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INDICE
Etiología de la isquemia cerebral aguda ____________________________________ 3
Estenosis arterial intracraneal____________________________________________ 4
Reseña histórica ______________________________________________________ 4 Epidemiología ________________________________________________________ 5 Factores de riesgo _____________________________________________________ 7
Etiología y Patogenia __________________________________________________ 9 Manifestaciones clínicas _______________________________________________ 11
Evolución y Pronóstico ________________________________________________ 13 Tratamiento _________________________________________________________ 15
Doppler transcraneal en patología cerebrovascular _________________________ 16
Diagnóstico y seguimiento de estenosis u oclusiones arteriales intracraneales _____ 19 Monitorización de la situación vascular durante la fase hiperaguda del __________ 21
ictus isquémico y en pacientes que reciben tratamiento trombolítico cerebral _____ 21 Determinación de la reserva hemodinámica cerebral y la circulación ____________ 24 colateral en pacientes con estenosis u oclusiones cervicales ___________________ 24
Detección de microembolismos cerebrales ________________________________ 27 Determinación de la existencia de una comunicación circulatoria_______________ 36
derecha- izquierda (CDI) _______________________________________________ 36 Diagnóstico y seguimiento del vasoespasmo arterial secundario a ______________ 36 hemorragia subaracnoidea _____________________________________________ 36
Monitorización de arterias cerebrales durante manipulaciones _________________ 38 endovasculares sobre arterias cervicales o intervenciones cardíacas _____________ 38
Complemento diagnóstico de muerte encefálica. ____________________________ 39 Otras aplicaciones ____________________________________________________ 40
Otras técnicas incruentas de diagnóstico de estenosis arterial _________________ 41
HIPÓTESIS ____________________________________________________________ 44
OBJETIVOS DEL ESTUDIO ______________________________________________ 44
Etapa I ______________________________________________________________ 45
Etapa II _____________________________________________________________ 46
Etapa III ____________________________________________________________ 46
MATERIAL Y METODO _________________________________________________ 47
Etapa I ______________________________________________________________ 47
Diseño _____________________________________________________________ 47 Población y muestra __________________________________________________ 47 Variables del estudio__________________________________________________ 48
Análisis estadístico ___________________________________________________ 53
2
Etapa II _____________________________________________________________ 54
Diseño _____________________________________________________________ 54 Población y muestra __________________________________________________ 54
Variables del estudio__________________________________________________ 55 Análisis Estadístico___________________________________________________ 65
Etapa III ____________________________________________________________ 66
Diseño _____________________________________________________________ 67 Población y muestra __________________________________________________ 67
Variables del estudio__________________________________________________ 67 Análisis Estadístico___________________________________________________ 73
RESULTADOS _________________________________________________________ 74
Etapa I ______________________________________________________________ 74
Etapa II _____________________________________________________________ 78
Descripción del grupo total de pacientes __________________________________ 78 Descripción del grupo de pacientes con EAI _______________________________ 83 Comparación entre el grupo de pacientes con EAI y el resto del grupo___________ 88
Identificación de factores asociados de manera independiente a la existencia de estenosis arterial intracraneal en los pacientes con isquemia cerebral aguda_______ 94
Etapa III ___________________________________________________________ 100
DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS _____________________________________ 107
Comentarios al método________________________________________________ 107
Características del grupo de pacientes con isquemia cerebral aguda __________ 108
Prevalencia de la estenosis arterial intracraneal en la población con isquemia
cerebral aguda_______________________________________________________ 110
Factores asociados de manera independiente a la existencia de EAI en los pacientes
con isquemia cerebral aguda ___________________________________________ 112
Presencia de MES y evolución de las estenosis de ACM _____________________ 117
REFERENCIAS _______________________________________________________ 122
ANEXO: LISTADO DE VARIABLES DEL BADISEN ________________________ 144
3
INTRODUCCIÓN
Etiología de la isquemia cerebral aguda
La isquemia cerebral aguda, también llamada ictus isquémico, es un proceso
etiopatogénicamente diverso, que mayoritariamente obedece a un mecanismo
embólico de origen cardiaco o aterotrombótico, a la oclusión de una arteria
perforante cerebral por lipohialinosis, o a una causa hemodinámica 1. Además, en
un 30% de las ocasiones la etiología de la isquemia es diferente o permanece
indeterminada 2. La aterosclerosis es una enfermedad sistémica del árbol arterial
que consiste en la inflamación y degeneración de la pared del vaso debido a la
formación de placas de ateroma. Sobre estas zonas lesionadas de la pared existe
especial facilidad para la producción de trombos, proceso que se denomina
aterotrombosis. La aterotrombosis condiciona isquemia arterial in situ y a
distancia, en este último caso por la fragmentación y desprendimiento de
partículas lipídicas desde la placa de ateroma o debido a la formación de
agregados fibrinoplaquetares en esta zona estenótica que pueden alcanzar
cualquier tejido distal. Por uno u otro mecanismo se considera a la aterotrombosis
responsable de la mayor parte de los eventos isquémicos en la circulación de las
extremidades inferiores, coronaria y cerebral 3. Aunque en el caso del corazón y
las extremidades la ateromatosis asienta casi siempre directamente sobre los
vasos de estos territorios, en la raza blanca se acepta que las arterias cervicales
(carótidas o vertebrales) son más susceptibles que las intracraneales a la
formación de placas de ateroma. Por este motivo en esta raza se considera que la
4
isquemia cerebral aterotrombótica en la mayoría de las ocasiones es debida a un
fenómeno embólico antes que de trombosis in situ. Sin embargo este
conocimiento descansa sobre escasos estudios anatomo-patológicos o clínicos y
existe poca literatura médica específica sobre la estenosis arterial intracraneal
(EAI) en la raza blanca.
Estenosis arterial intracraneal
Reseña histórica
Aunque en la actualidad la isquemia cerebral es considerada una enfermedad
fundamentalmente embólica, no siempre ha sido así. Durante años la mayoría de
los infartos cerebrales se atribuyeron a trombosis arteriales in situ y no fue hasta la
década de los 50 del pasado siglo cuando merced a determinadas observaciones
histopatológicas pudo demostrarse que la enfermedad de la pared arterial era rara
en los vasos intracraneales. En 1951, Fisher revisó los resultados de 200
autopsias de pacientes con enfermedad cerebro vascular sin encontrar un solo
caso de oclusión trombótica de la arteria cerebral media 4. En pacientes que
habían sufrido un infarto cerebral en territorio dependiente de la ACM, Lhermitte y
col. 5 sólo hallaron arteriosclerosis intracraneal en 2 de 94 casos. Veinte años
después de sus primeras publicaciones Fisher describía de nuevo la rareza de las
trombosis cerebrales de origen arteriosclerótico, encontrándolas sólo en el 7% de
sus pacientes que habían sufrido ictus mayores de ACM 6. A partir de estas y otras
5
observaciones anatomo-patológicas se postuló que la mayor parte de las
oclusiones arteriales intracraneales que se observaban en las arteriografías de
pacientes con isquemia cerebral respondían en realidad a fenómenos embólicos y
no de trombosis in situ y que la ateromatosis intracraneal era una situación
excepcional 7. Sin embargo, estudios arteriográficos realizados a principios de la
década de los 80 demostraron que las estenosis intracraneales eran más
habituales que las extracraneales en las razas oriental y afro-americana y desde
entonces varios trabajos han constatado estas diferencias raciales en la
distribución de la ateromatosis cerebral 8-10.
Epidemiología
El estudio más extenso sobre la epidemiología de la estenosis arterial intracraneal
(EAI) fue el publicado por Hass y col. en 1968 11. Estos autores practicaron
arteriografía de troncos supra-aórticos a 3.788 pacientes, la mayoría de raza
blanca (84%), detectando lesiones estenóticas intracraneales en el 7,6% de
arterias cerebrales medias (ACM), 6.4% de arterias cerebrales anteriores, 7.7% de
arterias basilares, 8.7% de arterias vertebrales y 5.2% de arterias cerebrales
posteriores. Además, en más del 13% de las arterias carótidas intracraneales
existían también zonas de estenosis. Sólo en 6% de los pacientes las lesiones
estenóticas se encontraban en localización exclusivamente intracraneal. Este
trabajo, que tenía como principal virtud el gran número de pacientes estudiados,
presentaba sin embargo algunas limitaciones, siendo la fundamental el sesgo de
6
selección ocasionado por la necesidad de utilizar una técnica invasiva como es la
arteriografía. De hecho, su objetivo principal era la localización de lesiones
arteriales accesibles a la cirugía, lo que hace suponer que muy probablemente los
pacientes con situación clínica catastrófica tras el ictus o aquellos con otra causa
obvia no ateromatosa de infarto cerebral no fueron estudiados. Tampoco se
especificaba el tiempo exacto de realización de la arteriografía tras la isquemia
cerebral, algo que probablemente condiciona en gran medida la detección o no de
estenosis intracraneales. Previo a la publicación de este trabajo, varios estudios
anatomo-patológicos y algunos angiográficos que incluían muy pocos enfermos 12-
14 habían expuesto la baja frecuencia de la ateromatosis intracraneal frente a la
extracraneal en los pacientes con isquemia cerebral aguda. Tras la publicación del
Joint Study no aparecieron en la literatura nuevos trabajos patológicos o
angiográficos que aportaran un número de pacientes comparable, sino sólo
algunos que incluyeron series cortas de pacientes 15-17, y que se centraban más en
las características clínicas específicas de estos que en su epidemiología. La
explicación más probable para la falta de estudios sobre la epidemiología de las
EAI no fue con seguridad la falta de interés científico sino la dependencia para el
diagnóstico de la arteriografía convencional. Esta exploración complementaria no
está exenta de complicaciones mayores y por tanto no es utilizada de forma
sistemática en los pacientes con infarto cerebral. La aparición de técnicas neuro-
vasculares incruentas ha permitido mejorar el conocimiento sobre la epidemiología
de la EAI y sobre su historia natural. Los primeros estudios realizados mediante
estas exploraciones parecen confirmar los resultados publicados por Hass y col. al
menos en la raza blanca. Así, los investigadores del Northern Manhattan Stroke
7
Study comunicaron un 7.5% (33/438) de EAI entre su población con ictus 18 y más
recientemente Thijs y Albers 19 publicaron una frecuencia de EAI del 4% (54/1344)
entre los pacientes con ictus o AIT recogidos retrospectivamente en el Stanford
Stroke Center. En estos 2 trabajos se uti lizaron como pruebas diagnósticas de la
EAI tanto la arteriografía convencional como los nuevos tests no cruentos,
fundamentalmente el Doppler transcraneal (DTC). La proliferación de estas
pruebas ha permitido además comprobar como en la población oriental la
frecuencia de las EAI es muy superior, de entre 15-46%, incluso entre población
sin historia previa de ictus 20-23. En los pacientes de raza negra se ha encontrado
también una prevalencia mayor de la enfermedad estenótica intracraneal 24. Si se
hace referencia exclusiva a la ACM,-la más accesible a las nuevas pruebas neuro-
vasculares-, las cifras de los estudios clínicos iniciales, basados en la arteriografía,
eran muy dispares, pues las series variaban entre el 2-58%. Como ya se ha
expuesto, en el Joint Study se encontraron lesiones en ACM en el 7.6% de los
pacientes. Recientemente, un trabajo español ha comunicado una frecuencia de
estenosis de ACM del 5% si se consideran sólo las estenosis sintomáticas 25.
Factores de riesgo
La mayoría de los estudios sobre EAI describen la presencia de un alto riesgo
vascular en estos pacientes, en los que es habitual la concurrencia de varios
factores de riesgo modificables (hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo,
hipercolesterolemia) o antecedentes de cardiopatía isquémica o enfermedad
arterial periférica sintomática 26,27. Aunque hay trabajos que no lo confirman 28, la
8
diabetes mellitus aparece en varias series como el factor de riesgo modificable
más fuertemente asociado con la presencia específica de EAI tanto en raza blanca
como en orientales 29. Además, en algunos trabajos se caracteriza a los pacientes
con EAI como enfermos de edad media menos avanzada que la de la población
global de ictus 30 y una constante en estos estudios es la comprobación de la
distinta prevalencia de las estenosis intracraneales entre las diferentes razas
humanas. Se ha podido observar que tanto la población negra como la oriental
tienen mayor frecuencia de lesiones estenóticas intracraneales que los
caucasianos 31-33, pero no parece tan claro que esta diferencia pueda explicarse
por distinta exposición a los factores de riesgo vascular modificables que
condicionan la ateromatosis. Aunque existe algún trabajo discrepante 18, la
mayoría de los estudios 31-37 no encontraron diferencias significativas entre la
presencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia o
cardiopatía isquémica entre los distintos grupos étnicos aun cuando convivieran en
el mismo país. Es muy probable entonces que existan diferencias raciales en la
aparición de la estenosis arterial intracraneal que no se relacionen con diferencias
en la presencia de factores de riesgo ateromatoso. Este hecho provoca de
inmediato el razonamiento de que o bien la ateromatosis intracraneal está sujeta a
condicionantes genéticos muy importantes o bien que la EAI incluye una
proporción significativa de estenosis de etiología no aterotrombótica y por tanto no
influenciable por los factores de riesgo de ésta.
9
Etiología y Patogenia
Cuando se diagnostican estenosis arteriales intracraneales, hasta la fecha casi
siempre por arteriografía, no es posible determinar si nos encontramos ante una
auténtica estenosis ateromatosa o por el contrario se trata de un embolismo
cerebral parcialmente recanalizado, una arteriopatía no ateroma tosa u otra
etiología aún más infrecuente 38. Aunque muchos autores 39 asumen que la EAI en
su conjunto es una enfermedad ateromatosa, similar al resto de la enfermedad
cardiovascular, este extremo no está en absoluto demostrado. El motivo
fundamental de este desconocimiento reside en 2 hechos fundamentales: el
primero, la propia dificultad para hacer el diagnóstico, hasta hace poco tiempo
dependiente de la arteriografía; el segundo, la escasez de estudios
histopatológicos debido a la baja mortalidad intrahospitalaria del ictus y la falta de
muestras quirúrgicas en esta zona. Además, los pocos estudios patológicos
realizados en la raza blanca no ofrecen argumentos que apoyen el origen
ateromatoso de todas las EAI. Además de las publicaciones clásicas, como las ya
comentadas de Lhermitte y Fisher 4,5, más recientemente Lammie y col. 40
estudiaban histopatológicamente 11 oclusiones de la carótida interna intracraneal,
sin hallar en ningún caso lesión mural importante de la arteria o trombos adheridos
a la pared. Tampoco pudieron encontrar hemorragia, ulceración, inflamación o
depósito lipídico en la pared del vaso. Por el contrario, Ogata y col. 41, en un
análisis histopatológico detallado de las causas de oclusión arterial intracraneal en
8 pacientes de raza oriental hallaron en todos los casos lesión mural que
provocaba estenosis del vaso en el punto de localización del trombo, aunque sólo
10
en 3 de las 8 arterias existía ruptura o complicación de placa. Parece difícil por
tanto afirmar sin más reflexión que la EAI es una enfermedad de etiología
aterotrombótica en todos los pacientes y en todas las razas.
En cualquier caso la fisiopatología de la isquemia cerebral producida por la EAI
puede atribuirse a varios mecanismos patogénicos potenciales. Una de las
posibilidades es el embolismo arteria-arteria: cualquiera que fuera la etiología de la
estenosis arterial, en la región estenosada se formarían agregados fibrino-
plaquetares por complicación de la placa estenosante o simplemente una
activación local de la cascada de la coagulación motivada por factores
hemorreológicos y moleculares 42 que formaría trombos in situ sobre la zona
estenótica: estos agregados podrían progresar hasta alcanzar territorios distales
donde embolizarían causando la isquemia. En general este mecanismo isquémico,
el embolismo arterio-arterial, es el aceptado para explicar las lesiones cerebrales
cuando la placa de ateroma se sitúa sobre una arteria extracraneal. Sin embargo
en la circulación intracraneal hay que hacer otras consideraciones adicionales: en
primer lugar la que deriva del hecho de que las arterias cerebrales presentan
numerosas ramas perforantes en su trayecto proximal. Aunque conceptualmente
pueda admitirse que un émbolo llegue a alcanzar alguna de estas arteriolas, es
difícil suponer que esto ocurra con frecuencia dado el pequeño tamaño y la salida
perpendicular al sentido del flujo sanguíneo de la mayoría de las arterias
perforantes. Por este motivo se considera mucho más plausible que la arteria
perforante resulte afectada por oclusión de su ostium de salida cuando una placa
ateromatosa de la pared de la arteria madre se complica y crece de manera
longitudinal. Sin embargo, no existen evidencias basadas en estudios
11
histopatológicos que permitan afirmar estas suposiciones. Las pruebas de
neuroimagen demuestran, no obstante, que con independencia del mecanismo
patogénico, las arterias perforantes se encuentran afectadas en porcentajes muy
elevados en los pacientes con estenosis de ACM o arteria basilar 39,43. Otro
mecanismo aceptado en la isquemia cerebral es el de lesión por baja presión de
perfusión local: en el cerebro existen algunas áreas de irrigación comprometida,
las que se sitúan fronterizas al territorio de las grandes arterias piales o en la
profundidad de la sustancia blanca cerebral, muy alejadas del inicio del trayecto
arterial. En estas zonas se admite que una gran estenosis de la arteria aferente
principal puede crear isquemia por disminución de flujo, y de hecho este es el
mecanismo que ha sido propuesto para explicar las lesiones cerebrales de
algunos pacientes con EAI 16,17,44. Por último, el mecanismo trombótico in situ, por
complicación local de una placa de ateroma intracraneal o por cualquier otra
etiología podría provocar isquemia cerebral de una manera similar a como ocurre
en la circulación coronaria.
Manifestaciones clínicas
No existe literatura específica relevante acerca de los síndromes clínicos de las
estenosis arteriales intracraneales. La más extensa hace referencia a la estenosis
de ACM, la arteria más estudiada. En estos casos la mayoría de las descripciones,
aunque constituidas por series de pocos enfermos, muestran una presentación
clínica poco agresiva; cinco de los 9 casos comunicados por Lascelles y
12
Burroughs 13, 8 de los 13 de la serie de Feldmeyer 16 y todos los de la serie de
Becker y col 45 se comportaron como ictus menores. Asimismo sólo tres de los 17
enfermos descritos por Hinton et al. y 6 de los 11 de la serie de Allcock
mantuvieron déficits neurológicos reseñables (14,44). En el trabajo más extenso
publicado sobre estenosis de ACM, los investigadores del Grupo de Estudio del
“Bypass” extra-intracraneal 39 describen la alta frecuencia de presentación de los
pacientes como AIT (67% en las estenosis más comprometidas) e incluso como
AIT recurrentes (hasta 8 episodios de media en los pacientes con estenosis
críticas). En el trabajo de Arenillas y col. 25 la mitad de todos los pacientes (20/40)
debutaron con clínica transitoria y de estos 10 (50%) como AITs repetidos.
En cuanto a la sintomatología concreta, no se describe un patrón característico de
la isquemia cerebral en las estenosis intracraneales. Como era de esperar, en
cada caso la clínica dependerá de la arteria afectada y el modo de producirse la
isquemia. Los primeros trabajos referidos a la clínica de las EAI hacían especial
referencia a la presencia de signos de afectación cortical en estos pacientes, e
incluso se llegó a afirmar en referencia a la estenosis de la ACM que la falta de
estos signos hacía muy improbable el hallazgo de estenosis en los pacientes 46.
Sin embargo, otros trabajos han llamado la atención sobre el alto porcentaje de
pacientes con EAI que debutan con infartos subcorticales puros y sintomatología
exclusivamente lacunar 22,47,48. El EC/IC Bypass Study Group encontró que el 15%
de todos los ictus del territorio hemisférico en pacientes con estenosis de ACM
cursaban como un síndrome motor puro y en el 30% de todos los pacientes la
lesión isquémica se limitaba al territorio lenticulo-estriado 39, sin afectar por tanto al
13
territorio cortical. También Lyrer y col. describen sintomatología lacunar en el 45%
de su serie de 22 pacientes, siendo la mayoría de las veces síndromes motores
puros 48. Probablemente la situación de la estenosis, proximal o distal a la salida
de las ramas perforantes y la afectación o no del ostium de estas arteriolas en la
arteria madre resulte definitivo para la clínica final de las EAI.
Evolución y Pronóstico
La historia natural de las estenosis arteriales intracraneales no es bien conocida.
Como ya se ha expuesto con anterioridad en este desconocimiento tiene un papel
preeminente la dificultad para acceder a los vasos intracraneales tanto para el
diagnóstico de EAI como para el seguimiento de la evolución de la lesión arterial.
Hasta el advenimiento y difusión de las pruebas neuro-vasculares no invasivas
sólo existían algunas comunicaciones aisladas 49,50 que referían un mal pronóstico
en estos pacientes. Akins et al. 51 identificaron de manera retrospectiva en
arteriografías seriadas -en su mayoría realizadas por sospecha de enfermedad
carotídea- 45 EAI en 21 pacientes, observando que sólo 40% permanecían
estables (20 % de ellas regresaban y 40% progresaban), aunque no se detallaban
los tiempos de repetición de la arteriografía. Este “dinamismo” de las EAI contrasta
con el carácter más estable de las estenosis ateromatosas extracraneales y ha
sido corroborado por los estudios ultrasonográficos intracraneales 25,52,53.
Asimismo se ha publicado que las EAI progresivas tienen peor pronóstico por su
mayor tasa de recurrencias 25,53. Además, el fracaso de la medicación
14
antitrombótica para prevenir el primer evento parece condicionar una mayor
facilidad para las recurrencias posteriores 54. Pero estos hallazgos son fruto de la
observación de serie cortas de enfermos en estudios monocéntricos. En la
actualidad, y a la espera de que se publiquen los resultados de estudios en curso,
como WASID o AVASIS 55,56, sólo se dispone de un trabajo prospectivo
multicéntrico 57 que evalúe el riesgo de recurrencia en los pacientes con estenosis
intracraneales. El resto de los publicados son retrospectivos o limitados a un solo
centro y proporcionan cifras muy variables. Las comunicaciones iniciales, con
tamaños muestrales prácticamente testimoniales, reflejaron bajas tasas de
recurrencia, de entre 1-5% paciente-año 16,44, que sin embargo fueron
cuestionadas por los resultados obtenidos por Cornston y col 50 en un grupo de 21
pacientes en los que retrospectivamente comprobaron una tasa de recurrencia del
43% (9/21). También de manera retrospectiva, el Grupo de Estudio del By-pass
Extra-Intracraneal cuantificó el riesgo anual de isquemia cerebral en estenosis de
ACM en un 11.6% y de ictus en un 5.8%. Estudios prospectivos más extensos, la
mayoría basados en la ultrasonografía DTC, sugieren una tasa anual de
recurrencia de entre 3-15% en los pacientes caucasianos con EAI 25,58, con cifras
superiores (17-36%) en la población oriental 27,53. Recientemente se ha publicado
un estudio retrospectivo que muestra una tasa de recurrencias muy elevada (52%,
15/29) cuando el primer evento había ocurrido en pacientes que ya estaban
recibiendo medicación antitrombótica 54.
