadosy tornados– Derrumbe de estructuras, con o sin víctimas Derrumbe de estructuras, con o sin víctimas
atrapadasatrapadas– Accidentes industriales, agrícolas y de Accidentes industriales, agrícolas y de
transportetransporte– Lesión por onda expansiva (todos los tipos)Lesión por onda expansiva (todos los tipos)– CombateCombate– Inmovilización prolongada con compromiso Inmovilización prolongada con compromiso
vascular y microvascular importantevascular y microvascular importante
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Lesión por aplastamiento: Lesión por aplastamiento: ejemplos de sucesosejemplos de sucesos
Tyre, Líbano (1982)Tyre, Líbano (1982)– Derrumbe de edificiosDerrumbe de edificios
Beirut, Líbano (1983)Beirut, Líbano (1983)– Atentado con explosivos contra Atentado con explosivos contra
barracones militaresbarracones militares Oklahoma City (1995)Oklahoma City (1995)
– Atentado con explosivos contra Atentado con explosivos contra el Murrah Federal Buildingel Murrah Federal Building
Khobar, Arabia Saudita Khobar, Arabia Saudita (1996) (1996) – Atentado con explosivos contra Atentado con explosivos contra
las torres de Khobarlas torres de KhobarImágenes utilizadas con la autorización de AP Photo/KM ChaudhryImágenes utilizadas con la autorización de AP Photo/KM Chaudhry
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Lesión por aplastamiento: Lesión por aplastamiento: fisiopatologíafisiopatología
Áreas más afectadasÁreas más afectadas– Extremidades inferioresExtremidades inferiores– Extremidades superioresExtremidades superiores– PelvisPelvis– GlúteosGlúteos– Músculos abdominalesMúsculos abdominales
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Síndrome de aplastamientoSíndrome de aplastamiento
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Síndrome de aplastamientoSíndrome de aplastamiento
Puede presentarse en ausencia de Puede presentarse en ausencia de traumatismo y evolucionar en ausencia de traumatismo y evolucionar en ausencia de signos y síntomas tempranossignos y síntomas tempranos– Embolia o trombosis arterialEmbolia o trombosis arterial– Anemia graveAnemia grave– ToxinasToxinas– Medicamentos legales y drogas estupefacientesMedicamentos legales y drogas estupefacientes
Efectos generales debidos a la rabdomiólisis y Efectos generales debidos a la rabdomiólisis y la reperfusión de tejidos hipóxicos y dañados; la reperfusión de tejidos hipóxicos y dañados; causa principal de la mortalidad tempranacausa principal de la mortalidad temprana
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Síndrome de aplastamiento: Síndrome de aplastamiento: fisiopatologíafisiopatología
Rabdomiólisis Rabdomiólisis Las células musculares dañadas Las células musculares dañadas
liberan las siguientes sustancias:liberan las siguientes sustancias:– PotasioPotasio– PurinasPurinas– Ácido lácticoÁcido láctico– FosfatoFosfato– MioglobinaMioglobina– TromboplastinaTromboplastina– CreatinaCreatina
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Síndrome de aplastamiento: Síndrome de aplastamiento: fisiopatologíafisiopatología
Reperfusión Reperfusión – El daño a los músculos esqueléticos alcanza su El daño a los músculos esqueléticos alcanza su
mayor grado después de la reperfusiónmayor grado después de la reperfusión– Los radicales superóxidos que se producen Los radicales superóxidos que se producen
durante la reperfusión atacan los ácidos durante la reperfusión atacan los ácidos grasos libres y causan edema celular, muerte grasos libres y causan edema celular, muerte y necrosisy necrosis
– La bomba de Na-K-ATP intercambia el sodio La bomba de Na-K-ATP intercambia el sodio intracelular por calcio, con lo cual produce una intracelular por calcio, con lo cual produce una mayor alteración del metabolismo intracelularmayor alteración del metabolismo intracelular
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Síndrome de aplastamiento: Síndrome de aplastamiento: fisiopatologíafisiopatología Efectos de las alteraciones debidas a la rabdomiólisis Efectos de las alteraciones debidas a la rabdomiólisis y y la la