15
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con EAI sigue siendo controvertido. Se ha sugerido
que la anticoagulación oral podría ser superior a la antiagregación para prevenir
nuevos eventos isquémicos cerebrales, pero los datos se obtuvieron de un estudio
retrospectivo 55: en 1995, el Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease
Study Group publicó una tasa de recurrencia de 10.4% paciente-año en 63
enfermos tratados con AAS y 3.6% en los 88 pacientes que habían recibido
warfarina. Por otra parte, la cirugía de by-pass extra-intracraneal, ensayada en
pacientes con estenosis de alto grado del sifón o de la ACM, no resultó superior al
tratamiento médico 57. También se ha utilizado la angioplastia arterial percutánea
intracraneal, pero hasta la fecha en contadas ocasiones por lo que se dispone de
poca información sistematizada 58. Aunque las serie iniciales, retrospectivas,
comunicaron resultados prometedores 59,60, las descripciones de algunos
pacientes aislados 61,62 y sobre todo la comunicación de un ensayo prospectivo
multicéntrico 63 hacen pensar que en el momento actual existe una tasa de
complicaciones inaceptablemente alta, al menos para que esta terapia pueda ser
recomendada a todos los pacientes sin necesidad de hacer otras consideraciones
64,65. Por tanto, en el momento actual no existe información suficiente para
determinar con certeza cual es el mejor tratamiento para las EAI. No hay datos
sólidos que permitan asegurar la superioridad de los fármacos anticoagulantes
sobre los antiagregantes, ni si alguno de éstos últimos es más efectivo que el
resto. Tampoco hay ninguna certeza sobre la seguridad y eficacia de la
angioplastia de las arterias intracraneales ni sobre el potencial beneficio de los
16
stents. Esta incertidumbre terapéutica ha llevado a algunos expertos a recomendar
evitar en todos los casos los tratamientos intervencionistas 66. Pero sin duda que a
la hora de discutir el mejor tratamiento posible para una estenosis intracraneal el
primer paso deseable sería estar seguros del origen de la misma. Como ya se ha
mencionado, se postula la superioridad de los anticoagulantes sobre los
antiagregantes en la prevención del ictus recurrente en enfermos con EAI y este
es un dato sorprendente si se asume que las EAI son mayoritariamente de origen
ateromatoso ya que estudios prospectivos y amplios diseñados para comparar la
eficacia en prevención secundaria de la medicación anticoagulante frente a la
antiagregante en el ictus no cardioembólico (por tanto mayoritariamente
aterotrombótico) no han logrado encontrar diferencias 67. Quizá sea inteligente
especular entonces con la posibilidad de que el efecto beneficioso de los fármacos
anticoagulantes orales en las EAI, de demostrarse, pueda responder más a su
acción sobre estenosis embólicas que sobre las ateromatosas.
Doppler transcraneal en patología cerebrovascular
La ultrasonografía Doppler transcraneal (DTC) fue introducida en medicina en
1982, hace poco más de dos décadas. Se trata de una exploración sencilla y sin
riesgos para el paciente que proporciona información sobre la circulación
intracraneal determinando la velocidad y dirección del flujo sanguíneo cerebral.
Esta exploración esta basada en la teoría física del efecto Doppler, que relaciona
la velocidad de los objetos móviles con la frecuencia de las ondas mecánicas que
17
interaccionan con ellos. La teoría fue formulada por el físico austriaco Christian
Doppler en 1842, pero no fue puesta al servicio de la medicina hasta 1960, en
Osaka, Japón, cuando Satomura y Kaneko describieron su aplicación práctica en
el diagnóstico de la patología circulatoria extracraneal 68. Estos autores diseñaron
transductores que emitían ultrasonidos de alta frecuencia (hasta 20 MHz) y que
tras “rebotar” contra las partículas móviles de la sangre, fundamentalmente los
hematíes, podían ser recogidos por otros transductores y transformados en una
señal catódica. Mediante la ecuación matemática formulada por Christian Doppler
es posible deducir la velocidad y dirección del fluido, ya que la fórmula física
relaciona el cambio de frecuencia del eco emitido con el movimiento de la partícula
con la que interacciona: al acercarse ésta al receptor se observa un incremento en
la frecuencia percibida y al alejarse, un decremento. Cuanto mayor es la velocidad
de la partícula mayor es la variación de la frecuencia del ultrasonido. Durante más
de 20 años la barrera física del cráneo fue un poderoso límite para la utilización
del efecto Doppler en la circulación craneal, ya que las longitudes de onda de los
ultrasonidos producidos por los transductores, cristales piezoeléctricos, no
parecían tener suficiente energía como para penetrar el hueso. Durante ese
tiempo se perfeccionó la técnica hasta conseguir que un único transductor fuera
capaz de emitir el pulso ultrasónico y recoger el resultado de la interacción con el
fluido en movimiento. Fue con una ligera modificación de unos de estos aparatos
con lo que el Dr. Rune Aaslid, del departamento de Neurocirugía de Berna, Suiza,
consiguió obtener la señal correspondiente a las arterias intracraneales 69. En
palabras del propio autor, la aplicación de los ultrasonidos a la circulación
intracraneal se había demorado hasta entonces más por la existencia de una
18
barrera psicológica que debido a un obstáculo físico o técnico real. Efectivamente,
Aaslid demostró que no era necesario nada más que una sonda capaz de generar
ultrasonidos a una frecuencia baja, de 2 MHz, para acceder a las arterias
cerebrales si se utilizaban las ventanas anatómicas craneales oportunas. Estas
sondas llevaban ya años siendo aplicadas para realizar estudios cardíacos, y
desde 1982 se utilizan también en ultrasonografía transcraneal. El Doppler
transcraneal es por tanto una técnica reciente pero esto no ha evitado que desde
su introducción en la práctica clínica sus aplicaciones y por tanto su importancia
haya ido creciendo en el estudio de la patología cerebrovascular. En la actualidad
la Sociedad Americana de Neuroimagen considera que la ultrasonografía
transcraneal es una prueba de utilidad amplia, aplicable a las siguientes patologías
70:
1.- Diagnóstico y seguimiento de estenosis u oclusiones arteriales intracraneales
2.- Monitorización de la situación vascular durante la fase hiperaguda del ictus
isquémico y en pacientes que van a recibir tratamiento trombolítico cerebral
3.- Determinación de la reserva hemodinámica cerebral y la circulación colateral
en pacientes con estenosis u oclusiones cervicales
4.- Detección de microembolismos cerebrales
5.- Determinación de la existencia de una comunicación circulatoria derecha-
izquierda
6.- Diagnóstico y seguimiento del vasoespasmo arterial secundario a hemorragia
subaracnoidea
7.- Monitorización de arterias cerebrales durante manipulaciones endovasculares
sobre arterias cervicales o intervenciones cardíacas.
19
8.- Complemento diagnóstico de muerte encefálica.
9.- Otras aplicaciones en las que existen mayores limitaciones son: diagnóstico de
MAV; diagnóstico de trombosis venosa cerebral; estudio de pacientes con
migraña.
Diagnóstico y seguimiento de estenosis u oclusiones arteriales intracraneales
El DTC permite identificar estenosis arteriales intracraneales aunque sólo ofrece
alta sensibilidad diagnóstica cuando la estenosis es superior al 50%. En la
circulación anterior, fundamentalmente en la ACM, los estudios de correlación
frente a la arteriografía convencional muestran una sensibilidad de 80-90%, una
especificidad 90-95% un valor predictivo positivo de 85% y un valor predictivo
negativo de 98% 70. En la circulación posterior existen mayores limitaciones,
fundamentalmente derivadas por la mayor variabilidad anatómica, aceptándose
cifras cercanas al 80% en la sensibilidad del diagnóstico de EAI 70. La Sociedad
Americana de Neuroimagen establece con un nivel de confianza B (basado en
evidencia clase II) que el DTC es una prueba complementaria válida para el
diagnóstico de EAI. Sin embargo, en el diagnóstico de la estenosis arterial
intracraneal por DTC se han utilizado estrategias distintas según los autores. La
más habitual es considerar estenótica una arteria en la que se detecta un aumento
de velocidad en un punto circunscrito de la misma. Pero no existen en la literatura
valores universalmente aceptados como punto de corte para el diagnóstico de
estenosis arterial intracraneal. En algunos trabajos se utiliza la cifra de 80 cm/s
20
mientras que en otros se considera 120 cm/s como valor límite por encima del cual
hay que considerar que la arteria está estenosada. Sin embargo, es probable que
no sea válido uti lizar valores homogéneos para todos los grupos poblacionales, ya
que el sexo y la edad influyen decisivamente sobre la velocidad de flujo arterial 71-
73, y por ello no existe un patrón velocimétrico único que pueda ser utilizado para
todos los pacientes. Además, cada arteria presenta una velocidad de flujo propia,
que puede estar a su vez influenciada por situaciones patológicas o variantes
anatómicas, por lo que tampoco parece correcto utilizar una única velocidad como
punto de corte de estenosis para los diferentes vasos intracraneales 74. Estas
consideraciones han llevado a algunos autores a dar más valor a la asimetría
interhemisférica en el diagnóstico de EAI 18,48. Así, velocidades de flujo arterial
superiores al 20% o a 30 cm/s en relación con la arteria contralateral reflejarían
muy probablemente EAI en el vaso acelerado. Lógicamente, esta estrategia no
puede ser utilizada en el caso de la arteria basilar, pero también podría resultar
influenciada por variaciones anatómicas interhemisféricas, que permitieran un
ángulo de incidencia del haz de ultrasonidos más favorable en un hemisferio que
en el contralateral. Por ello otros expertos exigen además que el vaso estenótico
muestre alteraciones de flujo típicas, fundamentalmente la pérdida del patrón
laminar, que se reflejan como turbulencias y covibraciones no armónicas en el
efecto Doppler 75.
En cualquier caso, la mayoría de los autores utilizan el DTC como prueba
de discriminación para el diagnóstico de EAI, que posteriormente comprueban
mediante otras pruebas angiográficas, sea o no la arteriografía convencional. No
obstante, en los últimos trabajos se ha aceptado el DTC como test diagnóstico
21
único de EAI 19,21,22,27,48,76, y sobre todo como prueba única en el seguimiento de la
evolución de la estenosis, ya que se trata de una prueba rápida, segura y
económica en la evaluación de las arterias intracraneales y por lo tanto muy
accesible para realizar estudios de monitorización y seguimiento.
Monitorización de la situación vascular durante la fase hiperaguda del
ictus isquémico y en pacientes que reciben tratamiento trombolítico cerebral
El DTC puede ser utilizado para localizar oclusiones arteriales intracraneales 77, lo
que proporciona al clínico una aproximación diagnóstica vascular rápida, fiable y
no invasiva en el paciente con ictus isquémico agudo. Por este motivo se ha
convertido en herramienta imprescindible en los enfermos que están siendo
evaluados ante la posibilidad de administrar tratamientos trombolíticos, en los que
el factor tiempo es fundamental. Además, esta exploración, dada su inocuidad y
accesibilidad es la más apropiada para realizar estudios de monitorización que
permitan observar la potencial recanalización de la arteria, tanto en los casos
tratados como en los sometidos a los mecanismos trombolíticos endógenos.
Algunos estudios han permitido determinar que el DTC presenta una sensibilidad y
especificidad superiores al 90% comparado con la arteriografía convencional en el
diagnóstico de la recanalización de la ACM, que es el vaso más frecuentemente
afectado en el ictus isquémico territorial 78. En el resto de las arterias, el DTC
presenta también una especificidad muy alta, superior al 90%, lo que permite
asegurar que una exploración Doppler normal es altamente sugestiva de que no
22
habrá alteraciones en la angiografía. En el caso de la ACM, la experiencia
acumulada en monitorizaciones DTC de esta arteria en la fase aguda del ictus
isquémico ha permitido incluso desarrollar una clasificación de patrón
ultrasonográfico de oclusión/recanalización que ha sido validada frente a
arteriografía 79. Esta clasificación, denominada TIBI (del inglés “Trombolysis In
Brain Ischemia”) divide el patrón DTC de la ACM en 6 grados (figura 1):
Grado 0: flujo ausente.
Grado I: flujo mínimo.-se detectan picos sistólicos de duración variable, pero no
existe flujo diastólico en todos los ciclos cardíacos.
Grado II: flujo amortiguado con pendiente sistólica disminuída; el índice de
pulsatilidad debe ser menor a 1,2; por lo general la velocidad media está
disminuida.
Grado III: flujo disminuido; existe un patrón de aceleración sistólica y de velocidad
diastólica final normales, pero la velocidad media de la arteria está disminuida al
menos 30% sobre el valor normal.
Grado IV: flujo acelerado; hay un aumento de la VM por encima de 80 cm/s (se
acepta también si existen signos de flujo turbulento aunque la VM no alcance 80
cm/s) y la velocidad de flujo es superior a la arteria contralateral >30%.
Grado V: flujo normal: no existen alteraciones de la onda ni diferencias en la VM
apreciables con respecto a la arteria contralateral.
23
Figura 1. Clasificación TIBI
Numerosos estudios han demostrado que los hallazgos DTC en la fase aguda del
ictus isquémico (en las primeras horas) ayudan a predecir el pronóstico, de
manera que si el estudio DTC es normal es probable que el enfermo tenga un
pronóstico favorable. La escala TIBI basal se correlaciona con la gravedad del
ictus al ingreso, su posibilidad de recuperación y con la mortalidad, pero además
también predice la mejoría clínica cuando se repite a las 48 horas. Por este motivo
muchos autores postulan que el estudio DTC en fase aguda tiene no sólo
importancia diagnóstica sino también pronóstica y que su realización puede
TIBI 0
TIBI 1
TIBI 2
TIBI 3
TIBI 4
TIBI 5
24
permitir seleccionar pacientes de alto riesgo en los que encontrarían justificación
intervenciones más agresivas desde el inicio.
Determinación de la reserva hemodinámica cerebral y la circulación
colateral en pacientes con estenosis u oclusiones cervicales
El tejido cerebral es el más evolucionado del organismo humano. Su
especialización e importancia han determinado la existencia de un mecanismo de
control propio en el aporte de sangre, que pretende conseguir que la perfusión
cerebral no se vea afectada por variaciones de la presión arterial sistémica. Este
mecanismo de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral (FSC) se denomina
Reactividad Vasomotora Cerebral (RVC) y, en esencia, logra su función
aumentando el volumen de sangre mediante vasodilatación del lecho arteriolar
cerebral si la presión sistémica baja, o mediante el mecanismo contrario
(constricción arteriolar) si la presión sistémica se eleva en exceso. Existen
diversos medios de medir la RVC. Todos ellos precisan un estímulo provocador y
una técnica capaz de detectar la variación del FSC que provoca el estímulo. La
capacidad del cerebro sano de aumentar el flujo sanguíneo gracias a la reactividad
vasomotora cerebral es lo que se conoce como reserva hemodinámica cerebral
(RHC). El SPECT, el Aclaramiento de Xenón-133 o el PET son algunas técnicas
capaces de determinar la RHC (80-82). El Doppler transcraneal (DTC) también
puede hacerlo (83) Aunque esta exploración no mida flujos sino velocidades de
flujo en los grandes vasos intracraneales, la mayoría de las veces la arteria
25
utilizada para medir la RHC mediante DTC es la cerebral media, y existen distintos
trabajos que demuestran que el diámetro de esta arteria permanece prácticamente
invariable durante las fases pre y post estímulo, por lo que velocidad de flujo y flujo
mantienen en esta arteria una relación proporcional y la velocimetría DTC se
convierte entonces en una herramienta válida para evaluar las variaciones del
FSC (84). De hecho, los estudios de medición de RHC que han comparado los
resultados obtenidos utilizando DTC frente a otras técnicas que sí pueden medir
FSC de modo directo, como el Xenón o PET, han demostrado una buena
correlación (85,86). Además de su validez, el DTC presenta algunas ventajas que
lo convierten en la herramienta ideal para la determinación de la RHC: por un lado,
se trata de un método no radiactivo, rápido, económico y realizable por el propio
clínico, y en segundo lugar, es capaz de presentar una secuencia completa en el
tiempo de la variación del flujo, mientras que las demás técnicas de manera
obligada deben limitarse a obtener una imagen basal de ese flujo y otra en el
momento que se considere de máxima dilatación arteriolar. Y este momento es
variable para cada individuo y para cada patología. Dicho de otro modo, mientras
que el DTC permite obtener una secuencia completa de la RHC mediante la
monitorización continua de la velocidad de flujo en las arterias craneales, y por
tanto permite determinar sin error el máximo valor de ésta, el resto de las técnicas
tienen que limitarse a lograr simples fotografías obtenidas en un instante
determinado, y por tanto pueden obtener una información parcial y a veces
equivocada.
Cuando se determina la RHC mediante DTC los estímulos provocadores más
utilizados son: la administración intravenosa de acetazolamida, la inhalación de
26
una mezcla de gas rica en CO2 (carbógeno) y la apnea voluntaria (87). En el
organismo sano, los tres estímulos provocan dilatación del lecho arteriolar
cerebral, y probablemente también los tres ejercen esta acción por el mismo
mecanismo molecular (creación de acidosis extracelular), provocando aumento de
las velocidades de flujo en la ACM, que pueden ser cuantificadas mediante DTC.
Existen en la literatura diversos trabajos que establecen los valores de normalidad
de la RHC para cada una de estas pruebas. En los pacientes con patología
vascular cerebral, la capacidad de determinar el estado de la RHC proporciona
una información muy importante sobre todo en aquellos casos en los que exista
patología esteno-oclusiva carotídea grave, donde en cualquiera de los escenarios
posibles la RHC tiene una importancia decisiva. En pacientes sintomáticos, el
conocimiento del estado de la RHC en ambos hemisferios puede ayudar a decidir
no ya la opción quirúrgica -definitivamente indicada en la mayor parte de los
enfermos 88 -sino los tiempos de la misma e incluso la técnica más adecuada (por
ejemplo, la necesidad de colocar shunt transitorio intraoperatorio). Además, la
presencia de RHC disminuida se asocia con un aumento del riesgo de ictus
durante los 6 meses posteriores y se ha demostrado que la RHC mejora tras la
endarterectomía. En pacientes con estenosis asintomáticas, donde las pautas
intervencionistas aún no parecen claramente establecidas, podría ayudar a
delimitar un subgrupo de enfermos de mayor riesgo 89,90, y por tanto candidatos a
terapias más agresivas, o a la elección del mejor tratamiento médico (por ejemplo,
abandonando los fármacos hipotensores en caso de baja RHC). Por último,
incluso en pacientes con oclusión carotídea, la presencia de una RHC exhausta
podría plantear el posible beneficio de un by-pass extra-intracraneal (91). Aunque
27
es en el campo de la patología carotídea donde más se ha utilizado la RHC, en los
últimos años su valor como “marcador” de la fisiopatología de la isquemia cerebral
ha ampliado sus aplicaciones potenciales. Así, en el caso del ictus en fase aguda,
la determinación de la RHC permite desde el principio orientar el origen más
probable del evento 92 y predecir el riesgo de progresión del déficit neurológico 93.
En el estudio de los pacientes con demencia, posibilita un diagnóstico más preciso
del origen microangiopático de ésta 94, ayuda a comprender mejor la patogenia de
la leucoaraiosis 95, e incluso ha permitido constatar y cuantificar el efecto deletéreo
sobre la circulación cerebral de niveles altos de colesterol o glicemia y del propio
envejecimiento 96-98.
Detección de microembolismos cerebrales
La distinta impedancia acústica del material embólico con respecto a los hematíes
de la sangre provoca diferencias apreciables en la intensidad de la señal Doppler
recibida. Estas diferencias permiten identificar el paso por las arterias
intracraneales de material ajeno a la composición habitual de la sangre cuando se
esta realizando un estudio DTC. Aunque las microembolias ultrasonográficas se
describieron con anterioridad en territorios vasculares extracraneales, este
fenómeno adquiere mayor trascendencia en el territorio sanguíneo craneal puesto
que la mayoría de los pacientes con enfermedad isquémica cerebral presentan en
realidad un embolismo arterial.
28
Antecedentes históricos
En 1965 99, Austen and Howry demostraron que era posible la detección
mediante Doppler de microburbujas de aire introducidas experimentalmente en un
circuito artificial. Posteriormente, Spencer et al. 100 las identificaron en el trayecto
extracorpóreo de una máquina de bypass cardiopulmonar. Estos autores ya
describieron el sonido característico (“chirps and snaps”) que las señales
producían, y que fue reproducido por otros investigadores cuando se sonorizaban
circuitos artificiales donde se habían introducido burbujas de hidrógeno,
microesferas de plástico o agitados de suero salino o sangre. Mediante estos
experimentos in vitro, pudo demostrarse que todos los microémbolos mayores de
200 microm producían una señal Doppler de alta intensidad y breve duración, con
independencia de su composición sólida o gaseosa, y que por tanto no era posible
determinar la naturaleza del émbolo pero sí su existencia, con una sensibilidad y
especificidad muy altas. En 1968, Gillis et al. 101 utilizaron los ultrasonidos para
demostrar la presencia de émbolos gaseosos en el lecho venoso de animales de
experimentación sometidos a descompresión atmosférica, mientras que Kelly y
col. 102 describieron la detección de señales en vena femoral de perros con
fractura de tibia o fémur ipsilateral, pero no contralateral, proponiendo que eran
debidas a embolias de partículas de grasa procedentes de la médula ósea. En
humanos, Spencer et al. 103 monitorizaron mediante Doppler las arterias carótidas
de tres pacientes sometidos a cirugía cardiopulmonar extracorpórea demostrando
la existencia de señales de alta intensidad que debían corresponder a
microembolias (“microembolic signals”, MES). En 1987 Padayachee et al. 104
utilizaron por primera vez el Doppler transcraneal para detectar MES, y lo hicieron
29
monitorizando la arteria cerebral media de pacientes sometidos a endarterectomía
carotídea. Estos mismos autores detectaron también MES en ACM de pacientes
sometidos a cirugía cardiopulmonar extracorpórea, que interpretaron como
turbulencias de flujo o microburbujas de aire introducidas en el torrente sanguíneo
en el momento de inserción del shunt. Con posterioridad este extremo se vio
confirmado por la disminución en la detección de MES si se colocaban filtros
intravasculares de poros micrométricos. En cualquier caso, la presencia de estas
señales Doppler no parecía relacionarse con ningún deterioro clínico de los
pacientes. Spencer y col. 105 estudiaron también MES asociadas a la
endarterectomía carotídea, y establecieron diferencias entre las señales debidas a
microembolias de aire y aquellas que corresponderían a elementos formes, que
ellos asociaron con la presencia de trombos intraluminares plaquetarios o con la
existencia de placas carotídeas ulceradas. Estos autores remarcaron nuevamente
la ausencia de manifestaciones clínicas en los pacientes en que eran detectadas,
pero relacionaron su persistencia durante horas con el riesgo de sufrir un infarto
cerebral. Se apuntó entonces por primera vez la importancia que esta nueva
técnica tendría en el estudio de los mecanismos fisiopatológicos del ictus
isquémico, así como su posible utilidad en la monitorización de terapéuticas
médicas y quirúrgicas en pacientes con factores de riesgo de enfermedad
isqúemica cerebral.
Sin embargo, en estudios clínicos era extremadamente difícil probar el origen de
las señales detectadas mediante ultrasonidos, así como determinar si las señales
se debían no solo a partículas de aire sino también a la existencia de partículas de
material sólido, como se proponía. En un intento de responder a esta pregunta se
30
desarrollaron modelos animales que podrían utilizarse en la detección de embolias
arteriales compuestas de materiales que están frecuentemente implicados en el
embolismo cerebral. La arteria utilizada fue la aorta de conejo 106, que es de un
diámetro similar a la arteria cerebral media en el hombre. Los materiales
embólicos inyectados en la aorta de conejo estaban constituidos por coágulos de
sangre total, plaquetas, material ateromatoso, grasa o aire. El examen
ultrasonográfico se realizó de forma continua durante el estudio, utili zando un
equipo de Doppler transcraneal provisto de una sonda de 2 MHz. Se midió la
intensidad del espectro Doppler mediante una escala de color dividida en 15
secciones, con 3dB de diferencia entre cada segmento. Fueron claramente
detectados todos los émbolos introducidos en el torrente sanguíneo ya que
provocaron una señal de al menos 15 dB sobre la de fondo del espectro Doppler
normal. Un análisis más detallado de las señales mostró una correlación positiva
entre la intensidad máxima de la señal Doppler causada por la embolia y el
tamaño de la misma, hecho que fue comprobado para cada tipo de material
embólico estudiado. En este y otros experimentos similares realizados en
animales, se detectaron todas las partículas introducidas como émbolos, incluidas
las más pequeñas que se consiguió aislar, que eran de tan sólo 0,24 mm. Además
se comprobó que todas provocaban señales de alta intensidad, duración inferior a
0.1 segundos pero proporcional al tamaño de cada partícula, unidireccionales (la
señal aparece sólo a un lado del eje horizontal del espectro lo que prueba que es
un partícula en movimiento) y de una intensidad que depende del tamaño del
material embólico para cada tipo de material, aunque las partículas gaseosas
parecían crear una mayor intensidad de señal. Todas las MES producían un
31
sonido característico (“chirps”), y determinadas señales podían causar un artefacto
que provocaba el ensanchamiento del espectro Doppler.