reperfusiónreperfusión
PotasioPotasio HiperpotasemiaHiperpotasemia ArritmiasArritmias CalcioCalcio HipocalciemiaHipocalciemia ArritmiasArritmias FosfatoFosfato HiperfosfatemiaHiperfosfatemia Daño renal Daño renal MioglobinaMioglobina MioglobinemiaMioglobinemia Daño renalDaño renal Cambios de líquidosCambios de líquidos HipovolemiaHipovolemia Insuficiencia renalInsuficiencia renal ReperfusiónReperfusión Radicales libresRadicales libres Daño renalDaño renal PurinasPurinas HiperuricemiaHiperuricemia Daño renalDaño renal HipoxemiaHipoxemia Ácido lácticoÁcido láctico AcidosisAcidosis TromboplastinaTromboplastina Sistema complementoSistema complemento DICDIC CreatininaCreatinina Niveles elevados de sueroNiveles elevados de suero SodioSodio Azoemia Azoemia
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Síndrome de aplastamiento: Síndrome de aplastamiento: clínicaclínica
Condición general de un paciente con Condición general de un paciente con lesión por aplastamiento dictada por lesión por aplastamiento dictada por otras lesiones, retraso en la otras lesiones, retraso en la extricación, condiciones ambientalesextricación, condiciones ambientales
Clínica comúnClínica común– Hipotermia o hipertermiaHipotermia o hipertermia– Deshidratación/shockDeshidratación/shock– Variación del estado mental de alerta a Variación del estado mental de alerta a
comatosocomatoso
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Síndrome de aplastamiento: Síndrome de aplastamiento: clínicaclínica
Parte afectada (por lo general, una Parte afectada (por lo general, una extremidad)extremidad)– Edema tenso y disminución de la Edema tenso y disminución de la
sensibilidadsensibilidad– Posible aspecto brillante, contuso, Posible aspecto brillante, contuso,
necrótico de la piel que recubre la lesiónnecrótico de la piel que recubre la lesión Posible presencia de heridas Posible presencia de heridas
penetrantes (peor diagnóstico)penetrantes (peor diagnóstico)
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Síndrome de aplastamiento: Síndrome de aplastamiento: complicaciones potencialescomplicaciones potenciales
HiperpotasemiaHiperpotasemia HipocalciemiaHipocalciemia HiperfosfatemiaHiperfosfatemia Acidosis metabólicaAcidosis metabólica HipotermiaHipotermia Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda
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Síndrome de aplastamiento: Síndrome de aplastamiento: tratamientotratamiento
El peor riesgo se presenta inicialmente El peor riesgo se presenta inicialmente después de liberar la extremidad atrapada después de liberar la extremidad atrapada aplastada y reestablecer la circulaciónaplastada y reestablecer la circulación
Lo más importante del tratamiento es la Lo más importante del tratamiento es la reanimación intensa con líquidos y la reanimación intensa con líquidos y la diuresis rápidadiuresis rápida
La cantidad de daño tisular está La cantidad de daño tisular está relacionada con la necesidad de diálisisrelacionada con la necesidad de diálisis– No puede determinarse el daño tisular real en No puede determinarse el daño tisular real en
base al área del cuerpo afectadabase al área del cuerpo afectada
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Síndrome de aplastamiento: Síndrome de aplastamiento: tratamientotratamiento
Retraso en el tratamiento asociado a Retraso en el tratamiento asociado a una mayor morbilidad y mortalidaduna mayor morbilidad y mortalidad– 50% de insuficiencia renal a las 6 horas50% de insuficiencia renal a las 6 horas– 100% de insuficiencia renal a las 12 horas100% de insuficiencia renal a las 12 horas– La rabdomiólisis inducida por una La rabdomiólisis inducida por una
insuficiencia renal tiene una mortalidad de insuficiencia renal tiene una mortalidad de 40%40%