Más recientemente se ha logrado diseñar aparatos capaces de discriminar las
MES de origen gaseoso de los elementos sólidos 107.
Técnica
Como se ha explicado, la rápida experimentación desarrollada en los últimos años
parece haber demostrado claramente que émbolos formados por microtrombos,
agregados plaquetares, pequeñas placas de ateroma o grasa pueden ser
detectados mediante el DTC porque provocan señales de alta intensidad, corta
duración y sonido característico. Aunque artefactos creados por el movimiento de
las sondas o por interferencias eléctricas también puedan crear señales de alta
intensidad, corta duración, y sonido agudo, los émbolos son unidireccionales y
están en movimiento (por lo que se detectan en tiempos distintos a dos
profundidades diferentes de la misma arteria), mientras los artefactos aparecen a
ambos lados del espectro y se sonorizan simultáneamente a varias profundidades.
Basándose en estas diferencias, se han desarrollado programas informáticos que
permiten la distinción automática entre émbolo y artefacto, y que han sido
incorporados a los aparatos más avanzados de DTC, que deben tener la
capacidad de sonorizar varias profundidades a la vez con cada sonda. Estos
programas graban todas las señales de alta intensidad que se detectan a
diferentes tiempos (con retraso) en cada puerto de la sonda, y permiten además
ampliar y desdoblar el espectro de la señal en su análisis “off-line” posterior. El
procedimiento de detección de MES es más sencillo con esta nueva tecnología y
32
consiste básicamente en sonorizar la arteria intracraneal que se está estudiando,
normalmente la ACM, a dos profundidades, y mantener la sonorización el tiempo
suficiente para poder captar émbolos. Se acepta como tiempo razonable de
monitorización un mínimo de 30 minutos, por lo que los aparatos actuales vienen
provistos de arcos o cascos para la sujeción de las sondas a la calota craneal.
Dado que el Comité de Consenso 108 estableció como criterio necesario para
identificar MES la presencia de un sonido característico (“clicking”) es necesaria la
presencia del observador durante la monitorización para constatar el click y es
conveniente la grabación en vídeo del registro para poder comprobar
posteriormente el sonido. Cuando se realiza detección de MES en ACM, se sitúa
la sonda a una profundidad de insonación de entre 56-44 mm preferiblemente
utilizando sondas capaces de realizar detección a dos profundidades
simultáneamente. Se utiliza un volumen de insonación de 5 -10 mm, y una
distancia entre las dos profundidades de 7-10 mm. Para evitar la sobreposición de
los dos volúmenes nunca se utiliza una distancia inferior al volumen insonado. El
registro es grabado simultáneamente en magnetoscopio para confirmación
posterior de los criterios acústicos de microembolias por otro observador no
presente durante la realización de la monitorización. Se realiza además un análisis
informático off-line en el que el aparato muestra una ampliación de cada
microembolia, incluida en el espectro Doppler y a las dos profundidades, para
observar la intensidad sobre el fondo y el retraso entre cada profundidad (figura 2).
Las MES se producen generalmente al final de la fase sistólica del flujo (figura 3),
y la mayoría de los registros detectan las señales microembólicas de manera
aleatoria pero homogénea a lo largo de la monitorización, es decir, con una
33
frecuencia que varía desde una a varios cientos a la hora, pero sin concentrarse
en una parte del registro cuando se trata de muchas señales. Sin embargo se ha
descrito también la presencia de salvas de microembolias109. Cabe señalar por
último que las MES pueden recogerse uni o bilateralmente dependiendo de la
presumible fuente embólica: por ejemplo, una prótesis valvular cardíaca
provocaría MES bilaterales, en tanto que una estenosis carotídea lo haría sólo en
la ACM homolateral.
Figura 2. Se muestra una señal de alta intensidad (26 dB, esquina inferior izquierda)
sobre la señal de fondo. La MES aparece en los dos puertos a 42 y 50 mm de
profundidad. A la derecha del gráfico hay un desdoblamiento en escala de tiempo
de cada señal, y se ha medido el retraso que presenta el émbolo a las diferentes
profundidades, en este caso 8,5 milisegundos.
34
Figura 3. Registro Doppler de flujo en ACM según la transformación de Fourier
En este ejemplo la imagen presenta codificación en color de la intensidad.
Puede apreciarse una señal de mayor intensidad que la del fondo del
espectro, producida por una microembolia.
Aplicación clínica
Se ha publicado detección de MES cerebrales en pacientes con estenosis
carotídea, prótesis valvulares cardíacas, fibrilación auricular y otras enfermedades
cardioembólicas, ictus agudo y durante la realización de endarterectomía o
angioplastia carotídea y cirugía extracorpórea 110-115. Existe sin embargo una
experiencia muy limitada en detección de MES en pacientes con EAI,
fundamentalmente derivada de la baja frecuencia de este tipo de patología y de
las dificultades técnicas que supone insonar la arteria en su trayecto
postestenótico 116-118.
35
Significacion de las MES
En el momento actual, el significado clínico de las MES permanece incierto. Hasta
la fecha, todas las señales detectadas han sido clínicamente silentes, aunque se
ha publicado un caso de detección de múltiples MES coincidiendo con compresión
carotídea y aparición de hemiparesia contralateral 119. Sin embargo, pese a cursar
asintomáticamente, la detección de microembolias puede tener muchas
aplicaciones prácticas, que probablemente habrá que individualizar para cada
grupo nosológico. Es casi seguro que su detección carezca de significado en el
caso de los recambios valvulares; se postula que las MES obtenidas en este
contexto son microburbujas gaseosas formadas por cavitación en la superficie
valvular, sin ningún riesgo embólico. En el otro extremo, se situaría la enfermedad
carotídea en donde su valor clínico parece mayor: MES son más frecuentes en el
caso de carótidas sintomáticas o si existen placas ulceradas, desaparecen o se
reducen tras la endarterectomía y a veces cesan con el tratamiento antitrombótico.
En el caso de la EAI, la detección de MES postestenótica pero no prestenótica
permitiría identificar a la propia estenosis intracraneal como fuente embolígena.
36
Determinación de la existencia de una comunicación circulatoria
derecha-izquierda (CDI)
La presencia de embolismos paradójicos, capaces de alcanzar la circulación
arterial cerebral desde el sistema venoso a través de una comunicación
circulatoria anómala intracardíaca o pulmonar es una causa reconocida de ictus en
adultos jóvenes. La más frecuente de estas anomalías es la persistencia de
foramen oval permeable en el tabique inter-auricular 120. La detección de CDI
mediante DTC se realiza inyectando en vena un contraste sonográfico incapaz de
atravesar el filtro capilar pulmonar, el más frecuentemente uti lizado es una
composición de 9 ml de suero salino isotónico estéril y 1 ml de aire mezclados
hasta provocar una suspensión homogénea de microburbujas 121. La detección
mediante DTC del paso de este contraste por una arteria intracraneal se considera
prueba de la presencia de una CDI. Cuando se compara esta técnica con la
ecocardiografía con contraste para detectar comunicaciones intracardíacas, la
sensibilidad del DTC alcanza valores entre 70-100%, con una especificidad del
95%. La realización de una maniobra de Valsalva durante la técnica mejora estos
resultados 122.
Diagnóstico y seguimiento del vasoespasmo arterial secundario a
hemorragia subaracnoidea
El vasoespasmo de las arterias cerebrales puede ocurrir en diversos procesos
patológicos del sistema nervioso central, ocasionando isquemia cerebral. El
37
escenario clínico en el que sucede con más frecuencia es en los días posteriores a
una hemorragia subaracnoidea espontánea 123. La angiografía convencional es la
prueba habitual que permite diagnosticar el vasoespasmo, apreciando reducción
del calibre de una o varias de las arterias del polígono de Willis, generalmente en
los primeros 14 días tras el sangrado. Sin embargo, esta es una prueba no exenta
de morbilidad y por tanto no es posible realizarla sistemáticamente en los
pacientes durante ese lapso de tiempo. Además, sólo la mitad de los enfermos
que muestran vasoespasmo arteriográfico tienen también manifestaciones clínicas
de isquemia. Por este motivo el DTC ha adquirido gran importancia como prueba
de monitorización diaria en los pacientes que han sufrido una HSA. Los estudios
realizados por comparación con la angiografía convencional han hallado
sensibilidades del 70-90% y especificidades superiores al 90% en el diagnóstico
de vasoespasmo en la ACM y del 80% en territorio vertebro-basilar, al tiempo que
han puesto de manifiesto la falta de sensibilidad adecuada de esta prueba para
medir el vasoespasmo en las arterias cerebrales anteriores 124. Además, los
estudios de monitorización han probado que el hallazgo de velocidades medias
superiores a los 200 cm/s en las arterias del polígono predicen la presencia de
vasoespasmo clínicamente elocuente en los siguientes días 125. En la actualidad la
mayoría de las Guías Clínicas de las sociedades científicas recomiendan la
realización de DTC diario en los pacientes con HSA para predecir la presencia de
vasoepasmo (recomendación grado B) 70.
38
Monitorización de arterias cerebrales durante manipulaciones
endovasculares sobre arterias cervicales o intervenciones cardíacas
La isquemia cerebral es una complicación posible de la endarterectomía carotídea,
la angioplastia cervical o la cirugía cardiaca. El DTC ha sido utilizado con
frecuencia para intentar prevenir esta complicación. Las variaciones en la
velocidad de las arterias cerebrales medidas por DTC son un buen indicador de la
existencia o no de bajo flujo cerebral durante cualquier cirugía. Además, el DTC
permite detectar el paso de microembolias por la circulación encefálica lo que es
una complicación reconocida de los procedimientos de shunt circulatorio cardio-
vascular. En el caso de la endarterectomía, se ha relacionado la caída de
velocidad en la ACM ipsilateral por debajo del 15% o la detección de
microembolias con la tasa de ictus peri-operatorios 126,127. Por último, la aparición
de MES durante la disección quirúrgica de la pared arterial se correlaciona
bastante bien con el riesgo de deterioro cognitivo tras la endarterectomía y el
número de microembolismos durante la fase postoperatoria precoz predice el
desarrollo de ictus posterior 128. Consideraciones similares, basadas asimismo en
series prospectivas caso-control pueden hacerse con respecto a la cirugía de by-
pass coronario. Los estudios indican que tanto la caída de la velocidad de la ACM
monitorizada durante el clampaje aórtico como la aparición de señales MES
condicionan mayor posibilidad de deterioro neurológico posterior 129. La
monitorización DTC puede ser aplicada para prevenir al máximo estas
circunstancias.
39
Complemento diagnóstico de muerte encefálica.
La muerte encefálica se define como el cese irreversible de las funciones de todas
las estructuras intracraneales, hemisféricas o troncoencefálicas 130. Esta situación
equivale legal y biológicamente a la muerte del individuo, y por tanto es
imprescindible que haya seguridad en su diagnóstico. En la práctica clínica puede
definirse la muerte encefálica exclusivamente mediante la realización de una
exploración neurológica completa y rigurosa que resulte compatible. Sin embargo,
existen algunas situaciones que impiden que se pueda realizar una exploración
neurológica completa o que invalidan los hallazgos de ésta. En estas
circunstancias especiales es obligatorio desde el punto de vista legal apoyar el
diagnóstico de muerte encefálica mediante la realización de pruebas
instrumentales que lo confirmen. En nuestro país, como en la mayoría de los de
nuestro entorno, el DTC está validado como test de apoyo diagnóstico a la ME por
su capacidad para detectar el paro circulatorio cerebral 131. El aumento de la
presión intracraneal comporta a partir de un determinado umbral disminución de la
presión de perfusión cerebral y finalmente, el cese de toda circulación intracraneal.
Mediante DTC es posible seguir la evolución de este proceso: en primer lugar se
produce aumento de los índices de pulsatilidad, posteriormente disminución hasta
hacerse cero del flujo diastólico, lo que comporta entrada de sangre al cerebro
exclusivamente en sístole; aparece luego un flujo oscilante, mínimo flujo residual
sólo en sístole (espigas sistólicas) y finalmente cese de todo flujo. En la actualidad
se considera que la aparición de flujo oscilante (positivo en sístole, negativo en
40
diástole) espigas sistólicas o flujo cero en el estudio DTC denota la existencia de
paro circulatorio cerebral y se correlaciona de manera completa con el cese de
llenado arterial intracraneal en las arteriografías convencionales 132. En España la
ley exige que esta situación se mantenga al menos 30 minutos para poder servir
de apoyo complementario al diagnóstico clínico de ME 131.
Otras aplicaciones
El DTC se ha utilizado por algunos autores para estudiar el flujo sanguíneo
cerebral durante las crisis de migraña, pero son estudios muy escasos y de
muchas limitaciones 70. La mayoría de los autores encontraron caídas de
velocidad en las arterias hemisféricas del lado afecto durante las crisis cefaleicas,
lo que apoyaría un mecanismo vasodilatador como génesis de las mismas.
En cuadros de trombosis venosa cerebral afectando al sistema superficial algunos
autores han descrito aumento de flujo en las venas basales, como prueba de
colateralidad 70.
En las grandes malformaciones arteriovenosas el DTC puede en ocasiones
detectar el flujo acelerado de los vasos afrentes, así como su carácter anómalo
por su baja resistividad y la pérdida de vasorreactividad a este nivel 70.
41
Otras técnicas incruentas de diagnóstico de estenosis arterial
Durante años la angiografía por cateterismo fue la única herramienta al alcance
del neurólogo. Las dificultades técnicas, las complicaciones potenciales y también
la necesidad de evaluar cada día un número mayor de pacientes estimularon la
búsqueda de métodos diagnósticos alternativos. En la actualidad se dispone de
angiografía por resonancia magnética (ARM), angiografía por tomografía
computerizada (ATC) y ultrasonografía Doppler transcraneal (DTC) (Figura 4).
Como ya se ha explicado, el DTC fue introducido por Aaslid en 1982. La ATC está
basada en el desarrollo de la tecnología espiral durante la década de los 90, que
permitió obtener mediante el uso de un soporte tomográfico en continua rotación,
adquisiciones de volumen importantes en un corto espacio de tiempo. La ATC
utiliza la inyección de contraste iodado para obtener varios cortes anatómicos casi
simultáneos que comprendan todo el espacio vascular que se pretende estudiar.
Las imágenes resultantes son procesadas de manera multi-planar en los tres ejes
del espacio para obtener el dibujo del árbol vascular requerido. Esta técnica
permite visualizar el flujo arterial incluso en regiones donde este es turbulento.
Además los breves tiempos necesarios para la adquisición de las imágenes
minimizan la posibilidad de artefactos de movimiento. Por este motivo la ATC es
una técnica adecuada para visualizar la anatomía vascular de las arterias del
polígono de Willis, donde existen flujos de dirección variable y si hay estenosis,
turbulentos 133.
42
La ARM puede uti lizar diversas técnicas para obtener la imagen del flujo
sanguíneo en los vasos. A diferencia de la arteriografía convencional y de la ATC,
con la ARM no siempre es preciso uti lizar contrastes. Existen tres técnicas
capaces de obtener imágenes ARM: TOF (“time of flight”), PC (“phase contrast”) y
RG (“realzada con gadolinio”). La técnica TOF aprovecha que la sangre en
movimiento tiene un distinto grado de excitación que el tejido estático. La PC
utiliza el desfase de los protones en movimiento con respecto a los estáticos al
aplicar un gradiente de campo magnético. Este desfase depende de la velocidad
de la sangre. La ARM realzada con gadolinio aprovecha la capacidad de esta
sustancia introducida en la circulación venosa para acortar el T1, lo que provoca el
contraste de la sangre con los tejidos circundantes. La Técnica TOF no es
particularmente sensible a los flujos bajos y por tanto puede falsamente mostrar
como una oclusión el trayecto arterial distal a una zona de estenosis crítica.
Además las turbulencias de flujo provocan tanto en la técnica TOF como en la PC
la posible sobrestimación de una estenosis 134.
Aunque todas las exploraciones incruentas de la circulación intracraneal
pueden presentar limitaciones a la hora de establecer con precisión el grado de
estenosis u oclusión de una arteria cerebral, también la propia arteriografía
convencional (AC) ha merecido críticas a la hora de juzgar su capacidad para
evaluar posibles estenosis en el territorio distal de la ICA y su bifurcación en ACM
y ACA 135. En cualquier caso, algunos estudios comparativos establecen unas
sensibilidades y especificidades altas para ARM, ATC y DTC en comparación con
la AC 136-138, que rozan el 100% cuando se dispone de más de una de estas
pruebas a la vez y se estudia la arteria cerebral media 135.
43
Figura 4. Tres ejemplos de diagnóstico de estenosis de ACM mediante pruebas
no invasivas. De izquierda a derecha, ATC, ARM y DTC.
44
HIPÓTESIS
Las estenosis arteriales intracraneales son poco frecuentes en
pacientes de raza blanca con isquemia cerebral aguda.
La presencia de estenosis arteriales intracraneales en la raza blanca
se asocia a la existencia de un riesgo vascular muy alto.
Una proporción de las estenosis intracraneales en los pacientes con
isquemia cerebral aguda son de origen embólico
OBJETIVOS DEL ESTUDIO
El objetivo principal de este estudio es determinar la prevalencia de
estenosis arterial intracraneal entre los pacientes con isquemia cerebral
aguda en nuestro medio.
Los objetivos secundarios son:
- Caracterizar epidemiologicamente a la población que habiendo sufrido
isquemia cerebral tiene estenosis arterial intracraneal
- Identificar posibles factores asociados de manera independiente a la
existencia de EAI en los enfermos con isquemia cerebral
45
- Determinar el potencial embolígeno de las estenosis halladas en la arteria
cerebral media mediante la búsqueda de señales Doppler de alta intensidad
en el trayecto postestenótico.
- Comprobar la evolución de las estenosis de ACM 90 días después del
ictus y correlacionar esta evolución con la presencia de microembolias post-
estenóticas en la fase aguda.
Para conseguir estos objetivos se diseñó un plan de trabajo que incluía tres
etapas:
Etapa I
1.- Determinación de los valores de normalidad del estudio DTC en nuestro
laboratorio y en nuestra población. Para conseguirlo se estudiará mediante DTC
una muestra suficiente (>100 individuos) de voluntarios sanos que permita
establecer el rango de normalidad de la velocidad sanguínea a través de la ACM y
el resto de las arterias intracraneales. Si se confirma la distribución normal de
estos parámetros en la muestra, se considerará arbitrariamente que velocidades
por encima del percentil 99, en ausencia de estados hiperdinámicos, definen flujo
a través de una arteria estenótica.
46
Etapa II
2.- Evaluación mediante DTC, de manera prospectiva, de un grupo de pacientes
con isquemia cerebral aguda (<24 horas de evolución). Se elaborará una base de
datos que recoja para cada enfermo la presencia de factores de riesgo
aterotrombótico y la coexistencia de otras posibles causas potenciales de
isquemia cerebral. Para este fin se utiliza la base de datos de ictus de la Sociedad
Española de Neurología (BADISEN). La determinación previa de los valores de
normalidad del flujo nos permitirá identificar aquellos pacientes con estenosis
arteriales intracraneales.
Etapa III
3.- Determinación del origen potencial y evolución de las estenosis de ACM
mediante la monitorización por DTC en fase aguda y tres meses después de la
isquemia.
47
MATERIAL Y METODO
Etapa I
Diseño
Se diseñó un estudio transversal para definir los valores de normalidad del estudio
DTC en nuestro laboratorio y en nuestra población.
Población y muestra
La población fue obtenida entre personal sanitario y familiares de pacientes
ingresados en el Hospital Josep Trueta de Girona. El reclutamiento de los
controles se hizo mediante consentimiento informado y todas las exploraciones se
llevaron a cabo en el laboratorio de ultrasonografía del Servicio de Neurología. Se
utilizó un aparato DWL MultiDop X4 provisto de sondas de 2 y 4 MHz con sistema
de sonorización multiprofundidad y codificación de velocidades mediante escala
de colores. Se consideró que una muestra de más de 100 controles era suficiente
para ser representativa de la población estudiada (caucasianos con residencia en
España). Como criterios de inclusión se exigió únicamente ser mayor de 18 años y
firmar el consentimiento informado. Como criterios de exclusión se consideraron:
48
existencia de enfermedad hematológica o cerebro-vascular previa, situación de
insuficiencia cardíaca o hallazgo de alteraciones hemodinámicamente
significativas en el estudio de las arterias cervicales. Además, en algunas
personas existe una hiperostosis de uno o de los dos huesos temporales que
impide la obtención de una señal ultrasonográfica aceptable. En este trabajo,
cuando no fue posible identificar al menos una arteria hemisférica intracraneal
debido a hiperostosis de ambos huesos temporales, el sujeto era excluído del
estudio.
Variables del estudio
Se recogieron como variables del estudio la edad, sexo y los valores de velocidad
media en las 9 arterias intracraneales: dos cerebrales medias (ACM); dos
cerebrales anteriores (ACA), dos cerebrales posteriores (ACP), dos vertebrales
(AV) y una arteria basilar (AB).
Todas las exploraciones se llevaron a cabo en el laboratorio de ultrasonografía del
Servicio de Neurología del Hospital Josep Trueta de Girona. Se utilizó un aparato
DWL MultiDop X4 provisto de sondas de 2 y 4 MHz con sistema de sonorización
multiprofundidad y codificación de velocidades mediante escala de colores.
En primer lugar se realizó en todos los controles una exploración cervical
con sonda de 4 MHz. Se consideró que una velocidad máxima sistólica carotídea
superior a 6 KHz en el estudio cervical era sugerente de estenosis mayor del 50%
de esta arteria y puesto que este rango de estenosis es hemodinámicamente
49
significativo y puede motivar alteraciones del flujo intracraneal por mecanismos de
suplencia vascular, estos controles no fueron considerados para el trabajo. En los
sujetos que no presentaban alteraciones de flujo cervical se sonorizaron de
manera sistemática las 9 grandes arterias intracraneales, recogiendo para cada
una de ellas los valores de velocidad sistólica máxima (VSM), velocidad diastólica
final (VDF) y velocidad media (VM). Este último parámetro es proporcionado
automáticamente por el aparato tras el análisis de al menos 5 latidos cardíacos o
se obtiene mediante un cálculo sencillo a partir de los valores de VSM y VDF. El
índice de pulsati lidad de Gosling (IP), un parámetro adimensional que refleja
indirectamente el grado de resistencia al flujo, también es calculado por el sistema.
En la figura 5 se representan las fórmulas que permiten obtener tanto la VM como
el IP. En ultrasonografía DTC, al contrario que en los estudios Doppler de otras
localizaciones, donde es más utilizada la VSM, se considera a la VM como el
parámetro que mejor evalúa la situación hemodinámica.