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Síndrome de aplastamiento: Síndrome de aplastamiento: tratamientotratamiento
PrehospitalarioPrehospitalario Evaluación primaria y estabilización Evaluación primaria y estabilización
inicial (ABC)inicial (ABC) Reanimación con líquidos antes de Reanimación con líquidos antes de
extricar al paciente con una extremidad extricar al paciente con una extremidad o la pelvis gravemente atrapadas o o la pelvis gravemente atrapadas o atrapadas por mucho tiempo (más que atrapadas por mucho tiempo (más que una mano o un pie)una mano o un pie)
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Síndrome de aplastamiento: Síndrome de aplastamiento: tratamientotratamiento
HospitalarioHospitalario Reanimación con líquidosReanimación con líquidos Diuresis rápidaDiuresis rápida Diagnóstico y tratamiento de otras alteraciones Diagnóstico y tratamiento de otras alteraciones
metabólicasmetabólicas– HiperpotasemiaHiperpotasemia– HipocalciemiaHipocalciemia
Tratamiento del daño tisularTratamiento del daño tisular Reducción del dolorReducción del dolor AgitaciónAgitación
Síndrome compartimentalSíndrome compartimental
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Síndrome compartimentalSíndrome compartimental
El síndrome compartimental es un El síndrome compartimental es un conjunto de signos y síntomas conjunto de signos y síntomas localizados que se presentan cuando localizados que se presentan cuando la presión de perfusión cae por debajo la presión de perfusión cae por debajo de la presión tisular en un espacio de la presión tisular en un espacio anatómico cerrado por un tiempo anatómico cerrado por un tiempo suficiente como para comprometer la suficiente como para comprometer la circulación y la función de los tejidos circulación y la función de los tejidos involucradosinvolucrados
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Síndrome compartimentalSíndrome compartimental
Puede causar los efectos generales del Puede causar los efectos generales del síndrome de aplastamiento si no se le síndrome de aplastamiento si no se le trata o no se le trata de manera trata o no se le trata de manera adecuada. adecuada.
Foto utilizada con la autorización del Foto utilizada con la autorización del Institute for Foot Institute for Foot and Ankle Reconstruction at Mercy, Baltimore, MDand Ankle Reconstruction at Mercy, Baltimore, MD
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Síndrome compartimentalSíndrome compartimental
Hallazgos clínicos indicativos de la lesión Hallazgos clínicos indicativos de la lesión Ambientes similares a los de la lesión por Ambientes similares a los de la lesión por
aplastamiento, pero también puede ocurrir con aplastamiento, pero también puede ocurrir con traumatismo subagudotraumatismo subagudo
Fracturas óseasFracturas óseas Lesión penetrante de alta velocidad en músculos en Lesión penetrante de alta velocidad en músculos en
un compartimiento cerrado, con perturbación un compartimiento cerrado, con perturbación extensa del tejidoextensa del tejido
También puede ocurrir de manera subaguda debido También puede ocurrir de manera subaguda debido a la inmovilización prolongada en una superficie a la inmovilización prolongada en una superficie rígidarígida
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Síndrome compartimental: Síndrome compartimental: fisiopatologíafisiopatología
Significado del daño a la masa muscularSignificado del daño a la masa muscular Típicamente ocurre en grupos de Típicamente ocurre en grupos de
músculos importantes envueltos en un músculos importantes envueltos en un recubrimiento fibroso e inelásticorecubrimiento fibroso e inelástico
El daño tisular/muscular causa edema El daño tisular/muscular causa edema en un volumen cerradoen un volumen cerrado– Ciclo progresivo del edema, compromiso de Ciclo progresivo del edema, compromiso de
la perfusión, hipoxia tisular y alteración la perfusión, hipoxia tisular y alteración celular, más edema, etc. celular, más edema, etc.
– Si no se le trata, producirá los mismos Si no se le trata, producirá los mismos efectos que la lesión por aplastamientoefectos que la lesión por aplastamiento
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Síndrome compartimental: Síndrome compartimental: clínicaclínica
Cinco síntomasCinco síntomas– DolorDolor– PalidezPalidez– ParestesiaParestesia– ParálisisParálisis– PresiónPresión
Progresión de los síntomasProgresión de los síntomas– (algunas veces, sexto síntoma)(algunas veces, sexto síntoma)
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Síndrome compartimental: Síndrome compartimental: tratamientotratamiento
Prehospitalario Prehospitalario Evaluación primaria y estabilización Evaluación primaria y estabilización
inicial (ABC)inicial (ABC) Sospechar presencia de síndrome Sospechar presencia de síndrome
compartimentalcompartimental Inmovilizar parte afectadaInmovilizar parte afectada Tratar otras lesionesTratar otras lesiones
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Síndrome compartimental: Síndrome compartimental: tratamientotratamiento
HospitalarioHospitalario Evaluación primaria, estabilización y Evaluación primaria, estabilización y
reanimación, evaluación secundariareanimación, evaluación secundaria Diagnosticar a través del examenDiagnosticar a través del examen Tratar los efectos generales del Tratar los efectos generales del
síndrome compartimental de manera síndrome compartimental de manera similar a los de la lesión por similar a los de la lesión por aplastamientoaplastamiento
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Síndrome compartimental: Síndrome compartimental: lesiones a las extremidadeslesiones a las extremidades
Tratamiento de las lesiones a las Tratamiento de las lesiones a las extremidades extremidades – Indicación de amputación en el sitioIndicación de amputación en el sitio– Uso adecuado del torniqueteUso adecuado del torniquete– Uso adecuado de las compresas Uso adecuado de las compresas
hemostáticashemostáticas– Anestesia y analgesia adecuadasAnestesia y analgesia adecuadas
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Síndrome compartimental: Síndrome compartimental: procedimientoprocedimiento
Medición de la presión compartimentalMedición de la presión compartimental Uso de la quetaminaUso de la quetamina FasciotomíasFasciotomías
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Síndrome compartimental: Síndrome compartimental: procedimientoprocedimiento
La fasciotomía es definitivamente el La fasciotomía es definitivamente el tratamiento indicado, sin embargo, la presión tratamiento indicado, sin embargo, la presión tisular a la cual se requiere sigue creando tisular a la cual se requiere sigue creando polémica.polémica.
Entre los diferentes puntos de vista destacan:Entre los diferentes puntos de vista destacan:– Fasciotomía temprana cuando las presiones son Fasciotomía temprana cuando las presiones son
>45 mm Hg o cuando están dentro de 20 mm Hg >45 mm Hg o cuando están dentro de 20 mm Hg de presión diastólicade presión diastólica
– Fasciotomía retardada (después de las 48-72 Fasciotomía retardada (después de las 48-72 horas) aumenta el riesgo de sepsis y muerte horas) aumenta el riesgo de sepsis y muerte debido a la gran cantidad de tejidos necróticosdebido a la gran cantidad de tejidos necróticos
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Síndrome compartimental: Síndrome compartimental: procedimientoprocedimiento
FasciotomíaFasciotomía– Suministrar analgesia y anestesia adecuadasSuministrar analgesia y anestesia adecuadas– Administrar antibióticos preoperatorios de amplio Administrar antibióticos preoperatorios de amplio
espectroespectro– Asegurarse de medir la presión en TODOS los Asegurarse de medir la presión en TODOS los
compartimientos de la extremidad (pueden estar compartimientos de la extremidad (pueden estar afectados múltiples compartimientos)afectados múltiples compartimientos)
– Medir las presiones compartimentales antes y Medir las presiones compartimentales antes y después de la fasciotomíadespués de la fasciotomía