Para la sonorización de las arterias cerebrales media, anterior y posterior
se utilizó la ventana transtemporal, mientras que para la detección de las arterias
vertebrales y la basilar se utilizó la ventana suboccipital. En la Figura 6 se
esquematiza la localización de estas ventanas sonográficas. En todos los casos se
comenzó el estudio situando la sonda sobre el hueso temporal (área “T” en la
figura 6), dirigida en ángulo recto sobre la superficie y a una profundidad múltiple
simultánea entre 40 y 60 mm, hasta encontrar una señal de flujo dirigido contra la
sonda, que es la correspondiente a la ACM. Sistemáticamente se grabó la señal a
la profundidad de 50 mm. Posteriormente se anguló la sonda levemente hacia
delante aumentando la profundidad de insonación a intervalos de 1 mm hasta
50
encontrar una señal de flujo dirigido contra la sonda, correspondiente a la ACA.
Esta arteria suele hallarse a profundidad entre 58 y 70 mm, y se procuró grabar la
señal obtenida a 65 mm de profundidad. Desplazando levemente la sonda en
posición postero-superior se alcanza la ventana temporal posterior (marcada como
“P” en la figura 6) que fue la uti lizada para detectar la ACP. Se utilizó esta
localización porque existen menos posibilidades de confusión con las ramas
posteriores silvianas y porque la detección de la ACP en este punto es muy
constante a la profundidad de 54-60 mm. Se procuró grabar la arteria a 58 mm de
profundidad, bien en su trayecto precomunal (con el flujo dirigido hacia la sonda) o
en el postcomunal (con el flujo alejándose de la sonda). Para la sonorización de
las arterias del sistema vertebrobasilar se colocó la sonda en la ventana
suboccipital, situada por debajo de la prominencia del hueso occipital (como se
muestra en la figura 6, donde el agujero magno permite la difusión de los
ultrasonidos. En esta situación, si se dirige el transductor hacia la raíz nasal y se
selecciona una profundidad entre 74 y 100 mm es posible obtener la señal
producida por el flujo en la arteria basilar. Angulando ligeramente la sonda hacia la
derecha o hacia la izquierda y variando la profundidad de insonación hasta los 40-
72 mm de profundidad se obtiene la señal correspondiente a las arterias
vertebrales. A través de la ventana suboccipital el flujo obtenido siempre se aleja
de la sonda cuando corresponde a una de estas 3 arterias. Se sistematizó la
grabación de la AB a la profundidad de 80 mm y la de las AV a 56 mm. En la figura
7 se representa esquemáticamente el polígono de Willis y los espectros Doppler
correspondientes a cada una de las arterias con la dirección del flujo y las
profundidades de insonación típicas.
51
Figura 5. Cálculo de velocidad media (VM) e índice de pulsatilidad (IP)
de Gosling en un trazado Doppler transcraneal típico.
VSM
VDF
VM= (2. VDF) + VSM
3
IP (Gosling) = VSM - VDF
VM
Figura 6. Localización de las ventanas sonográficas utilizadas en este trabajo.
Las áreas sombreadas (T, P, B) representan, respectivamente, las ventanas
temporal, temporal posterior y suboccipital
T
P
B
52
Figura 7. Representación esquemática de los trazados DTC característicos de las arterias del polígono de Willis.
53
Análisis estadístico
El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS
versión 8.0 para windows. Los valores obtenidos de VM para cada arteria se
compararon por sexos, por lateralidad hemisférica (derecha, izquierda) y por
estratos de edad con la intención de identificar diferencias significativas con
respecto a estas variables. La comparación entre medias se llevó a cabo mediante
la “t de Student”, y se utilizó el análisis de varianzas (ANOVA) para establecer el
grado de asociación entre variables cuantitativas y cualitativas policotómicas,
utilizando como contraste post-hoc de comparaciones múltiples el test de
Bonferroni. Se consideró para todos los estadísticos como nivel de significación
p<0,05. Por último se realizó un agrupamiento de los valores de VM en las arterias
54
bihemisféricas en un sólo valor total para cada arteria en cada individuo mediante
la realización de una media aritmética. En aquellos casos en los que sólo existían
datos sobre una lateralidad se utilizó este valor como el total para esa arteria. Se
comprobó la distribución normal de las velocidades en las 9 arterias estudiadas
mediante el test de Kolmogorov-Smirnov, y se calculó el percentil 99 para la VM
de cada arteria, considerando este valor como el indicado para poder determinar
la existencia de estenosis arterial en la etapa II del trabajo.
Etapa II
Diseño
Se diseñó un estudio transversal para caracterizar aquellos pacientes que siendo
ingresados por isquemia cerebral aguda tienen estenosis arterial intracraneal.
Población y muestra
Población accesible: la que se sirve como centro de referencia del Hospital Josep
Trueta. Este hospital es el de referencia para un área sanitaria de
aproximadamente 500.000 habitantes y en su Servicio de Neurología se ingresan
de media 250 ictus isquémicos cada año.
Muestra: Casos incidentes recogidos durante un periodo de 18 meses.
55
Criterios de inclusión: pacientes ingresados consecutivamente en el Departamento
de Neurología del Hospital Josep Trueta de Girona por isquemia cerebral aguda
(ictus o AIT).
Se excluyeron del estudio los pacientes que acudieron al hospital más tarde de las
primeras 24 horas tras el inicio de los síntomas.
Definimos ictus isquémico como todo episodio de déficit neurológico focal de
instauración brusca y duración superior a 24 horas para el que no existe otra
causa que la vascular y en el que las exploraciones de neuroimagen descartan la
presencia de sangrado cerebral. Cuando la duración del episodio es inferior a 24
horas se cataloga como AIT, con independencia de la aparición o no de área de
infarto en la neuroimagen cerebral.
Variables del estudio
El estudio de los pacientes consistió en la realización de una anamnesis y
exploración neuro-vascular completa que permitía cumplimentar en todos los
casos el cuaderno de recogida de datos del Banco de Datos de Ictus de la
Sociedad Española de Neurología (BADISEN) (Listado de variables en el Anexo).
Brevemente, el protocolo diagnostico que se cumplimentó incluía las siguientes
variables:
o Historia médica, incluyendo existencia de factores de riesgo vascular,
antecedentes personales o familiares de enfermedad cardiovascular y
tratamientos antitrombóticos previos al ictus
56
o Exploración física y neurológica, con determinación de la escala canadiense
o Clasificación clínica del ictus según el método de Oxfordshire
o Determinaciones analíticas básicas: hemograma, bioquímica sérica y
coagulación
o Electrocardiograma de 12 derivaciones
o TC craneal sin contraste obtenido en las primeras 24 horas tras el ictus
o TC craneal o RM cerebral posterior, obtenido en los primeros 7 días de
ingreso, sólo si se consideraba necesario según criterio clínico.
o Doppler y/o Eco-Doppler color (Dúplex) de troncos supra-aórticos
o Estudio Doppler transcraneal, según protocolo que se detalla
posteriormente.
o Eco-cardiografía en casos seleccionados
o Estudio angiográfico por ATC, ARM (utilizando realce con gadolinio) o AC si
se detectaba alguna estenosis arterial intracraneal por DTC, o en casos
seleccionados. En los pacientes con EAI se realizó siempre en los primeros
7 días tras el ictus.
o Monitorización DTC para detección de microembolias en los pacientes con
estenosis de ACM, según protocolo que se detalla posteriormente, o en
casos seleccionados.
Factores de riesgo vascular considerados en el estudio:
Hipertensión arterial (HTA): Definida como la existencia de
cifras superiores a 160 de sistólica o 90 de diastólica en al
57
menos 3 determinaciones previas, o por el uso de fármacos
anti-hipertensivos en el momento del ictus
Tabaquismo (TAB): Definido como consumo regular de más
de 10 cigarrillos/día en la actualidad o en los 3 años
precedentes.
Diabetes mellitus (DM): Se consideró como tal si el paciente o
su familia detallaban este diagnóstico previo durante la
anamnesis o si el paciente recibía fármacos hipo-
glucemiantes en el momento del evento isquémico.
Hipercolesterolemia (HCOL): Definida por la presencia de
cifras altas de colesterol en sangre (>240 mg/dl de colesterol
total) en el momento del ingreso
Antecedentes de cardiopatía isquémica: Definida por la
recogida de estos antecedentes durante la anamnesis. No se
consideraron alteraciones electrocardiográficas aisladas.
Antecedentes de claudicación intermitente: Definida por la
recogida de este antecedente durante la anamnesis del
paciente.
Antecedentes de enfermedad cerebrovascular: Si se disponía
de estos datos en la historia médica previa del paciente. No se
consideraron las alteraciones de neuroimagen si no existía el
antecedente clínico recogido en la anamnesis.
Riesgo vascular acumulado: Definimos arbitrariamente este
riesgo como presente cuando en el paciente se recogían más
58
de dos de los factores de riesgo detallados anteriormente. En
la definición de este riesgo no se tuvo en cuenta el
antecedente de enfermedad cerebrovascular.
Riesgo vascular modificable: Número de factores de riesgo
vascular modificable, de los 4 recogidos por el BADISEN
(HTA, DM, TAB, HCOL) presentes en el mismo paciente.
Entre las escalas neurológicas específicas para mensurar el déficit en el ictus
la mas difundida en nuestro medio es la Escala Neurológica Canadiense. Esta
escala gradúa el déficit neurológico desde 1,5 (déficit máximo) a 10 (sin déficit),
evaluando las funciones mentales, que desdobla en nivel de conciencia
(alerta, 3 o no alerta 1,5), orientación (orientado,1 o desorientado o no
valorable, 0) y lenguaje (normal,1 déficit de expresión 0,5 y déficit de
comprensión, 0) y la función motora que desdobla en cara (0,5 normal, 0
alteración motora facial), brazo proximal, brazo distal y pierna (en cada uno de
estos 3 territorios la escala puntúa como: 1,5 normal, 1 déficit moderado, 0,5
déficit significativo, 0 déficit total). Además si hay déficit de lenguaje de
comprensión sólo se valora la función motora de extremidades en brazo total y
pierna y se desdobla en “todo o nada” (1,5 normal o 0 cualquier tipo de déficit
motor).
El método del “Oxfordshire Community Stroke Project” proporciona una
clasificación topográfica para la isquemia cerebral aguda que se basa sólo en
datos clínicos. Esta clasificación tiene el valor de que se correlaciona muy bien
59
con la fisiopatología del ictus y su historia natural 139 y es muy senci lla y rápida
de establecer. Clasifica el ictus isquémico en 4 grupos:
“TACI” “total anterior circulation infarction” cuando el déficit neurológico
cumple los siguientes 3 criterios:
1- Existe disfunción cortical (fundamentalmente trastorno del lenguaje,
las praxias o visual-espacial)
2- Existe déficit motor y/o sensitivo en al menos 2 de las 3 áreas
corporales (cara, brazo, pierna)
3- Hay hemianopsia homónima
“LACI” “lacunar infarction” cuando no hay disfunción cortical y el déficit
neurológico se ajusta a alguno de los 5 síndromes lacunares clásicos:
hemi-síndrome motor puro, hemi-síndrome sensitivo puro, hemi-
síndrome sensitivo-motor, disartria mano torpe o ataxia hemiparética.
Además se admite hemicorea o hemibalismo súbito. El déficit motor o
sensitivo debe afectar al menos a 2 de las 3 áreas corporales
(consideradas como tales facial, braquial y crural).
“PACI” (“parcial anterior circulation infarction”), cuando el déficit
neurológico cumple al menos uno de los siguientes 3 criterios:
1- sólo existe disfunción cortical,
2- Hay déficit motor o sensitivo más restringido que el clasificado como
LACI
60
3- se cumplen sólo 2 de los 3 criterios de TACI
“POCI” “posterior circulation infarction” cuando el déficit neurológico
cumple alguno de los siguientes:
1- déficit alterno de tronco
2- déficit motor o sensitivo bilateral
3- patología oculomotora
4- disfunción cerebelosa aislada
5- hemianopsia homónima aislada.
En todos los pacientes se realizó una clasificación fisiopatológica y etiológica del
ictus de acuerdo con los criterios definidos en la Base de datos de ictus de la SEN,
que incluye 4 categorías fisiopatológicas:
Embólica: Toda isquemia cerebral producida en un territorio arterial que es
distal a una estenosis 50 % (diagnosticada mediante Doppler, Dúplex o
arteriografía) o si se identifica una fuente cardioembólica mayor en el
paciente (según los criterios del NINCDS Stroke Data Bank 140).
Hemodinámica: toda isquemia producida en un territorio cerebral de riesgo
hemodinámico (fronterizo cortical o fronterizo subcortical 141) cuando
además se identifica una estenosis ipsilateral 90 % (diagnosticada
mediante Doppler o arteriografía)
61
Trombótica: toda isquemia cerebral producida en un territorio arterial si se
diagnostica una oclusión in situ de la arteria o si el infarto es de etiología
lacunar
Indeterminada: No puede establecerse la fisiopatología de la isquemia.
y cinco grupos etiológicos de ictus isquémicos:
Aterotrombóticos: Son infartos de etiología aterotrombótica los derivados
de lesión primaria ateromatosa de la pared arterial. Esta etiología puede
producir isquemia arterial por mecanismo embólico (a distancia), trombótico
(in situ) o hemodinámico (por baja presión de perfusión).
Cardioembólicos: Si se identifica una fuente cardioembólica mayor.
Lacunares: Se acepta la hipótesis lacunar de la etiología distinta de la
oclusión de las arterias perforantes cerebrales (lipohialinosis o
microateromatosis de arteria perforante). Para considerar un ictus como de
etiología lacunar es preciso que exista un síndrome clínico lacunar y que no
se identifique lesión alguna en la neuroimagen o una lesión de diámetro
máximo 1,5 cm situada en territorio de arterias perforantes. Además, no
deben existir fuentes potenciales de embolismo.
Indeterminados: En la clasificación BADISEN se considera etiología
indeterminada aquella que no es clasificable en alguno de los apartados
anteriores o si existe más de una causa fisiopatológica potencial.
Otras causas poco frecuentes
62
Además de las variables clínicas del estudio, recogidas en el BADISEN, se realizó
un estudio DTC detallado siguiendo el método descrito en la Etapa I para los
controles sanos. Sin embargo, en el caso de los pacientes se realizaron algunas
variaciones dirigidas principalmente a la mejor detección de estenosis
segmentarias.
Protocolo Doppler Transcraneal (etapa II)
En todos los pacientes se realizó un DTC diagnóstico en las primeras 24
horas tras el ingreso, uti lizando una máquina DWL Multidop X4. El estudio se inició
siempre sobre el hemisferio sintomático y si la ventana acústica era lo
suficientemente buena se utilizaban volúmenes de insonación de sólo 5 mm. En
localización temporal, el estudio se iniciaba entre 50 y 55 mm de profundidad,
hasta encontrar una señal de flujo dirigido contra la sonda, que es la
correspondiente a la ACM. Desde esta localización y tal y como se describe en la
etapa I se buscaba la señal correspondiente a las arterias ACA y ACP
ipsilaterales. En los pacientes, además, desde la bifurcación ACA-ACM (en el
punto de obtención de doble señal) se angulaba ligeramente la sonda en dirección
caudal para obtener una señal de sonido diferente y velocidad inferior a la de la
ACM aunque dirigida en la dirección de ésta, es decir hacia la sonda: esta señal
corresponde a la carótida interna terminal y es el único punto del sifón carotídeo
que insonamos en este trabajo. Para considerarlo estenótico elegimos
arbitrariamente el mismo punto de corte de VM que para la ACA. Volviendo a la
bifurcación ACM-ACA sistemáticamente se profundizaba aún más hasta obtener la
63
señal de la ACA contralateral, una arteria cuya dirección de flujo es de nuevo
hacia la sonda. Con posterioridad se reducía la profundidad de insonación con
intervalos de 1 mm procurando recoger el flujo arterial en ACM en todo su trayecto
proximal (M1) y hasta más allá de la bifurcación de la ACM (M2) si la calidad de la
ventana acústica lo permitía. Angulando la sonda hacia terri torio posterior desde la
ventana temporal se detecta la ACP. Esta arteria tiene dos trayectos claramente
diferenciados: el P1 o precomunal (antes de la salida de la arteria comunicante
posterior, ACoP), dirigido hacia la sonda (de atrás hacia delante), de longitud
reducida y el postcomunal (después de la salida de la ACoP) o P2, mucho más
extenso y que puede seguirse en la ventana transtemporal desde una profundidad
inicial de aproximadamente 55 mm hasta al menos 70 mm de distancia. Para la
sonorización de las arterias del sistema vertebrobasilar, tal y como se hizo en el
estudio de los controles sanos, situamos la sonda en la ventana suboccipital,
situada por debajo de la prominencia del hueso occipital, dirigiendo el transductor
hacia la raíz nasal y seleccionando una profundidad entre 74 y 90 mm, donde se
obtiene la señal de la arteria basilar, cuyo flujo se dirige en dirección rostral,
alejándose por tanto del transductor. Una vez detectado el flujo basilar se
investigaba todo el trayecto arterial accesible desde la unión vertebral hasta la
bifurcación basilar en ambas ACP. La sistemática habitual utilizada era el
seguimiento de la arteria a intervalos de 1 mm y con volúmenes de insonación de
5-10 mm, lo que permitía obtener flujo bidireccional tanto en la unión vertebral –
aproximadamente a 65-80 mm de profundidad en la ventana occipital- como en la
bifurcación basilar, generalmente entre 95-105 mm de profundidad. Desde la unión
vertebro-basilar y reduciendo la profundidad de insonación hasta los 40-45 mm de
64
profundidad se obtenía la señal correspondiente a las arterias vertebrales. La
diferencia entre la arteria derecha y la izquierda se obtenía angulando ligeramente
la sonda hacia uno u otro lado. La detección y diferenciación de las arterias
vertebrales intracraneales es especialmente problemática con Doppler ciego
habida cuenta de la alta variabilidad anatómica que tienen estos trayectos
arteriales. En los casos de ictus hemisférico en los que la existencia de una mala
ventana ósea temporal impedía detectar la señal de la ACM se utilizó siempre un
eco-contraste de galactosa (SHU 508 A).
Diagnóstico de EAI
Mediante DTC consideramos que una arteria era esténotica si se encontraba una
aceleración de flujo segmentaria (en el caso de la ACM, P2 o AB) que superara el
percenti l 99 de los valores de normalidad de VM obtenidos para nuestra población
y definidos en la Etapa I. Exigíamos además que existieran alteraciones de señal
consideradas típicas de la pérdida del patrón de flujo laminar. No se consideró
necesario que existiera asimetría con respecto a la arteria contralateral.
Las estenosis intracraneales fueron clasificadas como sintomáticas o
asintomáticas. Se catalogó como sintomática toda estenosis situada en la arteria
responsable de la perfusión de la zona cerebral infartada. Se utilizaron las láminas
de Damasio142 para definir los territorios arteriales. Si las pruebas de neuroimagen
no mostraban área de lesión se consideró sintomática a la estenosis sólo si los
65
síntomas podían ser claramente atribuidos a isquemia del territorio cerebral que
dependía de la arteria estenosada.
Se buscó confirmación mediante una exploración arteriográfica (arteriografía
convencional, ATC o ARM) en los casos en los que el DTC detectaba EAI. Si
además era la ACM la arteria estenosada se realizaba un estudio de
monitorización Doppler encaminado a detectar posibles microembolias y se
repetía el estudio basal y con monitorización de MES tres meses después (Etapa
III).
Análisis Estadístico
Para todas las pruebas realizadas se consideró un nivel de significación p<0.05
( =5%).
Análisis Descriptivo
Para conocer el comportamiento individual de cada variable, las categóricas se
describieron mediante tablas de frecuencias. Las variables numéricas mediante la
media y la desviación estándar.
66
Análisis Comparativo
Bivariante
Se procedió al análisis bivariado de las distintas variables independientes con la
variable dependiente “existencia de EAI”. La comparación entre medias se llevó a
cabo mediante la “t de Student”. La relación entre variables cualitativas se valoró
mediante la Ji al cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher. La fuerza de
la asociación entre dos variables cualitativas se realizó mediante el cálculo del
cociente de odds y su estimación poblacional a través del intervalo de confianza
del 95% (IC95%). Se utilizó el análisis de varianzas (ANOVA) para establecer el
grado de asociación entre variables cuantitativas y cualitativas policotómicas.
Multivariante
Se evaluó mediante un análisis de regresión logística la presencia de factores
independientes asociados a la existencia de EAI. Para ello se introdujeron en el
análisis todas las variables que de modo bivariado se relacionaban de manera
significativa con la existencia de EAI o con un valor de p menor o igual a 0,2.
Asimismo fueron incluidas en el modelo todas las variables que fueron
consideradas clínicamente relevantes.
Etapa III
67
Diseño
Estudio de cohortes realizado en aquellos enfermos en los que se había detectado
una estenosis de la ACM en la etapa II del trabajo con un seguimiento a 90 días.
Población y muestra
Criterios de inclusión: pacientes con estenosis de ACM detectadas durante la
etapa II del estudio. Como criterios de inclusión para la monitorización de MES se
exigió la existencia de una ventana sonográfica transtemporal suficientemente
buena como para la realización de esta determinación. Se consideró criterio de
exclusión la necesidad de utilizar eco-contraste de galactosa para la correcta
identificación de las arterias cerebrales medias.
Variables del estudio
o Presencia/Ausencia de MES en estudio basal y tres meses después
o Localización de estas señales (pre y postestenóticas o sólo postestenosis)
al ingreso y tres meses después.
o Velocidad media máxima encontrada en ACM en el estudio basal y en el de
seguimiento. En función de estos resultados, y como se explica con
posterioridad, se consideró la estenosis como regresiva, estable o
progresiva
68
o Coexistencia de fuentes embólicas potenciales extracraneales
Protocolo de Monitorización Doppler Transcraneal
Se realizó durante el periodo del estudio en todos los pacientes con estenosis de
la ACM durante las primeras 72 horas tras el ictus. Se uti lizó un equipo Multi DOP
X4, TCD 8 de DWL. Este aparato dispone de un programa específico de detección
de microembolias que le permite individualizar señales de intensidad superior al
flujo de la sangre para su grabación en disco duro y análisis posterior. Nuestro
protocolo de monitorización para detección de microembolias consiste en la
sonorización bilateral y simultanea de ambas arterias cerebrales medias a través
de la ventana temporal utilizando dos sondas de 2 MHz de un diámetro de 1’7 cm.
Estas sondas son capaces de monitorizar el flujo sanguíneo simultáneamente a
dos profundidades (que llamamos puertos), de manera que es posible insonar la
ACM en dos trayectos diferentes si como es la norma la arteria sigue un curso
rectilíneo. Habitualmente se coloca uno de los puertos de la sonda en el trayecto
más proximal de la ACM (M1), lo que se corresponde con una profundidad de
insonación de entre 55-60 mm, y el otro puerto sobre el trayecto más distal posible
de la ACM, todavía en la M1, generalmente entre 44-50 mm de profundidad. Para
evitar sobreposición de un puerto sobre el otro se utiliza un volumen de insonación
de la sonda de sólo de 5 mm. El resto de los detalles técnicos de la monitorización
se exponen en la Tabla 1. Las MES se identifican por su apariencia visual típica
sobre el espectro Doppler (figura 3), duración breve, unidireccionalidad y sonido
69
característico. Es importante resaltar que nuestro protocolo exige para considerar
una señal como posible microembolia que la misma supere en al menos 9 dB a la
señal de fondo. El documento elaborado108 por el “Comité de Consenso sobre
detección de microémbolos” sólo exigía una diferencia de 3 dB, pero nuestra
experiencia es que se optimiza la técnica utilizando 9 dB; de esta manera se
aumenta la especificidad de la detección aun a costa de disminuir su sensibilidad,
pero obviando uno de los problemas observados en estudios previos y que limitan
la concordancia entre observadores a la hora de definir MES: la interpretación de
artefactos como émbolos. Recientemente se ha demostrado que el uso de un
umbral de 9 dB permite una concordancia inter-centros del 95%, mientras que es
de sólo el 67% si se uti lizan 3 dB como umbral de MES 143. El registro es grabado
simultáneamente en magnetoscopio para confirmación posterior de los criterios
acústicos de microembolias por otro observador no presente durante la realización
de la monitorización. Se realiza además un análisis informático off-line en el que el
aparato muestra una ampliación de cada microembolia, incluida en el espectro
Doppler y a las dos profundidades, para observar la intensidad sobre el fondo y el
retraso habitual entre cada profundidad (figura 2). Las MES se producen
generalmente al final de la fase sistólica del flujo, y la mayoría de los registros
detectan las señales microembólicas de manera aleatoria pero homogénea a lo
largo de la monitorización, es decir, con una frecuencia que varía desde una a
varios cientos a la hora, pero sin concentrarse en una parte del registro cuando se
trata de muchas señales. La monitorización se prolonga durante al menos 30
minutos en todos los casos. Por este motivo se utiliza un dispositivo de fijación de
las sondas sobre ambas ventanas temporales (manufacturado por DWL), que
70
consiste en un arco metálico ligero que se sujeta mediante anclajes en los meatos
auditivos y sobre el puente de la nariz. El arco es ajustable en longitud y en ángulo
para obtener en cada caso la mejor señal del flujo en ACM.