– Asegurar una hemostasia adecuadaAsegurar una hemostasia adecuada– Cubrir la herida abierta y usar compresas Cubrir la herida abierta y usar compresas
voluminosasvoluminosas
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Tratamiento de paciente Tratamiento de paciente atrapadoatrapado
Tratamiento Tratamiento – Iniciar la reanimación con líquidos antes de extricar a la Iniciar la reanimación con líquidos antes de extricar a la
víctimavíctima Administrar bolo de 1 l de NS, seguido de una infusión de 1-Administrar bolo de 1 l de NS, seguido de una infusión de 1-
1.5 l por hora1.5 l por hora– Estabilizar la extremidadEstabilizar la extremidad– Minimizar los efectos generales potenciales de la Minimizar los efectos generales potenciales de la
reperfusiónreperfusión Considerar el uso de torniquetes antes de liberar a la víctimaConsiderar el uso de torniquetes antes de liberar a la víctima
– Considerar la alcalinización suministrando 1 ampolla de Considerar la alcalinización suministrando 1 ampolla de bicarbonato sódico (50 meq) justo antes de la bicarbonato sódico (50 meq) justo antes de la extricación, y luego 1 ampolla de bicarbonato sódico extricación, y luego 1 ampolla de bicarbonato sódico por cada litro de NS infuso a 1- 1,5 l por hora, según se por cada litro de NS infuso a 1- 1,5 l por hora, según se explica arriba; dejar abierta la segunda línea i.v. sin explica arriba; dejar abierta la segunda línea i.v. sin bicarbonato sódicobicarbonato sódico
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Amputación en el sitioAmputación en el sitio
Indicaciones:Indicaciones:– Imposibilidad de extricar a la víctima sin Imposibilidad de extricar a la víctima sin
causarle más dañoscausarle más daños– Las toxinas ambientales continuas Las toxinas ambientales continuas
plantean otro riesgo a la víctima y a los plantean otro riesgo a la víctima y a los rescatistasrescatistas
– Demasiado tiempo de espera, aún Demasiado tiempo de espera, aún después de la extricación, hasta que el después de la extricación, hasta que el paciente reciba el tratamiento definitivopaciente reciba el tratamiento definitivo
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Amputación en el sitioAmputación en el sitio
Debe ser realizada por un traumatólogo o Debe ser realizada por un traumatólogo o cirujano ortopédicocirujano ortopédico
Pocos sistemas de SMU tienen protocolos Pocos sistemas de SMU tienen protocolos para este procedimientopara este procedimiento
Suministrar analgesia y anestesia Suministrar analgesia y anestesia adecuadasadecuadas– Quetamina (anestésico disociativo)Quetamina (anestésico disociativo)
Disminuye o aumenta mínimamente los niveles de Disminuye o aumenta mínimamente los niveles de potasio en sueropotasio en suero
Los pacientes mantienen las vías respiratorias a pesar Los pacientes mantienen las vías respiratorias a pesar de la anestesia adecuadade la anestesia adecuada
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Foto utilizada con la autorización de Foto utilizada con la autorización de Immediate Action Immediate Action ServicesServices
Experiencia militarExperiencia militar
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Experiencia militarExperiencia militar
Las Fuerzas Armadas de EE.UU. tienen una Las Fuerzas Armadas de EE.UU. tienen una experiencia considerable en el manejo de experiencia considerable en el manejo de lesiones por onda expansiva y por lesiones por onda expansiva y por explosivosexplosivos
Con prontitud, los militares han buscado y Con prontitud, los militares han buscado y adoptado nuevas estrategias para el adoptado nuevas estrategias para el tratamiento de la hemorragia, la primera tratamiento de la hemorragia, la primera causa de muerte preveniblecausa de muerte prevenible
La mortalidad es mucho más baja en el La mortalidad es mucho más baja en el conflicto actualconflicto actual
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Experiencia militar Experiencia militar