El descrito previamente es el protocolo general de nuestro Laboratorio de
Ultrasonografía para la detección de MES. Sin embargo para la realización de este
trabajo fue necesario practicar algunas modificaciones: la primera referida a la
situación de los puertos de la sonda en la ACM estenótica: la única referencia para
situar los mismos fue la propia estenosis arterial; se procuró en todos los casos
situar el puerto proximal antes de la estenosis y el puerto distal lo más lejos
posible de la misma sin perder la detección sobre la ACM. El objetivo de esta
técnica es obtener señal del flujo pre y postestenótica para poder determinar el
origen de las microembolias. Si la fuente de las mismas se sitúa antes de la
estenosis de la ACM la señal será obtenida en los 2 puertos con el retraso
característico, pero si es la propia estenosis el origen de las MES estas sólo serán
detectadas en el puerto distal (figura 6). Para conseguir esta detección pre y post
estenótica fue necesario disminuir al máximo el volumen de insonación ya que en
muchas ocasiones la distancia entre los 2 puertos era muy reducida, inferior a 8
mm. (Tabla 1). En aquellos casos en los que la ventana sonográfica no era óptima
o la estenosis se situaba muy distal en la ACM no fue posible realizar la
monitorización pre y post-estenosis.
Figura 6. Monitorización con dos puertos de una estenosis de ACM. Las flechas
señalan la localización de cada puerto. Se identifica una MES de aparición
exclusivamente post-estenótica
71
Tabla 1 Metodología diagnóstica en la detección de MES
Preparación del paciente
El paciente se encontrará en reposo en decúbito supino
Sonorización bilateral de la ACM a dos profundidades diferentes;
en la ACM estenótica se hará una detección pre o
intra-estenótica y otra distal, post-estenótica
Tiempo de monitorización de al menos 30 minutos, con
el investigador presente
Parámetros técnicos de la monitorización
72
Longitud de la muestra sonorizada: menor o igual a 5 mm
Distancia entre las dos profundidades: al menos 6 mm
Filtro: 100 Hz
Resolución (fast Fourrier transformation): 128 puntos
Identificación de las señales como MES
Sonido característico, reconocido por el investigador
Aspecto típico del artefacto en el espectro: unidireccional,
de alta intensidad y distribuido aleatoriamente en el ciclo cardíaco
Duración: entre 100 y 300 milisegundos
Intensidad de la señal respecto a la del fondo: superior a 9 dB
Seguimiento DTC
Se realizó un estudio DTC de seguimiento en todos los pacientes con estenosis de
la ACM 3 meses después del ictus, que incluía nuevo estudio de monitorización
para detección de MES en todos los pacientes en los que ya se había realizado
previamente. Se consideró que había habido evolución de la EAI solo si se
detectaba un cambio en la VM máxima de la arteria de al menos el 30% con
respecto al detectado 3 meses antes. Para determinar la VM máxima se
realizaban 3 determinaciones con una diferencia de al menos 30 latidos cardíacos
y se consideraba sólo el valor superior. Si la VM detectada era superior al 30% del
73
valor previo, la estenosis se consideraba progresiva, si era inferior al 30%,
regresiva. Se eligió este punto de corte para evitar confusiones provocadas por
las variaciones en la medición de la VM que pueden ser observadas incluso en
sujetos sanos en las determinaciones realizadas en días diferentes 144. No se
consideró necesario repetir el estudio angiográfico a los 3 meses.
Análisis Estadístico
El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS
versión 8.0 para windows. Para todas las pruebas realizadas se consideró un nivel
de significación p<0.05 ( =5%).
Análisis Descriptivo
Se describieron las variables cualitativas mediante tablas de frecuencias y las
cuantitativas mediante la media y la desviación estándar.
Análisis Comparativo
Bivariante
Se procedió al análisis bivariado de las distintas variables independientes
consideradas relevantes por el investigador con las variables dependientes
74
“presencia de MES” y “evolución de la estenosis”. La comparación entre medias se
llevó a cabo mediante la “t de Student”. La relación entre variables cualitativas se
valoró mediante la Ji al cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher. Para
medir el grado de exposición de los distintos factores de riesgo vascular con la
aparición de EAI se utilizó la ji-cuadrado de tendencias.
RESULTADOS
Etapa I
Fueron elegibles para el estudio por haber aceptado participar en él, 118
controles. En 3 de ellos (2,5%) se obtuvieron en la prueba Doppler cervical
velocidades >6 KHz, por lo que estos controles fueron excluidos. De los 115
restantes, existían 9 (7,8%) en los que no fue posible sonorizar al menos una
arteria en el estudio transtemporal, por lo que fueron asimismo excluidos. El
tamaño final de la muestra estudiada en la Etapa I fue por tanto de 106 pacientes,
75
compuesta por 52 varones y 54 mujeres, con una edad media de 56 años y un
rango de 21-87 años.
Los valores de velocidad media para cada una de las arterias se expresan
para la población total del estudio en la Tabla 2. Se presentan como media
desviación estándar (DE) y también en forma de percentil 99.
Tabla 2. Valores de VM expresados para toda la serie
ACM
N=106
ACA
n=98
ACP
n=95
AV
n=86
AB
n=84
VM Media DE 54 15 43 12 34 9 29 10 37 12
Percentil 99 89 69 62 55 66
ACM: Arteria cerebral media; ACA: arteria cerebral anterior; ACP: arteria cerebral posterior; AV: arteria vertebral;
AB: arteria basilar. VM: velocidad media (en cm/s);
Aunque se recogieron velocidades medias mayores en las arterias de lateralidad
izquierda, las diferencias eran pequeñas y estadísticamente no significativas (t-
test, Tabla 3).
Tabla 3. Valores de VM (media DE) expresados para toda
la serie según lateralidad hemisférica
ACM
ACA
ACP
AV
VM
Izquierda
55 16
n=100
45 14
n=85
34 11
n=84
29 11
n=84
Derecha 53 17
n=105
42 14
n=89
34 11
n=90
29 11
n=82
p 0,22 0,15 0,9 0,9
ACM: Arteria cerebral media; ACA: arteria cerebral anterior; ACP: arteria
cerebral posterior; AV: arteria vertebral. VM: velocidad media (en cm/s).
76
Por el contrario al comparar los valores obtenidos para cada sexo se pudo
comprobar la existencia de velocidades medias significativamente mayores en las
mujeres (t test, tabla 4)
Tabla 4. Valores de VM (media DE) expresados para toda la serie según el sexo
ACM
ACA
ACP
AV
AB
VM
Mujeres 57 16
n=54
47 11
n=47
36 10
n=45
32 11
n=42
41 12
n=42
Hombres 50 13
n=52
40 13
n=51
32 8
n=50
26 7
n=44
33 12
n=42
P 0,018 0,005 0,049 0,002 0,003
ACM: Arteria cerebral media; ACA: arteria cerebral anterior; ACP: arteria cerebral posterior;
AV: arteria vertebral; AB: arteria basilar. VM: velocidad media (en cm/s);
El análisis bivariante edad/velocidades medias demostró diferencias significativas.
La distribución de las velocidades por edad permitió establecer 3 grupos: 21-49,
50-69 y mayores de 69 años, en los que existían diferencias significativas para
todas las arterias en las velocidades medias (ANOVA, Tabla 5).
Tabla 5. Valores de VM expresados para toda la serie según grupos de edad
VM 21 - 49 años 50 - 69 años > 69 años p
n n = 37 n = 36 n= 33
ACM
Media DE
64 14
52 12
43 11
<0,01
P 99 90 83 72
N (n=35) (n=33) (n=30)
77
ACA
Media DE
50 10
42 13
37 10 <0,01
P 99 67 69 66
N n=35 n=32 n=28
ACP
Media DE
38 9
32 10
31 9
<0,01
P 99 61 61 59
N n=33 n=24 n=29
AV
Media DE
35 9
28 9
23 7
<0,01
P 99 56 55 44
N n=35 n=22 n=27
AB
Media DE
44 10
38 12
27 10
<0,01
P 99 60 66 53
ACM: Arteria cerebral media; ACA: arteria cerebral anterior; ACP: arteria cerebral posterior; P99: percentil 99; AV: arteria vertebral; AB: arteria basilar. VM: velocidad media (en cm/s).
Se encontraron diferencias significativas en las VM en la comparación por sexos y
por grupos de edad. Estas diferencias se mantuvieron en las 9 arterias estudiadas.
Para determinar si el efecto del sexo y la edad sobre las velocidades medias eran
independientes entre sí, realizamos un análisis de la covarianza (ANCOVA),
donde la covarianza era la variable edad y el factor a estudiar el sexo. Con este
análisis demostramos que no existían diferencias significativas para las
velocidades según el sexo. Por este motivo, tras la finalización de la Etapa I
concluimos que en nuestra población velocidades medias en ACM superiores a
90 cm/s en pacientes menores de 50 años, 83 cm/s en pacientes entre 50 y 69
78
años y 73 cm/s en mayores de 69 años, eran anormales y por tanto sugerentes
de estenosis en ausencia de estado hiperdinámico. En la AB se consideraron
marcadores de estenosis arterial intracraneal VM superiores a 66 cm/s para
menores de 70 años y superiores a 53 para mayores de 69 años. En AV se
consideraron representativas de estenosis arterial intracraneal VM superiores a
56 cm/s para menores de 70 años y superiores a 44 para mayores de 69
años. En ACP y ACA las diferencias entre los percentiles 99 no eran importantes
entre los distintos grupos de edad por lo que para simplificar decidimos escoger
como valores definitivos los superiores, lo que mejoraría la especificidad de la
prueba a la hora de diagnosticar correctamente la estenosis arterial. Por tanto,
concluimos que velocidades medias superiores a 69 cm/s en ACA y 61 cm/s en
ACP eran anormales y por tanto sugerentes de estenosis arterial en ausencia de
estado hiperdinamico.
Etapa II
Descripción del grupo total de pacientes
Se estudiaron 389 pacientes consecutivamente ingresados durante 18 meses en
nuestro departamento con el diagnóstico de isquemia cerebral (244 hombres y 146
mujeres, con una edad media de 68,4 11,4 años y edades comprendidas entre
los 28 y 91 años). Todos los pacientes eran de raza blanca (caucasianos).
79
En la Tabla 6 se muestran los datos epidemiológicos y el perfi l de riesgo vascular
del grupo completo de pacientes.
Tabla 6. Características epidemiológicas del grupo total de pacientes
Sexo varón (%) 244 (62.7)
Edad media DS, años 68,4 11,4
Hipertensión arterial (%) 214 (55)
Diabetes mellitus (%) 107 (27,5)
Tabaquismo (%) 172 (44,2)
Hipercolesterolemia (%) 94 (24,2)
Ictus o AIT previo 88 (22,6)
Cardiopatía isquémica (%) 51 (13,1)
Claudicación intermitente (%) 39 (10)
Riesgo vascular acumulado (%) 122 (31,4)
Parámetros biológicos al ingreso
Se recogieron las cifras de TA sistólica, diastólica, hematocrito, temperatura y
glucemia de los pacientes a su llegada al hospital. Estos valores se exponen en la
Tabla 7.
Tabla 7. Parámetros biológicos al ingreso (n= 389)
TA sistólica 163,4 29,3
TA diastólica 88,9 16,2
Hematocrito 42,2 18,6
Temperatura (ºC) 36,2 0,5
80
Glucemia 138,9 60,1
Manifestaciones clínicas
En 100 de los pacientes estudiados la clínica neurológica se mantuvo menos de
24 horas, siendo por tanto clasificados como AIT. Este número de pacientes
supone el 25,8% del total.
La clasificación OCSP de los síntomas (LACI, PACI, POCI, TACI) se expone en la
Tabla 8.
Tabla 8. Modo de presentación de la clínica
según la clasificación OCSP (n= 389)
PACI 35,5 %
TACI 14,7 %
LACI 31,3 %
POCI 18,4 %
En cuanto al modo de instauración de los síntomas, el BADISEN recoge cinco
posibilidades: brusca, progresiva, fluctuante, en forma de AIT de repetición o
desconocida (cuando la clínica se presentaba durante el sueño o no existían
testigos y el enfermo no podía relatar la clínica). La tabla 9 muestra la distribución
de estos modos de presentación en el grupo total.
Tabla 9. Modo de instauración de la isquemia (n= 389)
Brusco 61,6 %
Progresivo 8,2 %
Fluctuante 7,2 %
81
AIT recurrentes 5,7 %
Desconocido 17,3 %
La gravedad de presentación de la clínica, medida por escala canadiense,
arrojaba una puntuación media de 7,7. Si se excluían del análisis los pacientes
con clínica transitoria, el resultado era de 7,2
Neuroimagen
En todos los casos se realizó una TC o RM cerebral; sólo se dispuso de esta
última exploración en 71 pacientes (18,2%). Se consideró que existía lesión
responsable de la clínica en 221 pacientes (57%). En el resto no se identificó
lesión causal, bien por no existir realmente, por ser de tamaño o situación no
accesible a la resolución de la TC craneal o por no haberse identificado en la
neuroimagen inicial y no existir control posterior (éste se realizaba o no según
criterio clínico). De hecho, el 45% de los pacientes sólo recibió una TC, hecha en
las primeras 24 horas tras el evento. En los pacientes en los que se identificó
lesión cerebral sintomática un 44,8% de las veces la isquemia afectaba a corteza
cerebral y en el resto era exclusivamente subcortical o cerebelosa. La lesión se
situaba en situación izquierda en el 47% de las ocasiones, era derecha en el 48%
y bilateral en el 5%. En 149 (38,3%) había infartos antiguos y en 52 (13,4%) algún
grado de leucoaraiosis.
Existencia de ateromatosis carotídea y en otros troncos supra-aórticos
Todos los enfermos de este estudio fueron investigados mediante Duplex y/o
82
Doppler en el territorio carotídeo. En 55 (14%) pacientes se detectó una estenosis
significativa (>50%) en el eje carotídeo (carótida común o interna) ipsilateral al
area de la isquemia. En 17 (4.5%) había estenosis contralateral, en 62 (15,9%)
contralateral o ipsilateral, y había 10 (2,6%) pacientes con estenosis significativa
bilateral (Tabla 10). Diez enfermos (2,6%) tenían estenosis significativas en otros
troncos supra-aórticos (subclavias, vertebrales extracraneales o carótidas
externas)
Tabla 10. Estenosis carotídea en el grupo total
IPSILATERAL 55 (14,1%)
CONTRALATERAL 17 (4,5%)
IPSIL. O CONTRAL. 62 (15,9%)
BILATERAL 10 (2,6%)
OTROS TSA 10 (2,6%)
Etiología y fisiopatología
En el grupo completo de pacientes con ictus, (n=289, ya que el BADISEN no
clasifica fisiopatológicamente los AIT), la distribución fisiopatológica y etiológica
del evento fue la que muestran las Tablas 11 y 12.
Tabla 11. Fisiopatología del ictus
Isquémico en la serie total (n= 289)
TROMBOSIS 20 %
EMBOLISMO 44 %
HEMODINAMICO 6 %
INDETERMINADO 30 %
83
Tabla 12. Etiología en la serie total (n= 389)
ATEROMATOSIS 17,5%
CARDIOEMBOLISMO 28 %
LACUNAR 19 %
OTRAS 2,5 %
INDETERMINADO 33 %
Descripción del grupo de pacientes con EAI
En 36 pacientes con el diagnóstico de isquemia cerebral aguda (9,25%) se
identificó al menos una arteria intracraneal estenosada. En estos enfermos la
distribución por sexos y edad fue: 22 hombres y 14 mujeres, con edad media de
65,6 11,6 años y edades comprendidas entre los 40 y 84 años.
El diagnóstico fue hecho en todos los pacientes mediante DTC y se confirmó en la
mayoría de los casos (en 32 pacientes) mediante una exploración angiográfica
adicional. En la tabla se presentan los datos relativos a las arterias afectadas, la
clínica que presentaban los pacientes, la prueba angiográfica que se realizó y si la
estenosis era sintomática. Se identificaron 52 arterias estenóticas en 36 pacientes,
distribuidas de la siguiente manera: 33 ACM (63,5%), 4 Basilares (7,7%), 4 ACP
(7,7%), 4 ACA (7,7%), 4 vertebrales (7,7%), y 3 carótidas internas terminales
(sifón carotídeo, 5,7%). Diez de los pacientes (27,7%) tenían más de una arteria
84
intracraneal estenosada. En la mayoría de los pacientes se consideró a una arteria
estenótica responsable de la clínica del enfermo (26 de los 36 pacientes, 72%)
aunque se detectaron en total 26 arterias estenóticas silentes. La prueba más
utilizada para la confirmación de las lesiones arteriales fue la angiografía por TC
(15 pacientes), frente a la angiografía por RM (13 pacientes) y la angiografía
convencional (4 pacientes). En 4 pacientes no fue posible realizar estudio
angiográfico en los primeros 7 días tras el ictus. Sin embargo los cuatro habían
sido diagnosticados de estenosis de ACM, arteria para la que la especificidad
diagnóstica del DTC es muy alta 145. En 2 casos (pacientes 12 y 26) la prueba
angiográfica no visualizó la estenosis arterial. En ambos casos, por tratarse de
ACM se repitió la exploración DTC 3 meses después. En el paciente nº 26 la
nueva exploración ultrasonográfica fue normal, lo que permite especular con la
posibilidad de que se produjera una repermeabilización precoz de la arteria en el
periodo de tiempo transcurrido entre la realización del DTC y la ARM (en este
paciente transcurrieron 5 días). En el paciente nº 12 la velocidad de flujo por la
ACM se mantenía en rango de estenosis 3 meses después, por lo que hay que
considerarlo como un ejemplo de discordancia entre la ultrasonografía y, en este
caso, la ATC. En el paciente 18 la arteriografía permitió diagnosticar además de la
estenosis de arteria basilar ya observada por DTC, una estenosis de arteria
vertebral izquierda en su trayecto distal. En este enfermo probablemente una
única lesión provocaba estenosis en las dos arterias, en la unión vertebro-basilar.
Los pacientes con EAI debutaron mayoritariamente como ictus. De los 100
pacientes que en el grupo total presentaron AIT, sólo 7 tenían EAI. Sin embargo,
85
en 2 de ellos la estenosis no se consideró causante de la clínica transitoria. De
esta manera 21 pacientes con EAI debutaron con un ictus debido a lesión
potencial en el territorio de una arteria estenosada, 5 lo hicieron como AIT y en 10
la clínica, transitoria o ictal, no respondía al territorio de ninguna arteria estenótica.
En la Tabla 13 se muestran las características epidemiológicas, ultrasonográficas,
arteriográficas y clínicas básicas de los pacientes con EAI.
Tabla 13. Características clínicas, angiográficas y de DTC de los pacientes con EAI
Paciente Edad / sexo Arteria VM(cm/s) Otras EAI Grupo Clínica Angiografía
1 40 / Varón ACM 200 NO Ictus LACI A-RM
2 68 / Mujer ACM 148 NO Ictus LACI A-TC
3 82 / Mujer ACM 202 NO Ictus TACI A-TC
4 60 / Mujer ACM 183 NO Ictus PACI A-RM
5 70 / Varón ACM 233 NO Ictus PACI NO
6 73 / Varón ACM 134 NO Ictus TACI A-RM
7 70 / Mujer ACM 243 ACA Ictus LACI A-TC
8 70 / Varón ACM 108 NO Ictus TACI A-TC
9 84 / Varón ACM 184 NO Ictus PACI A-TC
10 40 / Mujer ACM 208 NO Ictus PACI A-RM
11 69 / Mujer ACM 110 NO Ictus TACI NO
12 75 / Mujer ACM 153 NO Ictus LACI A-TC
86
13 72 / Mujer ACM 224 SIFON Ictus LACI A-TC
14 76 / Mujer ACM 112 ACM/ACP Ictus LACI A-RM
15 67 / Varón ACM 124 ACM/ACP Ictus LACI A-TC
16 55 / Varón ACM 117 NO Ictus PACI A-TC
17 75 / Varón ACM 226 NO Ictus PACI A-TC
18 43 / Varón Basilar 200 Vertebral Ictus POCI ARTERIOG.
19 67 / Mujer Basilar 80 ACM/ACP Ictus LACI A-TC
20 72 / Mujer Basilar 66 Vertebral Ictus POCI ARTERIOG.
21 68 / Varón SIFON 200 NO Ictus PACI A-RM
22 78 / Varón ACM 186 NO AIT PACI A-TC
23 62 / Varón ACM 189 NO AIT LACI A-TC
24 64 / Varón ACM 109 NO AIT PACI A-RM
25 51 / Varón ACM 195 NO AIT PACI ARTERIOG.
26 61 / Varón ACM 91 NO AIT LACI A-RM
27 71 / Mujer ACM 100 NO Asintom
.
LACI NO
28 52 / Varón ACM 123 ACA Asintom
.
LACI A-RM
29 46 / Varón ACM 200 NO Asintom
.
LACI ARTERIOG.
30 69 / Varón ACM 191 ACA Asintom
.
LACI A-TC
31 58 / Varón ACM 120 NO Asintom
.
LACI NO
32 72 / Mujer ACM 109 NO Asintom
.
POCI A-RM
33 65 / Mujer Basilar 105 Vertebr/ACA Asintom
.
LACI A-RM
34 73 / Varón Vertebral 60 NO Asintom
.
POCI A-RM
35 78 / Varón ACP 166 ACM Asintom TACI A-TC
36 69 / Varón SIFON 119 ACM Asintom
.
POCI A-RM
Diez de los pacientes tenían más de una EAI. La comparación entre los dos
grupos de pacientes con EAI (con o sin estenosis múltiples) con respecto a sexo,
edad y factores de riesgo vascular (HTA, DM, TAB, HCOL, antecedentes de
cardiopatía isquémica, ictus o claudicación intermitente y presencia de riesgo
vascular acumulado o existencia de isquemia subcortical) no demostró diferencias
entre ellos (t-test o chi-cuadrado, p= NS en todos los casos, Tabla 14).
En 26 de los 36 pacientes se consideró a la EAI sintomática. Efectuamos también
87
un estudio comparativo entre el grupo de pacientes con EAI sintomáticas (n=26) y
el de EAI asintomáticas (n=10) en cuanto a las variables epidemiológicas y
clínicas más relevantes, sin hallar diferencias entre ellos (t-test o chi-cuadrado, p=
NS en todos los casos, Tabla 15).
Debido a la homogeneidad en todas las variables entre los subgrupos “pacientes
con EAI múltiple” o “pacientes con EAI única“ y también entre los grupos
“pacientes con EAI sintomáticas” y “pacientes con EAI no sintomáticas”, no
consideramos oportuno realizar un análisis comparativo diferencial específico para
cada subgrupo con respecto al de los pacientes que no presentaban EAI.
Tabla 14. Epidemiología y datos clínicos más relevantes; comparación entre los
grupos con EAI única y múltiple.
Pacientes con
EAI única
(n= 26)
Pacientes con EAI
múltiple
(n= 10)
P
Sexo varón (%) 17 (65.5) 5 (50%) 0,5
Edad media DS, años 64,5 12,4 68,5 7,1 0,3
Hipertensión arterial (%) 19 (73) 6 (60) 0,4
Diabetes mellitus (%) 8 (31) 5 (50) 0,4
Tabaquismo (%) 12 (46) 4 (40) 1
Hipercolesterolemia (%) 10 (38,5) 4 (40) 1
Ictus o AIT previo (%) 5 (19) 4 (40) 0,2
88
Cardiopatía isquémica (%) 3 (11,5) 1 (10) 1
Claudicación intermitente (%) 4 (15) 2 (20) 0,5
Riesgo vascular acumulado (%) 13 (50) 5 (50) 1
Existe lesión subcortical (%) 9 (35) 8 (80) 0,06
AIT 5 (20) 2 (20) 1
LACI 8 (31) 6 (60) 0,1
Tabla 15. Epidemiología y datos clínicos más relevantes; comparación entre los
grupos con EAI sintomática y asintomática.
Pacientes con
EAI sintomática
(n= 26)
Pacientes con
EAI asintomática
(n= 10)
P
Sexo varón (%) 15 (57,7) 7 (70%) 0,7
Edad media DS, años 66,4 12,0 65,3 10,1 0,8
Hipertensión arterial (%) 18 (69) 7 (70) 1
Diabetes mellitus (%) 8 (35) 5 (50) 0,4
Tabaquismo (%) 12 (46) 4 (40) 1
Hipercolesterolemia (%) 10 (37) 4 (40) 1
Ictus o AIT previo (%) 5 (19) 4 (40) 0,2
Cardiopatía isquémica (%) 4 (15) 0 0,5
Claudicación intermitente (%) 4 (15) 2 (20) 1
Riesgo vascular acumulado (%) 12 (48) 6 (60) 0,7
Presentación como LACI (%) 10 (37) 6 (60) 0,3
Presencia de lesión cortical (%) 7 (27) 0 0,1
Existencia fuente embólica (%) 9 (35) 3 (30) 0,7
Comparación entre el grupo de pacientes con EAI y el resto del grupo
Epidemiología y perfil de riesgo vascular
La comparación entre ambos grupos, en lo que respecta a las características
89
epidemiológicas y de riesgo vascular, se expone en la Tabla 16.
Tabla 16. Características epidemiológicas. Comparación entre grupos.
Pacientes con
isquemia y EAI
(n= 36)
Pacientes con
isquemia sin EAI
(n= 353)
p
OR
IC95%
Sexo varón (%) 22 (61.1) 222 (62.9) 0,7
Edad media DS 65,6 11,6 68,7 11,4 0,13
Hipertensión arterial (%) 25 (69,4) 189 (54,6) 0,11
Diabetes mellitus (%) 13 (36,1) 94 (26,8) 0,24
Tabaquismo (%) 16 (44,4) 152 (43,8) 1
Hipercolesterolemia (%) 14 (38,9) 80 (22,7) 0,04 2,2 1,1-4,4
ECV o A. Fugaz previa 9 (25) 86 (24,4) 1
Cardiopatía isquémica (%) 4 (11,1) 47 (13,3) 1
Claudicación intermitente (%) 6 (16,7) 33 (9,3) 0,23
Riesgo vascular acumulado (%) 18 (50) 104 (29,5) 0,01 2,4 1,2-4,8
Riesgo vascular modificable (%)
Ningún factor de riesgo
Uno
Dos
Tres
Cuatro
3 (8,3)
10 (27,8)
11 (30,6)
12 (33,3)
0
55 (15,6)
135 (38,2)
114 (32,3)
40 (11,3)
9 (2,5)
0,05
Media de factores de riesgo 1,89 1,47 0,01
Como se aprecia, las diferencias entre grupos alcanzaron significación estad ística
en cuanto a la presencia de hipercolesterolemia y de riesgo vascular acumulado
(presencia de más de 2 factores de riesgo vascular en el mismo paciente), y
tenían una p de 0,05 con respecto al riesgo vascular modificable.
90
La figura 8 expresa de modo gráfico las diferencias entre grupos en cuanto a la
presencia acumulada de los diferentes factores de riesgo vascular (modificables o
de antecedentes de arteriopatía en territorio no craneal).
Figura 8. Número de factores de riesgo vascular presentes por paciente
Para medir si la exposición progresiva a los distintos factores de riesgo vascular
modificable tenía una mejor asociación con la existencia de EAI, realizamos una ji-
cuadrado de tendencias. Este análisis demostró significación en la expresión
ascendente del riesgo vascular entre los dos grupos (isquemia con EAI, isquemia
sin EAI), con una OR de 5,5 e IC95% 1,3-26,4 cuando eran tres el número de
factores de riesgo presentes (tabla 17)
Tabla 17. Análisis de tendencias (ji-cuadrado de tendencias) en cuanto a
presencia de factores de riesgo vascular modificable entre los dos grupos.
Número de factores de riesgo N % EAI OR 95% IC p
0
1 5
3 0
Nº de factores de riesgo vascular
45
%
40
31
3
19
2 0-1 4
Pacientes sin EAI
5
31
18
36
8
14
3
Pacientes con EAI
91
Ninguno
58
5,2
1
0,01
Uno 145 6,9 1,4 0,3-6,5
Dos 125 8,8 1,8 0,4-8,4
Tres 52 23,1 5,5 1,3-26,4
Cuatro 9 0 *
*no se puede calcular por falta de pacientes
Parámetros biológicos al ingreso
No aparecieron diferencias significativas entre los grupos con respecto a los
valores de TA, hematocrito o temperatura, pero sí en los de glucemia al ingreso
(Tabla 18).
Tabla 18. Parámetros biológicos al ingreso. Comparación entre grupos.
Pacientes con
isquemia y EAI
(n= 36)
Pacientes con
isquemia sin EAI
(n= 353)
p
TA sistólica, mmHg 169,4 33,4 162,8 28,9 0,2
TA diastólica, mmHg 89,9 18,2 88,8 16,1 0,7
Hematocrito, % 41,4 4,1 42,3 19,5 0,3
Temperatura, ºC 36,3 0,5 36,2 0,5 0,8
Glucemia, mg/dL 136,6 58,1 161,8 74,6 0,02
Manifestaciones clínicas y Neuroimagen
92
Las diferencias entre grupos en cuanto a las manifestaciones clínica y de
neuroimagen de los pacientes se exponen en la Tabla 19. Como puede apreciarse
no existían diferencias significativas entre los grupos. Sin embargo, en los
pacientes con EAI había una tendencia hacia la mayor frecuencia de la
presentación como síndromes lacunares (LACI) y modo de instauración de la
clínica “atípica”, es decir en forma progresiva, fluctuante o de AIT de repetición.
Por este motivo se decidió hacer dicotómicas a estas variables, transformando la
clasificación OCSP en “LACI” y “no LACI” y el modo de presentación de la clínica
en “atípico” y “brusco o desconocido”; las diferencias tampoco alcanzaron
significación estadística en este nuevo análisis.
Tabla 19. Características clínicas y de neuroimagen de la serie.
Comparación entre grupos.
Pacientes con
isquemia y EAI
(n= 36)
Pacientes con
isquemia sin EAI
(n= 353)
p
Duración de los síntomas (%)
.................ictus
.................AIT
22 (61.1) 222 (62.9) 0,5
Clasificación OCSP (%)
................PACI
................TACI
................LACI
................POCI
10 (27,8)
5 (13,9)
16 (44,4)
5 (13,9)
127 (36)
52 (14,7)
105 (29,7)
67(18,9%)
0,3
Modo de instauración (%) 0,2
93
................Brusco
................Progresivo
................Fluctuante
................AIT repetidos
................Desconocido
(50)
(11)
(14)
(8)
(17)
(62,9)
(7,9)
(6,5)
(5,4)
(17,3)
Instauración atípica (%) 18 (50) 131 (37,1) 0,15
Clínica lacunar (LACI) (%) 16 (44,4) 105 (29,7) 0,09
Existe lesión en TC/RM (%) 24 (68,6) 197 (55,8) 0,15
Infarto subcortical (%) 17 (70,8) 105 (53,3) 0,13
Lesiones antiguas (%) 14 (39) 135 (38) 1
Leucoaraiosis (%) 5 (13,9) 47 (13,3) 1
Estenosis carotídea ipsi (%) 8 (22,2) 47 (13,3) 0,2
Estenosis carotídea contral (%) 2 (5,6) 15 (4,2) 0,7
Estenosis carotídea (%) 9 (25) 53 (15) 0,15
Etiología y fisiopatología
En el grupo de EAI el porcentaje de los eventos considerados atero-trombóticos se
eleva considerablemente, pero hay que tener en cuenta que el BADISEN para
clasificar el ictus en esta categoría sólo exige la existencia de una estenosis mayor
del 50% en el vaso aferente a la zona de la isquemia sin que haya otra causa
evidente para la estenosis 146; por tanto, los enfermos sintomáticos con EAI
siempre serán clasificados como atero-trombótico salvo si coexiste otra causa
posible para el ictus ya que entonces se catalogan de indeterminados. En el grupo
de enfermos con EAI no se identificó ninguna causa infrecuente de ictus
(disección, arteritis, coagulopatía, malformación congénita, etc). Los resultados
comparativos entre los 2 grupos con respecto a la fisiopatología y etiología del
evento isquémico se muestran en las Tablas 20 y 21.
94
Tabla 20 . Fisiopatología de la isquemia. Comparación entre grupos.
ICTUS
Fisiopatología
Grupo
Total
(n=289 )
Pacientes con
ictus y EAI
(n= 29)
Pacientes con
ictus sin EAI
(n= 260)
p
TROMBOSIS
20 %
8 %
21 % 0,03
EMBOLISMO 44 % 48 % 43,5 %
HEMODINAMICO 6 % 17 % 4,5 %
INDETERMINADO 30 % 17 % 31 %
Tabla 21. Etiología de la isquemia. Comparación entre grupos.
ICTUS
Etiología
Grupo
Total
(n=289 )
Pacientes con
ictus y EAI
(n= 29)
Pacientes con
ictus sin EAI
(n= 260)
p
ATEROMATOSIS
17,5%
65,5 %
12 % <0,01
CARDIOEMBOLISMO 28 % 7 % 30,5 %
LACUNAR 19 % 10,5 % 19,5 %
OTRAS 2,5 % 0 % 3 %
INDETERMINADO 33 % 17 % 35 %
Identificación de factores asociados de manera independiente a la existencia de
estenosis arterial intracraneal en los pacientes con isquemia cerebral aguda
El análisis bivariante identificó como factores relacionados de forma significativa
(p<0,05) con la presencia de EAI en los pacientes con isquemia cerebral aguda a
la existencia de hipercolesterolemia en el momento del ictus y la presencia de un
riesgo vascular acumulado alto (concurrencia de más de dos factores de riesgo
95
vascular en el mismo paciente). Además, la hipertensión arterial, la presentación
atípica de la clínica, la presencia de un síndrome lacunar, la identificación de
estenosis carotídea relevante o de una lesión en la neuroimagen cerebral, así
como el que esta lesión fuera subcortical, se asociaban a la existencia de EAI con
una p<0,2. Se realizaron dos modelos de regresión logística: uno incluyendo la
hipercolesterolemia y la hipertensión arterial (modelo 1) y, otro que incluyera el
riesgo vascular acumulado alto (modelo 2), ya que se consideró incorrecto
introducirlos en el mismo análisis puesto que la variable “riesgo acumulado alto” es
resultado de la suma de otras, incluyendo la hipercolesterolemia y la hipertensión
arterial (información redundante). En los dos modelos se introdujeron también,
además de los factores asociados mencionados con anterioridad, la edad y el
sexo por criterio del investigador. No se incluyó en el modelo la variable
“hiperglucemia al ingreso” por considerarse un reactante en fase aguda sin
relación razonable con la existencia o no de EAI previa.
En el modelo 1 el análisis de regresión identificó la presentación como un
síndrome lacunar (LACI) como el único factor independientemente asociado a la
presencia de EAI (p=0,02, OR 2,7 IC95% 1,12-6,56).
En el modelo 2, se mantenía la presentación como un síndrome lacunar
como factor asociado (p=0,04, OR 2,5 IC95% 1,0-6,48), pero además aparecía
también el riesgo acumulado vascular (p=0,03, OR 2,8 IC95% 1,1-7,2), Sin
embargo, al ser esta una variable sumatoria de la presencia de 6 antecedentes de
riesgo vascular, decidimos hacer un nuevo análisis desdoblándola en 2 variables
categóricas: presencia de factores de riesgo vascular modificables -hipertensión
arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), hipercolesterolemia (HCOL) y tabaquismo
96
(TAB)- y antecedentes de arteriopatía en otros territorios (cardiopatía isquémica,
claudicación intermitente). En este nuevo análisis (modelo 2a) desaparece el
efecto de la variable LACI, no tiene efecto los antecedentes de arteriopatía y
persiste el riesgo vascular modificable cuando coexisten 3 de los 4 factores . Con
la intención de poder conocer que combinación de 3 factores modificables era la
de mayor riesgo, estudiamos las diferentes frecuencias de cada uno de ellos en
los pacientes que tenían uno, dos o tres factores de riesgo simultáneamente. En
este análisis observamos que el tabaquismo era de todos los factores modificables
aquel que menos se incrementaba en los pacientes que tenían entre 2 y 3 factores
de riesgo (figura 9). Por este motivo decidimos realizar un nuevo análisis de
regresión logística (modelo 3) con la variable categórica de riesgo vascular
modificable excluyendo el tabaquismo. En este nuevo análisis persiste el efecto
del riesgo vascular modificable cuando coexisten 2 de los 3 factores. Se hicieron 3
modelos de regresión diferentes incluyendo en cada uno una nueva variable que
fuera categórica definida entre la existencia de 0,1 o 2 factores de riesgo de las 3
posibles combinaciones: HTA-DM, HTA-HCOL, HCOL-DM (modelos 3a, 3b y 3c).
Estos análisis comprobaron que eran estas 2 últimas combinaciones (es decir, la
asociación de HCOL con cualquiera de las otras dos) las que se relacionaron de
manera independiente con la aparición de EAI.
Figura 9. Se detalla la presencia de cada uno de los 4 factores de riesgo
vascular modificable en los pacientes que acumulan uno, dos o tres de ellos
Hipertensión
Tabaquismo
Diabetes
Hipercolesterolemia
97
Modelo 1
Factor n OR 95% IC p
Presentación de la clínica como LACI 119 2,7 1,12-6,56 0,02
Modelo 2
Factor n OR 95% IC p
Presentación de la clínica como LACI 119 2,5 1,00-6,12 0,04
Riesgo vascular acumulado 122 2,84 1,10-7,28 0,03
0
25
50
Número de factores de riesgo vascular modificable presentes en un mismo paciente
75
%
51
3 2 1
3
100
31
10 8
69
61
42
28
92
73
60
73
98
Modelo 2a
Factor n OR 95% IC p
Riesgo vascular modificable; número de
factores presentes en el paciente
.............................................ninguno
............................................un factor
......................................dos factores
.....................................tres factores
.................................cuatro factores
58
145
125
52
9
1
1,4
1,8
4,8
*
0,4-5,5
0,5-7,1
1,17-19,3
0,01
0,65
0,40
0,01
*no computable por falta de casos en el grupo EAI
Modelo 3
Factor n OR 95% IC p
Riesgo vascular dependiente de
HTA-DM-HCOL;
Factores presentes en el paciente
.............................................ninguno
............................................un factor
......................................dos factores
.....................................tres factores
101
176
86
23
1
1,5
4,0
2,9
0,5-4,4
1,4-11,6
0,6-13,1
0,02
0,43
<0,01
0,17
Modelo 3a
Factor n OR 95% IC p
99
Riesgo vascular dependiente de HTA-DM
Factores presentes en el paciente
.............................................ninguno
............................................un factor
......................................dos factores
127
194
65
0,27
Modelo 3b
Factor n OR 95% IC p
Riesgo vascular dependiente de DM-HCOL
Factores presentes en el paciente
.............................................ninguno
............................................un factor
......................................dos factores
218
140
30
1
2,0
2,9
0,96-4,2
0,97-8,8
0,07
0,06
0,05
Modelo 3c
Factor N OR 95% IC p
Riesgo vascular dependiente de HTA-HCOL
Factores presentes en el paciente
.............................................ninguno
............................................un factor
......................................dos factores
136
190
60
1
2,0
3,7
0,8-5,0
1,3-10,2
0,04
0,11
0,01
Por tanto al terminar la Etapa II del trabajo concluimos:
100
o Que la frecuencia de la EAI en la población con isquemia cerebral aguda es
del 9,25%.
o Que sólo en el 6,7% de los enfermos puede considerarse a la EAI como
relacionada con la clínica isquémica.
o Que en un 28 % de los pacientes la EAI afecta a más de una arteria
o Que el modo de presentación de la clínica como síndrome lacunar se
asocia a la existencia de EAI en los enfermos, con un cociente de odds de
2,7 y un IC95% de 1,12-6,56
o Que la concurrencia en un paciente con isquemia cerebral de tres factores
de riesgo vascular modificable se asocia a la existencia de EAI, con un
cociente de odds de 4,8 y un IC95% de 1,17-19,3.
o Que la asociación en un paciente de dos de estos tres factores de riesgo:
HTA, DM, HCOL se relaciona a la existencia de EAI, con un cociente de
odds de 4,0 y un IC95% de 1,4-11,6.
o Que con independencia de otras circunstancias, la asociación en un
paciente con isquemia cerebral de hipercolesterolemia e hipertensión
arterial se asocia a la existencia de EAI, con un cociente de odds de 3,7 y
un IC95% de 1,3-10,2.
Etapa III
101
En la tabla 22 se presentan los datos más relevantes de las ACM estenóticas
detectadas en la etapa II.
Se monitorizaron 24 de las 33 ACM estenóticas que habían sido detectadas
(16 de las 22 sintomáticas y 8 de las 11 asintomáticas). En 9 arterias no pudo
realizarse el estudio de monitorización por mala calidad de la ventana sonográfica
(7 casos) o por falta de colaboración del paciente (2 casos). En 5 de las 24 arterias
monitorizadas (21%) se detectaron MES en la fase aguda; en todos los casos las
señales microembólicas aparecieron en el puerto distal y siempre se trató de
arterias potencialmente sintomáticas. Por tanto, se detectaron MES en el 31% de
las arterias sintomáticas que se monitorizaron (5 de 16). No se detectaron MES
en arterias asintomáticas en la fase aguda, ni tampoco en los estudios de
monitorización realizados a los 3 meses, tanto en arterias sintomáticas como en
asintomáticas. Todos los estudios de monitorización fueron realizados en las
primeras 72 horas tras el ictus y por tanto en la mayoría de los pacientes no se
había iniciado el tratamiento anti-trombótico o se había hecho muy recientemente
cuando se realizó la detección de MES en la fase aguda. Por el contrario en el
momento de la monitorización 3 meses después, todos los enfermos llevaban ya
semanas recibiendo fármacos antitrombóticos, lo que seguramente haya podido
influir sobre la ausencia de MES en esta fase.
Se pudo realizar estudio de control a 28 de las 33 ACM estenóticas (fue
imposible contactar con 2 pacientes y 3 habían fallecido antes del día 90). Cinco
de las 28 arterias estenóticas (17,9%) tuvieron un curso regresivo de la estenosis
y en cuatro de ellas (14,3%), además, la estenosis había desaparecido por
102
completo a los 3 meses (“estenosis evanescentes”). Todas las arterias cuyas
estenosis mostraron un comportamiento regresivo se encontraban en el grupo de
las sintomáticas y en tres de las cuatro (75%) estenosis evanescentes se
detectaron MES en la fase aguda.
En 9 de los 33 casos de ACM estenóticas existía una fuente embolígena potencial
situada proximal a la estenosis (3 pertenecientes a pacientes con fibrilación
auricular, 6 con estenosis carotídeas ipsilaterales mayores del 50%) pero en
ningún enfermo se detectó paso de microembolias en el puerto que se situaba por
delante de la estenosis.
La media de las VM en la fase aguda fue de 154 47 cm/s frente a los 125
55 encontrados a los 90 días.
103
Tabla 22. Características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con
estenosis de ACM. Detalles de la monitorización y evolución de las estenosis
Pac.* Edad / sexo Grupo VM(cm/s) MES VM 3 mes MES 3 mes Evolución Fuente
1 40 / Varón SINT 200 NO 239 NO Estable NO
2 68 / Mujer SINT 148 NO 139 NO Estable NO
3 82 / Mujer SINT 202 NR NO DESC NO
4 60 / Mujer SINT 183 NO 157 NO Estable NO
5 70 / Varón SINT 233 SI 33 NO Regresiva FA
6 73 / Varón SINT 134 NR NO DESC Carotida
7 70 / Mujer SINT 243 SI 42 NO Regresiva NO
8 70 / Varón SINT 108 SI DESC NO DESC FA
9 84 / Varón SINT 184 NO NO DESC Carotida
10 40 / Mujer SINT 208 NO 253 NO Estable NO
11 69 / Mujer SINT 110 NR 50 NO Regresiva FA
12 75 / Mujer SINT 153 NR 112 NO Estable NO
13 72 / Mujer SINT 224 NO 178 NO Estable Carotida
14 76 / Mujer SINT 112 NO 84 NO Estable NO
15 67 / Varón SINT 124 NO 126 NO Estable NO
16 55 / Varón SINT 117 NO 121 NO Estable NO
17 75 / Varón SINT 226 SI 183 NO Estable NO
22 78 / Varón SINT 186 NO 152 NO Estable NO
23 62 / Varón SINT 189 NR 137 NO Estable NO
24 64 / Varón SINT 109 NR 89 NO Estable NO
25 51 / Varón SINT 195 NO 140 NO Regresiva Carotida
26 61 / Varón SINT 91 SI 53 NO Regresiva NO
14 76 / Mujer ASINT 95 NO 90 NO Estable NO
15 67 / Varón ASINT 115 NO 135 NO Estable NO
19 67 / Mujer ASINT 102 NO 113 NO Estable NO
27 71 / Mujer ASINT 100 NR 101 NO Estable NO
28 52 / Varón ASINT 123 NO DESC NO DESC NO
29 46 / Varón ASINT 200 NO 177 NO Estable NO
30 69 / Varón ASINT 191 NO 160 NO Estable Carotida
31 58 / Varón ASINT 120 NO 127 NO Estable NO
32 72 / Mujer ASINT 109 NR 105 NO Estable NO
35 78 / Varón ASINT 120 NR 122 NO Estable NO
36 69 / Varón ASINT 141 NO 132 NO Estable Carotida
* se mantiene el número de la tabla 13; VM: velocidad media; NR: no realizada
SINT: estenosis de ACM sintomáticas; ASINT: estenosis de ACM asintomáticas. pacientes con estenosis bilateral de la ACM; exitus; DESC: desconocida.
FA: fibrilación auricular; Carótida: estenosis carotídea ipsilateral superior al 50%
104
Para evaluar su posible relación con la presencia de MES en ACM se realizó un
análisis bivariado con las variables cualitativas “fuentes embolígenas”, “presencia
de EAI múltiple”, “presencia de lesión cortical en la neuroimagen”, “presentación
atípica de la clínica”, “presentación de la clínica como síndrome lacunar” y las
cuantitativas “VM en la ACM” y “puntuación de la escala canadiense”. En la Tabla
23 se expresan los resultados de este análisis además de proporcionar los datos
de edad y sexo. No existía relación estadística con ninguna de ellas (p= NS)
Tabla 23. Comparación entre el grupo de estenosis de ACM con MES y sin MES
durante la monitorización en fase aguda.