Mortalidad después de sufrir heridasMortalidad después de sufrir heridas– Guerra revolucionariaGuerra revolucionaria 42% 42%– Segunda Guerra MundialSegunda Guerra Mundial 30 30– Guerra de CoreaGuerra de Corea ~25~25– Guerra de VietnamGuerra de Vietnam ~25~25– Guerra del Golfo PérsicoGuerra del Golfo Pérsico ~25~25– Guerra global contra el terrorismoGuerra global contra el terrorismo <10<10
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Experiencia militar Experiencia militar
Avances médicos a raíz de la guerra Avances médicos a raíz de la guerra global contra el terrorismoglobal contra el terrorismo– Uso ampliado de la cirugía de prevenciónUso ampliado de la cirugía de prevención– Sangre completaSangre completa– TorniquetesTorniquetes– Agentes hemostáticosAgentes hemostáticos– Compresas hemostáticasCompresas hemostáticas
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Experiencia militar Experiencia militar
Foto cortesía de Cybernetics InternationalFoto cortesía de Cybernetics International
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Experiencia militar Experiencia militar
Cirugía de prevenciónCirugía de prevención– Técnica conocida por 20 años, pero lenta Técnica conocida por 20 años, pero lenta
en ser aceptadaen ser aceptada– Principio medular: evitar la "Tríada mortal"Principio medular: evitar la "Tríada mortal"
HipotermiaHipotermia CoagulopatíaCoagulopatía Acidosis metabólicaAcidosis metabólica
Cada afección empeora las otras dosCada afección empeora las otras dos
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Experiencia militarExperiencia militar
Cirugía de prevenciónCirugía de prevención– Detener el sangradoDetener el sangrado– Retirar los contaminantes principalesRetirar los contaminantes principales– Las heridas se dejan abiertas para evitar el Las heridas se dejan abiertas para evitar el
síndrome compartimental abdominal síndrome compartimental abdominal "Taponarlas y envolverlas" "Taponarlas y envolverlas"
– Transferir a la UCITransferir a la UCI
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Experiencia militarExperiencia militar
Cirugía de prevenciónCirugía de prevención– Reanimar en la UCI: Reanimar en la UCI:
Normalizar la presión arterialNormalizar la presión arterial Normalizar la temperatura corporalNormalizar la temperatura corporal Normalizar los factores de coagulaciónNormalizar los factores de coagulación
– Regresar al quirófano para la cirugía Regresar al quirófano para la cirugía definitiva entre 12 y 18 horas más tarde definitiva entre 12 y 18 horas más tarde
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Experiencia militarExperiencia militar
Hemostasis IVHemostasis IV– INR>1.5 a la llegada indica necesidad de INR>1.5 a la llegada indica necesidad de
transfusión masiva (TM)transfusión masiva (TM)– Plasma reciente descongelado, el mejor Plasma reciente descongelado, el mejor
líquido de reanimación en la TMlíquido de reanimación en la TM Relación óptima plasma cristaloide: 1:1; evita la Relación óptima plasma cristaloide: 1:1; evita la
dilución del factor coagulante a >50%dilución del factor coagulante a >50%– Menos cristaloides (efectos acidóticos, Menos cristaloides (efectos acidóticos,
inflamatorios negativos en la coagulación)inflamatorios negativos en la coagulación) Hextend (un coloide), preferibleHextend (un coloide), preferible
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Experiencia militarExperiencia militar
Hemostasis IVHemostasis IV– Uso de sangre completa recienteUso de sangre completa reciente– Uso temprano de crioprecipitadosUso temprano de crioprecipitados– Factor VIIa recombinante (rFVlla)Factor VIIa recombinante (rFVlla)
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Experiencia militarExperiencia militar
TorniquetesTorniquetes– Se recomienda ampliamente usar los Se recomienda ampliamente usar los
torniquetes para detener cualquier hemorragia torniquetes para detener cualquier hemorragia importante en las extremidades.importante en las extremidades.
– No se conoce ningún caso adverso en los No se conoce ningún caso adverso en los cuales hayan sido utilizados de manera cuales hayan sido utilizados de manera inadecuadainadecuada
– Aplicarlos prontamente (como "primer recurso; Aplicarlos prontamente (como "primer recurso; no como último recurso")no como último recurso")
– Todo soldado lleva consigo por lo menos uno Todo soldado lleva consigo por lo menos uno en todo momentoen todo momento
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Experiencia militarExperiencia militar
Compresas hemostáticasCompresas hemostáticas– La clave para evitar la coagulopatía por la La clave para evitar la coagulopatía por la
TM es en primer lugar detener el sangradoTM es en primer lugar detener el sangrado– Utilizado principalmente en hemorragia en Utilizado principalmente en hemorragia en
sitios diferentes de las extremidadessitios diferentes de las extremidades– Las compresas se aplicas con presión por Las compresas se aplicas con presión por
5 minutos; el paciente es envuelto en una 5 minutos; el paciente es envuelto en una manta y trasladadomanta y trasladado
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Experiencia militarExperiencia militar
HemCon (chitosán)HemCon (chitosán)– Originalmente disponible en forma de vendasOriginalmente disponible en forma de vendas– Ahora disponible en rollos para taponar las Ahora disponible en rollos para taponar las
heridasheridas QuikClotQuikClot
– Muy exotérmica (hasta 147 grados Muy exotérmica (hasta 147 grados °°F)F)– Difícil de desbridarDifícil de desbridar– Nueva esponja hemostática Nueva esponja hemostática Advanced Clotting Advanced Clotting
SpongeSponge (ACS) (ACS) Almohadilla de gasa; fácil de retirar de la herida Almohadilla de gasa; fácil de retirar de la herida
Consideraciones especialesConsideraciones especiales
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Consideraciones especialesConsideraciones especiales
EmbarazoEmbarazo NiñosNiños Personas de edad avanzadaPersonas de edad avanzada DiscapacitadosDiscapacitados Limitaciones lingüísticasLimitaciones lingüísticas
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Consideraciones especiales: Consideraciones especiales: embarazoembarazo Las lesiones a la placenta son posibles y deben ser Las lesiones a la placenta son posibles y deben ser
detectadasdetectadas Las mujeres en el segundo o tercer trimestre de Las mujeres en el segundo o tercer trimestre de
embarazo deben ser hospitalizadas para embarazo deben ser hospitalizadas para realizarles una monitorización fetal continuarealizarles una monitorización fetal continua
La fijación de la placenta es susceptible de sufrir La fijación de la placenta es susceptible de sufrir lesión primaria por onda expansivalesión primaria por onda expansiva
Pruebas de exploración para determinar presencia Pruebas de exploración para determinar presencia de hemorragia fetal o materna en el segundo o de hemorragia fetal o materna en el segundo o tercer trimestre de embarazotercer trimestre de embarazo– Para que el examen sea concluyente se requieren Para que el examen sea concluyente se requieren
una ecografía de la pelvis, una cardiotocografía en una ecografía de la pelvis, una cardiotocografía en reposo y una interconsulta gineco-obstétrica. reposo y una interconsulta gineco-obstétrica.
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Consideraciones especiales: Consideraciones especiales: niñosniños Probablemente sea difícil obtener un relato del suceso Probablemente sea difícil obtener un relato del suceso
o un informe de los problemas que aquejan al paciente o un informe de los problemas que aquejan al paciente La contusión pulmonar es una de las lesiones más La contusión pulmonar es una de las lesiones más
comunes del traumatismo torácico cerrado. Esta lesión comunes del traumatismo torácico cerrado. Esta lesión puede que no sea clínicamente evidente al principio, puede que no sea clínicamente evidente al principio, pero debe sospecharse su existencia si hay abrasiones, pero debe sospecharse su existencia si hay abrasiones, contusiones y fracturas de costillas. La radiografía del contusiones y fracturas de costillas. La radiografía del tórax es esencial en el diagnóstico, especialmente si se tórax es esencial en el diagnóstico, especialmente si se sospecha la presencia del estallido pulmonar.sospecha la presencia del estallido pulmonar.
Equipos especializadosEquipos especializados Identificación de los centros regionales de Identificación de los centros regionales de
traumatología pediátricatraumatología pediátrica
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Consideraciones especiales: Consideraciones especiales: personas de edad avanzadapersonas de edad avanzada El riesgo de morir podría ser mayor y la permanencia El riesgo de morir podría ser mayor y la permanencia
en el hospital, más larga y complicadaen el hospital, más larga y complicada Puede haber mayor incidencia de lesiones Puede haber mayor incidencia de lesiones
ortopédicasortopédicas Debe tratarse el traumatismo torácico cerrado con Debe tratarse el traumatismo torácico cerrado con
especial consideraciónespecial consideración Probablemente deban modificarse los métodos de Probablemente deban modificarse los métodos de
descontaminación debido a las limitaciones de descontaminación debido a las limitaciones de movilidadmovilidad
Puede ser necesaria la descontaminación técnica de Puede ser necesaria la descontaminación técnica de equipos médicos como las sillas de ruedas, las equipos médicos como las sillas de ruedas, las andaderas y otros aparatos para caminarandaderas y otros aparatos para caminar
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Consideraciones especiales: Consideraciones especiales: discapacitadosdiscapacitados
Debe prestarse especial atención a los Debe prestarse especial atención a los pacientes con afecciones médicas pacientes con afecciones médicas subyacentessubyacentes
Las fracturas no tratadas o tratadas de Las fracturas no tratadas o tratadas de manera inadecuada pueden causar manera inadecuada pueden causar serias discapacidades de larga serias discapacidades de larga duraciónduración
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Consideraciones especiales: Consideraciones especiales: limitaciones lingüísticaslimitaciones lingüísticas La diversidad de lenguas en la población puede La diversidad de lenguas en la población puede
crear obstáculos imprevistoscrear obstáculos imprevistos Interacción con personas sordas, con dificultades Interacción con personas sordas, con dificultades
para oír, personas que han perdido la audición y para oír, personas que han perdido la audición y los sordociegoslos sordociegos
Quizás sea difícil obtener la historia del incidente Quizás sea difícil obtener la historia del incidente así como la historia individual del paciente.así como la historia individual del paciente.