No detección de MES
(n= 19)
Detección de MES
(n= 5)
P
Sexo varón (%) 12 (63,2) 4 (80) 0,6
Edad media DS 62,9 12,7 69,2 5 0,3
Velocidad media ACM 156 42 180 74 0,3
Puntuación E. Canadiense 8,7 1,04 8,2 1,9 0,3
Existen fuentes embolicas (%) 6 (31,6) 2 (60) 1
Existen otras EAI (%) 8 (42,1) 1 (20) 0,6
Existe lesión cortical (%) n=12 2 (16,6) n=3 2 (66,6) 0,3
Clínica lacunar (LACI) (%) 12 (63,2) 2 (40) 0,6
Instauración atípica (%) 12 (63,2) 2 (40) 0,6
Se realizó además un análisis bivariante para analizar la posible relación de las
variables “HTA” “HCOL” “DM” “presencia de fuentes embolígenas”, “presencia de
105
EAI múltiple”, “presentación de la clínica como síndrome lacunar” y “detección de
MES en la fase aguda” con la evolución estable o regresiva de las EAI (Tabla 24).
Este análisis puso de manifiesto que el antecedente de diabetes se asocia a la
estabilidad de las estenosis de ACM así como que la presencia de MES en fase
aguda se relaciona con la regresión a tres meses de las estenosis (OR 6,3; IC95%
1,5-26,4)
Estenosis
ACM
estables
(n= 23)
Estenosis ACM
regresivas
(n= 5)
p OR IC95%
Sexo varón (%) 12 (52.2) 4 (80) 0,35
Edad media DS 66 11 61,4 8,6 0,72
Hipertensión arterial (%) 15 (65,2) 3 (60) 1
Diabetes mellitus (%) 13 (56,5) 0 0,04 1,5 1,0-2,1
Tabaquismo (%) 9 (39,1) 4 (80) 0,16
Hipercolesterolemia (%) 10 (43,5) 3 (60) 0,6
Riesgo vascular acumulado (%) 12 (52,2) 2 (40) 1
Existen otras EAI (%) 8 (34,8) 1 (20) 1
Existen fuentes embolicas (%) 3 (18) 3 (60) 0,1
Clínica lacunar (LACI) (%) 14 (60) 2 (40) 0,6
Detección de MES fase aguda n=16 1(6,3) 3 (60) 0,03 6,4 1,5-26,4
Por tanto al terminar la Etapa III del trabajo concluimos:
o Que se detectan MES en porcentaje elevado (21%) en la fase aguda de la
isquemia cerebral en enfermos con estenosis de ACM.
106
o Que todas las microembolias se detectan en situación post-estenótica y en
arterias sintomáticas. De hecho, si se hace referencia sólo a ACM
sintomáticas la frecuencia de aparición de MES es del 31%.
o No se detectaron MES en fase crónica.
o Una de cada cinco estenosis de ACM tiene un curso regresivo en el corto
plazo (3 meses) y una de cada siete desaparece por completo en este
periodo de tiempo.
o El antecedente de diabetes se relaciona con la estabilidad de la estenosis.
o La aparición de MES en fase aguda se relaciona con la regresión de la
estenosis de ACM.
107
DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
Comentarios al método
El principal objetivo de este trabajo era determinar la frecuencia de EAI entre la
población con ictus. Para ello se ha utilizado como prueba de discriminación en
todos los enfermos la ultrasonografía Doppler transcraneal. El DTC presenta
ventajas indudables, incluso frente a la ARM o la ATC, ya que se trata de una
prueba sin riesgo para los pacientes, económica y disponible en todo momento,
pero tiene el inconveniente fundamental de ser una exploración con gran
dependencia del operador. Por este motivo es necesario establecer protocolos de
evaluación y valores de normalidad particulares de cada laboratorio. Además, al
empezar este proyecto de tesis doctoral no existían publicadas en la literatura
médica cifras que pudieran ser utilizadas como referencia para los estudios
realizados en España. Por todo ello definimos en primer lugar los valores de
normalidad del estudio DTC en nuestro laboratorio y sobre nuestra población
accesible para después afrontar el estudio de prevalencia de EAI en la población
con ictus. Los resultados obtenidos en la etapa I arrojan valores de normalidad
similares a los ofrecidos por otras series occidentales 147-149 y permiten constatar la
existencia de mayores velocidades en la población más joven y diferencias
importantes de flujo en las distintas arterias cerebrales. Confirmamos así que no
es metodológicamente correcto, aunque se haya hecho anteriormente, utilizar un
108
único valor de VM como punto de corte para decidir la existencia de estenosis
arteriales en todos los vasos intracraneales. Contando con el DTC como prueba
de discriminación hemos obtenido unos resultados de prevalencia de EAI del
9,25% en los pacientes con isquemia cerebral aguda. Es improbable que esta
frecuencia haya sido sobreestimada en nuestro trabajo dado que el DTC tiene una
tasa de falsos positivos muy baja en los estudios de comparación con la
arteriografía 138,145. Además, se ha postulado que la combinación de DTC más una
técnica arteriográfica limita al máximo la existencia de falsos positivos 135,137. De
hecho, en el presente trabajo hay una correlación muy alta entre los hallazgos
DTC y la angiografía: sólo en 2 casos la estenosis no fue confirmada y en uno de
ellos esto se debió posiblemente a que la EAI detectada por DTC había
desaparecido en el tiempo de la arteriografía, debido a reperfusión precoz del
vaso. Por el contrario, no podemos excluir que nuestro estudio haya infraestimado
la frecuencia real de la EAI en los pacientes: la sensibilidad del DTC no es óptima
en el diagnóstico de estenosis del territorio vértebro-basilar o de la carótida
intracraneal, y no puede detectar las estenosis situadas en el trayecto post-
comunal de la ACA. Además, sólo las arterias con un grado de estenosis
considerable (superior al 50%) presentan alteraciones hemodinámicas que
permitan el diagnóstico ultrasonográfico 70.
Características del grupo de pacientes con isquemia cerebral aguda
109
Los enfermos fueron incluidos de manera prospectiva y tanto sus características
epidemiológicas como etiológicas son muy similares a las descritas en las bases
de datos de ictus hospitalarias publicadas en la literatura. Así, si se compara con
el Stroke Data Bank (SDB) americano 150, se observa que la edad media (68,3
años en la serie americana, 68,4 años en la nuestra) es muy similar, y la
frecuencia de factores de riesgo también: la hipertensión arterial, diabetes mellitus
y los antecedentes de cardiopatía isquémica o enfermedad cerebrovascular fueron
en el SDB de 65%, 25%, 17% y 25% en los ictus isquémicos, cifras similares a las
encontradas en nuestra serie (55%, 27,5%, 13% y 24,5% respectivamente). La
distribución por sexos difería entre las dos series, siendo el 63% de los pacientes
del presente trabajo varones frente al 47% del SDB. Sin embargo, esta diferencia
más parece una peculiaridad del SDB que de nuestra serie, ya que en la mayoría
de las publicadas siempre es el sexo masculino el predominante. Por ejemplo, en
la de Lausana 151 la distribución por sexos era similar a la nuestra, con una
afectación en varones del 61% del total de la serie. En el Registro de Ictus de
Barcelona 152 el 57,3% eran varones. En esta última base de datos las frecuencias
descritas de factores de riesgo en el grupo isquémico fueron similares a las de la
presente serie, salvo en el caso de la hipercolesterolemia: 55% de HTA, 21% de
DM, 31% de tabaquismo, 5% de hipercolesterolemia, 11% de claudicación
intermitente, frente a 55%, 27,5%, 44%, 24% y 10% respectivamente de nuestra
serie. El registro Barcelona no recoge enfermos con antecedentes de ictus (es un
registro de primer evento) y no aporta cifras específicas sobre cardiopatía
isquémica, por lo que no podemos comparar estos datos con los de nuestros
pacientes. Tanto el SDB como los registros de Lausana y Barcelona hacen
110
referencia sólo a ictus, sin incluir AIT. Sin embargo la distribución AIT/ ictus de
nuestra serie es muy parecida a la descrita en las bases de datos poblacionales,
como el Estudio Framingham 153, donde el 23,3% de todos los pacientes eran AIT
(25,7% en nuestra serie).
En cuanto a la distribución etiológica de los eventos isquémicos, los
resultados ofrecidos por las distintas bases de datos dependen mucho del sistema
de clasificación empleado. El del BADISEN, utilizado en nuestra serie, es
superponible al de la SDB americana. Los datos de este registro para los ictus
isquémicos muestran una proporción de indeterminados del 40%, cardioembólicos
20%, lacunares 26%, ateromatosis 10%, otros 4%, siendo estas cifras parecidas a
las de nuestra serie ( 33%, 28%, 19%, 17,5% y 2,5% respectivamente).
Por tanto podemos concluir que la muestra de pacientes con isquemia cerebral
aguda en la que se realizó la etapa II de este estudio es similar a la descrita en
otras bases de datos, y por ello podemos especular que los resultados obtenidos
en cuanto a prevalencia de EAI en nuestros enfermos puedan también ser válidos
para otras poblaciones.
Prevalencia de la estenosis arterial intracraneal en la población con isquemia
cerebral aguda
El resultado principal de nuestro estudio es constatar la existencia de una
prevalencia de EAI del 9,25% en los pacientes de raza blanca con isquemia
111
cerebral aguda. Antes de la finalización de este trabajo la importancia real de esta
patología era desconocida en la población caucasiana. Hace cinco décadas el
Joint Study 11 estudió mediante arteriografía a 3788 pacientes, y encontró una
prevalencia global de EAI del 34,9%. Pocos años antes, Resch y Baker 154, habían
descrito ateroesclerosis cerebral en el 38% de 3151 autopsias realizadas en
pacientes mayores de 30 años. Pero los resultados de estos extensos trabajos no
pueden considerarse representativos de la población con isquemia cerebral
aguda; el Joint Study estudiaba a enfermos seleccionados por su alto riesgo de
enfermedad ateromatosa extracraneal (de hecho sólo el 6,1% de las lesiones
arteriales eran exclusivamente intracraneales) y el trabajo de Resch y Baker no
detalla el criterio de selección de la muestra y es un estudio histo -patológico donde
la presencia de lesiones en la pared arterial no implica que estas sean relevantes
ni hemodinámicamente significativas. Aunque en los últimos años han aparecido
varias publicaciones referidas a población asiática 22,23,26 no existen en la literatura
estudios prospectivos realizados sobre población no seleccionada que investiguen
la prevalencia de EAI en caucasianos. Desde que se dispone de técnicas
vasculares incruentas algunos trabajos han estimado en un 5-10% la tasa de EAI
en pacientes blancos con isquemia cerebral, pero siempre se ha tratado de series
en las que sólo un porcentaje de los pacientes recibían exploraciones específicas
intracraneales o se trataba de estudios retrospectivos 18,37,155,156. Por tanto, esta
memoria representa la primera descripción prospectiva y no seleccionada de
prevalencia de la EAI en la población blanca con isquemia cerebral aguda hasta la
fecha. Su resultado demuestra que en efecto la estenosis arterial intracraneal es
más infrecuente que la extracraneal en nuestra población. Haciendo referencia
112
sólo a las arterias cervicales, casi un 19% de los enfermos tenían estenosis en
esta localización extracraneal y un 16% del total presentaban estenosis carotídeas
relevantes, siendo la mayoría de estas sintomáticas (en el 14% de todos los
enfermos se diagnosticó estenosis carotídea sintomática). Por el contrario sólo
encontramos 26 pacientes con EAI sintomáticas, un 6,7% del total de la serie. En
la publicada por Wong 22, similar en su metodología aunque mucho menos
extensa que la nuestra, el 33% de los pacientes chinos con ictus tenían EAI pero
sólo el 6% padecían estenosis carotídea extracraneal. Nuestro estudio confirma
por tanto la rareza de la EAI sintomática en los enfermos caucasianos con
isquemia cerebral aguda y además constata las diferencias existentes en la
distribución de la enfermedad arterial cervico-craneal entre las distintas razas.
Factores asociados de manera independiente a la existencia de EAI en los
pacientes con isquemia cerebral aguda
Este trabajo ha identificado al riesgo vascular modificable acumulado y la
presentación de la clínica como un síndrome lacunar como las únicas variables
asociadas de manera independiente a la existencia de EAI en los enfermos con
isquemia cerebral aguda. Aunque se había postulado con anterioridad que la edad
avanzada 26 era un factor determinante a la hora de padecer EAI, o también todo
lo contrario, que los enfermos con EAI eran más jóvenes que la mayoría de los
ictus 18, lo cierto es que en nuestro estudio no hemos hallado diferencias
113
significativas de edad entre uno y otro grupo. Tampoco las encontramos en cuanto
a la frecuencia de diabetes. Muchos trabajos habían señalado a este antecedente
como condicionante del desarrollo de EAI 18,26,157,158. Sin embargo, aunque en
nuestra serie eran más frecuentemente diabéticos los pacientes con estenosis
intracraneales (36,1% frente a 26,8%) estas diferencias no resultaron significativas
ni la diabetes emergió como variable asociada en el análisis multivariante.
Tampoco hallamos diferencias relevantes en el análisis bivariante en cuanto a la
existencia del antecedente de tabaquismo, cardiopatía isquémica, claudicación
intermitente o enfermedad cerebro-vascular. Sí encontramos mayor frecuencia de
hipertensión arterial en el grupo con EAI, aunque las diferencias no alcanzaban
significación estadística en el análisis bivariante, en el multivariante la HTA
aparece como uno de los factores de riesgo modificable que contribuyen al riesgo
acumulado, que sí se asocia de manera independiente con EAI. En cuanto a la
hipercolesterolemia, se llegó a postular que se relacionaba de manera importante
con la ateromatosis extracraneal, particularmente la coronaria, pero no la
intracraneal 17,159, pero nuestro trabajo no permite apoyar este supuesto; de
hecho, la hipercolesterolemia fue el único factor de riesgo vascular asociado de
manera significativa en el análisis bivariante y en el multivariante se mantuvo junto
a la HTA y la DM como factor necesario en la combinación acumulada que se
asociaba de manera independiente a la existencia de EAI. Efectivamente, uno de
los hallazgos principales de este estudio es constatar que los enfermos con
isquemia cerebral aguda que padecen EAI son personas que acumulan un riesgo
vascular muy alto. La media de factores de riesgo modificable presentes en los
pacientes con EAI alcanzaba casi 2 frente a una media de 1,5 en los enfermos con
114
isquemia cerebral sin EAI, y estas diferencias eran significativas. Además, es la
coincidencia en un mismo paciente de tres de estos cuatro factores de riesgo el
hecho que condiciona la mayor posibilidad de encontrar EAI en el enfermo con
ictus (OR 4,8, modelo 2a). Nuestros pacientes con EAI presentan un riesgo
vascular modificable (o lo que es lo mismo un riesgo aterotrombótico) muy
elevado, y sin embargo este mayor riesgo vascular no les ha condicionado mayor
presencia de arteriopatía a otros niveles, ya que no aparecen en ellos con mayor
frecuencia los antecedentes de coronariopatía o claudicación intermitente. Una
posible explicación a este hecho puede encontrarse al observar que el
tabaquismo, considerado un condicionante poderoso de la ateromatosis
extracraneal, no resulta especialmente frecuente entre los pacientes con EAI. Pero
es más sugerente postular que las diferencias se explican por la diferente
susceptibilidad a la lesión vascular de las arterias intracraneales frente a las
extracraneales. Nuestro trabajo permite aventurar dos posibilidades: por un
lado que la pared arterial intracraneal sea más resistente que la extracraneal al
desarrollo de estenosis, siendo necesaria la presencia de varios factores de riesgo
vascular a la vez en el mismo paciente para producir lesiones significativas o bien
que quizá la enfermedad arterial intracraneal tenga en la raza blanca un sustrato
histopatológico diferente a la extracraneal, que es ateromatosa, y por tanto tenga
también condicionantes distintos. De hecho hay evidencias aisladas suficientes
para apoyar cualquiera de estas dos hipótesis: muchos estudios histológicos
realizados en pacientes caucasianos han sido incapaces de encontrar ni siquiera
una oclusión o estenosis intracraneal con las características aterotrombóticas
típicas 4, 5, 40, 160 y existen importantes diferencias raciales en la prevalencia de la
115
EAI pese a la similitud en factores de riesgo aterotrombótico entre las distintas
razas 31-37. Además hay características en la arquitectura y hemodinámica del
árbol arterial intracraneal que lo hacen completamente diferente del resto: las
arterias intracraneales carecen de lámina elástica externa y sus capas íntima y
media son mucho más delgadas que las de las arterias extracraneales 161; por otra
parte, el flujo arterial intracraneal es mucho más homogéneo que el extracraneal
debido a la existencia de distintos mecanismos fisiopatológicos que se encargan
de mantenerlo constante 162. Esta estabilidad hemodinámica podría contribuir a
preservar la indemnidad del endotelio, ya que se cree que las turbulencias de flujo
son un factor determinante en la activación endotelial, primer paso en la
producción de ateromatosis 42.
En resumen, nuestros resultados, que muestran que es la acumulación de
varios factores de riesgo vascular el hecho que más fuertemente se asocia a la
presencia de EAI, y que no existe correlato entre la presencia de EAI con otras
localizaciones de arteriopatía, nos permiten proponer que existen peculiaridades
importantes en la producción de lesión arterial intracraneal en la raza blanca.
Estudios posteriores deberán determinar si esas diferencias se deben a la mayor
resistencia de las arterias intracraneales frente a la ateromatosis o al origen no
aterotrombótico de la degeneración estenótica del árbol vascular intracraneal. Si
actualmente se acepta que la lesión de las pequeñas arterias perforantes
cerebrales tiene una etiología distinta a la ateromatosa, la así llamada
“enfermedad de pequeño vaso cerebral” que sustenta la “hipótesis lacunar”163,
¿podemos postular la existencia de una enfermedad similar en el resto del lecho
vascular intracraneal? De hecho, aunque sin alcanzar diferencias significativas, en
116
los pacientes con EAI de nuestra serie fue más frecuente encontrar infartos
subcorticales en la neuroimagen, y la presentación como un síndrome lacunar fue
el único factor asociado a la presencia de EAI en el Modelo 1 de regresión. Este
hallazgo estaba ya descrito en la literatura 39,47. Sin embargo, sorprende
comprobar de nuevo el porcentaje tan importante de pacientes con EAI que sufren
isquemia cerebral con las características típicas de un infarto lacunar, que en
muchas series 22,48, como también en la nuestra, llega a suponer casi el 50% de
todos los síndromes; en una enfermedad de gran arteria, aunque sea intracraneal,
quizá lo esperable sería encontrar más frecuentemente síndromes territoriales,
producidos por embolismo distal o trastorno hemodinámico ligado a la estenosis.
Hasta ahora se ha pretendido explicar la alta frecuencia de lacunares en las EAI
asumiendo que las pequeñas arterias perforantes responsables de la clínica
lacunar se ocluían en su origen por extensión de una lesión ateromatosa en la
arteria intracraneal madre 164,165 aún en ausencia de enfermedad propia (en
ausencia de enfermedad de pequeño vaso). Sin embargo otra posibilidad sería la
que aquí proponemos, es decir la homogeneidad de la enfermedad arterial
intracraneal en la raza blanca, de pequeño o de gran vaso, y posiblemente con
características diferentes a la aterotrombosis extracraneal. De esta manera más
que una “hipótesis lacunar” habría que considerar una “hipótesis intracraneal” para
la enfermedad degenerativa de las arterias cerebrales.
117
Presencia de MES y evolución de las estenosis de ACM
Como ya se ha explicado en la Introducción de esta Memoria, en la actualidad se
acepta que la isquemia cerebral responde mayoritariamente a un fenómeno
embólico que de enfermedad arterial in situ. Se sabe también que un número muy
considerable de los émbolos que ocluyen las arterias se destruyen precozmente
bajo el efecto de los mecanismos trombolíticos endógenos 8-10 y por este motivo es
de suponer que si se realiza una arteriografía en el infarto cerebral los hallazgos
dependerán de la fase evolutiva del mismo, pudiendo encontrarse según estas
fases una arteria cerebral completamente ocluída, parcialmente estenosada o
definitivamente abierta. Sólo la sistematización y repetición del estudio arterial en
el ictus isquémico evitaría confundir embolismos parcialmente recanalizados con
estenosis arteriales por lesión de la pared. Este problema ha encontrado solución
con la aparición de las técnicas neuro-vasculares no invasivas, sobre todo el DTC,
una exploración rápida, barata y senci lla que facilita la repetición de los estudios.
Además de permitir constatar la evolución de las estenosis, la tecnología basada
en la ultrasonografía transcraneal permite también localizar fuentes embólicas
mediante la detección de MES. La monitorización mediante DTC para detección
de señales microembólicas cerebrales ha sido realizada en pacientes con
estenosis carotídea desde hace varios años. Por este motivo se sabe que su
presencia se asocia fuertemente a ulceración de la placa estenosante y presencia
de trombos intraluminales 166. Además la detección de MES distales a estenosis
carotídeas predice el riesgo de recurrencias isquemicas 167 en pacientes
sintomáticos e incluso en previamente asintomáticos 168. Sin embargo, es escasa
118
la información disponible sobre detección de MES distales a estenosis de arterias
intracraneales. El motivo es la menor frecuencia de las EAI y también la mayor
dificultad técnica existente. La detección de MES en pacientes diagnosticados de
estenosis de carótida se realiza normalmente en la ACM ipsilateral, y en este caso
existe un gran trayecto de esta arteria disponible para la sonorización. Pero si la
estenosada es una arteria intracraneal es mucho más difícil colocar el puerto de
monitorización Doppler más allá del trayecto estenótico.
En la literatura hay muy pocos trabajos publicados en los que se haya
hecho monitorización MES en estenosis de ACM. El primero es el de Navabi y col.
116. Estos investigadores estudiaron a 14 pacientes con estenosis de ACM, la
mayoría diagnosticadas hacía muchos meses. Sólo en 2 de los 14 pacientes
(14,2%), precisamente los únicos en los que se hizo la monitorización en la fase
aguda, se detectaron MES distales a la estenosis. El segundo trabajo publicado es
el de Sliwka y col.117 Estos autores seleccionaron retrospectivamente 58 pacientes
con 78 estenosis de ACM crónicas para realizar la monitorización MES. No
encontraron señales microembólicas en ninguno de ellos, aunque todos tenían
una antigüedad diagnóstica de más de un año y más de la mitad eran estenosis
asintomáticas. Wong y col, 169 en un estudio piloto, sólo pudieron hallar MES en el
15% (3/20) de los pacientes con estenosis de ACM sintomáticas estudiados, pero
no encontraron estas señales en ninguno de los pacientes asintomáticos con
estenosis de ACM que fueron monitorizados. Más recientemente Diehl y col. 76
hallaron una tasas de MES post-estenóticos mucho más elevada, del 75% (9 de
12) en arterias estenóticas estudiadas en la fase aguda (menos de 7 días después
del ictus). En un nuevo trabajo más extenso, Wong y col. 170 monitorizaron 30
119
pacientes con estenosis de ACM sintomática en fase muy reciente (menos de 3
días después de la clínica) y encontraron MES en 10 de ellos (33%) una cifra muy
similar a la encontrada en nuestro trabajo. Por último, Droste y col. 171 estudiaron
33 pacientes con EAI, 18 sintomáticas y 15 asintomáticas. En este trabajo el
retraso desde el diagnóstico de EAI a la monitorización era muy variable, y en
algunos pacientes alcanzaba los 3 años. Los autores sólo hallaron MES en 5
pacientes (15% del total, 27% de las sintomáticas), todos ellos sintomáticos y
estudiados en los primeros 8 días tras el inicio de la clínica.
En nuestro trabajo quisimos añadir más información sobre la posible
naturaleza de las EAI utilizando la monitorización DTC para detección de MES
tanto en fase aguda como tres meses después, a la vez que comprobábamos la
evolución de la estenosis. Sin embargo, la dificultad técnica previamente expuesta
nos obligó a limitar este estudio a las estenosis de ACM, que no obstante, son las
más numerosas en nuestra serie. Los hallazgos de esta última etapa del trabajo
son muy interesantes y permiten confirmar parte de las especulaciones que ya
hemos realizado. Por un lado pudimos confirmar que también, como ocurre con
las estenosis carotídeas, es posible detectar MES distales a la estenosis en el
caso de la ACM, y además, que la tasa de detección es muy parecida a la hallada
para la enfermedad carotídea 115,172. En nuestro trabajo detectamos MES en el
31% de las arterias sintomáticas. Esta cifra es superponible a la encontrada de la
mayoría de los trabajos previos 116,169-171. Comprobamos también, como en la
carótida, que es mucho más probable encontrar MES si la monitorización se hace
en arterias sintomáticas y en la fase aguda. Sin embargo creemos que el
120
significado de las MES que se detectan distalmente a una estenosis intracraneal
es distinto a las halladas más allá de una estenosis carotídea. En este último caso,
se acepta que las MES son expresión de la complicación de una placa de ateroma
con formación in situ de trombos que embolizan distalmente166. En el caso de las
EAI no podemos opinar que su génesis es similar. Por el contrario, pensamos que
las MES halladas en estas circunstancias son fruto de la fragmentación de un
émbolo impactado en la arteria y ya parcialmente recanalizado cuando el DTC ha
diagnosticado la estenosis. Apoya esta suposición el hecho de que la mayoría de
estas ACM están libres de estenosis 90 días después, una evolución impensable
en tan corto espacio de tiempo para una arteria estenosada por una placa de
ateroma. Además, aunque en nuestro estudio el tamaño muestral sólo ha
permitido apuntar esta tendencia, en otros trabajos 171 la velocidad del flujo en la
estenosis se relacionaba directamente con la presencia de MES, lo que
probablemente también apoya la teoría de la fragmentación embólica como fuente
de estas MES. Por último, otro dato a favor del origen mayoritariamente embólico
de las estenosis de ACM con detección distal de MES es el hallazgo de que en la
mitad de todas ellas aparecen lesiones en la RM de difusión sugerentes de
embolización múltiple 170.
En cuanto a la evolución de las estenosis, encontramos que casi una de
cada cinco tiene un curso regresivo y una de cada siete desaparece por completo
en el corto plazo. Esta es una evolución inesperada para una auténtica estenosis
ateromatosa. Además, como ya se ha comentado, la detección de MES en fase
aguda se relaciona de manera significativa en el análisis bivariante con la
121
regresión de la estenosis, lo que apoyaría la teoría de que estas estenosis
responden en realidad a una génesis embólica y se trataría de embolismos o
trombosis in situ parcialmente recanalizados en el momento en el que el DTC y la
arteriografía diagnostican la estenosis. En su trabajo de monitorización MES en
EAI Diehl y col. 76 también encontraron la repetición del estudio DTC en 9 casos,
mostraba en 3 de ellos desaparición de la estenosis, en otros 3 regresión de la
misma y en sólo 3 (33%) mantenimiento o progresión de la estenosis. Es
interesante constatar que estos autores sólo atribuyeron a un 33% de las
estenosis intracraneales que estudiaron la etiología ateromatosa.
122
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157- Yasaka M, Yamaguchi T, Shichiri M Distribution of atherosclerosis and risk
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158- Lukovits TG, Mazzone TM, Gorelick TM Diabetes mellitus and
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159- Kuller L, Reisler DM. An explanation for variations in distribution of stroke and
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160- Fisher CM, Gore I, Okabe N, White PD. Atherosclerosis of the carotid and
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161- Moossy J. Morphology, sites and epidemiology of cerebral atherosclerosis.
Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 1966; 41:1-22.
162- Mchedlishvili G. Physiological mechanisms controlling cerebral blood flow.
Stroke 1980; 11:240-8.
163- Bamford JM, Warlow CP. Evolution and testing of the lacunar hypothesis.
Stroke 1988; 19:1074-82.
142
164- Bogousslavsky J, Regli F, Maeder P. Intracranial large-artery disease and
lacunar infarction. Cerebrovasc Dis 1991; 1:154-159.
165- Bang OY, Joo SY, Lee PH, Joo US, Lee JH, Joo IS, Huh K. The course of
patients with lacunar infarcts and a parent arterial lesion: similarities to large artery
vs small artery disease. Arch Neurol 2004; 61:514-9
166- Sitzer M, Muller W, Siebler M, Hort W, Kniemeyer HW, Jancke L, Steinmetz H
Plaque ulceration and lumen thrombus are the main sources of cerebral
microemboli in high-grade internal carotid artery stenosis. Stroke 1995; 26:1231-3
167- Valton L, Larrue V, le Traon AP, Massabuau P, Geraud G. Microembolic
signals and risk of early recurrence in patients with stroke or transient ischemic
attack. Stroke 1998; 29:2125-8
168- Molloy J and Markus HS. Asymptomatic embolization predicts stroke and TIA
risk in patients with carotid artery stenosis. Stroke 1999; 30:1440-3
169- Wong KS, Gao S, Lam WW, Chan YL, Kay R. A pilot study of microembolic
signals in patients with middle cerebral artery stenosis.
J Neuroimaging 2001; 11: 137-40
170- Wong KS, Gao S, Chan YL, Hansberg T, Lam WW, Droste DW, Kay R,
Ringelstein EB. Mechanisms of acute cerebral infarctions in patients with middle
cerebral artery stenosis: a diffusion-weighted imaging and microemboli monitoring
study. Ann Neurol 2002; 52:74-81
171- Droste DW, Junker K, Hansberg T, Dittrich R, Ritter M, Ringelstein EB.
Circulating microemboli in 33 patients with intracranial arterial stenosis.
Cerebrovasc Dis 2002;13: 26-30
143
172- Siebler M, Sitzer M, Rose G, Bendfeldt D, Steinmetz H. Silent cerebral
embolism caused by neurologically symptomatic high-grade carotid stenosis.
Brain 1993; 116:1005-15
144
ANEXO: LISTADO DE VARIABLES DEL BADISEN
DATOS DE IDENTIFICACION
NOMB Nombre del Paciente
PRIMAPEL Primer Apellido
SEGOAPEL Segundo Apellido
AMPLIADO Ampliado
CODIHOSP Código Hospital
NUMEHIST Número Historia Clínica
DOMI Domicilio
CODIPOST Código Postal
POBL Población
TELE Teléfono
DATOS GENERALES
FECHINCL Fecha de ingreso hospitalario
HORAINCL Hora de inclusión
FECHNACI Fecha de Nacimiento
EDAD Edad
SEXO Sexo
ENTOFAMI Entorno familiar
PROCE Procedencia
GRUPESTU Grupo de estudio
145
ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES
Antecedentes familiares
ANTEFAMI Ictus
ANTEFAM1 Otras enfermedades cardiovasculares
ANTEFAM2 Hipertensión arterial
ANTEFAM3 Diabetes
ANTEFAM4 Dislipemia
ANTEFAM5 Desconocidos
CONSALCO Consumo de alcohol
TABA Tabaquismo
CONSDROG Consumo de drogas
HIPERARTE Hipertensión arterial
DIABMELL Diabetes Mellitus
CARD Cardiopatía
CARDARRI Arritmia cardiaca
CARDCARD Cardiopatía isquémica
CARDVALV Valvulopatía
OTRAENF1 Otras enfermedades cardiovasculares
EMBOSIST Embolismo sistémico
CLAUINTE Claudicación intermitente
INSUCARD Insuficiencia cardiaca congestiva
CIRUTSA Cirugía de TSA
146
RADICERV Radioterapia cervical
TROMVENO Trombosis venosas
VASC Vasculitis
OTRAENFE Otras enfermedades
ABOR/ Abortos
ENFEHEMA Enfermedades hematológicas
CUAG Coagulopatías
HEPA Hepatopatía
LUES Lúes
HIV VIH
NEFR Nefropatía
NEOP Neoplasia
ENFENEUR Enfermedades neurológicas
AIT/ AIT
AMAUFUGA/ Amaurosis fugax
INFACERE Infarto cerebral
HEMOCERE Hemorragia cerebral
AVC AVC no especificado
MIGR Migraña
DEME Demencia
EPIL Epilepsia
147
TRATPREV Tratamiento antiagregante previo
OTROS TRATAMIENTOS
TRATPREV1 Anticoagulantes
TRATPREV2 Tratamiento hormonal sustitutivo
TRATPREV3 Simpaticomiméticos
TRATPRE 4 Anticonceptivos orales
TRATPRE5 Desconocido
TRATPRE6 Antagonistas del calcio
TRATPRE7 Otros antiagregantes
TRATPRE8 Hipotensores
D.DATOS SOBRE EL ICTUS ACTUAL
FECHA INIC Fecha de inicio
HORAINCL Hora de inicio
INTEATEN Hora inicio-atención neurológica
DURASINT Duración de los síntomas
FACTDESE Factores desencadenantes
FORMINST Forma de instauración
MOMEINIC Momento de inicio
MANIACOM manifestaciones acompañantes
MANIACO1 Pérdida de conciencia al inicio
MANIACO2 Cefalea
MANIACO3 Naúseas o vómitos
MANIACO4 Crisis epilépticas en las primeras 48 horas
148
MANIACO5 Dolor laterocervical
MANIACO6 Vértigo
CLASIOCS Clasificación del OCSP
INDIBART Indice de Barthel previo
EXPOREAL TC craneal
EXPOREA1 RM craneal
EXPOREA2 Angiografía
EXPOREA3 Dúplex carotídeo
EXPOREA4 Doppler continuo de TSA
EXPOREA5 Doppler Transcraneal
EXPOREA6 Ecocardiografía
INTEICTU Intervalo Ictus-TC o RM definitivo (inicial o de
control)
149
DATOS DEL EXAMEN FÍSICO NEUROLOGICO AL INGRESO
NIVECONC Nivel de conciencia
RESPMOTO Respuestas motoras anormales
ALTEPUPI Alteraciones pupilares
SIGNMENI Signos meníngeos
DEFICIT MOTOR
DEFIMOTO Déficit motor
DEFIMOT1 Intensidad
DEFIMOT2 Distribución
DEFIMOT3 Lateralidad
DEFIMOT4 Tono muscular
DEFICIT SENSITIVO
DEFISENS * No label *
DEFISEN1 Tipo
DEFISEN2 Cualidad
DEFISEN3 Distribución
DEFISEN4 Lateralidad
REFLEJOS OCULOCEFALICOS
REFLOCUL Reflejos oculocefalicos
ALTERACIONES VISUALES
ALTEVISU Alteraciones visuales
ALTERACIONES OCULOMOTORAS SUPRANUCLEARES
ALTEOCUL Alteraciones oculomotoras supranucleares
150
ALEOCULS Alteración de la mirada horizontal
AFECTACION NUCLEAR/INFRANUCLEAR DE PARES CRANEALES
AFECNUCL Afectación nuclear/infranuclear de pares
craneales
AFECNUC1 I
AFECNUC2 III
AFECNUC3 IV
AFECNUC4 V
AFECNUC5 VI
AFECNUC6 VII
AFECNUC7 VIII
AFECNUC8 IX
AFECNUC9 X
AFECNU10 XI
AFECNU11 XII
ALTERACIONES DEL LENGUAJE
ALTELENG Alteraciones del lenguaje
ALTELEN1 Alteración del lenguaje (Sí)
OTRAS ALTERACIONES DE LAS FUNCIONES SUPERIORES
OTRAALTE Otras alteraciones de funciones superiores
OTRAALT1 Apraxia ideomotriz
OTRAALT2 Apraxia orofacial
OTRAALT3 Apraxia ideatoria
OTRAALT4 Apraxia constructiva
151
OTRAALT5 Agnosia visual
OTRAALT6 Agnosia colores
OTRAALT7 Agnosia auditiva
OTRAALT8 Anosognosia de la hemiplejía
OTRAALT9 Astereognosia
OTRAAL10 Asomatognosia
OTRAAL11 Prosopagnosia
OTRAAL12 Acalculia
OTRAAL13 Desorientación D-I
OTRAAL14 Negligencia espacial
OTRAAL15 Impersistencia motora
OTRAAL16 Amnesia global
OTRAAL17 Amnesia remota
OTRAAL18 Amnesia reciente
OTRAAL19 Desorientación
OTRAS ALTERACIONES NEUROLOGICAS
OTRAAL20 Otras alteraciones neurológicas
OTRAAL21 Síndrome cerebeloso
OTRAAL22 Síndrome vestibular central
OTRAAL23 S. extrapiramidal rígido-acinético
OTRAAL24 S. extrapiramidal discinético
OTRAAL25 Disfagia
OTRAAL26 Síndrome pseudobulbar
ESCALA CANADIENSE AL INGRESO
152
ESCALACA Escala Canadiense al ingreso
EXPLORACION CARDIOVASCULAR Y DATOS DE LABORATORIO
SOPLOS CAROTIDEOS
SOPLCARO Soplos carotídeos
EXAMEN FONDO DE OJO
EXAMFOND Examen fondo de ojo
TAINGRSI TA sistólica al ingreso
TAINGRDI TA diastólica al ingreso
GLUCINGR Glucemia al ingreso
HEMAINGR Hematocrito al ingreso
TEMPAXIL Temperatura al ingreso
RXTORA Rx TóraX
ECG ECG
ECG ANORMAL
ECGFIBRA Fibrilación auricular
ECGOTRAA Otras arritmias
ECGBLOQC Bloqueo de conducción
ECGHIPEV Hipertrofia VI
ECGINSQ Isquemia/necrosis miocárdica
ECOCARDIOGRAMA
ECOCTIPO Ecocardiograma: Tipo
ECOCDILA Dilatación auricular
ECOCHIPE Hipertrofia VI
153
ECOCMIOC Miocardiopatía
ECOCTROM Trombos intracavitarios
ECOCACIN Acinesia ventricular
ECOCANEU Aneurisma ventricular
ECOCSHUN Shunt derecha-izquierda
ECOCTUMO Tumor o vegetaciones
ECOCVALV Valvulopatía mitral
ECOCVAL1 Valvulopatía aórtica
ECOCPROL Prolapsos valvulares
ECOCESTE Estenosis subaórtica
ECOCOTRA Otras anomalías embolígenas
ECOCOTR1 Otras anomalías no embolígenas
OTRAS ALTERACIONES EN T/A Y PRUEBAS DE LABORATORIO:
OTRAAL27 De TA y pruebas de laboratorio
OTRAAL28 Hipertensión arterial
OTRAAL29 Hiperglicemia
OTRAAL30 Hipercolesterolemia
OTRAAL31 Disminución HDL
OTRAAL32 Aumento LDL
OTRAAL33 Poliglobulia
OTRAAL34 Anemia
OTRAAL35 Hiperuricemia
OTRAAL36 Coagulopatías
OTRAAL37 Hipoxemia
154
OTRAAL38 Deshidratación
OTRAAL39 Serología luética positiva
OTRAAL40 Serología borrelia positiva
OTRAAL41 Serología HIV positiva
OTRAAL42 Serología brucella positiva
OTRAAL43 Trombocitosis
OTRAAL44 Homocisteinemia
ICTUS2 * No label *
G. TC O RM CRANEAL
TC < 24:
TC24HORA TC < 24 horas desde el inicio
TC24HOR1 Hipodensidad
TC24HOR2 Efecto de masa
TC24HOR3 Hiperdensidad de ACM
TC24HOR4 Pérdida del contorno insular
TC24HOR5 Borramiento de córtex
TC24HOR6 Borramiento lenticular
TC24HOR7 Borramiento del caudado
TC24HOR8 Borramiento del tálamo
TIPO DE EXAMEN DEFINITIVO (INICIAL O DE CONTROL)
TIPOEXA1 Tipo de examen definitivo (inicial o de control)
HALLAZGOS NO RELACIONADOS CON EL ICTUS ACTUAL
HALLNOAT Atrofia cortical difusa
155
HALLNOA1 Atrofia cortical parcelar
HALLNODI Dilatación ventricular "ex-vacuo"
HALLNOLE Lesiones cerebrovasculares antiguas
HALLNOL1 Lesiones antiguas: Corticales
HALLNOL2 Lesiones antiguas: Lacunares
HALLNOL3 Lesiones antiguas: Tronco/cerebelo
HALLNOL4 Lesiones antiguas: Múltiples
HALLNOL5 Leucoaraiosis
HALLNOL6 Leucoaraiosis: Grado
HALLNOOT Otros
HALLAZGOS RELACIONADOS CON EL ICTUS ACTUAL
HALLRELA Hallazgos relacionados con el ictus actual
OTROS HALLAZGOS RELACIONADOS CON EL ICTUS ACTUAL
OTROHALL Otros hallazgos relacionados con el ictus actual
OTROHAL1 Aneurisma sacular
OTROHAL2 Aneurisma micótico
OTROHAL3 Angioma arteriovenoso
OTROHAL4 Angioma cavernoso
OTROHAL5 Signo del delta vacío
OTROHAL6 Otros signos de trombosis de los senos venosos
OTROHAL7 Efecto de masa
OTROHAL8 Desaparición de cisternas basales
156
OTROHAL9 Contaminación hemorrágica intraventricular
OTROHA10 Contaminación hemorrágica subaracnoidea
OTROHA11 Hidrocefalia, excluida ex-vacuo
LATERALIDAD DE LA LESION ACTUAL
LATELESI Lateralidad de la lesión actual (TC o RM)
TOPOGRAFIA PARENQUIMATOSA
TOPOPARE Topografía parenquimatosa
LOCALIZACION DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL
LOCALESI Localización de la hemorragia cerebral
TOPOGRAFIA VASCULAR EN LA TC/RM (EN INFARTOS CEREBRALES)
TOPOVASC Topografía vascular en la TC/RM (en infartos
cerebrales)
LOCALIZACION DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
LOCAHEMO Localización de la hemorragia subaracnoidea
ULTRASONOGRAFIA
ALTERACIONES DEL DÚPLEX CAROTIDEO
ULTRADUP Dúplex: Carótida homolateral
ULTRADU1 Dúplex: Carótida contralateral
ULTRADU2 Dúplex: Lesiones en otros TSA
ALTERACIONES DEL DOPPLER CONTINUO CAROTIDEO
ULTRADOP estenosis significativa u oclusión homolateral
ULTRADO1 estenosis significativa u oclusión contral
ALTERACIONES DEL DOPPLER TRANSCRANEAL
157
ULTRADO2 estenosis significativa u oclusión hom
ULTRADO3 estenosis significativa u oclusión con
I.ANGIOGRAFIA:
TIPO DE EXAMEN
TIPOEXAM Angiografía: Tipo de examen
TIPO DE LESION
RESUANGI Lesión 1: Tipo de Lesión (Ver códigos en anexo)
RESUANG1 Lesión 1: Localización (Ver códigos en anexo)
RESUANG2 Lesión 1: Lateralidad (Ver códigos en anexo)
RESUANG3 Lesión 2: Tipo de lesión (Ver códigos en anexo)
RESUANG4 Lesión 2: Localización (Ver códigos en anexo)
RESUANG5 Lesión 2: Lateralidad (Ver códigos en anexo)
RESUANG6 Lesión 3: Tipo de lesión (Ver códigos en anexo)
RESUANG7 Lesión 3: Localización (Ver códigos en anexo)
RESUANG 8 Lesión 3: Lateralidad (Ver códigos en anexo)
COMPLICACIONES DE LA ANGIOGRAFIA
COMP Complicaciones
COMPDEFT Déficit neurológico transitorio
COMPDEFP Déficit neurológico permanente
COMPCEFA Cefalea
COMPHEMA Hematoma local
COMPISQU Isquemia distal en extremidad
COMPANGO Angor
158
COMPDISN Disnea
COMPREAC Reacción vasovagal
COMPINSU Insuficiencia renal
COMPIRRI Irritación nervio periférico
COMPEXIT Exitus
J.COMPLICACIONES INTRAHOSPITALARIAS
COMPINTR Complicaciones intrahospitalarias
COMPINT1 Arritmia cardiaca
COMPINT2 Tipo de arritmia cardiaca
COMPINT3 Paro cardiaco
COMPINT4 Hipotensión
COMPINT5 Infarto de miocardio
COMPINT6 Embolismo sistémico
COMPINT7 Insuficiencia cardiaca congestiva
COMPINT8 Otras complic. Cardiovasculares
COMPINT9 Neumonía por aspiración
COMPIN10 Acúmulo de secreciones bronquiales
COMPIN11 Embolia pulmonar
COMPIN12 Hemorragia gastrointestinal
COMPIN13 Ulcus gástrico
COMPIN14 Reacciones alérgicas
COMPIN15 Sepsis
COMPIN16 Infección urinaria
159
COMPIN17 Escara de decúbito
COMPIN18 Hemorragia sistémica
COMPIN19 Secreción inapropiada de ADH
COMPIN20 Descompensación hiperglicémica
COMPIN21 Otras complicaciones metabólicas
COMPIN22 Fiebre
COMPIN23 Trombosis venosa profunda
COMPIN24 Complicaciones quirúrgicas
COMPIN25 Hemorragia cerebral
COMPIN26 Hematoma subdural
COMPIN27 Hidrocefalia
COMPIN28 Crisis epilépticas
COMPIN29 Tipo de crisis epilépticas
COMPIN30 Herniación cerebral
COMPIN31 Otras complicaciones neurológicas
COMPIN32 Ictus en evolución
COMPIN33 Ictus en evolución: mecanismo
EVOLDIAS Días de hospitalización
CANADIAN Escala Canadiense al alta hospitalaria
BARTHELA Indice de Barthel al alta hospitalaria
RANKINMO Escala de Rankin al alta hospitalaria
DESTALTA Destino al alta
J.1.EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIAS
160
RECURRENCIAS
EVOLRECU Recurrencias
EVOLREC1 Fecha de Recurrencia 1
EVOLREC2 Diagnóstico clínico de Recurrencia 1
EVOLREC3 Fecha de Recurrencia 2
EVOLREC4 Diagnóstico clínico de Recurrencia 2
MUERTA Y DATOS NECROPSICOS
MUERTE
MUERTE Muerte
FECHAMUE Fecha de fallecimiento
CAUSAMUE Causa de la muerte
NECROPSIA
NECROPSI Necropsia
TRATENSA Ensayo clínico (Tratamiento)
TRATQUIR Tratamiento quirúrgico
L.TRATAMIENTO: EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA
FARMACOLOGICO
TRATFARM Tratamiento farmacológico
TRATFAR1 Nimodipina IV
TRATFAR2 Calcioantagonistas orales
TRATFAR3 AAS dosis altas, >300 mg/d
TRATFAR4 AAS dosis bajas, <= 300 mg/d
TRATFAR5 Ticlopidina
161
TRATFAR6 Dipiridamol
TRATFAR7 AAS+Dipiridamol
TRATFAR8 Triflusal
TRATFAR9 Heparinización profiláctica
TRATFA10 Heparinización anticoagulante
TRATFA11 Dicumarínicos
TRATFA12 Fibrinolíticos
TRATFA13 Corticoides
TRATFA14 Manitol o glicerol
TRATFA15 Tratamiento hemorreologico:
TRATFA16 Restricción de carbohidratos
M1.DIAGNOSTICO CLINICO
DISFERCE Diagnóstico Clínico
DISFATAC Ataque isquémico transitorio
DISFICTU Ictus establecido
DISFICT1 Infarto cerebral: Tipo
DISFICT2 Infarto cerebral: Mecanismo
DISFICT3 Infarto cerebral: Categoría clínica
DISFICT4 Infarto cerebral: Distribución vascular
DIAGNOSTICO PATOLOGICO –
PATOLOGI Diagnóstico Patológico
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