TraducciónTraducción– Recursos en el sitio del sucesoRecursos en el sitio del suceso– Equipo de intérpretes médicos, incluidos intérpretes de Equipo de intérpretes médicos, incluidos intérpretes de
lenguajes por señaslenguajes por señas– Servicios de interpretación telefónicaServicios de interpretación telefónica
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Foto cortesía de KwikpointFoto cortesía de Kwikpoint
Cortesía de la Cruz Roja AmericanaCortesía de la Cruz Roja Americana
Consideraciones sicológicasConsideraciones sicológicas
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Consideraciones sicológicasConsideraciones sicológicas
Secuelas de un atentado con Secuelas de un atentado con explosivosexplosivos– EnojoEnojo– FrustraciónFrustración– ImpotenciaImpotencia– Deseo de venganzaDeseo de venganza
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Consideraciones sicológicasConsideraciones sicológicas
Sucesos que afectan la salud mental Sucesos que afectan la salud mental – Poco o ningún preavisoPoco o ningún preaviso– Suceso de duración desconocidaSuceso de duración desconocida– Amenaza potencial a la seguridad personalAmenaza potencial a la seguridad personal– Riesgos de salud desconocidosRiesgos de salud desconocidos
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Consideraciones sicológicasConsideraciones sicológicas
Sugerencias para los socorristasSugerencias para los socorristas– Promover la seguridadPromover la seguridad– Promover la calmaPromover la calma– Promover la unión entre las personasPromover la unión entre las personas– Promover la autoeficaciaPromover la autoeficacia– Promover la esperanzaPromover la esperanza
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Temas de discusión: revisiónTemas de discusión: revisión
AntecedentesAntecedentes Atentados con explosivosAtentados con explosivos Lesiones por onda expansivaLesiones por onda expansiva
– Primarias, secundarias, terciarias, cuaternariasPrimarias, secundarias, terciarias, cuaternarias Lesiones por aplastamiento y síndrome Lesiones por aplastamiento y síndrome
compartimentalcompartimental Experiencia militarExperiencia militar Consideraciones especialesConsideraciones especiales Consideraciones sicológicasConsideraciones sicológicas
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Temas de discusiónTemas de discusión
Capacidad de atender necesidades crecientes Capacidad de atender necesidades crecientes Hospital en Madrid atendió a 312 pacientes en Hospital en Madrid atendió a 312 pacientes en
2.5 horas después del atentado2.5 horas después del atentado Necesidad de aumentar la capacidad de Necesidad de aumentar la capacidad de
atención: tomografías computarizadas, espacio atención: tomografías computarizadas, espacio en quirófanos e insumos (sangre, etc.)en quirófanos e insumos (sangre, etc.)
La naturaleza oculta de las lesiones puede llevar La naturaleza oculta de las lesiones puede llevar a un peligroso sobretriage o subtriagea un peligroso sobretriage o subtriage
Versión en español aprobada porVersión en español aprobada por CDC Multilingual Services CDC Multilingual Services – Order – Order # 4385# 4385
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